Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
2. Актуальность темы.Инфекционные заболевания на сегодняшний день занимают ведущее положение. Ежегодно регистрируется от 33 до 44 млн. случаев, а количество умерших достигает 20 тыс. человек. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и другие возбудители. Особенно значительна роль вирусов: 50-60% респираторных заболеваний вызывают они. Необходимо обратить внимание на значительную контагиозность заболеваний, большую распространенность. Практически все люди восприимчивы к респираторным инфекциям. Как следствие этого - массовая заболеваемость, возникновение эпидемий, которые могут сопровождаться многочисленными летальными случаями. Кроме того, вирусные респираторные заболевания, которые перенесены, могут способствовать формированию хронических патологических процессов в различных органах (миокардит, гломерулонефрит, неврит и ниши). Некоторые вирусы обладают способностью длительно персистировать в организме, вызывая обострение болезни. Изложение темы связано с медико-социальными аспектами этой проблемы. Так, в Соединенных Штатах ежегодно жертвой гриппа становится 50 млн. человек. В период эпидемии гриппа болеет до 15% населения. Относительное количество людей, которые болеют гриппом, в некоторых общественных учреждениях может достигать 60%. В США ежегодно грипп и его осложнения являются причиной смерти от 20 до 40 тыс. человек. В настоящее время смертность от гриппа занимает второе место из-за развития вторичной пневмококковой инфекции. Будущие врачи особенно педиатры и семейные врачи должны помнить, что вторичные ОРВИ способствуют аллергизации организма, формированию хронических очагов инфекции, снижению иммунитета, задержке физического и психомоторного развития ребенка, препятствуют проведению профилактических прививок. 3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: ознакомиться с особенностями этиологии, эпидемиологии, патогенеза гриппа, ОРВИ; уметь диагностировать заболевания, используя жалобы, анамнез болезни и эпиданамнез, данные объективного обследования и лабораторного исследования; уметь назначать больному индивидуальное лечение в зависимости от течения и периода болезни; уметь организовать «стационар на дому» и решать вопрос о госпитализации больного; уметь составлять план противоэпидемических мероприятий. 3.2. Воспитательные цели: ознакомиться с формированием у будущих врачей клинического мышления, овладением общими принципами диагностики, лечения и профилактики; с актуальными аспектами деонтологической, экологической, правовой, психологической, патриотической, профессиональной ответственности и т.д.; с воспитанием профессионального поведения у постели больного и умение общаться с родителями больного. 3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Особенности возбудителей гриппа и ОРВИ. 2. Принципы вирусологических исследований. 3. Патогенез болезней, клиническую симптоматику, особенности клиники у детей раннего возраста. 4. Дифференциальную диагностику между болезнями: грипп и ОРВИ. 5. Современные принципы терапии, противовирусные препараты. 6. Средства профилактики гриппа и ОРВИ, свойства вакцин, которые применяются при прививке. 3.4. На основе теоретических знаний по теме: - овладеть методиками / уметь /: 1. Собирать анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, данные о прививках; 2. Уметь провести объективное обследование ребенка, больного гриппом и ОРВИ, оценить характер изменений на слизистых оболочках; 3. Провести диф.диагноз между гриппом и ОРВИ различной этиологии 4. Уметь оформить диагноз согласно классификации; 5. Уметь оценить лабораторные и инструментальные исследования; 6. Уметь выявить симптомы осложнений; 7. Назначить лечение в зависимости от клинической картины, наличия осложнений; 8. Уметь провести противоэпидемические мероприятия в отношении больного, контактных. 4. Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке (междисциплинарная интеграция).
5. Содержание темы (текст или тезисы), граф логической структуры занятия. Острые респираторные вирусные инфекции ОРВИ - это группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, передающимися преимущественно воздушно-капельным путем, сопровождаются катаром дыхательных путей и синдромом общего токсикоза. ОРВИ наиболее распространенные инфекционные заболевания. Удельный вес гриппа и других ОРВИ составляет около 75-80% всей инфекционной заболеваемости, а в период гриппозных эпидемий этот показатель возрастает почти до 90%. ОРВИ занимают первое место как по заболеваемости, так и по летальности, особенно у детей раннего возраста. Летальность при гриппе у детей до 6 мес. в 3 раза выше, чем у детей второго полугодия и в 5 раз выше, чем у детей 1-го, 2-го года. Особую опасность составляют ОРВИ у детей из группы "риска". Различают самостоятельные нозологические формы болезней важнейшим из которых является грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, риновирусная инфекции. Возбудителем ОРВИ могут быть некоторые типы энтеровирусов, вирус герпеса, а также микоплазменной инфекции. Дети первых месяцев жизни болеют редко, поскольку находятся в относительной изоляции и многие из них сохраняют пассивный иммунитет, полученный от матери трансплацентарно к большинству эпидемиологически актуальных инфекций. Однако и они могут болеть ОРВИ, особенно, если врожденный иммунитет оказался напряжен или полностью отсутствует. Повторные ОРВИ существенно влияют на развитие ребенка. Они способствуют ослаблению защитных сил организма, формированию хронических очагов инфекции, способствуют аллергизации организма, препятствуют проведению профилактических прививок, задерживают психомоторное и физическое развитие ребенка. Во многих случаях частые ОРВИ патогенетически связаны с астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, хроническим пиелонефритом, полиартритом, хроническими заболеваниями носоглотки и многими другими заболеваниями. Сейчас доказано, что практически все так называемые простудные заболевания имеют вирусную природу, поэтому нередко источником заражения являются взрослые, особенно те, кто переносит ОРВИ на ногах в виде легкого катара верхних дыхательных путей, ринита или тонзиллита. Общая картина патогенеза обусловлена эпителиотропностью вирусов, их токсическим воздействием и наличием виремии, а также снижением защитных сил организма, вызывает развитие вторичных бактериальных осложнений. Наслоение бактериальной инфекции вследствие активации эндогенной флоры или экзогенного бактериального инфицирования является причиной возникновения многих патологических процессов и осложнений, что отягощает течение ОРВИ и ухудшает прогноз. Входными воротами при ОРВИ являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В настоящее время большое значение в развитии заболевания уделяют наличию местного иммунитета верхних дыхательных путей / содержание в секрете верхних дыхательных путей секреторных иммуноглобулинов А, интерферона /. При наличии достаточного местного иммунитета не происходит генерализация инфекции, а вирус нейтрализуется во входных воротах. Если местный иммунитет недостаточен, вирус начинает быстро размножаться, вызывая соответствующие поражения: ринит, фарингит, ларингит, бронхит, бронхиолит, вирусную пневмонию. При этом происходит дегенеративно-десквамативный процесс в верхних и нижних дыхательных путях с частичной гибелью цилиндрического эпителия. Слизистая оболочка становится входными воротами для вторичной бактериальной инфекции. В патологический процесс вовлекается тропная ткань, сосудистая система, возникает гиперемия, отек, кровоизлияния, что клинически проявляется катаральным синдромом / насморк, кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки горла /. Из слизистой оболочки дыхательных путей вирус проникает в кровь и возникает виремия. Виремия и токсичные продукты взаимодействия вируса и клеток вызывают развитие синдрома интоксикации. Особенно это отражается на центральной нервной системе и ее сосудах, что ведет к развитию гемодинамических нарушений. Гемодинамические нарушения и прямое токсическое действие на нервные клетки могут привести к развитию синдрома менингизма, нейротоксикоза у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном / родовая травма и т.д./, энцефалического синдрома, отека головного мозга. Кроме циркуляторных нарушений в головном мозге возможно развитие вирусных энцефалитов, менингоэнцефалитов. Наибольшие нарушения проявляются в дыхательной системе: 1.Сосудисто-интерстициальные нарушения вызваны гемодинамическими нарушениями / интерстициальная или вирусная пневмонія/. 2. Бронхиты. 3. Бронхиолиты. 4. Бронхопневмонии, которые являются осложнением, а не проявлением ОРВИ. Со стороны почек возможно развитие нарушений токсического характера / протеинурия, микрогематурия /. Некоторые ученые предполагают возможность развития острого гломерулонефрита. В материалах об умерших от ОРВИ больных находили проявления дистрофии и дегенерации. В желудочно-кишечном тракте возможно дегенеративно-десквамативное поражение слизистой оболочки тонкой кишки, что может привести к развитию диареи. В одних случаях диарея расценивается как синдром / грипп, парагрипп /, а в других как вирусная / аденовирусная, энтеровирусная / инфекции. Грипп и другие ОРВИ способны вызвать изменения в эндокринной системе в виде различных нарушений функции. Очень важной частью патогенеза гриппа и других ОРВИ является существенное снижение специфической реактивности, приводит к развитию различных осложнений. Особенностью патогенеза ОРВИ у детей первого года жизни является отсутствие токсичных форм в связи со сниженной чувствительностью организма ребенка к действию токсина. У больных этой возрастной группы часто возникает генерализация вирусного и бактериального процесса. Заболевание у детей раннего возраста протекает чаще как микстинфекция. Важной особенностью течения ОРВИ у детей является частое возникновение синдрома крупа. Синдром крупа может возникнуть при остром респираторном заболевании любой природы, но чаще у больных находят вирусы парагриппа 1 и 2 типа. Синдром крупа при ОРВИ наблюдается главным образом у детей до 6 лет, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями построения дыхательных путей. Гортань имеет у детей воронкоподобную форму, ее хрящи мягкие, эластичные. Надгортанник узкий и втянут, голосовые складки непропорционально короткие. Стенки дыхательных путей богатые рыхлой соединительной тканью, многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды, слизистые железы. Все это способствует отеку всей слизистой оболочки особенно голосовых складок и межскладочного пространства, где находится рыхлая клетчатка. Стенозирование гортани и трахеи обусловлено тремя компонентами: отек и инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, подскладочного пространства, спазмом мышц гортани, трахеи и бронхов. Важное значение имеет также гиперсекреция желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скопление густого слизисто-гнойного отделения. Эти факторы ведут к сужению просвета дыхательной трубки, нарастание стеноза гортани способствует нарушению гемодинамики в малом круге кровообращения, накоплению кислородных и гидроксильных радикалов, недоокисленных продуктов и гистаминоподобные веществ, которые повышают проницаемость клеточных мембран и увеличивают отек. Основными клиническими признаками острого стенозирующего ларинготрахеита является грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание с затрудненным вдохом, а в тяжелых случаях участие в акте дыхания вспомогательных мышц с втягиванием межреберных промежутков, над ключичных и подключичных ямок. В зависимости от степени дыхательной недостаточности различают 4 степени стеноза: 1 ст. / Компенсированная стадия / наблюдается умеренное раздувание крыльев носа, незначительный цианоз носогубного треугольника. Голос громкий, но иногда хриплый, периодически «лающий» кашель. В покое одышки нет, при физических нагрузках отмечается затруднение дыхания. 2 ст. / Субкомпенсированная стадия / наблюдается выраженная инспираторная одышка в покое, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, нерезко западение податливых мест грудной клетки и эпигастрия. Появляется периоральный цианоз, бледность, тахикардия, грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, психомоторное возбуждение ребенка. 3 ст. / Декомпенсированная стадия, фибринозно-гнойная форма / состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая бледность кожи, цианоз губ, кончики пальцев, носа, холодный пот, ребенок возбужден, нарастают симптомы дыхательной недостаточности в виде выраженного втягивания всех податливых мест грудной клетки и эпигастрия. Дыхание частое парадоксальное, тахикардия, ацидоз. 4 ст. / Асфиктическая, язвенно-некротическая форма / ребенок находится в чрезвычайно тяжелом состоянии, силы исчерпаны, адинамія, бледность, потеря сознания, нитевидный пульс, аритмия дыхания, тоны сердца глухие, брадикардия, возможны судороги, остановка сердца и дыхания. Синдром крупа может быть первым проявлением ОРВИ. Развившись внезапно его симптомы могут также быстро ликвидироваться. Во время ларингоскопического исследования в этих случаях видно диффузную гиперемию слизистой оболочки гортани / голосовых складок, а также подскладочного пространства/. Синдром крупа, который возникает в разгаре ОРВИ можно рассматривать как реакцию слизистой оболочки гортани на воздействие возбудителя болезни - вируса. При отсутствии наслоения бактериальной флоры течение крупа благоприятное и кратковременное. Симптомы крупа исчезают через 3 дня. В случае наслоения бактериальной флоры тяжесть клинических проявлений крупа усиливается, а заболевание может приобретать длительное волнообразное течение. В гортани, трахеи, иногда в бронхах обнаруживают гнойно-некротические и даже фибринозное воспаление, чаще всего тяжелое течение крупа наблюдают у больных гриппом. ГРИПП (Influenza) Грипп - острое инфекционное заболевание, вызываемое Influenza virus, передается воздушно-капельным путем и характеризуется поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи и нарушением общего состояния. Этиология. Впервые вирус гриппа обнаружен в 1933 году. Содержит РНК. Распознают три типа вируса гриппа: А, В, С. Они похожи между собой морфологически, но отличаются по антигенному составу. Из трех штаммов вируса штамм А наиболее изменчивый, он непрерывно меняет свой антигенный состав, иногда очень резко. Изменчивость вируса гриппа проявляется изменением поверхностных антигенов - гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Гемагглютинин и нейраминидаза изменяются независимо друг от друга, наиболее часто подвержен изменениям гемагглютинин. При одновременном изменении обоих антигенов формируется новый подтип вируса А, который вызывает пандемию. В штаммах вируса гриппа типа В и С также происходят некоторые изменения антигенных составляющих, но не так выражены, чтобы выделять подтипы. В эпидемиологическом отношении важен факт выделения вируса гриппа А не только от человека, но и от свиней, лошадей, многих видов диких и домашних птиц. Вирусы гриппа В и С выделяются только от человека. Эпидемиология. Большие эпидемии гриппа А возникают с интервалом в 2-3 года, а пандемии - с промежутком 3-4 года. Грипп, вызванный вирусами типа С, отмечается спорадически или в виде небольших вспышек в закрытых коллективах. Источник инфекции при гриппе - больной, особенно при легких стертых и безсимптомных формах, так как заболевший не изолируется из коллектива. Больной особенно заразен в разгаре болезни, продолжительность заразного периода 4-7 суток. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Восприимчивость к гриппу высокая. Болеют люди в разном возрасте. Дети первых месяцев жизни болеют гриппом несколько реже в связи с тем, что часть из них имеет иммунитет, полученный транспланцентарним путем от матери. Начиная с 6 мес. этот пассивно полученный иммунитет практически у всех исчезает и дети с этого возраста становятся особенно восприимчивыми к гриппу. Патогенез и патологическая анатомия. Вирус гриппа эпителиотропный и токсигенный. Попадая в организм с вдыхаемым воздухом вирус гриппа размножается в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Пораженные клетки подвергаются дегенерации и отторжению; возникает метаплазия цилиндрического эпителия, в результате чего снижается его защитная функция. В процесс втягивается также подлежащая ткань и сосудистая сетка. Эпителиотропное влияние вируса гриппа клинически проявляется катаром верхних дыхательный путей. Большую роль в патогенезе гриппа играет токсемия. Токсическое воздействие вируса гриппа направлено на нервную и сосудистую систему. Циркуляционные нарушения, возникшие под влиянием токсического поражения сосудов, играют большую роль в возникновении нарушений функции центральной и вегетативной нервной системы, а также в развитии легочных поражений. Нарушение проницаемости сосудистой системы и циркуляционные расстройства, сопровождающиеся кровенаполнением, сосудистыми стазами, малыми кровоизлияниями, служат причиной отека мозга, полнокровия, что клинически проявляется менинго-энцефалический синдромом. Нарушение кровообращения в легких сопровождается сегментарным отеком. В тяжелых случаях отек имеет геморрагический характер, что является результатом резких циркуляционных нарушений и токсического поражения капилляров. Токсическое действие вируса гриппа приводит к нарушению гипофизарно-надпочечниковой регуляции. В патогенезе гриппа доказана и вирусемия. Непосредственное воздействие вируса гриппа на альвеолы вызывает десквамативную пневмонию с втягиванием в патологический процесс интерстициальной ткани. Антигенные способности вируса гриппа способствуют развитию иммунитета. Иммунитет типоспецифический. Клиника. Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 суток. В сравнении с другими ОРВИ грипп характеризуется выраженной интоксикацией; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей незначительные и появляются не сначала. Клинические признаки гриппа могут варьировать от стертых до тяжелых гипертоксических форм. Заболевание начинается остро с повышением температуры до 38-39 С и выше. Возможны озноб, рвота. Степень выраженности интоксикации, также как и высота температуры, зависят от тяжести болезни. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, боли в глазных яблоках, в животе, нарушение сна, у них нередко бывают катаральный конъюнктивит и инъекция сосудов склер. У детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) может быть выражен менингоенцефалический синдром (повторная рвота, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы и т.д.). Токсическое действие вируса гриппа па вегетативную нервную и сосудистую системы клинически проявляется резкой бледностью ребенка, мраморностью кожных покровов. Наблюдаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, геморрагический синдром (кровотечение из носа, геморрагии на коже и слизистых оболочках). В крайне тяжелых случаях может быть коллапс. Катаральные явления характеризуются сначала заложенностью носа, затем необильными слизистыми выделениями. В ротоглотке отмечаются разлитая гиперемия, небольшая отечность миндалин, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. У детей раннего возраста при гриппе может развиться синдром крупа (сиплый голос, грубый лающий кашель, тяжелое дыхание). При неосложненном гриппе остро возникающий синдром крупа быстро ликвидируется. В случае присоединения вторичной микробной флоры течение синдрома крупа более длительное, иногда волнообразное. При этом на слизистой оболочке гортани и трахеи могут быть, кроме отека и геморрагии, гнойные и некротические проявления. В первые сутки болезни отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево. Затем (2-3 сутки) находят лейкопению, иногда эозинофилию, СОЭ повышено. Грипп характеризуется быстрым появлением симптомов и такой же быстрой обратной их динамикой. При неосложненном течении болезни температура держится 2-4 дня, параллельно со снижением температуры исчезают и симптомы интоксикации. По тяжести грипп подразделяют на легкую форму, средней тяжести, тяжелую (токсическую), гипертоксическую и стертую. Особенности гриппа у детей первого года жизни. У детей первого года жизни клинические проявления гриппа имеют ряд особенностей. Болезнь начинается у них не так остро, как у детей более старшего возраста. Симптомы интоксикации выражены менее бурно. Болезнь проявляется вялостью, бледностью кожных покровов, отказом от груди, снижением массы тела. Катаральные проявления характеризуются заложенностью носа ( "сопение" носом во время сна). Температура может быть субфебрильной. Синдром крупа у детей первых месяцев жизни не бывает. Несмотря на слабо выраженную клинику начальных проявлений гриппа, болезнь у детей первого года жизни проходит более тяжело, чем у детей старшего возраста, в связи с частыми осложнениями (отит, пневмония). Летальность, особенно у детей первых 6 мес. жизни, более высокая, чем у детей старшего возраста. Осложнения при гриппе возникают в различные сроки от начала болезни. Они имеют вирусную и бактериальную природу. Сегментарный отек - специфическое гриппозное поражения легких. Он возникает в первые дни болезни и быстро исчезает. Эти изменения локализуются в одном или нескольких сегментах легких. В край тяжелых случаях возможен геморрагический отек легких. Специфическим вирусным поражением легких при гриппе является так называемая интерстициальная пневмония. Общие изменения со стороны органов дыхания - гнойнонекротический или фибринозный ларинготрахеит, бронхит, пневмония (сегментарная или очаговая), плеврит, ангина, связанные с активацией микробной флоры и имеют вирусно-бактериальную этиологию. Это наиболее частые осложнения при гриппе, особенно у детей раннего возраста. Нередко болезнь осложняется отитом, синуситом- Реже возникают менингит, энцефалит. Невралгия неврит и радикулит у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых. Со стороны сердца в остром периоде на высоте токсикоза могут быть функциональные нарушения, которые быстро исчезают по мере дезинтоксикапии. Однако наблюдаются и более тяжелые поражения сердца, например миокардит, который возникает в периоде реконвалесценции - на 2-3-й неделе от начала болезни. В генезе этих миокардитов лежит инфекционно-аллергический компонент. Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически дифференцировать грипп от других ОРВИ тяжело. Однако острое начало, быстрое развитие болезни, выраженная интоксикация при слабых катаральных явлениях со стороны верхних дыхательных путей наиболее характерные для гриппа. Большое значение для диагностики гриппа имеют эпидемиологические данные (контакт с больным гриппом). Грипп необходимо дифференцировать от кори, коклюша, менингококковой инфекции. Лабораторные методы диагностики. Вирус гриппа можно выделить из слизи зева и носа, а также из крови в первые дни болезни. Однако процент выделения невысок. Серологические реакции: реакция нейтрализации, РТГА и РСК, также как и выделение вируса, являются методами ретроспективной диагностики. Кровь для серологических реакций берут два раза - сначала заболевания и в периоде реконвалесценции (конец 2-й недели). Нарастание титра антител в 4 раза и более является диагностическим. Необходимо учитывать, что у детей первого года жизни тиры антител ниже и нарастают они в более отдаленные сроки. Экспресс-методом диагностики гриппа и других ОРВИ является метод иммунофлюоресценции. Диагностические критерии: КЛИНИЧЕСКИЕ: - острое начало; - лихорадка 38,5 - 40 С; - выраженные симптомы нарушения общего состояния, развивающиеся в первые сутки заболевания (сильная головная боль, боль в мышцах, суставах, глазных яблоках, гиперестезия, вялость, адинамия, рвота); - возможен геморрагический синдром: носовые и другие кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее и верхней части туловища; - умеренные признаки ринофарингита (заложенность носа, небольшие серозные выделения из носа, першение, царапанье и боль в горле, гиперемия задней стенки глотки, мягкого неба с инъекцией сосудов и петехиальными кровоизлияниями на его слизистой оболочке) - инъекция сосудов склеры; - признаки трахеита (сухой, мучительный кашель с жжением и болью за грудиной). ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Выявление антигена вируса в смыве из носоглотки с помощью реакции иммунофлюоресценции; 2. Выявление антител к вирусу с помощью реакции связывания комплемента и реакции торможения гемагглютинации. Используют метод парных сывороток, когда учитывается нарастание титра антител в 4 раза в течение 10-14 дней. Лабораторное подтверждение гриппа является желательным, но не обязательным в период эпидемии. ЛЕЧЕНИЕ: 1. Базисная терапия. Все больные гриппом, независимо от тяжести болезни, получают: - постельный режим до нормализации температуры; - молочно-растительную, обогащенную витаминами диету; - употребление большого количества жидкости, включая чай с лимоном, малиной, щелочные минеральные воды, соки, морсы и т.д.; - при заложенности носа у детей до 6 месяцев увлажняют слизистую оболочку носа физиологическим раствором натрия хлорида. Детям старше 6 месяцев можно назначать сосудосуживающие детские капли для носа или пероральные формы сосудосуживающих препаратов, но применять их не более 3 дней - при сухом, мучительном кашле назначают противокашлевые препараты (декстраметорфан и др.) - при влажном кашле с тяжелым выделением мокроты - муколитические препараты (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин и т.д.); - при длительном кашле - грудные сборы (корень алтея, лист мать-и-мачехи, сосновые почки и др.) - температуру тела необходимо снижать, когда она превышает 38,5-39 град. Но детям до 2 месяцев, а также с перинатальной энцефалопатией, судорогами, в анамнезе тяжелым заболеванием сердца нужно постоянно проводить контроль лихорадки, не допускать превышения температуры тела выше 38 град. Назначают антипиретики в возрастных дозах (парацетамол, ибупрофен и т.д.). Категорически противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты с целью снижения температуры тела детям до 12 лет. 2. Этиотропная терапия: - римантадин - эффективен при гриппе А, назначается детям старше 7 лет в первые 2 дня заболевания в течение 3-5 дней - пролонгированные формы римантадина (римантадин-полисахаридные комплексы) детям старше 1 года. - осельтамивир - эффективен при гриппе А и В, назначается детям старше 12 лет в первые 2 дня заболевания в течение 5 дней; - индукторы эндогенного интерферона; - в тяжелых случаях - нормальный человеческий иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител: детям до 2 лет 1,5 мл, 2-7 лет - 3 мл, старше 7 лет - 4,5-6 мл. 3. Синдромальная терапия проводится согласно соответствующим протоколам лечения: гипертермический, судорожный, геморрагический, астматический, синдром крупа и др. Показания к назначению антибиотиков при гриппе: - присоединение осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванные хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями). Обычно используют пенициллин, аминопенициллины, особенно те, которые защищены от действия бета-лактамаз микробов клавулоновою кислотой или сульбактамом, цефалоспорины, макролиды. Профилактика гриппа: Сегодня для специфической профилактики гриппа используют римантадин, арбидол, рекомбинантные интерфероны, сплит и субъединичные вакцины. Показания к обязательной вакцинации детей против гриппа: - дети с хроническими заболеваниями бронхо-легочного тракта - дети с болезнями сердца с измененной гемодинамикой; - дети с гемолитическими анемиями; - дети с сахарным диабетом; - дети, получающие иммуносупрессивную терапию; - дети с метаболическими заболеваниями - дети с хроническими заболеваниями почек - дети, получающие аспириновую терапию в связи с ревматоидным артритом и т.д.; - дети с ВИЧ-инфекцией; - дети, находящиеся в закрытых детских учреждениях. Вакцина против гриппа должна вводиться за 1-1,5 месяца до сезонного подъема заболеваемости гриппом (сентябрь-ноябрь). Всем остальным лицам вакцинация против гриппа может проводиться или по производственной необходимости или по желанию. ПАРАГРИПП Парагрипп - острое заболевание дыхательных путей, вызываемое вирусами парагриппа, характеризуется умеренной интоксикацией и симптомами поражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей преимущественно гортани и трахеи. Этиология. Вирусы парагриппа принадлежат к семейству парамиксовирусов, содержат РНК, обладающие гемагглютинином М и нейраминидазой. Имеют большие размеры 150-200 нм, неустойчивы во внешней среде. От вирусов гриппа их отличают стабильность антигенной структуры и отсутствие изменчивости генома вириона. Эпидемиология. В общей структуре ОРВИ на долю парагриппа приходится от 10 до 30%. Наибольшая заболеваемость регистрируется среди детей первых 2 лет жизни. Подъем заболеваемости приходится на осенне-зимний период. В детских коллективах часто наблюдаются вспышки. Источник инфекции больной человек на протяжении всего острого периода - 7-10 дней. Клиника. Парагрипп начинается остро с повышения температуры, но проявления интоксикации умеренные. Судорожный и геморрагический синдром не характерны. Катаральный синдром умеренный, продолжительностью до 11-го дня. Нередко первыми проявлениями болезни являются синдром крупа. По тяжести течения различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы болезни. У детей раннего возраста синдром крупа встречается очень редко, особенно первого полугодия. Преимущественно синдром крупа встречается у детей от 2 до 5 лет. Особенностью парагрипозной заболевания является быстрое его исчезновения, степень стеноза редко достигает 2-го или 3-го. При парагрипозной инфекции могут быть осложнения, обусловленные бактериальной флорой: пневмония, ангина, синусит, отит. Как правило, они развиваются у детей раннего возраста (до 60%). Диагностика. Достоверность имеет серологическая диагностика РСК, РИГА, РН, с ростом титра специфических антител в 4 раза. Прогноз благоприятный, легальный выход может наступить в случае возникновения тяжелого бактериального осложнения. Лечение и общепрофилактические меры такие же как при гриппе. Специфической профилактики не существует. АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Аденовирусная инфекция - острое респираторное заболевание, вызываемое аденовирусами, характеризуется умеренной интоксикацией, поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы и склеры, а также лимфоидной ткани. Этиология. Возбудитель болезни ДНК содержащий вирус, диаметром 70-90 нм. Вирионы устойчивы во внешней среде. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, как с явным так и с иннапарантными формами болезни, а также здоровые носители. Наиболее опасны больные в острый период заболевания когда аденовирусы в большой концентрации выделяются из носоглотки, конъюнктивы, фекалий. Больные опасные в течение первых 2-х недель болезни. Механизм передачи воздушно-капельный, но возможен и алиментарный. Дети до 6 мес маловосприимчивы к аденовирусной инфекции вследствие наличия трансплацентарного иммунитета. Клиника. Инкубационный период длится от 2 до 12 суток. Заболевание начинается остро, однако различные симптомы проявляются не сразу, а последовательно. Первыми признаками болезни являются повышение температуры и катаральные явления с выраженным экссудативным компонентом, серозно-слизистыми выделениями из носа, частым кашлем, проявлениями фарингита. Типичным является гранулезный фарингит- задняя стенка горла выглядит отечной, гиперемированной с гиперплазированными яркими фолликулами на которых могут располагаться нежные беловатые наслоения и густая слизь. "Визитной" карточкой аденовирусной инфекции является поражение слизистых оболочек глаз. Конъюнктивит может быть катаральным, - фолликулярным, пленчатым. При аденовирусной инфекции часто обнаруживается умеренное увеличение лимфоузлов. Несколько реже встречается увеличение печени и селезенки. У детей раннего возраста возможные кишечные расстройства в виде частых (4-5 раз в сутки) выделений без патологических примесей. При аденовирусной инфекции принято выделять главный клинический синдром: фарингоконьюнктивальную лихорадку, катар верхних дыхательных путей, кератоконъюнктивит, тонзиллофарингит, диарею, мезентериальный лимфаденит. Аденовирусная инфекция протекает дольше ОРВИ и может принимать затяжное течение. У детей первого года жизни аденовирусная инфекция начинается постепенно. Дети становятся вялыми, снижается аппетит, замедляется прирост массы тела, температура не превышает 38 ° С и держится от одного до семи дней. Одновременно катаральные явления очень выражены. В отличие от детей старшего возраста пленочного конъюнктивита, синдрома конъюнктивальной лихорадки, увеличения лимфоузлов у больных первого полугодия не бывает. Тяжесть состояния у этих детей обусловлена большим количеством слизи в дыхательных путях и гемодинамическими нарушениями в бронхолегочной системе. Аденовирусная инфекция в этой группе детей часто осложняется присоединением пневмонии. Заболевание протекает долго в тяжелой форме со значительными изменениями в легких. Течение аденовирусной инфекции у детей 1-го года жизни тяжелое, нередко с легальным исходом. Диагностика. Клиническая и серологическая (РСК, РИГА) с ростом титра антител к аденовирусу в 4 раза за период болезни. Лечение такое же как при гриппе. Специфическая профилактика не разработана. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ Респираторно-синцитиальным инфекция (PC-инфекция) острое вирусное заболевание, сопровождающееся умеренно выраженными симптомами интоксикации, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и частым развитием бронхиолита. Этиология. Вирус содержит РНК, от других микровирусов отличается большой полиморфностью, диаметр составляет 120-200 им, нестоек во внешней среде. Известно 2 серовара вируса, которые имеют общий компонент связующих антиген. Свое название вирус получил в результате того, что цигопатогенное действие в культуре клеток приводит к образованию симпластов и синцития. Эпидемиология. Источником инфекции- являются больные и редко вирусоносители. Заболеваемость регистрируется в течение всего года, однако вспышки возникают чаще зимой и весной. Путь передачи- воздушно-капельный. Больные выделяют вирус в течение 10-и- 14 дней. Наибольшая восприимчивость отмечается у детей от 4-5 мес до 3 лет. Патогенез. Вирус поражает эпителий верхних дыхательных путей, а у большинства детей раннего возраста мелких бронхов и бронхиол. В нижних отделах дыхательных путей возникают явления гиперсекреции слизи, что приводит к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол и полной их закупорки. Возникает кислородное голодание. Дальнейший ход PL-инфекции определяется степенью дыхательной недостаточности и наслоением бактериальной флоры. Клиника. Инкубационный период при PC-инфекции длится в среднем 4 дня. Клиническое течение болезни зависит от возраста больного, состояния начальной реактивности на момент заражения, первичной или повторной встречи с вирусом, а также возможности ассоциации PC-инфекции с другими респираторными инфекциями или бактериями. Болезнь длится 2-3 недели. У детей старшего возраста течение PC-инфекции обычно легкое, по типу острого катара верхних дыхательных путей, часто без повышения температуры или субфебрильной температурой. Ведущим синдромом является кашель, обычно сухой упрямый, длительный. Аускультативно- дыхание жесткое, рассеянные сухие и влажные хрипы. У детей первого года жизни заболевание может начинаться как остро так и постепенно. С первого дня повышается температура тела, появляются катаральные явления. В дальнейшем нарастают симптомы, свидетельствующие о привлечении в процесс нижних отделов дыхательных путей. Возникает картина бронхиолита. Дыхание становится частым, шумным, одышка имеет экспираторный характер. При аускультации выслушивается большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Тяжесть больного обусловлена дыхательной недостаточностью. Заболевание быстро осложняется пневмонией, что значительно ухудшает прогноз. По тяжести течения выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы PC-инфекции, а по течению - без осложнений и с осложнениями. Диагноз. Клинически дифференциальная диагностика PC-инфекции от ОРВИ другой этиологии очень тяжелая. Окончательный диагноз основывается на данных серологического обследования. Лечение. В большинстве случаев лечение проводят в домашних условиях с основными правилами лечения ОРВИ. В тяжелых случаях показана госпитализация. Профилактика: по общим правилам как при других ОРВИ специфической профилактики не разработано. РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Острое вирусное заболевание дыхательных путей с преимущественным поражением слизистой оболочки носовой полости и носогорла, что приводит к сужению просвета мелких бронхов и бронхиол и полной их закупорки. Возникает кислородное голодание. Дальнейший ход PC инфекции определяется степенью Этиология. Вирус содержит РНК. Известно 113 сероваров риновирусов, между которыми установлены перекрестные серологические реакции. Риновирусы относят к группе пикорнавирусов. Малоустойчивы во внешней среде. Эпидемиология. Источник инфекции больной человек или вирусоносители. Путь распространения - воздушный. Инкубационный период длится 5 дней. Восприимчивость к инфекции общая, дети первых 6 мес. относительно невосприимчивы вследствие наличия трансплацентарного иммунитета. Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка носовой полости. Размножение вируса в эпителии слизистой оболочки / носовой полости / верхних дыхательных путей приводит к развитию местного очага воспаления: отек, полнокровие, инфильтрация лимфоцитами и мононуклеарами, десквамация эпителия без существенного некробиоза. Характерная гиперсекреция. Присоединение бактериальной микрофлоры приводит к появлению осложнений - отита, трахеобронхита, пневмонии. Клиника. Инкубационный период длится от 1 до 5 дней. Заболевание начинается остро с общего недомогания, субфебрильной температуры, заложенности носа, ощущения инородного тела в носоглотке. Часто появляется головная боль в области переносицы и ломота во всем теле. Появляются обильные водянисто-серозные выделения из носа, лица детей пастозное, слезотечение, чихание. На 2-3 день болезни выделения из носа становятся гуще, слизисто-гнойными, что свидетельствует о присоединении бактериальной флоры. Продолжительность болезни до 7 дней. Осложнения обусловлены присоединением бактериальной флоры. Чаще всего встречаются синуситы, отиты. У детей младшего возраста могут возникнуть явления трахеобронхита. Прогноз обычно благоприятный. Диагностика: на основе клинических и эпидемиологических данных. Лабораторное выделение вируса на культуре тканей и выявление антигена методом иммунофлюоресценции в клетках взятых из нижних носовых раковин. Лечение симптоматическое. Профилактика как при других ОРВИ. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений / с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - задачи II уровня; тесты различных типов также с эталонами ответов /. Задачи: 1. Ребенку 1 год, болеет 2 дня, покашливает, отмечается насморк. Наблюдался участковым врачом. Температура все дни была нормальной. Сегодня ночью ребенок проснулся с плачем, появилось резко затрудненное стридорозное дыхание, бледность лица, цианоз носогубного треугольника. Вызванная скорая помощь. 1. Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2. Патогенез развития этого заболевания? 3. Действия врача скорой помощи. 4. Какое необходимо провести лечение на догоспитальном и госпитальном этапе? 5. Какие прививки получил ребенок по графику? 2. Ребенок 3-х месяцев, поступил в больницу на 4 день болезни. Девочка родилась доношенной, вес 3,400, закричала сразу. С 1 месяца переведена на искусственное питание, перенесла ОРВИ, отит. Заболела остро, температура 37,8ºС, кашель, насморк. На 3 день стала беспокойной, кричала, срыгивала, отказывалась от еды. Ночью температура 39ºС, тяжело дышала, усилился кашель, спала неспокойно. При осмотре: состояние тяжелое, ребенок беспокоен, стонущее дыхание, одышка, кашель, сопит носом. Гиперемия зева, цианоз носогубного треугольника. В легких с обеих сторон мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены, живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. Стул нормальный, большой родничок не выбухает, не напряжен. Отмечается болевая реакция на козелок (при нажатии справа), увеличен правый заушный лимфоузел. Вес 4.900 (дефицит 10%) 1. Поставьте клинический диагноз, обоснуйте его. 2. Оцените течение болезни. 3. Укажите причины присоединения осложнений. 4. Назначьте лечение. 5. Тактика врача по поводу вакцинации ребенка 3. Ребенок 6 лет поступил в стационар на 2 день болезни. Неделю назад отец ребенка болел гриппом. У мальчика начало острое, температура повысилась до 38,4ºС, появилась головная боль, покашливание. На следующий день температура 40ºС, многократная рвота, больной потерял сознание, отмечались кратковременные клонико-тонические судороги. При поступлении ребенок возбужден, судорожный синдром не повторялся, менингеальные знаки выражены нерезко. Зев умеренно гиперемированн, на слизистой мягкого и твердого неба кровоизлияния, зернистость. На 3 день болезни менингеальные симптомы исчезли, температура снизилась до 37,8ºС. До 5 дня состояние улучшилось, температура нормализовалась, мальчик стал активным. 1. Поставьте диагноз 2. С чем связано ухудшение состояния ребенка, патогенез развития этого состояния? 3. Назначьте обследования 4. Назначьте лечение 5. Условия выписки из стационара 4. Девочка 5 лет заболела остро, повысилась температура до 39ºС, слабо выражены катаральные явления со стороны носоглотки. На второй день болезни состояние ухудшилось, возникла сильная головная боль, головокружение, повторная рвота, бред. При поступлении в инфекционную больницу состояние тяжелое, в сознании, но вялая, заторможенная. На коже лица отдельные петехии. Однократно отмечалось носовое кровотечение. В зеве гиперемия и зернистость. Беспокоит частый сухой кашель. Выявлено положительный симптом Кернига. При люмбальной пункции жидкость вытекает под давлением, прозрачная, анализ ликвора отклонения от нормы не показал. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз 2. Какой генез поражения нервной системы в данном случае? 3. С какими заболеваниями следует дифференцировать? 4. Принципы лечения 5. Условия выписки девочки из стационара Тесты: 1. У ребенка 3-х лет остро поднялась температура тела до 38,4ºС, появились симптомы интоксикации, боли в животе, частый жидкий стул без примесей. При осмотре: лицо гиперемированно, инъекция склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Увеличенне регионарные шейные лимфоузлы. Участковый врач заподозрил реовирусную инфекцию. Где происходит первичная репродукция вируса? A. Эпителиальные клетки носоглотки B. Лимфоидные образования носоглотки C. Брыжеечные лимфоузлы D. Эпителий и лимфоидные образования носоглотки и тонкого кишечника E. Интерстициальная ткань дыхательной системы 2. Ребенок 6 лет доставлен в ургентное приемное отделение с жалобами на остро возникшие приступообразные боли в области пупка и правой подвздошной области, с-м Щеткина-Блюмберга, фебрильную лихорадку, рвоту. Отмечается вялость, головная боль, затруднение носового дыхания. В общем анализе крови незначительное увеличение СОЭ, количество лейкоцитов в норме. В анамнезе: контакт с больным ОРВИ. Какую патологию можно заподозрить? A. Острый аппендицит B. Первоначальный перитонит C. Мезентериальный лимфаденит D. Дизентерия E. Брюшной тиф 3. Ребенок 1 год 1 мес, госпитализирована с жалобами на шумное дыхание, вовлечение уступчивых мест грудной клетки, грубый лающий кашель, осиплый голос. Температура тела 37.8 ° С, развился приступ затрудненного дыхания ночью, во время сна. О каком заболевании следует думать? А.Бронхиальна астма B. Инородное тело дыхательных путей C. обструктивный бронхит Д. Острый ларинготрахеит со стенозом Е. Дифтерийный круп 4. Ребенок 8-ми мес, болеет 3 дня. Лихорадит в пределах 38,5-39,6 ° С, затрудненное носовое дыхание. Одышка в покое, цианоз носогубного треугольника. Объективно: бледный, веки пастозные, инъекция сосудов склер, обильные слизистые выделения из носа, слизистая ротоглотки (скобки, задняя стенка глотки) ярко гиперемирована. Увеличены шейные лимфоузлы. Над легкими дыхание ослаблено в задне- нижних отделах, там же крепитирующие хрипы. Какое осложнение возникло у ребенка? А.Лимфаденит B. Бронхит C.Пневмония Д. Миокардит Е. Круп 5. Ребенок 10 мес. заболел остро вчера, когда стал фебрильно лихорадить, "сопеть" носом, покашливать. Сегодня ночью состояние ребенка резко ухудшилось, беспокойный, кашель "лающий", голос осиплый, вдох затруднен, при вдохе отмечается втяжение яремной ямки. Врачом скорой помощи диагностирован? A. Острый ларинготрахеит (круп) B. Острый ларинготрахеит, стеноз гортани C. Инородное тело дыхательных путей D. Коклюш E. Бронхиальная астма 6. Ребенок 9 мес. заболел остро: повысилась температура до 38,8ºС, появился кашель, «осиплый» голос. Через несколько часов состояние резко ухудшилось, появилась симптоматика ларинготрахеита со стенозом I-II ст. Какой из возбудителей вероятнее всего вызвал круп у ребенка? A. Вирус гриппа B. Вирус парагриппа C. Аденовирус D. Энтеровирус Е. Риновирус 7. У ребенка 3-х лет остро поднялась температура тела, появилась повторная рвота, ребенок беспокоен. При осмотре - слизистая ротоглотки гиперемирована, налетов нет. Отмечаются тремор конечностей, повышение сухожильных рефлексов, ригидность затылочных мышц. В ликворе: цитоз - единичные клетки, белок-0,66г/л. На 4-й день состояние улучшилось, исчезли менингеальные знаки. Ваш диагноз? A. Туберкулезный менингит B. Полиомиелит, менингеальная форма C. Энцефалит вирусной этиологии D. Энтеровирусный менингит E. Грипп, менингизм 8. У ребенка 2-х лет, больного гриппом, на фоне гипертермического синдрома наблюдаются генерализованные тонико-клонические судороги. Терапия не проводилась. Какие меры необходимо срочно провести? A. Ввести реланиум B. Ввести препараты кальция C. Провести люмбальную пункцию D. Ввести жаропонижающие препараты для ликвидации гипертермии E. Ввести жаропонижающие и противосудорожные препараты 9. Ребенок 5 лет болеет неделю лихорадит до фебрильных цифр, носовое дыхание затруднено, выделений нет. Боль в горле при глотании, снижение аппетита. При осмотре - умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, в лакунах гнойный выпот, миндалины увеличены; обнаружены полиаденопатия., печень +2 см, селезенка + 0,5см. О каком заболевании следует думать? A. ОРВИ, лакунарная ангина B. Дифтерия ротоглотки C.Аденовирусная инфекция Д. Инфекционный мононуклеоз Е. Вирусный гепатит 6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках: / услуг основные литературные источники с указанием страниц /: - Основная: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.(рос) - Дополнительная: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с. Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С. 6.3. Ориентирующая карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля 1. Каких возбудителей острых респираторных вирусных инфекций вы знаете? 2. Почему дети первого года жизни болеют ОРВИ реже? 3. Какое значение в развитии заболевания уделяют местному иммунитету верхних дыхательных путей? 4. Как по Вашему мнению, нужно назначать ребенку, больному гриппом, антибиотики? 5. Пути передачи инфекции при ОРВИ. 6. Существует ли вирусоносительство при гриппе и ОРВИ. Источник гриппа в период эпидемии и в неэпидемический период. 7. С какого возраста ребенок может заболеть гриппом и ОРВИ. 8. Возможно ли нахождение больного гриппом в соматическом отделении больницы. Срок заразности больного гриппом и ОРВИ. 9. Причины летальности при гриппе и ОРВИ. 10. К каким синдромных группам можно отнести симптомы гриппа и ОРВИ. 11. Симптомы катарального синдрома при ОРВИ. Симптомы синдрома нейротоксикоза при ОРВИ. Симптомы менингизма при гриппе. 12. Дифференциальная диагностика различных этиологических форм ОРВИ. 13. Патогенез и симптомы осложнений гриппа и ОРВИ. 14. Особенности течения ОРВИ у детей первого года жизни. 15. Лечебные мероприятия при ОРВИ и их осложнения. 16. Профилактические мероприятия при гриппе и ОРВИ. Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов. 1. Вирус гриппа преимущественно повреждает: A. слизистую оболочку носоглотки B. слизистую оболочку бронхов С слизистую оболочку гортани и трахеи Д. Альвеолы Е. Бронхиолы 2. Ребенок 4-х лет, который имеет в анамнезе перинатальную патологию ЦНС, заболел остро: повышение температуры, рвота, сухой кашель. На мягком небе геморрагии, носовое кровотечение, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига. Спинно-мозговая жидкость без особенностей. Какой диагноз: A. Энцефалит B. Грипп, токсическая форма, менингизм С Менингококковая инфекция Д. Полиомиелит Е. Менингоэнцефалит 3. Ребенок 2-х лет получает в течение 4-х дней амоксициллин в связи с острым отитом. Температура удерживается, у ребенка появилась рвота, сонливость, ригидность мышц затылка. Какая тактика наиболее адекватная для этого больного? А. Люмбальная пункция, микроскопия и бактериологическое исследование ликвора В. Тимпаноцентез для облегчения симптоматики и бактериологическое исследование выделения из уха С. Назначение орального антибиотика широкого спектра Д. МРТ ЦНС, среднего уха и сосцевидного отростка Е. Назначение фторхинолонов 4. Участковым врачом при осмотре ребенка 5 лет установлен диагноз: Грипп, среднетяжелое течение. Какой из клинических симптомов не типичный для неосложненного гриппа? А. Озноб В. Головная боль С. Высокая температура тела Д. Экзантема Е. Катаральные явления 5. Ребенок 9 мес, заболел остро: повысилась температура тела до 37,8 ° С, кашель, насморк. На 3-й день болезни ночью состояние ребенка резко ухудшилось, стал беспокойный, суетится, появился «лающий» кашель, голос хриплый, одышка инспираторного характера. Диагностирован круп. Какой из возбудителей вероятнее всего вызвал болезнь? А. Грипп В. Парагрипп С РС-инфекция Д. Риновирус Е. Аденовирус 6. Ребенок 5 лет болеет неделю: лихорадит фебрильно, вялый, снижение аппетита, часто кашляет. Отмечается слезотечение, светобоязнь, кровоизлияние в склеру правого глаза, увеличенные регионарные лимфоузлы, спленомегалия. Ваш диагноз? A. Инфекционный мононуклеоз B. Лейкоз C. Аденовирусная инфекция D. Лимфогранулематоз E. Корь 7. Госпитализирован ребенок 8 лет с диагнозом грипп, тяжелое течение. Лечащим врачом назначена этиотропная терапия. В качестве этиотропных препаратов могут быть использованы следующие, за исключением: A. Интерферон B. Ацикловир C. Ремантадин D. Аспирин E. Иммуноглобулин В. Задачи для самоконтроля с ответами. 1. Ребенок 3 мес. госпитализирован на 4-й день болезни. Ребенок родился в срок с весом 3.400. На первом месяце жизни переведен на искусственное вскармливание, болел ОРВИ, отит. Заболел остро, температура повысилась до 37,8 °, кашель, заложенность носа. На 3-й день болезни стал беспокойным, срыгивает, отказывается от пищи, сон нарушен. Объективно - состояние тяжелое, беспокойный, тяжелое дыхание, одышка, кашель, гиперемирован зев, цианоз носогубного треугольника. Над легкими с двух сторон влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, живот мягкий. Печень +2 см, стул нормальный. Родничок не выпячивает, не напряжен. Вес тела 4.950 гр. 1. Какой диагноз. 2. Оценить течение болезни. 3. Какие причины осложнений, которые возникли. 4. Назначьте лечение. 2. В период эпидемии гриппа в яслях младшей группы заболело 3 детей. Клинические : проявления,температура 37,6-38 ° С, умеренно выраженный насморк, кашель. Общее состояние детей нарушено незначительно. Аппетит сохранен, сон спокойный. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. Какие исследования следует провести для установления этиологии вспышки? 3. Какие профилактические меры следует провести в группе? 4. Лечение больного с указанными проявлениями. 5. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании? 3. Ребенок 6 мес. заболел 2 дня назад, когда повысилась температура тела до 37,8 ° С, стал вялым и капризным. Плохо ел. Носовое дыхание затруднено. Появились серозные выделения из носа, покашливание. Вчера кашель усилился, стал грубым, «лающим», голос осиплый. К вечеру состояние ребенка ухудшилось, резко беспокоен, лихорадит до 39 ° С, отказывается от еды. Затрудненное дыхание, одышка в покое до 40 раз в минуту, в акте дыхания принимают участие все вспомогательные мышцы. Бледный, цианоз вокруг рта. Тахикардия. Над легкими прослушивается жесткое дыхание, «влажные» хрипы. Из внутренних органов без особенностей. 1. Поставьте диагноз и обоснуйте его. 2. С чем связано ухудшение состояния ребенка? 3. Какую помощь необходимо срочно предоставить ребенку? 4. Проведите диф.диагностику. 5. Назначьте лечение. 8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки: 8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического (лабораторного) занятия: 1. Уметь выяснить анамнез болезни, анамнез жизни и эпиданамнез в результате беседы с больным и его родителями. 2. Обратить внимание на срок появления первых признаков болезни после контакта с больным. 3. Выявить последовательность появления симптомов: температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, сыпь. 4. Выяснить когда появился катаральний синдром, его характер, наличие неспецифических симптомов поражения ЦНС. 5. Выявить изменения со стороны слизистых оболочек ротовой полости, наличие энантемы. 6. Провести обследование ребенка больного гриппом и ОРВИ по системам органов. 7. Составить план лабораторного обследования ребенка. 8. Проанализировать полученные результаты исследований крови, мочи, кала, СМР, слюны. 9. Назначить лечение в зависимости от состояния, течения болезни, периода и наличия осложнений. 10. Составить план противоэпидемических мероприятий в соответствии с больным, которого было обследовано 9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками: 9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения. - мотивация изучения темы-обсуждается актуальность изучения данной темы, которая отличается большой контагиозностью болезни в детском возрасте; - проводится опрос студентов в соответствии с контрольными вопросами к теме; - работа у постели больного проводится в боксированном отделении. Студенты обследуют 2-3 больных гриппом и ОРВИ. - обследование больного: жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, анамнез жизни, объективное обследование по системам органов; дать характеристику катарального синдрома (на какой день болезни появились первые признаки) выявить источник инфекции и высчитать, на какой день после контакта началось заболевание; установить, когда больной перестанет быть заразным и сможет посещать детский коллектив; установить показания к госпитализации. - определяются ведущие симптомы или синдромы. Высказывается предварительный диагноз; - преподаватель знакомит студентов с полученными лабораторными данными; - обсуждается каждый больной под руководством преподавателя, и проводится диф.диагноз гриппа и ОРВИ. Диф.диагноз обсуждается всей группой. Оформляется заключительный диагноз согласно классификации. - студенты определяют в виде рецептов индивидуальное лечение (этиотропное, антибактериальное, противовирусное) обследованных больных; - обсуждаются планы противоэпидемических мероприятий обследованных больных с участием всей группы. Решаются и обсуждаются ситуационные задачи по профилактике гриппа и ОРВИ. 10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной работой. 10.1. Тесты разных уровней (или тесты, которые входят в состав банка для ректорского контроля). 1. Ребенок 8 мес. заболел остро, лихорадит до 39 ° С, нос заложен, чихает, покашливает. При осмотре незначительная гиперемия слизистой оболочки передних дужек, задней стенки глотки. Через 2 дня состояние ухудшилось, приступообразный кашель, одышка экспираторного характера, цианоз носогубного треугольника. При аускультации - большое количество крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон. Какой наиболее вероятный возбудитель заболевания у ребенка? A. Грипп B. Аденовирусная инфекция C. Респираторно-синцитиальная инфекция D. Микоплазменная инфекция E. Реовирусная инфекция 2. Ребенок 3-х лет госпитализирован на второй день болезни. Заболел остро, поднялась температура до 37,5 ° С, покашливал, из носа серозно-слизистые выделения, вялый. Сегодня t тела 39,3 ° С, жалуется на боль в правом ухе, кашель усилился, носовое дыхание затруднено. При осмотре: яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, миндалины рыхлые, налетов нет. Над легкими дыхание жесткое, хрипов нет. Исключая какой, целесообразно назначить препараты: A. Эритромицин B. Аскорбиновая кислота C. Дурацеф D. Ножные ванны E. Интерферон 3. Ребенок 2-х лет получает в течение 4-х дней амоксициллин в связи с острым отитом. Температура удерживается, у ребенка появилась рвота, сонливость, ригидность мышц затылка. Какая тактика наиболее адекватная для этого больного? А. Люмбальная пункция, микроскопия и бактериологическое исследование ликвора В. Тимпаноцентез для облегчения симптоматики и бактериологическое исследование выделения из уха С. Назначение орального антибиотика широкого спектра Д. МРТ ЦНС, среднего уха и сосцевидного отростка Е. Назначение фторхинолонов 4. Участковым врачом при осмотре ребенка 5 лет установлен диагноз: Грипп, среднетяжелое течение. Какие из клинических симптомов не типичны для неосложненного гриппа? А. Озноб В. Головная боль С. Высокая температура тела Д. Экзантема Е. Катаральные явления 5. Госпитализирован ребенок 6 мес с жалобами на затрудненное дыхание, сухой, грубый кашель, цианоз вокруг рта. Заболел накануне, когда на фоне повышения температуры тела до 38,6 ° С, появились признаки ОРВИ. Получал жаропонижающие, интерферон. Врач поставил диагноз: ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеит. Какие симптомы не характерны для крупа при гриппе? А. «Лающий» кашель В. Ощущение нехватки воздуха С. Затруднен и удлиннен вдох Д. Распространен цианоз Е. Затруднен выдох 6. Ребенок 9 мес, заболел остро: повысилась температура тела до 37,8 ° С, кашель, насморк. На 3-й день болезни ночью состояние ребенка резко ухудшилось, стал беспокойный, суетится, появился «лающий» кашель, голос хриплый, одышка инспираторного характера. Диагностирован круп. Какой из возбудителей вероятнее всего вызвал болезнь? А. Грипп В. Парагрипп С РС-инфекция Д. Риновирус Е. Аденовирус 7. Больной 10 лет, жалобы на недомогание, слизистые выделения из носа, отек лица, век, склерит, слезотечение. При осмотре: гиперемия дужек и гипертрофия фолликулов задней стенки глотки, конъюнктивит с плотными пленками. Температура тела 39,5 ° С. Ваш диагноз? А. Аденовирусная инфекция В. Грипп С. Герпес Д. Парагрипп Е. Энтеровирусная инфекция 8. Ребенок 5 мес, температура тела 37,8 ° С, заложенность носа, чихание, сухой навязчивый кашель, экспираторная одышка. Акроцианоз. Цианоз носогубного треугольника. Незначительная гиперемия слизистых зева. Над легкими-легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно-с двух сторон обильные хрипы. На R-грамме легких, признаки эмфиземы. Ваш диагноз? А. Респираторно-синцитиальная инфекция В. Грипп С. Парагрипп Д. Аденовирусная инфекция Е. Риновирусная инфекция 11. Тема следующего занятия - Острые кишечные инфекции у детей. 12. Задания для УИРС и НИРС по теме следующего занятия. - проанализировать историю болезни больного шигеллезом с осложненным течением; - проанализировать течение ешерихиоза у ребенка 1-го года жизни, выявить признаки эксикоза и особенности болезни; - составить таблицу диф.диагностики ОКИ у детей. Методические рекомендации составил ____________________________ (Ф., И., О.) |