Задачами дисциплины формирование навыка Диагностика стоматологических заболеваний и патологических состояний пациентов
 Скачать 5.62 Mb.
|
|
Метод межкортикальной остеотомии и расщепления. Метод межкортикальной остеотомии и расщепления применяется для восстановления ширины АОВЧ и АЧНЧ при горизонтальной атрофии и сохраненной высоте. Ширина атрофированного участка должна быть не менее 2,5 мм, высота – достаточная для проведения ДИ, но не менее 12 мм. Техническим результатом операции является стойкий клинический эффект увеличения ширины альвеолярной кости за счет формирования подвижного костного фрагмента, наклона его в вестибулярную сторону на расстояние от 4 до 6 мм, удержания полученного объема пластинами из коллагена, заполнения биоматериалом, фиксации фрагмента микровинтами. Этапы операции межкортикальной остеотомии и расщепления: разрез слизистой оболочки до надкостницы в области дефекта АЧНЧ; отслоение и откидывание вестибулярного слизистого лоскута; разрез надкостницы и отслоение ее вверх; остеотомия: два горизонтальных и два вертикальных пропила, обозначающих границы вестибулярного костного фрагмента; надламывание, мобилизация и смещение костного фрагмента в вестибулярном направлении; введение в сформированное межкортикальное пространство пластин клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена для поддержания объема; фиксация костного фрагмента микровинтами в заданном положении; заполнение свободного пространства биоматериалом и перекрывание зоны реконструкции резорбируемой мембраной; ушивание надкостницы; мобилизация слизистого лоскута и ушивание слизистой оболочки. После премедикации, под сбалансированной анестезией (внутривенной седацией, местной проводниковой и инфильтрационной анестезией анестетиком с вазоконстриктором) в области планируемой реконструкции АЧНЧ проводится разрез слизистой оболочки до надкостницы по альвеолярному гребню и два вертикальных разреза по краям. При концевом дефекте зубного ряда в дистальном отделе вертикальный разрез не проводим, а продлеваем по гребню. Отслаивается вестибулярный слизистый лоскут. С вестибулярной стороны АЧНЧ, отступя 10 мм от альвеолярного гребня, проводится горизонтальный разрез надкостницы до кости и два вертикальных разреза от альвеолярного гребня вниз к краям горизонтального разреза. Надкостница отслаивается вверх. Далее намечаются границы костного фрагмента, который будет надломлен и смещен. Для этого тонким диском (толщина 0,3 мм, диаметр 5 мм) или тонким фиссурным бором намечаются линии остеотомии, далее фиссурным бором или дисками большего диаметра углубляются пропилы. Первый горизонтальный пропил проводим на всю длину дефекта по центру альвеолярного гребня вертикально вниз глубиной до 10 мм, второй горизонтальный пропил в пределах наружного кортикального слоя, отступая 10 мм от первого пропила с вестибулярной стороны альвеолярной кости. Проводится два вертикальных пропила также в пределах наружного кортикального слоя, соединяющих края горизонтальных пропилов. С помощью долота надламывается вестибулярный костный фрагмент без нарушения прикрепления и осуществляется смещение мобилизованного костного фрагмента в вестибулярном направлении. Эта манипуляция проводится очень аккуратно, чтобы предотвратить полный отрыв фрагмента. Фрагмент держится на губчатом слое. Бором просверливается отверстия в вестибулярном костном фрагменте. В сформированное пространство устанавливается не менее одной пластины (чаще 3 - 4) клиновидной формы из недеминерализованного костного коллагена. Рекомендуемая ширина пластин от 4 до 6 мм. При ширине пластины менее 4 мм объем костной ткани будет недостаточен для осуществления имплантации, а ширина пластины более 6 мм может вызвать формирование большой массы незрелой костной ткани, что, в свою очередь, в будущем может привести к несостоятельности имплантата и его отторжению. Длина пластины должна соответствовать высоте костного фрагмента и не должна выступать над поверхностью кортикальной части альвеолярного гребня, т.к. это может привести к воспалительной реакции. Пластина из костного недеминерализованного коллагена обладает достаточной прочностью и поддерживает ширину дефекта в течение 4 - 6 месяцев. Это время резорбции пластины, за которое дефект полностью заполняется новой ремоделированной костной тканью, достаточной для проведения дентальной имплантации. После установки пластин для дополнительной фиксации вкручиваются микровинты. Оставшееся свободное пространство заполняется биоматериалом, стимулирующим остеогенез, в виде крошки, замешанной на крови пациента, или, при возможности, стружкой аутокости, после чего микровинты затягиваются. Сверху зона реконструкции изолируется биорезорбируемой мембраной, поверх которой укладывается надкостница и ушивается. Слизистый лоскут мобилизуется, укладывается на рану без натяжения и ушивается наглухо двурядными швами (П-образными и узловыми) резорбируемой нитью толщиной 5-0. Таким образом, метод межкортикальной остеотомии и расщепления позволяет расширить альвеолярную кость при исходной ширине АЧНЧ не менее 2,5 мм до оптимальных размеров, необходимых для установки дентальных имплантатов. Ограничение по ширине альвеолярной кости связаны с тем, что для обеспечения нормальной репарации и ремоделирования костной ткани стенки формируемой межкортикальной полости должны состоять не только из кортикального слоя, но и иметь губчатую ткань. Кроме того, вертикальный распил, проводимый диском через альвеолярный гребень, составляет не менее 0,5 мм. Исходя из этого, реконструкция горизонтального дефекта методом МОиР с шириной кости менее 2,5 мм является нецелесообразной в связи с высоким риском резорбции кортикальной пластины. Операцию МОиР следует проводить при длине дефекта не более 4-х зубов, т.к. при протяженных дефектах не удается отвести вестибулярный костный фрагмент от губчатого слоя без полного отрыва, что нарушает его кровоснабжение. Преимущества данного метода: -границами созданного объема костной ткани являются кортикальные костные структуры реконструируемой зоны альвеолярной кости, что способствует остеогенезу; -является малотравматичным, так как не требует дополнительного хирургического вмешательства по забору донорской кости; -возможность проведения операции в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Дистракционный остеогенез. Одним из методов, позволяющим одновременно достигнуть увеличения объема кости и мягких тканей, является дистракционный остеогенез. В 1961 году выдающимся отечественным хирургом-ортопедом Г.А. Илизаровым был предложен принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции, основным достижением применения данного метода является возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики. Изначально ДО был применен для коррекции челюстно-лицевых аномалий, таких как мандибуло-фациальный дизостоз (синдром Франческетти) и гемифациальная микросомия (односторонняя гипоплазия лица). Суть метода альвеолярного дистракционного остеогенеза состоит в активации остеогенеза путем кратковременной компрессии двух свежих костных раневых поверхностей альвеолярной кости и последующего длительного поддерживания этого процесса на высоком уровне с помощью дозированной дистракции возникающей костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. Метод ДО состоит из трех последовательных периодов: 1) остеотомия и установка дистрактора (латентный период, период ретенции); 2) период дистракции (активация дистрактора); 3) период консолидации с последующим удалением дистрактора. За эталон растяжения костной мозоли на ВЧ и НЧ, как и на конечностях, принята скорость 0,5 - 1 мм в день. Снижение скорости смещения костного сегмента приводит к преждевременной оссификации костной мозоли и сращению костных фрагментов, а увеличение – к формированию фиброзной ткани между костными фрагментами. При увеличении периодичности дистракции проявления реакции тканей становятся более адекватными. Принципиальным преимуществом ДО является возможность одновременного увеличения кости и мягких тканей. Однако кроме хороших возможностей метод дистракционного остеогенеза имеет ряд недостатков. Во-первых, одним из осложнений является отклонение вектора альвеолярной дистракции в ходе лечения. Поэтому многие авторы отмечают большое значение правильного определения вектора дистракции при планировании лечения. Во-вторых, ширина кости в области дистракции может оказаться недостаточной, что при установке имплантатов может привести к обнажению части их резьбы. В-третьих, увеличение ширины гребня одновременно с увеличением высоты с помощью дистрактора вызывает дискуссии. В подобных ситуациях возможно два решения. При значительном дефекте гребня по ширине ДО противопоказан, и предпочтительно использование альтернативных хирургических методик, например, направленная костная регенерация (НКР) или трансплантации костного блока. В-четвертых, расположение вертикальных распилов кости имеет чрезвычайно большое значение для предупреждения возникновения препятствий во время выдвижения костного сегмента. На нижней челюсти при высоте менее 5 мм до нижнечелюстного канала имеется высокий риск перелома НЧ во время или после остеотомии и повреждения нижнего альвеолярного нерва. При сравнении метода ДОмногие авторы отмечают, что в боковых отделах НЧ с успехом применяются такие вмешательства, как трансплантация костного блока из гребня подвздошной кости или направленная костная регенерация одновременно с дентальной имплантацией или без нее. Направленная тканевая регенерация – НТР( GuidedTissueRegeneration ‐ GTR), методика восстановления костной ткани, разработанная изначально для пародонтальной хирургии, на сегодняшний день широко применяется в дентальной имплантологии. Данный метод основывается на задании требуемого объема восстановления костной ткани, за счет установки барьера – мембраны, между мягкими и твердыми тканями, что способствует предотвращению зарастания мягких тканей между гранулами аугментированного костного материала, и следовательно негативного влияния на формирование костной ткани. Впервые методика НТР была применена в 1983г. группой исследователей под руководством Ньюмана. В 1988г. другой командой исследователей под руководством Данхила, был проведен эксперимент на крысах с установкой имплантатов в заведомо недостаточный объем костной ткани с фиксацией нерезорбируемой мембраны из политетрафторэтилена. Эксперимент доказал возможность восстановления костной ткани при установке имплантатов. В дальнейшем нерезорбируемые мембраны начали применяться не только для одномоментной с установкой имплантатов реконструкции, но и на подготовительном этапе формирования объема костной ткани. Для направленной тканевой регенерации используются резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. Резорбируемые мембраны рассасываются в период от 2 до 6 месяцев. Нерезорбируемые мембраны необходимо удалять в период от 6 до 9 месяцев. 1. Восстановление костной ткани с использованием резорбируемых мембран. Основными плюсами резорбируемых мембран является то, что они не требуют удаления, позволяют достичь скорого заживления мягких тканей над инородными структурами (имплантаты, микровинты, титановые сетки и т.д.), а так же над неровными контурами костной ткани, например при пересадке костных блоков. Мембраны данного типа просты в применении и неприхотливы. При увлажнении они хорошо слипаются с поверхностью, что облегчает их фиксацию. В случае экспозиции резорбируемой мембраны происходит рассасывание оголенного участка без провокации воспаления. Однако недостатком является отсутствие возможности поддержки объема для получения значительного прироста костной ткани (более 2 мм.), что сильно ограничивает их остеорегенераторные возможности. Резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью и не предотвращают компрессионное воздействие мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема костной ткани, а так же отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной. Данный факт характеризует применение резорбируемых мембран, более целесообразным для «защиты» зоны оперативного вмешательства и стимулирования заживления мягких тканей, за счет наличия «биологической прокладки» между разрезом и зоной аугментации. Горизонтальное восстановление костной ткани с применением резорбируемых мембран затруднено из‐за вышеописанного отсутствия возможности данных структур удерживать объем. Рекомендуется проводить горизонтальное восстановление резорбируемыми мембранами только на верхней челюсти, и в ситуациях, когда объем восстановления не превышает 1.5‐2мм. На верхней челюсти слабая выраженность кортикального слоя дает возможность для реконструкции утраченного объема при незначительной убыли резорбируемыми мембранами. Условиями эффективного восстановления является декортикация поверхности и плотная фиксация мембраны, для исключения ее подвижности под лоскутом при ушивании и в период постоперационной реабилитации. Фиксацию необходимо проводить титановымипинами, так как они в отличие от микровинтов имеют широкую шляпку, которая, в случае резорбируемых мембран, будет фиксировать более эффективно. Вертикальное восстановление резорбируемыми мембранами возможно только в отдельных ситуациях при наличии щелевидных дефектов до 3мм. в области установленных имплантатов. Однако и здесь, рассчитывать на формирование полноценной костной ткани нельзя, так как формируются частично фиброзная и только в небольшом объеме костная ткань. В подобных ситуациях применение резорибируемой мембраны по сравнению с нерезорбируемой лучше тем, что заживление мягких тканей на ней пройдет относительно быстро и не потребует крайне тщательного ремоделирования мягких тканей. Недостаток фиксации резорбируемой мембраны при щелевидных дефектах заключается в том, что за счет компрессии на зону костной регенерации создается острый угол при переходе вестибулярной костной поверхности в горизонтальную поверхность шейки имплантата. То есть другими словами вероятность дальнейшей атрофии пришеечной костной ткани в зоне аугментации велика, из‐за ее небольшого объема. Исходя из этого, не рекомендуется использовать резорбируемые мембраны для закрытия щелевидных дефектов при установке имплантатов в эстетически значимых зонах. 2. Восстановление костной ткани при помощи нерезорбиремых мембран Нерезорбируемые мембраны являются наиболее совершенным средством НТР. Данный вид мембран позволяет восстанавливать костную ткань в строго заданном объеме и траектории. Нерезорбируемые мембраны бывают бескаркасные и с титановым каркасом, который помогает создать твердый контур фиксации мембраны, для предотвращения ее коллапса. Применение каркасных мембран рекомендуемо в условиях восстановления костной ткани и по вертикали и по горизонтали одновременно, в больших объемах ( от 3мм.). Горизонтальное восстановление костной ткани с примением нерезорбиремых мембран является сравнительно простым вариантом реконструкции альвеолярного гребня. Для этого возможно применение искусственных костных материалов, однако при возможности забора аутокости, и аугментации ее в измельченном виде, результат вмешательства будет более предсказуемым. При необходимости восстановления костной ткани более чем на 4 мм. нужно использовать нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом, а при восстановлении менее чем на 4 мм. возможна установка бескаркасной нерезорбируемой мембраны, так как в этой ситуации объем костного материала будет удерживать мембрану на необходимом уровне. Этапы фиксации нерезорбируемых мембран при горизонтальном восстановлении костной ткани: 1. Откидывание слизисто‐надкостничного лоскута. При проведении разреза в начале операции необходимо обратить внимание на его пришеечное моделирование в зоне краевых зубов. Мембрана никогда не должна фиксироваться в контакте с корнем зуба, так как в этой ситуации не произойдет заживления мягких тканей и сначала подмембранное пространство начнет контактировать со слюной, затем инфицируется, а далее начнется экспозиция со значительной рецессией десны и убылью пришеечной костной ткани. По данной причине край мембраны должен быть на расстоянии от края разреза на 1.5‐2мм., а сам разрез необходимо проводить не в контакте с корнем, а на расстоянии так же 1.5‐2мм. Это необходимо делать потому, что заживление разреза пройдет намного быстрее по сравнению с регенерацией вторичного прикрепления в зоне соприкосновения слизистой оболочки с поверхностью зуба, в случае откидывания лоскута от зубодесневой борозды. Таким образом, суммарная дистанция от края мембраны до корня получится приблизительно 4мм., следовательно, зона восстановления костной ткани будет начинаться на расстоянии 4мм. от крайнего зуба. Это означает, что в клинических ситуациях, когда атрофия костной ткани критическая уже у самого начала зоны адентии, НТР является не самым подходящим методом восстановления костной ткани, и необходимо рассмотреть альтернативные варианты, такие как пересадка костного блока или в некоторых ситуациях расщепление. При моделировании Г‐образного или трапециевидного лоскута в области угла разреза две линии, первая по вершине гребня, вторая под тупым углом по вестибулярной стенке, должны соединяться на расстоянии 1‐1.5мм.от шейки краевого зуба и после этого вестибулярный разрез необходимо продолжить на оральную сторону, и ввести его в зубодесневую борозду. Именно таким образом будет возможно отслоить лоскут без затрагивания краевой десны. 2. Декортикация поверхности воспринимающего ложа должна проводиться фиссурными, или шаровидными борами малых размеров, либо тонкими сверлами. Ориентироваться необходимо на тактильные ощущения прохождения слоя кортикальной кости. При декортикации нужно помнить о необходимости сохранения промежутков, в случае планирования фиксации тентовых микровинтов. Декортикацию необходимо делать максимально интенсивно, для создания широкого доступа к слоям губчатой костной ткани, для возможности миграции остеогенных клеток, а так же формирования новой сосудистой сети, для кровоснабжения регенерированных тканей. 3. Фиксацию мембраны необходимо начинать с оральной стороны гребня, так как эта сторона визуально менее доступна. Использовать для этого желательно титановые пины или микровинты. После фиксации оральной поверхности мембраны необходимо произвести аугментацию и после этого фиксировать вестибулярную поверхность. При установке мембраны необходимо помнить, что ее края должны практически герметично примыкать к костной ткани, особенно на апроксимальных поверхностях. Образование промежутков между мембраной и поверхностной костной тканью может привести к прорастанию мягких тканей, и следовательно, к значительному снижению эффекта вмешательства. 4. Ушивание мягких тканей над мембраной требует максимального сопоставления краев раны и использование минимальных диаметров шовного материала. 5. Асептика – предотвращение попадания инфекции в зону операции, является принципиальнейшим параметром проведения всех хирургических вмешательств. При проведении операций по восстановлению объема костной ткани инфицирование зоны вмешательства может привести не только к отсутствию эффекта лечения, но и при фиксации нерезорбируемых мембран возможно получение результата хуже, чем начальная ситуация. Это происходит из‐за того, что при прогрессирующей экспозиции мембраны возможно оголение не только той части мембраны, которая находится над зоной аугментации, но и тех участков, которые фиксированы на имеющейся костной ткани. Как результат нарушается кровоснабжение данных участков кости и в случае сохранения мембраны возможен лизис костной ткани, или секвестрация. 6. Постоперационные рекомендации заключаются в назначении остеокумулятивных антибиотиков, противовоспалительных, антигистаминовых, обезболивающих препаратов и ротовых полосканий антисептическими растворами. Клинический пример восстановления костной ткани по горизонтали путем фиксации нерезорбируемой мембраны. Пациент Ф. обратился с жалобами на частичное отсутствие зубов на верхней челюсти с правой стороны. Вертикальное восстановление костной ткани с использованием нерезорбируемых мембран. Основные этапы при фиксации нерезорбируемых мембран при горизонтальном и вертикальном восстановлении костной ткани похожи, однако есть ряд отличий. 1. При подготовке костного ложа для фиксации нерезорбируемой мембраны часто необходимо устанавливать тентовые микро или минивинты, которые будут задавать верхнюю границу восстановления. Длинна винта, вне костной ткани, должна соответствовать той высоте альвеолярного гребня, которую желательно восстановить. 2. Моделирование и ушивание мягких тканей. а. Необходимо использовать шовный материал диаметром 6.0‐7.0, для минимально травматичного воздействия на края раны. б. Желательно применять микро‐ или офтальмологические скальпеля для проведения разреза. в. Ушивание мягких тканей необходимо проводить в два слоя, т.е. расщеплять вестибулярный слизисто‐надкостничный лоскут на слизистый и надкостничные слои. Имеются разные варианты проведения расщепления, одним из наиболее эффективных является проведение мобилизации лоскута, подсекая периост у его основания, а затем расщепление от линии мобилизации к вершине. Т.е. апикальную часть периоста необходимо сместить коронально и подвернуть под линию разреза, зафиксировав его в таком положении П‐образными швами через слой оральной слизистой оболочки. Другими словами необходимо надкостничный слой развернуть и сдвинуть под уровень разреза, тем самым создав ситуацию, когда под линией сопоставления краев раны у нас располагается сплошной слой периоста. |