Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯпо практическому занятию для магистров Учебная дисциплина «___Детские инфекционные болезни_________ ____» Занятие №__9__ «TORCH-инфекция у детей.» Курс _______5________Факультет ___медицинский___________________ Специальность (шифр, название)______222 Медицина________________ Утверждено на методическом совещании кафедры “ “______________ 20__г. Протокол №______. Зав. кафедрой: д.мед.н.,профессор _______________Харченко Ю.П. Одесса – 20__ г. 1. Тема практического занятия № _9_ «TORCH-инфекция у детей.» - 2 ч. 2. Актуальность темы: Обусловлена существенной патологией, возникающей у новорожденных детей при TORCH-инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, герпетическая, краснуха) сложной клинической симптоматикой и лабораторной диагностикой и сложным и нередко неблагоприятный прогнозом. У выживших детей с TORCH-инфекцией очень часто в дальнейшем развиваются серьезные нарушения здоровья. Отдаленными последствиями перенесенных врожденных инфекций являются разнообразные психоневрологические, нейросенсорные, соматические, эндокринные и другие нарушения, которые приводят к инвалидизации детей и значительному снижению качества их жизни. 3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: ознакомиться с особенностями этиологии, эпидемиологии, патогенеза возбудителей, входящих в группу TORCH-инфекций; уметь диагностировать заболевания, используя жалобы, анамнез болезни и эпиданамнез, данные объективного обследования, усвоить классификацию, клинические варианты течения TORCH-инфекции, усвоить методы лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР) уметь назначать больному индивидуальное лечение в зависимости от течения и периода болезни; составлять схемы профилактики TORCH-инфекции у детей. 3.2. Воспитательные цели: ознакомиться с формированием у будущих врачей клинического мышления, овладением общими принципами диагностики, лечения и профилактики; с актуальными аспектами деонтологической, экологической, правовой, психологической, патриотической, профессиональной ответственности и т.д.; с воспитанием профессионального поведения у постели больного и умение общаться с родителями больного. 3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Особенности возбудителей краснухи, герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза. 2. Принципы вирусологических, бактериологических исследований. 3. Патогенез болезней, клиническую симптоматику, особенности клиники у новорожденных и у детей раннего возраста. 4. Дифференциальная диагностика между болезнями из группы TORCH-инфекции. 5. Современные принципы терапии, противовирусные препараты. 6. Средства профилактики болезней из группы TORCH-инфекции. 3.4. На основе теоретических знаний по теме: - овладеть методиками / уметь /: 1. Собирать анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, данные о прививках; 2. Уметь провести объективное обследование ребенка с TORCH-инфекцией; 3. Провести диф.диагноз между болезнями TORCH-инфекции 4. Уметь оформить диагноз согласно классификации; 5. Уметь оценить лабораторные исследования; 6. Уметь выявить симптомы осложнений; 7. Назначить лечение в зависимости от клинической картины, срока болезни, наличия осложнений; 8. Уметь составлять схемы профилактики TORCH-инфекции у детей. 4. Междисциплинарная интеграция (базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы):
5. Содержание занятия (предоставляется в виде структурно-логической схемы содержания, тезисов или текста содержания в развернутом виде). Пути проникновения инфекции в эмбрион и плод: 1. Восходящий (трансцервикально) - проникновение инфекции из слизистой оболочки влагалища или шейки матки в околоплодные воды. 2. Гематогенный (трансплацентарная) - проникновение инфекции из крови беременной через плаценту к плоду по пупочной вене. 3. Трансовариально - проникновение инфекции из брюшной полости матери через маточные трубы. Врожденная ЦМВИ В зависимости от срока беременности, в котором произошло инфицирование ЦМВ, возникают различные поражения (бластопатии, эмбриопатии и фетопатии). При заражении 1-14 день беременности развиваются бластопатии: гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, подобной генетических заболеваний. При заражении 15-75 день развиваются эмбриопатии: пороки развития на органном или клеточном уровне (настоящие пороки) или выкидыши. Среди пороков развития: со стороны сердечно-сосудистой системы - дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, фиброэластоз эндокарда, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола, со стороны ЦНС чаще отмечают микроцефалии, микрогирию, гидроцефалию, нарушение архитектоники головного мозга. Возможно возникновение пороков развития пищеварительного тракта, почек, легких, нижних конечностей и других органов. При заражении 76-180 день беременности развиваются ранние фетопатии: воспалительные реакции с альтеративным и экссудативным компонентом и возникновением фиброзно-склеротической деформации органов (ложные пороки). Возможно прерывание беременности. При заражении с 181 дня до родов развиваются различные фетопатий: манифестные воспалительные реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и т.д.). Наиболее типичным симптомокомплексом клинической картины врожденной ЦМВ являются: тромбоцитопеническая пурпура (76%), желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20% ), а также энцефалит, хориоретинит, пневмония, нефрит. При интранатальном инфицировании течение заболевания в основном определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, сопутствующие заболевания). У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВ возможна уже на 3-5 неделе жизни. Наиболее характерным для врожденной ЦМВ является поражение ЦНС. Рефлексы у новорожденных при этом подавлены, иногда наблюдаются расстройства сосания и глотания, синдром угнетения. Часто обнаруживают поражения со стороны черепных нервов с появлением косоглазия, нистагма, асимметрии лица. Мышечная гипотония меняется повышением тонуса мышц конечностей. С первых дней заболевания возможны судороги. При обследовании этих детей с помощью метода ЯМР томографии выявляют расширение боковых желудочков мозга и субарахноидального пространства, олиго- и пахигирия, замедленную и патологическую миелинизацию, паравентрикулярные кисты, кальцификацию вещества мозга. Наиболее тяжелым поражением ЦНС при ЦМВ является энцефалит, который возникает изолированно или на фоне генерализованной инфекции. Лихорадка при энцефалите носит затяжной характер, температурная кривая неправильного типа или волнообразная. Со стороны ЦНС характеризуются общемозговыми и очаговыми симптомами. У всех детей отмечают повышенную судорожную готовность- от подергиваний до диффузных клонико-тонических судорог. Тяжесть поражения может повышаться вследствие кровоизлияния в мозг, которые характерны для ЦМВ. Частыми проявлениями врожденной ЦМВ является слепота и глухота. Одним из характерных признаков врожденной ЦМВ является интерстициальная пневмония с поражением бронхов и бронхиол и развитием перибронхита, который не поддается традиционным методам лечения. У трети больных поражаются почки с возможным нефротическим синдромом. В 90-97% детей отмечают субклиническую форму врожденной ЦМВ. Но результаты длительных наблюдений свидетельствуют, что в 30-90% из них в ближайшие 2-7 лет развиваются различные дефекты слуха, зрения, зубов, умственная отсталость, эписиндром, отмечают расстройства поведения, плохую успеваемость в школе. Снижение слуха может прогрессировать до 3-4 лет, а иногда даже до школьного возраста. Считают, что 1 на 1000 всех случаев глухоты у детей является следствием внутриутробной ЦМВ. Врожденный хориоретинит может иметь рецидивирующее течение и приводить к потере зрения. Врожденная краснуха В 1942 г.. Норберт Грег подробно описал характерные для краснухи аномалии развития, такие, как катаракта, микрофтальм, ретинопатия, помутнение роговицы, пороки сердца, уменьшенная масса тела при рождении, глухота. Грег впервые описал классическую триаду врожденной краснухи: катаракта, порок сердца, глухота. Кроме того, существует расширенный синдром врожденной краснухи, при котором кроме указанных синдромов отмечают микроцефалию, глаукому, расщепление неба, интерстициальную пневмонию, гепатит, миокардит, менингоэнцефалит, поражение вестибулярного аппарата, пороки мочеполовой системы, дерматит, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, гипогаммаглобулинемию. Среди пороков сердца наиболее часто встречается незаращение артериального протока, пороки аортального клапана, стеноз аорты, коарктация аорты, дефекты перегородок (межжелудочковой, межпредсердной). Пороки синего типа почти не встречаются. Катаракта - следствие прямого действия вируса, который может персистировать в хрусталике в течение нескольких лет. Аномалия может отсутствовать при рождении ребенка и развиться в течение периода новорожденности. Глаукома проявляется значительно реже катаракты. Часто обнаруживают ретинопатию. Изменения со стороны глаз могут возникнуть через несколько лет после рождения. Наиболее частый дефект у детей с врожденной краснухой - глухота, которая может быть легкой или сильной. Легкие формы тугоухости часто обнаруживают через несколько лет. Поражение нервной системы проявляется нарушением сознания, сонливостью, раздражительностью, судорогами, снижением мышечного тонуса, параличами. В дальнейшем отмечают разной степени подвижные нарушения, гиперкинезы, судороги, отставание в умственном развитии. Тромбоцитопеническая пурпура возникает сразу после рождения и наиболее выражена на 1 неделе. Типичными проявлениями врожденной краснухи являются гепатиты, гепатоспленомегалия, которые сопровождаются желтухой с высоким уровнем билирубина в крови, гемолитической анемией с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, открытое передний родничок, серозный менингит, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей. В отличие от подобных поражений при сифилисе, изменения в костях при краснухе исчезают через 1-2 мес. Большая часть неонатальных поражений также исчезает в течение 6 мес. Встречаются и более редкие нарушения при краснухе: пороки развития мочеполовой системы (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двурогая матка, двудольные почки), пищеварительного тракта (пилоростеноз, атрезия желчных протоков), разнообразные кожные проявления: дерматит, пигментные пятна, кальцификаты мозга. У детей с врожденной краснухой в основном малая масса тела, маленькая длина тела, они значительно отстают в физическом развитии. В возрасте до 4 лет умирают около 16% детей в результате пороков сердца, сепсиса, поражения внутренних органов. Во время длительного наблюдения у детей, рожденных матерями, которые в период беременности перенесли краснуху, и у которых в период новорожденности не было никаких изменений в состоянии здоровья, в течение ближайших 7 лет обнаружили снижение умственных способностей, они не могли учиться в обычной школе. Герпетическая инфекция Формы герпетической инфекции у новорожденных: 1. Локализованная с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз - проявляют в 20-40-% случаев ГИ у новорожденных. У ребенка образуются одиночные пузырьки или их группы на фоне эритемы и отека различных участков тела. Чаще они появляются на 5-14 день жизни ребенка, при трансплацентарном заражении ребенок уже рождается с элементами сыпи. Со временем на месте пузырьков образуется эрозия с последующей пигментацией кожи на ее месте. Поражение глаз протекает в виде кератоконьюнктивита, увеита, хориоретинита, дисплазии сетчатки. При этом возможны язва роговицы или атрофия зрительного нерва. 2. Герпетическое поражения ЦНС - обнаруживают в 30% случаев ГИ у новорожденных. Энцефалит возникает чаще через 2-3 недели после рождения. Клиническая симптоматика заболевания нарастает мгновенно. Сначала у ребенка повышается температура тела, появляются вялость, которая сменяется возбуждением, тремор, рвота, снижается аппетит. Через 1-3-дня нарушается сознание, возникают генерализованные судороги, кома. Заболевания у 55% детей в течение 6-7 дней заканчивается летально, а у других отмечают тяжелые остаточные явления. 3. Генерализованная форма - обнаруживают в 20-50% случаев ГИ у новорожденных. Болезнь развивается через 5-10 дней после рождения и по клинической картине напоминает неонатальный сепсис. Ребенок становится вялым, срыгивает, нарушается дыхание, возникает цианоз. Отмечают гепатолиенальный синдром, пузырьковую сыпь на коже и слизистых оболочках, желтуху, геморрагический синдром, олигурию, угнетение сознания, генерализованные судороги, гипербилирубинемию, повышение активности трансаминаз, азотемию, гипогликемию, тромбоцитопению. Летальность при генерализованных формах ГИ у новорожденных может достичь 80-90%. Врожденный токсоплазмоз Инфекция может быть передана плоду трансплацентарно от впервые (остро) инфицированной иммунокомпетентной беременной. От матери с скомпрометированной имунной системой токсоплазмоз может передаваться как при острой инфекции, так и при реактивации хронической латентной инфекции. Если инфицирование будущей матери произошло в первом триместре беременности то риск инфицирования плода составляет 15-25%. Такая беременность может закончиться выкидышем, мертворождением, рождением ребенка с тяжелым поражением ЦНС, глаз (катаракта, колобома) реже поражаются другие органы, что приводит к инвалидности или смерти ребенка в первые дни или на первом году жизни, вследствие тяжелых пороков, несовместимых с жизнью. Частота инфицирования плода во 2 триместре составляет 52-54%. Ребенок рождается с клиническими признаками хронического токсоплазмоза, поскольку острая стадия прошла в антенатальный период. Отмечают триаду Пиркентона: гидроцефалию с судорожным синдромом, кальцификатами в мозге и воспалительным процессом со стороны глаз. Если женщина заболела острым токсоплазмозом в 3 триместре беременности, вероятность инфицирования плода составляет 65%, то есть повышается со сроком гестации. Около 10% новорожденных имеют клинические проявления острого токсоплазмоза: желтуха, гепатолиенальный синдром, врожденный кардит, серозный менингит, пневмония, длительная лихорадка, папулёзно-геморрагическая сыпь. Новорожденный с острым токсоплазмозом может выздороветь или через развитие токсоплазмозного сепсиса с полиорганимы поражениями, вследствие запоздалой диагностики и несвоевременно проведенного лечения умереть. У недоношенного или незрелого ребенка при рождении могут быть клинические признаки сепсиса, особенно в случае сочетания с TORCH-инфекцией. Почти у 90% детей, инфицированных в 3 триместре беременности, не проявляются симптомы врожденного токсоплазмоза при рождении, но без проведения специфического лечения инфекция в дальнейшем почти всегда приводит к возникновению хориоретинита или других поражений глаз, нарушений двигательной и умственной деятельности, формирование судорожного синдрома, потери слуха. У недоношенных поражения ЦНС и глаз развивается в первые 3 мес жизни. У детей с субклиническими проявлениями заболевания при рождении в возрасте от 1 мес до 9 лет может развиться клинически выраженная форма болезни. Алгоритм проведения лабораторного обследования врожденных TORCH-инфекции: 1 этап - тестирование на наличие специфических АТ класса М и G методом ИФА, а также определение АГ методом ПЦР. Выявление Ig М в крови новорожденного является критерием ВУИ; выявление Ig G в крови новорожденного даже на высоком уровне, без сопоставления с материнскими титрами не является диагностически значимым; значительно более высокий уровень Ig G у новорожденного чем у матери, может свидетельствовать о ВУИ; наличие постоянно высоких титров специфических АТ и Ig G у детей в возрасте от 6-ти до 12-ти недель жизни ретроспективно подтверждает диагноз. 2 этап - не ранее чем через 2-3 недели повторное обследование методом ИФА на определение Ig G в динамике (рост более чем в 2 раза свидетельствует о ВУИ). 3 этап - обязательное обследование методом ПЦР для определения ДНК в крови, ликворе или др. Осуществляется прогноз инфекции, если назначалось лечение. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений / с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - задачи II уровня; тесты различных типов также с эталонами ответов /. Тесты: 1. В отделении новорожденных находится ребенок с предварительным диагнозом: Врожденная краснуха. Какие пороки развития включает в себя синдром врожденной краснухи? А. Пороки сердца В. Поражение органов зрения С. Поражение нервной системы Д. Поражение органов слуха Е. Все ответы правильные 2. Мать ребенка в раннем периоде беременности (первый триместр) перенесла краснуху. Каких патологических симптомов у ребенка следует ожидать? А. Тромбоцитоз В. Катаракта С Глухота Д. Порок сердца Е. Гепатоспленомегалия 3. В роддоме находится новорожденный ребенок с множественными пороками развития. Заподозрена врожденная краснуха. Какова максимальная продолжительность выделения вируса из организма ребенка? А. 1 месяц В 4 месяца С. 5-12 месяцев Д. 13-30 месяцев Е. 1 неделю после рождения 4. В роддоме находится новорожденный ребенок с множественными пороками развития. Заподозрена врожденная цитомегаловирусная инфекция. Характерными клиническими симптомами врожденной ЦМВ инфекции являются: А. Геморрагический синдром В. Анемия, желтуха, гемолиз эритроцитов С. Гепатит Д. Поражение ЦНС Е. Все ответы правильные 5. У новорожденного ребенка обнаружены микроцефалия, желтуха, увеличение печени. Заподозрена врожденная цитомегаловирусная инфекция. Какие методы лабораторной диагностики следует применить для верификации диагноза? А. Цитологический В. Серологический С Иммунологический Д. Вирусологический Е. Все перечисленные методы Задачи: 1. Ребенок родился на 27 неделе беременности, у женщины 26 лет. Из анамнеза выяснено, что во 2 триместре беременности перенесла два раза ОРВИ, а не обследовалась, лечилась симптоматически дома. При осмотре состояние ребенка тяжелое, вялый, гиподинамический, субфебрильная лихорадит, кормится через зонд. Выявлено микроцефалию, гипотрофию. Кожные покровы иктеричные, на конечностях, туловище петехиальная геморрагическая сыпь. Над легкими дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ясные, тахикардия. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка на 1 см ниже края реберной дуги. Стул кашицей 3 раза в сутки. Диурез достаточный, моча немного темноватая. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Какие дополнительные лабораторные исследования следует назначить ребенку для уточнения диагноза 3. С какими заболеваниями нужно провести диф.диагностику 4. Назначьте лечение ребенку 5. Нужно обследовать мать? Какие результаты Вы ожидаете получить? 2. У ребенка, рожденного на 36 неделе беременности, на пятой неделе жизни поднялась температура тела до 38,2С, стал вялым, гиподинамичным, стал плохо есть, пить, появилось срыгивания. Через 2 дня развился приступ тонико-клонических судорог, в связи с чем ребенок госпитализирован в стационар. При осмотре состояние оценивается как тяжелое, сохраняется судорожная готовность, постоянный тремор кистей, стоп, очень вялый, сонливый, мышечная гипотония, сухожильные рефлексы угнетены, горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие, продолжает лихорадить, лицо асимметрично. Других изменений со стороны внутренних органов нет. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Назначить дополнительное обследование для уточнения диагноза 3. С какими заболеваниями следует провести диф.диагностику 4. Назначьте лечение ребенку 5. Какие клинические формы этой инфекции Вы знаете? 6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках: / услуг основные литературные источники с указанием страниц /: - Основная: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.(рос.) - Дополнительная: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с. Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С. 6.3. Ориентирующая карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. |