Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
2. Актуальность темы.Инфекционные заболевания на сегодняшний день занимают ведущее положение. Ежегодно регистрируется от 33 до 44 млн. Случаев, а количество умерших достигает 20 тыс. человек. Особое место среди всех инфекционных болезней принадлежит нейроинфекциям, которые занимают первое место в структуре органических поражений нервной системы. Высокая частота менингитов в детском возрасте обусловлена недостаточным иммунитетом, наличием анатомо-физиологических особенностей и несовершенством гематоэнцефалического барьера. Наиболее часто менингиты встречаются у детей, имеющих резидуально-органический фон, обусловленный перинатальной патологией ЦНС. Примерно 15% гнойных менингитов приходится на долю детей в возрасте до 1 мес, 37% - в возрасте до 1 года. Менингококковая инфекция и ее генерализованная форма имеют быстрое развитие и в высоком проценте приводят к летальному исходу. Полиомиелит-острое инфекционное заболевание с общетоксическими проявлениями, частым поражением нервной системы, может иметь остаточные явления в виде вялых параличей, атрофии. Наибольшее зло наносят вирусные нейроинфекции, что связано с высокой летальностью, тяжелой инвалидизацией и большой распространенностью. Особую актуальность имеет состояние персистенции, возникающее при взаимодействии вируса с клеткой у больных, имеющих дефицит иммунитета. Нужно обратить внимание студентов на роль энцефалитов в инфекционной патологии нервной системы у детей: встречаются не только все формы первичных энцефалитов, но и нетипичные формы, которые возникают на фоне детских нейроинфекций и профилактических прививок. Изучение темы имеет большую значимость в профессиональной подготовке будущих врачей, особенно врачей-педиатров, семейных врачей. 3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: ознакомиться с особенностями этиологии, эпидемиологии, патогенеза менингококковой инфекции, полиомиелита, энтеровирусной инфекции; уметь диагностировать заболевания, используя жалобы, анамнез болезни и эпиданамнез, данные объективного обследования и лабораторного исследования; уметь назначать больному индивидуальное лечение в зависимости от течения и периода болезни; уметь организовать «стационар на дому» и решать вопрос о госпитализации больного; уметь составлять план противоэпидемических мероприятий. 3.2. Воспитательные цели: ознакомиться с формированием у будущих врачей клинического мышления, овладением общими принципами диагностики, лечения и профилактики; с актуальными аспектами деонтологической, экологической, правовой, психологической, патриотической, профессиональной ответственности и т.д.; с воспитанием профессионального поведения у постели больного и умение общаться с родителями больного. 3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Особенности возбудителей менингококка, энтеровируса и вирусов полиомиелита. 2. Принципы вирусологических, бактериологических, серологических исследований. 3. Патогенез болезней, клиническую симптоматику, особенности клиники у детей раннего возраста. 4.Дифференциальную диагностику между болезнями: менингококковая инфекция, энтеровирусная инфекция, полиомиелит и другими. 5. Современные принципы терапии, противовирусные препараты, антибактериальные препараты. 6.Меры профилактики менингококковой инфекции, энтеровирусной инфекции, полиомиелита; свойства вакцин, которые применяются при прививке. 3.4. На основе теоретических знаний по теме: - овладеть методиками / уметь /: 1. Собирать анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, данные о прививках; 2. Уметь провести объективное обследование ребенка, больного менингококковой инфекцией или энтеровирусной инфекцией, оценить изменения на коже, слизистых оболочках, в лимфоузлах и внутренних органах; 3. Провести диф.диагноз между менингококковой инфекцией и экзантемой другой этиологии провести диф.диагноз энтеровирусной этиологии, полиомиелита; 4. Уметь оформить диагноз согласно классификации; 5. Уметь оценить лабораторные и инструментальные исследования; 6. Уметь выявить симптомы осложнений; 7. Назначить лечение в зависимости от клинической картины, наличия осложнений; 8. Уметь провести противоэпидемические мероприятия в отношении больного, контактных. 4. Материалы аудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).
5. Содержание темы (текст и тезисы), граф логической структуры занятия. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передается воздушно - капельным путем и характеризуется назофарингитом, менингококцемией, гнойным менингитом, протекающие отдельно, последовательно или одновременно, инфицирование менингококком часто приводит к бактерионосительству. Менингококковая инфекция распространена всемирно. По данным ВОЗ она регистрируется в 200 странах. Возбудитель болезни - Neisseria meningitidis, существует девять различных серотипов менингококка (А, В, С, Х и т.д.). Это грамотрицательный диплокок, имеет форму кофейного зерна, в типичных случаях размещается попарно внутри нейтрофилов. Возбудитель малоустойчив во внешней среде, быстро погибает при охлаждении, поэтому материал для исследования нужно доставлять в водяной бане при температуре 37 ° С Источником инфекции являются больные и бактерионосители. Механизм передачи менингококковой инфекции - воздушно-капельный. Восприимчивость людей к менингококку весьма значительна. Для менингококковой инфекции характерна зимне-весенняя сезонность. Носоглотка - место первичной локализации и размножения менингококков. В большинстве случаев пребывание возбудителя на слизистой оболочке носоглотки не сопровождается заметными изменениями и заканчивается здоровым носительством или назофарингитом. В случаях распространения менингококка в организме (основной путь гематогенный) развиваются генерализованные формы заболевания. Бактериемия сопровождается массивным распадом менингококков - токсемией, что приводит к поражению эндотелия сосудов - менингококцемия. При менингококцемии поражается также сосудистая оболочка глаз, синовиальная оболочка суставов, возможно повреждение надпочечников, почек, эндокарда. В случаях проникновения возбудителя через гематоэнцефалический барьер возникает раздражение рецепторов мягкой мозговой оболочки и ликворообразующих систем токсическими факторами с развитием воспалительного процесса и увеличением секреции цереброспинальной жидкости, отека и набухания мозга и раздражением оболочек мозга и корешков черепных и спинномозговых нервов. В патогенезе особо тяжелых форм менингококцемии ведущую роль играет инфекционно-токсический шок, который проявляется как острый сосудистый коллапс на фоне тяжелой интоксикации. Токсемия приводит к гемодинамическим расстройствам и нарушению микроциркуляции в органах и тканях, к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови (ДВС - синдром), значительному нарушению метаболических процессов, водно - электролитного баланса, функции эндокринных желез. Прогрессирующий инфекционно - токсический шок может стать причиной тяжелого поражения надпочечников, почек (шоковая почка) с последующим развитием острой их недостаточности. Возможны также сосудистые и дегенеративные изменения паренхиматозных органов - септическая селезенка, гломерулонефрит, эндокардит, признаков поражения головного и спинного мозга и их оболочек может не быть. Клиника. Инкубационный период длится 1-10 дней, чаще 5-7. Согласно принятой классификации по В.И.Покровскому выделяют: 1) локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит); 2) генерализованные формы (менингит, менингококцемия типичная и молниеносная, менингоэнцефалит, смешанная форма), 3) редкие формы (артрит, эндокардит, пневмония, иридоциклит и т.д.). Менингококконосительство не сопровождается клиническими проявлениями и проявляется при исследовании контактных. Острый назофарингит. Наиболее распространенная форма. Характеризуется головной болью, заложенностью носа, болью в горле, слизистые или гнойно-слизистые выделения из носа, субфебрильная температура, яркая гиперемия и отек задней стенки глотки. Воспалительные изменения наблюдаются 5 - 7 дней. В 30 - 50% больных назофарингит предшествует развитию генерализованной формы болезни. Менингит может развиться вслед за назофарингитом или первые признаки болезни появляются внезапно, среди полного здоровья. Клиническая картина характеризуется патогномоничной триадой начальных симптомов: лихорадка, головная боль, рвота. При наличии таких признаков врачу всегда необходимо проверить менингеальные симптомы. Температура тела повышается внезапно с ознобом, может достигать 40 - 41 ° С за несколько часов. Головная боль без определенной локализации, сильнее усиливается при ярком свете, резких звуках. Рвота возникает внезапно, без тошноты, фонтаном. Часто наблюдается общая гиперестезия. Возможны тонические, клонические или смешанные судороги. У детей раннего возраста появление судорог может быть первым признаком менингита. При объективном обследовании выявляются менингеальные симптомы, которые появляются в первые сутки болезни и быстро прогрессируют. Наиболее постоянными являются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). У новорожденных наблюдается триада: выпячивание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации. Характерная поза больного, он лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами (легавой собаки). Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести болезни. Иногда, особенно у детей раннего возраста, наблюдается диссоциированый менингеальный синдром, когда некоторых ведущих симптомов нет. При воспалении мозговых оболочек возможны так называемые локальные симптомы, обусловленные распространением воспалительного процесса на корешки черепных и спинномозговых нервов, вещество мозга. У некоторых больных можно выявить патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и т.п., снижение или исчезновение спинальных рефлексов, косоглазие, птоз, парезы мышц лица, парезы и параличи конечностей и тому подобное. Часто поражается вегетативная нервная система (стойкий красный дермографизм). Могут быть также расстройства сознания: сопор, переходящий в глубокую кому с первых часов заболевания, что является прогностически неблагоприятным признаком. Активизируется простой герпес, появляется характерная сыпь на крыльях носа, слизистой оболочке губ. При исследовании крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Менингококцемия характеризуется бурным началом. Температура повышается до 39-41 ° С и удерживается на высоком уровне в течение 2-3 дней. Одновременно с лихорадкой появляется головная боль, резкая общая слабость, бледность или цианоз лица, конечностей. Артериальное давление в начале повышается, в случае шока может резко снижаться (до коллапса). Постоянный признак менингококцемии - сыпь. Сыпь на коже появляется через 5 - 15 часов, иногда - на 2-й день от начала болезни. Наиболее типична сыпь - геморрагическая, неправильной формы, с четкими контурами звездчатая сыпь. Элементы имеют различную величину - от точечных петехий до крупных кровоизлияний. Вследствие подсыпания сыпь различной окраски, яркости, часто с типичным, едва заметным сероватым (стальным) оттенком, некротизацией глубоких и обширных кровоизлияний, образованием дефектов, которые долго не заживают, с последующим рубцеванием. Возможны случаи некроза ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев. Наиболее типичные места локализации сыпи - ягодицы, задние поверхности бедер, веки, склеры, ушные раковины. Геморрагическая сыпь нередко сочетается с розеолезными, папулезными, розеолезно-петехиальными элементами. Гистологически экзантема является лейкоцитарно-фибринозной тромбоэмболией (тромбы или эмболы содержат менингококк). Кожная сыпь при менингококцемии - это метастатические очаги инфекции. Второе место по локализации метастазов занимают суставы (артрит и полиартрит), а также сосудистая оболочка глаза (ирит, иридоциклит, увеит). Это приводит иногда к развитию характерной триады - геморрагическая сыпь, артрит, ирит. При исследовании крови обнаруживают умеренный или значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, увеличение СОЭ, часто тромбоцитопению. Молниеносная менингококцемия (сверхострый менингококковый сепсис, фульминантная менингококцемия) - это прогностически неблагоприятная форма менингококковой инфекции, по сути инфекционно-токсический шок. Характеризуется острым внезапным началом и бурным течением. Температура тела 40-41 ° С, озноб, уже в первые часы появляется массивная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию в обширные кровоизлияния, которые быстро некротизируются. На коже образуются багрово - цианотичны пятна. Кожа бледная с тотальным цианозом, покрыта холодным липким потом, черты лица заострены. Больные возбуждены, нередко появляются тонико - клонические судороги, повторная рвота "кофейной гущей". Нарастает прострация, теряется сознание. Пульс мягкий, затем перестает проявляться, артериальное давление неуклонно снижается до нуля, возможна анурия, как проявление шоковой почки. Обнаруживают различные расстройства гомеостаза: метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови. Без адекватного лечения больные погибают в первые сутки болезни от острой недостаточности кровообращения. Среди осложнений менингококкового менингита основными являются набухание и отек головного мозга и инфекционно - токсический шок. Клинически отек мозга характеризуется симптомами быстро растущей внутричерепной гипертензии, интенсивная головная боль, рвота фонтаном, ослабление зрения. Цвет лица багрово-синюшный. Часто наблюдаются судороги, возбуждение, беспричинная икота. Резкая одышка и нарушения дыхания по типу Чейн -Стокса. Отек мозга развивается в первые сутки болезни. В ходе инфекционно-токсического шока (ИТШ) выделяют три стадии. Первая стадия - тяжелое общее состояние, больные возбуждены, на коже геморрагически-некротическая сыпь, артериальное давление в пределах нормы. Во второй стадии - больные заторможены, кожа бледная, геморрагии и некрозы увеличиваются, цианоз носа, ушных раковин, стоп, пальцев рук, тоны сердца глухие, артериальное давление снижено, температура тела снижается до нормы. Развивается декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия. В третьей стадии шока наблюдается цианоз, гипотермия, гипестезия, анурия. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление резко снижено. При развитии отека мозга появляются судороги и потеря сознания. Иногда наблюдается бред. Опорными симптомами клинической диагностики при менингококкового менингита является острое начало, лихорадка, головная боль, рвота, наличие менингиального синдрома (общая гипертензия, ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др.), У грудных детей - выпячивание родничка, нейтрофильный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости. При менингококцемии - бурное начало, лихорадка, типичная геморрагически-некротическая звездчатая сыпь, иногда - поражение суставов и сосудистой оболочки глаза. |