Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯпо практическому занятию для магистров Учебная дисциплина «___Детские инфекционные болезни_________ ____» Занятие №__5__ «Инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением ЦНС.» Курс _______5________Факультет ___медицинский___________________ Специальность (шифр, название)_______222 Медицина________________ Утверждено на методическом совещании кафедры “ “______________ 20__г. Протокол №______. Зав. кафедрой: д.мед.н.,профессор _______________Харченко Ю.П. Одесса – 20__ г. 1.Тема №_5_ "Инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением ЦНС" - 2 ч. / Тема занятия в соответствии с календарно-тематическим планом / 2. Актуальность темы.Инфекционные заболевания на сегодняшний день занимают ведущее положение. Ежегодно регистрируется от 33 до 44 млн. Случаев, а количество умерших достигает 20 тыс. человек. Особое место среди всех инфекционных болезней принадлежит нейроинфекциям, которые занимают первое место в структуре органических поражений нервной системы. Но до настоящего времени некоторые вопросы нейроинфекций не решены. Между тем, в некоторых случаях нейроинфекции могут иметь очень тяжелое течение и осложнения, которые оказывают неблагоприятное влияние на исход заболевания и обусловливают летальность. Высокая частота менингитов в детском возрасте обусловлена недостаточным иммунитетом, наличием анатомо-физиологических особенностей и несовершенством гематоэнцефалического барьера. Наиболее часто менингиты встречаются у детей, имеющих резидуально-органический фон, обусловленный перинатальной патологией ЦНС. Примерно 15% гнойных менингитов приходится на долю детей в возрасте до 1 мес, 37% - в возрасте до 1 года. Менингококковая инфекция и ее генерализованная форма имеют быстрое развитие и в высоком проценте приводят к летальному исходу. Полиомиелит-острое инфекционное заболевание с общетоксическими проявлениями, частым поражением нервной системы, может иметь остаточные явления в виде вялых параличей, атрофии. Наибольший вред наносят вирусные нейроинфекции, что связано с высокой летальностью, тяжелой инвалидизацией и большой распространенностью. Особую актуальность имеет состояние персистенции, возникающей при взаимодействии вируса с клеткой у больных, имеющих дефицит имунитета. Студенты должны обратить внимание на то, что под влиянием перманентной персистенции на фоне изменений иммунитета очаговая симптоматика, которая возникает, имеет прогредиентный характер с периодами относительной ремиссии. И весь процесс заканчивается или тяжелыми неврологическими расстройствами, или летальностью. Нужно обратить внимание студентов на роль энцефалитов в инфекционной патологии нервной системы, у детей встречаются не только все формы первичных энцефалитов, но и нетипичные формы, которые возникают на фоне детских нейроинфекций и профилактических прививок. Изучение темы имеет большую значимость в профессиональной подготовке будущих врачей, особенно врачей-педиатров, семейных врачей. 3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: ознакомиться с особенностями этиологии, эпидемиологии, патогенеза нейроинфекции; уметь диагностировать заболевания, используя жалобы, анамнез болезни и эпиданамнез, данные объективного обследования и лабораторного исследования; уметь назначать больному индивидуальное лечение в зависимости от течения и периода болезни; уметь организовать «стационар на дому» и решать вопрос о госпитализации больного; уметь составлять план противоэпидемических мероприятий. 3.2. Воспитательные цели: ознакомиться с формированием у будущих врачей клинического мышления, овладением общими принципами диагностики, лечения и профилактики; с актуальными аспектами деонтологической, экологической, правовой, психологической, патриотической, профессиональной ответственности и т.д.; с воспитанием профессионального поведения у постели больного и умение общаться с родителями больного. 3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Особенности возбудителей нейроинфекций: бактерий, вирусов. Особенности поражения ЦНС у детей разного возраста при менингите и энцефалите. 2. Принципы вирусологических, бактериологических, серологических исследований. 3. Патогенез болезней, клиническую симптоматику, особенности клиники у детей раннего возраста. Понятие о нейротоксикозе, энцефалической реакции, отеке головного мозга. 4. Дифференциальная диагностика между менингитами в зависимости от этиологического фактора. 5. Современные принципы терапии, противовирусные препараты, антибактериальные препараты. 6. Средства профилактики развития нейроинфекций; свойства вакцин, которые применяются при прививке. 3.4. На основе теоретических знаний по теме: - овладеть методиками / уметь /: 1. Собирать анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, данные о прививках; 2. Уметь провести объективное обследование ребенка, больного менингитом или энцефалитом, оценить изменения со стороны нервной системы, на коже, слизистых оболочках, в лимфоузлах и внутренних органах; 3. Провести диф.диагноз между менингитами гнойными и серозными, энцефалитами первичными и вторичными; 4. Уметь оформить диагноз согласно классификации; 5. Уметь оценить лабораторные и инструментальные исследования; 6. Уметь выявить симптомы осложнений; 7. Назначить лечение в зависимости от клинической картины, наличия осложнений; 8. Уметь провести противоэпидемические мероприятия в отношении больного, контактных. 4. Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке (междисциплинарная интеграция).
5. Содержание темы (текст или тезисы), граф структуры занятия. Согласно структуры неврологических заболеваний у детей определяют три группы поражений: 1) наследственные заболевания (хромосомные синдромы, заболевания обмена веществ с поражением нервной системы и т.п.), 2) пре - и перинатальные поражения (аномалии развития, родовые травмы, асфиксия новорожденного, врожденные инфекции и т.п.), 3) постнатальные поражения (инфекционные заболевания нервной системы, травмы, опухоли и т.п.). На долю первых двух групп относится до 55% заболеваний, около 45% составляют постнатальные поражения, среди них первое место занимают инфекционные заболевания. Чаще эти поражения встречаются у детей 3 - 6 лет жизни. Возможность поражения нервной системы при инфекционных заболеваниях обусловлена так называемым нейротропизмом инфекционно-токсических агентов. При этом кроме поражения нейронов вследствие токсического действия на организм возникают циркуляторные и ликвородинамические нарушения, изменения в сосудах мозга и его оболочках, развиваются отек и набухание мезга, гипоксия мозговой ткани и т.п. Проявления таких неспецифических изменений нередко становятся ведущими и обусловливают клинические проявления в остром периоде болезни. Нейротоксический синдром (энцефалическая реакция) - общая реакция организма на инфекционный агент с нарушением функций основных внутренних органов и систем, особенно ЦНС, и метаболическими сдвигами. Патоморфологическая картина: сосудистые стазы, мелкоточечные кровоизлияния, отек, очаговый некроз, дистрофические изменения. Клинические проявления: повышение температуры, значительное возбуждение, дрожь, подергивание, гиперрефлексия. Затем появляются судороги. Бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия, артериальное давление повышается. Олигурия. Это первая фаза клинических проявлений энцефалической реакции. В дальнейшем развивается вторая фаза. Растет угнетение, адинамия, нарушение сознания, рефлексы угнетены, кожа серая, значительная недостаточность периферического кровообращения. Тоны глухие, пульс слабый, артериальное давление падает, отек легких. Анурия. У детей раннего возраста чаще регистрируется судорожная форма, в старших - делириозным форма. Часто такие проявления развиваются на фоне неблагоприятного акушерского анамнеза. Уменьшения интоксикации и улучшения состояния приводят к постепенному исчезновению симптомов. Отек и набухание головного мозга - одно из самых опасных проявлений поражений нервной системы инфекционного генеза. Решающий фактор прогноза - это степень отека мозга. Клинически отек мозга характеризуется симптомами быстрорастущей внутричерепной гипертензии - интенсивной головной болью, рвотой фонтаном, непродолжительным ослаблением зрения в виде ощущения тумана или пелены перед глазами (следствие механического сдавления зрительного нерва и сосудов). Обращает на себя внимание багрово-синюшный цвет лица, сужение зрачков. Часто наблюдаются судороги, возбуждение или депрессия, появляется беспричинная икота. Меняется характер дыхания, тахипноэ с участием вспомогательных дыхательных мышц, резкая одышка, расстройства дыхания по типу Чейна - Стокса. Появление стойкой тахикардии, особенно на смену брадикардии, уменьшение частоты дыхания свидетельствуют об угрожающе тяжелом состоянии больного. Отек мозга развивается обычно в первые сутки болезни, но у больных старшего возраста он может возникать позже - на 5 -7-е сутки. Гнойные менингиты - острые инфекционные заболевания, характеризующиеся интоксикацией, менингеальными и другими симптомами поражения нервной системы, возможно наличие первичного очага инфекции или септикопиемическая процесса. Гнойные менингиты в 90% случаев связаны с менингококком, пневмококком, гемофильной палочкой, иногда стрептококком, стафилококком, сальмонеллами и т.п. Первичные менингиты развиваются у клинически здорового ребенка, вторичные - возникают в результате развития гнойного очага в организме (пневмония, отит, сепсис и т.д.). Менингококковая болезнь - острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передается воздушно - капельным путем и характеризуется назофарингитом, менингококцемией, гнойным менингитом, протекающие отдельно, последовательно или одновременно, инфицирование менингококком часто приводит к бактерионосительству. Носоглотка - место первичной локализации и размножения менингококков. В большинстве случаев пребывания возбудителя на слизистой оболочке носоглотки не сопровождается заметными изменениями и заканчивается здоровым носительством или назофарингитом. В случаях распространения менингококка в организме (основной путь гематогенный) развиваются генерализованные формы заболевания. В случаях проникновения возбудителя через гематоэнцефалический барьер возникает раздражение рецепторов мягкой мозговой оболочки и ликворообразующих систем токсическими факторами с развитием воспалительного процесса и увеличение секреции цереброспинальной жидкости, отека и набухания мозга и перераздраженние оболочек мозга и корешков черепных и спинномозговых нервов. Менингит может развиться вслед за назофарингитом или первые признаки болезни появляются внезапно, среди полного здоровья. Клиническая картина характеризуется патогномоничной триадой начальных симптомов: лихорадка, головная боль, рвота. При наличии таких признаков врачу всегда необходимо проверить менингеальные симптомы. Температура тела повышается внезапно с ознобом, может достигать 40 - 41 ° С за несколько часов. Головная боль без определенной локализации, сильная, усиливается при ярком свете, резких звуках. Рвота возникает внезапно, без тошноты, фонтаном. Часто наблюдается общая гиперестезия. Возможны тонические, клонические или смешанные судороги у детей раннего возраста, появление судорог может быть первым признаком менингита. При объективном обследовании выявляются менингеальные симптомы, которые появляются в первые сутки болезни и быстро прогрессируют. Наиболее постоянными являются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). У новорожденных наблюдается триада: выпячивание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации. Характерная поза больного, он лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами (легавой собаки). Выраженность менингиального синдрома может не соответствовать тяжести болезни. Иногда, особенно у детей раннего возраста, наблюдается диссоциированный менингеальный синдром, когда некоторых ведущих симптомов нет. При воспалении мозговых оболочек возможны так называемые локальные симптомы, обусловленные распространением воспалительного процесса на корешки черепных и спинномозговых нервов, вещество мозга. У некоторых больных можно выявить патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и т.п., снижение или исчезновение спинальных рефлексов, косоглазие, птоз, парезы мышц лица, парезы и параличи конечностей и тому подобное. Часто поражается вегетативная нервная система (стойкий красный дермографизм). Могут быть также расстройства сознания: сопор, переходящий в глубокую кому с первых часов заболевания, является прогностически неблагоприятным признаком. Активизируется простой герпес, появляется характерная сыпь на крыльях носа, слизистой оболочке губ. При исследовании крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Среди осложнений менингококкового менингита основными являются набухание и отек головного мозга и инфекционно - токсический шок. Клинически отек мозга характеризуется симптомами быстро растущей внутричерепной гипертензии интенсивная головная боль, рвота фонтаном, ослабление зрения. Цвет лица багрово-синюшный. Часто наблюдаются судороги, возбуждение, беспричинная икота. Резкая одышка и нарушения дыхания по типу Чейн -Стокса. Конечно отек мозга развивается в первые сутки болезни. В ходе инфекционно-токсического шока (ИТШ) выделяют три стадии. Первая стадия - тяжелое общее состояние, больные возбуждены, на коже геморрагически-некротическая сыпь, артериальное давление в пределах нормы. Во второй стадии - больные заторможены, кожа бледная, геморрагии и некрозы увеличиваются, цианоз носа, ушных раковин, стоп, пальцев рук, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено, температура тела снижается до нормы. Развивается декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия. В третьей стадии шока наблюдается цианоз, гипотермия, гиперестезия, анурия. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление резко снижено. При развитии отека мозга появляются судороги и потеря сознания. Иногда наблюдается бред. Опорными симптомами клинической диагностики для менингококкового менингита является острое начало, лихорадка, головная боль, рвота, наличие менингиальные синдрома (общая гипертензия, ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др.), У грудных детей - выпячивание родничка, нейтрофильный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции - это выявление менингококка в цереброспинальной жидкости, из слизи носоглотки и крови. Вспомогательное значение имеет бактериоскопический метод обнаружения менингококков в осадке цереброспинальной жидкости и толстой капли крови. Для исследования цереброспинальной жидкости применяется общеклинический метод (давление, прозрачность, цвет, клеточный состав), бактериоскопический и бактериологический методы и биохимическое исследование (количество белка и сахара). При менингококковом менингите давление цереброспинальной жидкости повышено, она мутная и гнойная. В 1 мкл насчитываются тысячи клеток, из которых 70 - 80% составляют нейтрофильные гранулоциты. Количество белка от 1 до 7 г / л, глобулиновая реакция Панди положительная. Менингеальный синдром может наблюдаться при других менингитах вирусной и бактериальной этиологии. Основные критерии менингококкового и вторичного гнойного менингита, к которому относится пневмококковый, стрептококковый и стафилококковый, приведены в таблице 1. Таблица 1. Диагностические критерии менингококкового и вторичного гнойного менингита
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||