Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
2. Актуальность темы.Экзантема является одним из самых ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомом. Она встречается при многих инфекционных болезнях (корь, краснуха, брюшной и сыпной тифы, ветряная и натуральная оспа, скарлатина, герпетические инфекции). При них сыпь - обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее разворачивается диагностический процесс, на нее опирается дифференциальный діагноз. Стрептококковая инфекция и псевдотуберкулез имеют широкое распространение и разнообразные клинические проявления, а также вызывают осложнения опасные для здоровья и жизни больного ребенка. Эпидемический паротит имеет широкое распространение во всем мире. Однако, диагностика этого заболевания может быть сложной, и эпидемический паротит сопровождается разнообразной симптоматикой. Особенно сложными являются изолированные поражения нервной системы и других желез. Отсутствие своевременной диагностики эпидемического паротита и лечения ведет к патологическим изменениям со стороны ЦНС, атрофии половых желез. Все это диктует необходимость изучения клинических проявлений эпидемического паротита. Значимость данного заболевания в патологии детского возраста делает проблему эпидпаротита актуальной. Коклюш - одна из самых распространенных детских инфекций, которой могут болеть дети с первых месяцев жизни. У детей первых месяцев жизни коклюш остается тяжелой болезнью, которая требует проведения интенсивной терапии и реанимации. Увеличение частоты стертых и легких форм коклюша приводит к поздней диагностике и распространению болезни. Знание врачом общей практики клиники начального периода коклюша, вопросов ранней диагностики, принципов лечения и профилактики имеют большое прогностическое и эпидемиологическое значение. 3. Цели занятия: 3.1. Общие цели: ознакомиться с особенностями этиологии, эпидемиологии, патогенеза скарлатины, псевдотуберкулеза, паротитной инфекции, коклюша; уметь диагностировать заболевания, используя жалобы, анамнез болезни и эпиданамнез, данные объективного обследования и лабораторного исследования; уметь назначать больному индивидуальное лечение в зависимости от течения и периода болезни; уметь организовать «стационар на дому» и решать вопрос о госпитализации больного; уметь составлять план противоэпидемических мероприятий. 3.2. Воспитательные цели: ознакомиться с формированием у будущих врачей клинического мышления, овладение общими принципами диагностики, лечения и профилактики; с актуальными аспектами деонтологической, экологической, правовой, психологической, патриотической, профессиональной ответственности и т.д.; с воспитанием профессионального поведения у постели больного и умение общаться с родителями больного. 3.3. Конкретные цели: - знать: 1. Особенности возбудителей скарлатины, псевдотуберкулеза, паротитной инфекции, коклюша. 2. Принципы вирусологических, бактериологических, серологических исследований. 3. Патогенез болезней, клиническую симптоматику, особенности клиники у детей раннего возраста. 4.Диф. диагностику между болезнями: скарлатина, псевдотуберкулез, паротитная инфекция, коклюш и другими. 5. Современные принципы терапии, противовирусные препараты, антибактериальные препараты. 6. Средства профилактики стрептококковой инфекции, паротитной инфекции и коклюша, свойства вакцин, которые применяются при прививке. 3.4. На основе теоретических знаний по теме: - овладеть методиками / уметь /: 1. Собирать анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, данные о прививках; 2. Уметь провести объективное обследование ребенка, больного скарлатиной или псевдотуберкулезом, оценить характер сыпи на коже и изменения на слизистых оболочках; провести обследование ребенка с паротитной инфекцией или коклюшем; 3. Провести диф.диагноз между скарлатиной, псевдотуберкулезом и экзантемой и ангинами другой этиологии; провести диф.диагноз паротитной инфекции и коклюша; 4. Уметь оформить диагноз согласно классификации; 5. Уметь оценить лабораторные исследования; 6. Уметь выявить симптомы осложнений; 7. Назначить лечение в зависимости от клинической картины, наличия осложнений; 8. Уметь провести противоэпидемические мероприятия в отношении больного, контактных. 4. Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке (междисциплинарная интеграция).
5. Содержание темы (текст или тезисы), граф логической структуры занятия. Поражение кожи и слизистых оболочек отмечается при многих инфекционных заболеваниях и имеет большое значение в формировании диагноза. Сыпь на коже называется экзантемой, а на слизистых оболочках -энантемой. Сыпь - это очаговая реакция кожи или слизистой оболочки на действие микробов или их токсинов, которая возникает под действием гистаминоподобные веществ / аллергическая сыпь /. Эта реакция обусловлена первичным поражением кожных сосудов / гиперемия / с последующим развитием воспаления / инфильтрат, гранулема, некроз /. Экзантемы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят розеолу, пятно, эритему, геморрагии, папулу, бугорок, узел, везикулы, булы, пустулы, пузырь; к вторичным - чешуя, корочка, пигментация, язва, рубец. В зависимости от характера элементов выделяют такие группы экзантем: мелко пятнистые, розеолезные, пятнистые, везикульозные, смешанные /А.Д.Швалко, 1980 /. Перед постановкой диагноза в первую очередь следует решить вопрос к какой группе экзантем / какой характер сыпи / относятся изменения со стороны кожи, а также выбрать заболевания с подобной сыпью. Также следует выяснить эпиданамнез этого заболевания, так как в некоторых случаях он может не только помочь, но стать решающим фактором постановки диагноза / например: корь, ветряная оспа /. Независимо от типа экзантем, необходимо обратить внимание на время появления первых клинических признаков заболевания от момента контакта с больным / инкубационный период /, динамику развития болезни / острое или постепенное начало, с продромом или без него /, взаимосвязь появления сыпи с принятием антибиотиков, химиопрепаратов , пищевых продуктов, длительность сохранения сыпи, чем сопровождалось их исчезновение: шелушением, пигментацией или сыпь исчезала бесследно. Надо помнить, что в некоторых случаях появляются патогномоничные симптомы / например, пятна Филатова-Коплика-Бельского при кори /. В группе мелкоточечной сыпи на первом месте - скарлатина. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, в среднем 2-4 дня. Начальный / продромальный / период от возникновения первых симптомов болезни до появления сыпи / несколько часов - 1-2 суток /. Как правило, заболевание начинается остро. Классическая триада болезни: повышение температуры, боль в горле, рвота. Температура тела повышается до 38 ° -39 ° С, иногда сопровождается ознобом, или появляется после озноба, продолжается в течение 2-3 дней. При ангине наблюдается увеличение миндалин, их гипертрофия, распространение воспаления на язычок почти к его основанию, на дужки. На этом участке гиперемия имеет четкие контуры в виде полукруглых линий. В этот период отмечается набухание язычка, иногда оно распространяется на заднюю стенку глотки. На миндалинах часто встречаются гнойные, налеты, энантема по мягком небе. Любая ангина, которую сопровождает рвота, требует исключения скарлатины. У больного отмечается чувство тревоги, возбуждение, бессонница, иногда могут возникнуть желудочно-желудочные расстройства. Продолжительность начального периода 12-36 часов. Период сыпи наиболее четко описан, хотя характер интоксикации и изменений в зеве в продроме позволяет заподозрить скарлатину еще до появления главного признака болезни - сыпи. Этот период можно разделить на две фазы: разгара / 1-2 дня / и угасания / 3-4 дня /. Сыпь появляется сначала на шее, далее - на туловище, груди, животе, проксимальных участках конечностей, сыпь продолжается в течение нескольких часов. По морфологии сыпь мелкоточечная, расположенная на гиперемированной коже, обильная. Кожа становится сухой, шершавой за счет гипертрофии волосяных фолликулов. Гиперемия кожи сохраняется 1-2 дня, чаще всего в естественных складках кожи. На 4-5 день исчезает полностью. Сыпь наиболее сконцентрирована в паховых и подмышечных участках, локтевых сгибах, в области поясницы, в проксимальных отделах конечностей и на сгибательных поверхностях. Сыпь еще может быть мелкопапулезною, милиарной / в виде пузырей /, наполненных серозной жидкостью, до 1 мм в диаметре, геморрагической - в изгибе, пятнисто-папулезной - на ягодицах и в области суставов. Характерная симметричность сыпи / в паховых и подмышечных участках /. Сыпи никогда не бывает в носогубном треугольнике, появляется, так называемая, скарлатинозная маска по Н.Ф.Филатову: щеки очень полнокровные, красного цвета, кожа вокруг рта и носа бледная. Бледный носогубной треугольник держится до 7 дня. Из-за повышенной ломкости сосудов могут появляться геморрагические элементы, как правило в местах, где есть давление одежды. Часто бывают положительными симптом жгута / Кончаловского / или симптом Пастиа. У детей раннего возраста сыпь скудная, фон кожи слабо гиперемирован или бледный. Сыпь исчезает через 3-5 дней, но может исчезнуть через несколько часов, не оставив пигментации. Из других симптомов в период разгара болезни следует отметить интоксикацию, ангину с региональным лимфаденитом, изменения со стороны языка, белый дермографизм. Интоксикация начинается с повышенной температурой тела, изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Больные жалуются на боли в горле при глотании, на миндалинах появляются налеты / фолликулярная, лакунарная ангины / с отчерченной гиперемией "пылающий зев", который сохраняется до 6 дня болезни. Шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены, умеренно плотные и болезненные при пальпации. Патологические изменения со стороны региональных лимфоузлов исчезают на 4-5 день болезни. С первого дня сыпи язык начинает очищаться от налета, сначала с кончика, а затем а боковых поверхностей / к 4-5 дню болезни /, сосочки языка увеличиваются в размерах, набухают, "малиновый язык". Гипертрофия сосочков сохраняется до 10-12 дня болезни. Губы больного утолщаются, становятся ярко-красные или вишневе, легко растрескиваются. Со стороны сердечно-сосудистой системы в начальный период отмечается относительная тахикардия, умеренное повышение артериального давления, ослабление тонов сердца, с 4-5 дня появляется относительная брадикардия, гипотония. В конце первого и в начале второй недели начинается период реконвалесценции. В этом периоде может появиться крупно-пластинчатое шелушение кожи. Оно начинается с кончиков пальцев кистей и стоп, распространяется на ладони и подошвы. Эпидермис отделяется крупными пластинами, иногда снимается в виде перчатки. Шелушение заканчивается через 2-3 недели. В этот период больной чувствует себя хорошо, главные клинические симптомы отсутствуют. При наличии мелкоточечной сыпи у больного следует провести дифференциальный диагноз между скарлатиной, псевдотуберкулезом, ветряной оспой. Псевдотуберкулез - дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка/ иерсиниоз/ в типичных случаях начинается остро - повышается температура тела, появляется головная боль, слабость, бессонница, тошнота, иногда рвота. Но сыпь при псевдотуберкулезе появляется значительно позже, чем при скарлатине - на 3-5 день болезни, чаще на неизмененном фоне. Сыпь концентрируется на отдельных симметричных участках тела, вокруг суставов и на сгибательных поверхностях, имеет полиморфный характер: наряду с мелкоточечной сыпью можно найти папулезные и мелкопятнистые элементы, нет насыщенности в области естественных складок. Лицо, как правило, и реже шея, не имеют сыпи, нет бледного носогубного треугольника, гиперемия и отек ладоней / симптом перчаток / и подошвенной поверхности ступней. Сыпь появляется одновременно и сохраняется 2-3 дня. При скарлатиноподобной лихорадке небные миндалины не изменены, нет реакции региональных шейных лимфоузлов, слизистые оболочки зева не гиперемированы. Как исключение, появляются налеты на миндалинах или яркая гиперемия слизистых зева. Из общих явлений следует подчеркнуть, что степень интоксикации при псевдотуберкулезе значительно выше, общее состояние больных тяжелое, имеет место долгий лихорадочный период, волнообразный рецидивирующий характер, часто сопровождается ознобом. В большинстве случаев в период сыпи отмечается поражение желудочно-кишечного тракта / терминальный илеит /, печени / до развития желтухи /, суставов, при пальпации справа от пупка отмечается увеличение мезентериальных лимфоузлов. Характерно появление мелкого отрубевидного шелушения на туловище и крупнопластинчастого на ладонях и ступнях. При псевдотуберкулезе оно появляется чаще и раньше / 5-6 день болезни /, более обильное, чем при скарлатине. Для диагностики, также обращают внимание на эпиданамнез - появление в детских коллективах групповых вспышек с полиморфной клиникой. Следует иметь в виду, что отсутствует эффект при псевдотуберкулезе от пеницилиновой терапии, в то время как при скарлатине уже на вторые сутки улучшается общее состояние, температура тела становится нормальной. Картина крови при псевдотуберкулезе характеризуется более повышенным лейкоцитозом и СОЭ. Преподаватель текущими вопросами выясняет знания студентами наиболее частых осложнений скарлатины: - лимфаденит - отит - синусит - нефрит - синовиит - гнойный артрит - мастоидит а также основные факторы, лежащие в основе их происхождения - аллергия - реинфекцией - суперинфекция - сроки появления аллергических и гнойных осложнений; - контингенты детей, в которых наиболее вероятно развитие осложнений. После обсуждения осложнений скарлатины и псевдотуберкулеза студенты опрашиваются преподавателем относительно основных направлений неспецифической профилактики скарлатины и псевдотуберкулеза: срок изоляции больных, условия госпитализации, профилактические мероприятия в очаге инфекции. Следует подчеркнуть, что специфической профилактики скарлатины и псевдотуберкулеза не существует. Обсуждаются профилактические мероприятия по предупреждению распространения заболеваний с синдромом экзантемы: - плановая вакцинация согласно календарю профилактических прививок; - срок ревакцинации; - срок изоляции больных; - условия госпитализации; - профилактические мероприятия в очаге инфекции |