Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
1. Антибактериальная терапия. Показания к антибактериальной терапии: 1. Все тяжелые формы заболевания независимо от этиологии и возраста ребенка 2. Гемоколит независимо от возраста ребенка и тяжести заболевания; 3. При средне тяжелых формах заболевания: - дети до 1 года Дети старше 1 года жизни с: - иммунодефицитными состояниями; - ВИЧ-инфицированные дети; - дети, находящиеся на иммуносупрессивной терапии - дети с гемолитическими анемиями; - шигеллезы, амебиаз; - при наличии вторичных бактериальных осложнений; - при наличии внекишечных очагов инфекции. При легких формах заболевания: Дети 1 года жизни с: - иммунодефицитными состояниями; - ВИЧ-инфицированные; - дети с гемолитическими анемиями; - шигеллезы, амебиаз; - при наличии вторичных бактериальных осложнений. Антибактериальная терапия не показана при инвазивных кишечных инфекциях: 1. Больным с легкими формами инфекций, кроме перечисленных ранее; 2. Больным со стертыми формами; 3.При бактериальном носительстве любой этиологии (транзиторное, постинфекционный) 4. Больным с дисфукцией желудочно-кишечного тракта, связанным с последствиями ОКИ (дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность, синдром целиакии, вторичные ферментопатии и т.д.). Антибактериальные препараты 1 ряда назначаются: при легких и средне тяжелых формах заболевания эмпирическим путем при первой встрече с больным. К ним относятся: 1. препараты нитрофуранового ряда; 2. триметоприм / сульфаметаксазол; Антибактериальные препараты 2 ряда назначаются: при неэффективности препаратов 1 ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах, при поздней госпитализации в качестве стартовых препаратов, преимущественно в стационаре. К ним относятся: 1. препараты налидиксовой кислоты 2. аминогликозиды 2 поколения (амикацин, нетилмецин), кроме сальмонеллеза; Антибактериальные препараты 3 ряда назначаются: при тяжелых формах, при средне-тяжелых формах у детей с иммунодефицитными состояниями, детям из домов младенцев, родившихся от родителей наркоманов и алкоголиков, при неэффективности препаратов 2 ряда, при возникновении вторичных бактериальных осложнений, наличии внекишечных очагов инфекции при подозрении на госпитальные формы инфекции; только в стационаре. К ним относятся: 1. аминопенициллин, защищеный от бета-лактамазной активности возбудителей (При наличии чувствительной флоры к ним); 2. цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) 3. карбопенемы (имипенем, меропенем) 4. фторхинолоны (только по жизненным показаниям). При тяжелых септических формах - возможно сочетанное применение 2-3 антибиотиков: 5. цефалоспорины Ш поколения + аминогликозиды; 6. амино пенициллины, защищенные от действия бета-лактамаз + аминогликозиды. Курс антибактериальной терапии - 5-7 дней. При лямблиозе, амебиазе, балантидиазе - метранидазол. Показанием к замене препарата - его неэффективность в течение 3 дней. При септических формах (сальмонеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз) - лечатся согласно протоколу лечения сепсиса. 2. Регидратационная терапия - при инвазивных ОКИ дегидратация организма ребенка встречается относительно редко. При ее наличии предпочтение отдают оральным методам регидратации с использованием глюкозо солевых растворов. 3. дезинтоксикационная терапия - проводится при наличии симптомов инфекционного токсикоза. При легких и среднетяжелых формах для этой цели используют растворы для оральной регидратации. При тяжелых формах - применяют внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, коллоидные растворы (декстраны). 4. Вспомогательная терапия: а) Энтеросорбция: предпочтение отдается силакатним сорбентов, предназначенных с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции при ОКИ - 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация стула или задержка стула в течение 2 суток. б) Пробиотикотерапия: в качестве этиотропных средств при отсутствии антибактериальных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде ОКИ длится 5 - 10 дней. Пробиотикотерапия также показана в периоде реконвалисценции ОКИ физиологическими пробиотиками (в своем составе содержат нормальную микрофлору) для восстановления микрофлоры кишечника в течение 3 - 4 недель. в) Ферментотерапия: назначается в стадии реконвалисценции при наличии признаков дисферментемии у детей, переболевших ОКИ. Используют препараты из ферментов поджелудочной железы (панкреатин и т.д.). Курс ферментотерапии 2 - 3 недели. 5. Диетотерапия. В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшение суточного объема пищи на 1 \ 3 - 1 \ 4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 в сутки у детей грудного возраста и при позывах на рвоту. На сегодня наиболее физиологическим считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально возможные короткие сроки. У детей старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается цельное молоко, пища богатая углеводами, жирная, жареная, копченая, грубая пища. У детей 1 года жизни вскармливание грудным молоком должно сохраняться. Детям на искусственном вскармливании в остром периоде ОКИ оставляют обычные адаптированные молочные смеси. При возможности проводят кормление низколактозными смесями. Можно назначать печеные яблоки, кисломолочные продукты, картофельное, морковно пюре на воде. Введение в рацион питания продуктов богатых пектиновыми веществами (печеные яблоки, бананы, яблочное пюре). ЛЕЧЕНИЕ ИЕРСИНИОЗА: 1. Диетотерапия. Диета: при выраженном поражении пищеварительной системы - стол № 5 по Певзнеру; при преобладании кишечных расстройств - стол № 4 по Певзнеру, при всех формах - стол № 15 по Певзнеру; 2. Этиотропная терапия. При легкой форме - антибактериальная терапия не проводится. При среднетяжелой тяжелой и тяжелой форме: антибактериальная терапия левомицетином, цефалоспорины III - IV поколения, аминогликозиды. Курс лечения 7-10 дней. 3. Дезинтоксикационная терапия - при легкой форме - значительное количество щелочного питья, при среднетяжелой и тяжелой форме - глюкозо-солевые растворы. 4. Десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты). Секреторные инфекционные диареи - это группа инфекционных заболеваний преимущественно вирусной, реже бактериальной этиологии, характеризующиеся фекально-оральным путем передачи и преимущественным поражением тонкого кишечника. Понятие "секреторная диарея" связано с особенностями поражения клеток слизистой оболочки кишечного тракта. Возбудители инфекции и их токсины вызывают преимущественно поражение энтероцитов, без значительного разрушения клеток. Поврежденные клетки отшелушиваются, после чего замещаются сначала недифференцированными клетками, а затем восстанавливается функционально полноценный эпителий. При этих диареях клинические проявления характеризуются синдромом энтерита и гастроэнтерита с объемными водянистые испражнениями, вследствие чего наступает синдром обезвоживания, который обусловливает тяжесть состояния и может привести к смерти. Такая картина имеет место при эшерихиозе I и III групп, при холере, ротавирусной инфекции. Наиболее частые возбудители секреторных инфекционных диарей у детей: Вирусы: - Rotavirus; - Adenovirus; - Astrovirus; - Сoronavirus; - Calicivirus; - Reovirus; Бактерии: - Vibrio сholerаe; - Salmonella; - Echerichia coli (энтеропатогенные, энтеротоксигенные, энтероадгезивные). ЭШЕРИХИОЗЫ /Escherichiosis/ Первая группа эшерихий / ЭПКП / содержит около З0 сероваров, ведущие из них - ОШ, 055, 026, 044, ОИ19 и др. Они вызывают заболевания почти исключительно у детей первого года жизни и имеют антигенную схожесть с сальмонеллами. Третью группу эшерихий / ЭТКП / составляют возбудители, которые продуцируют энтеротоксины, по действию схожи с холерогеном. Эти заболевания напоминают течение легких форм холеры. Возбудители только прилипают к кишечному эпителию, а не внедряются в глубину, размножение идет на поверхности слизистой оболочки. Эпидемиология. Эшерихиозы первой группы встречаются на протяжении всего года в виде спорадических случаев, возможны небольшие эпидемические вспышки. Преимущественно болеют дети первого года жизни, очень редко на втором году. Такое распределение связано с тем, что более старшие по возрасту дети имеют защитный титр антител к циркулирующих среди населения сероваров ЭПКП. Источником инфекции является больной в остром периоде заболевания, изредка -бактерионоситель. Заражение осуществляется контактно - бытовым путем, а также пищевым. Чаще всего дети заражаются от матери, которая не соблюдает принципов противоэпидемического режима, при этом загрязняются пищевые продукты, молочные смеси, игрушки, посуда и др. Эшерихиозы третьей группы встречаются как среди детей, так и среди взрослых. Главный путь заражения осуществляется через пищевые продукты и воду. Патогенез. Возбудители эшерихиозов попадают в организм ребенка через рот и дальше в желудочно-кишечный тракт. Преимущественно тонкая кишка является любимым местом размножения микробов. Возбудители, оставаясь на поверхности слизистой оболочки, производят энтеротоксины. Повреждается эпителий тонкой кишки, где возникают изменения преимущественно только воспалительного характера. Кроме энтеротоксинов при разрушении микробов освобождаются эндотоксины, которые попадают в кровь и приводят к тяжелым сосудистым нарушениям, могут заканчиваться эндотоксических шоком. Энтеротоксины стимулируют фермент аденилатциклазу, способствуют увеличению в клетках слизистой оболочки циклического аденозинмонофосфата / цАМФ /, в результате этого повышается проницаемость клеточных мембран, что влечет за собой резкое усиление секреции воды и электролитов в кишечную полость и обусловливает диарейной синдром. Потери воды и электролитов способствуют развитию обезвоживания / эксикоза /, при этом возрастает интоксикация, глубоко нарушается обмен веществ, сердечно-сосудистая деятельность, уменьшается объем циркулирующей крови, возникает гипоксемия и метаболический ацидоз. Клиника. Эшерихиозы первой группы встречаются преимущественно у детей раннего возраста. Инкубационный период составляет 3-8 дней. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, повышается температура, появляется вялость, исчезает аппетит, стул становится редким и частым. Наиболее характерные для этой инфекции водянистые испражнения желтого или оранжевого цвета с примесью небольшого количества прозрачной слизи. Такой стул, даже если он длится 5-7 раз в сутки, быстро приводит к обезвоживанию. Интоксикация с начала болезни и в дальнейшем проявляется в виде беспокойства, повторных срыгиваний, рвоты. Болезнь имеет затяжное течение. При легкой форме болезни повышение температуры незначительное - до 37,5 С, наблюдаются небольшая вялость, снижение аппетита, изредка периодические срыгивания, стул 4-6 раз в сутки, водянистый, желтого цвета, слизи немного. При своевременном лечении быстро удается снизить интоксикацию, но нарушения кишечных функций могут затягиваться до 2-х недель. При среднетяжелой форме болезнь начинается остро, температура повышается до 38-39 ° С, появляется повторная рвота, стул учащается до 10-12 раз в сутки, водянистый, оранжевого цвета, присутствуют примеси слизи. Общее состояние ухудшается, ребенок становится беспокойным, вялый, снижается вес тела и возникают симптомы обезвоживания. Течение болезни может затягиваться до 2-3 недель. Тяжелая форма болезни начинается еще более остро, чем предыдущие, температура может достигать 39-40 ° С, рвота частая, стул может быть до 15 и более раз в сутки, очень обильный, с большим количеством окрашенной в желтый цвет воды. В течение первых суток возникает значительное обезвоживание, которое усиливается многократной рвотой. В зависимости от того, что более перевешивает - рвота или понос, обезвоживание может быть вододефицитным или соледефицитным; при равных потерях воды и электролитов возникает изотоническое обезвоживание, которое считается более легким по сравнению с предыдущими. Когда ребенок вследствие обезвоживания теряет более 10% от веса тела, может развиться гиповолемический шок. Потери более 15% от веса тела не совместимы с жизнью. Эшерихиозы третьей группы встречаются преимущественно у детей старшего возраста и взрослых. Эти заболевания имеют типичные черты острого гастроэнтерита с симптомами холероподобного синдрома / нарушение обмена веществ, обезвоживание /. Температура тела достаточно часто остается нормальной. В начале болезни наблюдается повторная рвота, быстро присоединяются водянистые испражнения без слизи и крови. В животе отмечается урчание и болезненность в эпигастрии. Заболевание кратковременное, заканчивается выздоровлением в течение 3-5 дней. Диагноз основывается на клинических проявлениях заболевания и бактериологическом обследовании стула, при этом нужно выделить инфицированные серовары ЭПКП или ЭТКП. Дополнительным методом лабораторной диагностики является серологическое исследование в РПГА. ХОЛЕРА /Cholera/ Холера /Cholera asiatica/ - острое кишечное заболевание, связанное с холерным вибрионом, характеризующаяся явлениями острого воспаления кишечника с быстрым развитием обезвоживания в результате расхода жидкости и электролитов. Этиология. Заболевание вызывается двумя самостоятельными возбудителями холеры: Vibrio Koch и Vibrio El-Tor, которые имеют вид изогнутой палочки, грамотрицательные, с жгутиком у одного из полюсов. Вибрион Эль-Тор отличается от холерного антигенными свойствами, не лизируется холерными фагами. Патогенное действие холерных вибрионов связана с эндотоксином и экзотоксином / холероген /, которому принадлежит основная роль в развитии болезни. Резистентность холерного вибриона во внешней среде невелика, вибрион Эль-Тор более резистентен, хорошо сохраняется в воде / до нескольких месяцев / и даже размножается. Большинство известных дезинфицирующих веществ уничтожают холерных вибрионов. В последние годы наиболее частым возбудителем холеры является вибрион Эль-Тор. Эпидемиология. Холера относится к так называемым особо опасным инфекциям. Источником инфекции являются больные холерой и носители / реконвалесценты и здоровые /. Путь передачи - фекально-оральный, как и при других кишечных инфекциях: грязные руки, загрязненные фекалиями бытовые вещи, вода, пищевые продукты. Вспышки холеры чаще всего наблюдаются в теплое время года / июль-сентябрь /, когда употребляется много воды и различных напитков, которые нейтрализуют кислое содержимое желудка, способствует переходу вибрионов из желудка в тонкую кишку, где возбудители интенсивно размножаются, и возникает болезнь. Патогенез и патологическая анатомия. Холерные вибрионы попадают в организм через рот. В желудке под действием соляной кислоты большинство холерных вибрионов погибает, вторая часть проходит в тонкую кишку, где размножается. Здесь большое количество их погибает, при этом высвобождается эндотоксин-холероген. Возбудитель действует только на поверхности слизистой оболочки. Холероген активизирует в энтероцитах ферменты аденилатциклазу и простагландины, дает увеличение синтеза циклического 3-5 аденозинмонофосфатазы / цЛМФ / или изменение уровня выхода жидкости и электролитов в кишечную полость. Выход воды и электролитов в полость дает профузный понос, неукротимаю рвоту. Наступает эксикоз, дегидратация и дисбаланс электролитов. Циркуляция крови и работа почек нарушается, кровоснабжение тканей ухудшается, возникает гипокалиемия, метаболический ацидоз, анурия, коронарная недостаточность, мышечные фибрилляции. У умерших больных кожа дряблая, синюшная, окоченение трупа наступает быстро и продолжается долго, в результате чего бывают посмертные сокращения мышц. В тонкой кишке явления катарального энтерита, серозные оболочки покрытые слизеообразным налетом, слизистая тонкой кишки полнокровная, истончена. Миокард - дистрофия мышечных волокон. Клиника. Инкубационный период длится от нескольких часов до 6-7 дней, в среднем 2-3 дня. Болезнь начинается остро, появляются частые, обильные, жидкие испражнения. Частота стула увеличивается, он теряет свой каловый характер, становится бесцветным и быстро приобретает вид "рисового отвара", без запаха. Иногда фекалии окрашены в красный или розовый цвет / мясные помои /. Частота стула до З0 за день, количество их достигает 15-20-30 литров. К поносу быстро присоединяется рвота. Рвота может появиться перед поносом, особенно при заражении вибрионом Эль-Top. Рвота обильная, количество рвотных масс до 5 литров в день и более. Больного ребенка мучает жажда, она пьет, но выпитая жидкость быстро выбрасывается рвотой и поносом. Увеличивается обезвоживание, ребенок слабеет, пульс ухудшается. Больной выглядит похудевшим, глаза западают, обведенные синими или зелеными кругами / "симптом черных очков" /. Нос обостряется. Тургор теряется, возникает склерема, на ладонях и подошвах образуются морщины / "руки прачки" /. Тело холодное, температура субнормальная / 34-35 ° С /, слизистые оболочки сухие. Голос становится сиплым, слабым и даже беззвучным. Пульс слабый, артериальное давление низкое. Диурез падает до полной анурии, возникают болезненные мышечные судороги. У детей выделяют три степени дегидратации: I - легкая, дефицит жидкости до 5% массы тела больного ребенка; II - средняя, дефицит жидкости до 10% массы; III - тяжелая, дефицит жидкости более 10%, алгид. В алгидный стадии больной ребенок лежит в состоянии прострации, температура снижается до 34-35 ° С, тело холодное, покрыто липким потом, возникает цианоз, постоянные судороги, скрюченные в судорогах мышцы твердые, диафрагма дает сильную и длительную икоту. Пульс нитевидный. Артериальное давление равно нулю, тоны глухие, анурия, состояние гиповолемического шока. Кровь очень сгущенная, эритроцитов до 7 * 1012 / л - 8 * 1012 / л, лейкоцитов до 15 * 107л, гипокалиемия, метаболический ацидоз, повышенная фибринолиз. Возникает коматозное состояние, которое обычно заканчивается смертью. Средняя продолжительность такой формы - 3 суток. У детей раннего возраста холера дает наиболее тяжелые формы с вторичным поражением ЦНС, нарушением сознания, комой и эпидприпадками. К атипичным формам холеры относят стертую с легкими кишечными нарушениями. Особое место занимает вибриононосительство, отношение вибрионосителей к больным составляет 1: 1 или 1: 2. Прогноз. В последнее время, особенно при случаях холеры, связанных с вибрионом Эль-Top, при применении адекватной терапии летальность значительно снизилась, но у детей раннего возраста-холера остается тяжелым заболеванием. Диагноз. Эпидемическая ситуация, типичный симптомокомплекс холеры, а также специфические лабораторные исследования позволяют ставить диагноз холеры. Из лабораторных исследований основным является бактериологическое: выделение холерного вибриона из фекалий и рвотных масс. Предложенные экспресс-методы: иммунофлуоресценции, иммобилизации и другие. Серологическая диагностика / титр анти токсичных 1:80 - 1: 320 и вибриоцидных антител 1: 1000 в сыворотке / имеет ретроспективное значение. Дифференцировать холеру у детей надо с кишечной коли-инфекцией, а также с сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом. Профилактика. Холера - это особо опасная инфекция. Основа профилактики - санитарная охрана границ и система мер против заноса инфекции из эндемичных районов. Больных холерой надо немедленно госпитализировать в специальные отделения со строгим гигиеническим режимом и повседневной текущей дезинфекцией. Больные выписываются после клинического выздоровления с тремя отрицательными исследованиями испражнений на холерный вибрион. Диспансерное наблюдение устанавливается на 6 месяцев / исследования испражнений на вибриононосительство каждые З0 дней /. Изоляция и бактериологическое обследование проводится также у лиц, сталкивающихся с больным холерой. При угрозе заболеть холерой у детей после 7 лет используется парентеральная корпускулярная холерная вакцина или холероген - анатоксин. ОСЛОЖНЕНИЯ: - Синдром токсико-эксикоза; - Синдром нейротоксикоза; - Судорожный синдром - Острый отек-набухание головного мозга - Гипертермический синдром - Инфекционно-токсический шок - Острая почечная недостаточность - Острая сердечно-сосудистая недостаточность - Парез кишечника; - Присоединение вторичной бактериальной инфекции и тому подобное. РОТАВИРУСНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ. В последние десятилетия считается, что ротавирус человека является ведущим возбудителем острых кишечных инфекций у детей, особенно в первые годы жизни. Этиология. Ротавирус человека РНК-содержащий, имеет несколько антигенных типов, плохо растет на культурах тканей. Он долго сохраняет жизнеспособность в испражнениях и устойчив к обычным средствам дезинфекции. Эпидемиология. Болеют преимущественно дети младшего возраста, до 2-х лет. Высокая восприимчивость малышей обусловлена недозрелыми механизмами иммунной защиты, а также анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта детей этого возраста. Источником инфекции является больной и вирусоноситель. Вирусоносительство очень распространено среди людей всех возрастов. В некоторых исследованиях установлено, что дети раннего возраста довольно часто являются носителями инфекции или переносят асимптомные формы инфекции. Особую угрозу представляют больные в остром периоде. Прекращается выделение вируса с фекалиями где-то на 7-10 день, изредка в более поздний срок. Путь передачи - фекально-оральный. У детей чаще заражение осуществляется контактно-бытовым путем. В течение первых лет жизни ротавирусной инфекцией успевают переболеть практически все дети, о чем свидетельствует находки специфических антител в крови здоровых детей более старшего возраста. Патогенез. Ротавирус попадает в желудочно-кишечном тракт прежде всего в тонкую кишку. Он вызывает воспаление и поражение лишь поверхностного слоя слизистой оболочки. Вирусы фиксируются, а затем размножаются на энтероцитах ворсинчатого эпителия с последующим их разрушением и отшелушиванием. Эти клетки отвечают за синтез ферментов дисахаридаз. Возникает вторичная ферментная недостаточность, в кишечной полости накапливаются нерасщепленные дисахариды, особенно лактоза и другие простые сахары. Пораженная слизистая оболочка не способна к нормальной реабсорбции воды и электролитов. Повышение осмотического давления за счет нерасщепленных сахаров в полости тонкой, а затем толстой кишки притягивает жидкость в полость и препятствует ее всасыванию. Способствует развитию диарейного синдрома снижение активности натрий и калий-АТФазы, а также усиление перистальтики кишечника. После болезни формируется общий и местный иммунитет, но напряженность его невысока, поэтому встречаются повторные случаи заболевания. Наибольшие морфологические изменения происходят в верхних отделах тонкой кишки в виде гиперемии, отека, дистрофии ворсинчатого эпителия, замещение специфических клеток недифференцированными. Клиника. Инкубационный период 1-5 суток. Начало болезни острое, даже бурное. Появляется рвота, боль в животе, понос, повышение температуры до 37,5 ° С - 38,0 ° С, изредка до 39 ° С. Сначала рвотные массы объемные с примесями пищи, затем они становятся водянистые с примесью слизи в виде плавающих хлопьев. Появляются тошнота, снижение аппетита. Стул водянистый, обильный желтого или желто-зеленого цвета, пенистый, с резким запахом. У некоторых больных испражнения напоминают холерные. У старших детей возникает боль, преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, возможно спастическая боль в животе, стул обильный, брыжжущий. Присутствует урчание в животе. Кроме кишечных расстройств у некоторых больных происходит покраснение слизистой оболочки ротоглотки, зернистость мягкого неба / фарингит /. В результате резкой потери жидкости и электролитов у детей первого года жизни возникает синдром обезвоживания. При этом происходит снижение веса тела, ухудшение тургора тканей, вздутие кишечника. Заболевание имеет циклический ход. Повышение температуры, интоксикация содержатся 2-3 дня. Диарейный синдром может продолжаться до 5-6 дней. Длительность болезни 7-10 дней. Прогноз практически всегда благоприятный. Исключением могут быть случаи у детей первого года жизни, когда вследствие большой дегидратации возникает сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Диагноз ротавирусного гастроэнтерита должен подтверждаться соответствующими лабораторными исследованиями. Вирусологическое исследование фекалий существенного диагностического значения не имеет, потому что возможно носительство. Единственным определенным средством является установление специфической сероконверсии в отношении ротавируса в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ: - острое начало; - повышение температуры тела до 38-38,5 С или выше; - возможна рвота; - постоянные, ноющие боли в животе - жидкий, обильный стул с примесями воды и остатков непереваренной пищи; - возможен катар верхних дыхательных путей при ОКИ вирусной этиологии - в большом проценте случаев развивается токсикоз с эксикозом. Критерии тяжести: - степень дегидратации - выраженность симптомов интоксикации; - характер, частота стула; - наличие и характер осложнений. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИСЛЕДОВАНИЯ: 1. Копрограмма - лимфоциты, признаки нарушения ферментативной функции кишечника; 2. Посев кала - выделение возбудителя и уточнение его вида; при необходимости проводят посев крови, рвотных масс, промывных вод желудка, остатков пищи. 3. Вирусологическое исследование кала - выделение вируса; 4. Определение антител к возбудителям методом ИФА (по возможности); 5. Определение антител пассивной гемагглютинации - нарастание титра антител (по возможности). Лечение. ОКИ с синдромом "секреторной" диареи состоит из комплекса мероприятий: режим, диета, этиотропная терапия, патогенетическая терапия прежде всего направлена на устранение токсического синдрома и восстановление гемодинамики путем регидратации. Регидратация определяется с учетом степени и типа обезвоживания. Лечение эшерихиозов зависит от степени тяжести болезни, возраста больного, срока от начала заболевания. Прежде всего врач решает вопрос о в помещение больного в больницу. Показатели к госпитализации больных: 1. Дети первого года жизни с среднетяжелой и тяжелой формами болезни. Показателями тяжести будут повышение температуры выше 37,5 ° С, рвота, снижение аппетита, обильные водянистые испражнения более 3-4 раз в сутки, снижение веса тела, присутствие признаков обезвоживания. 2. Дети старше одного года с среднетяжелой и тяжелой формами заболевания с присутствующими симптомами обезвоживания. 3. Помещение в больницу детей по эпидпоказаниям - из детских домов, школ-интернатов, лагерей, семейных общежитий. 4.Госпитализируются дети из семей с плохими бытовыми условиями, из асоциальных семей. Показания к антибактериальной терапии: А) При всех формах детям до 1 года - детям с иммунодефицитными состояниями; - ВИЧ-инфицированным детям в стадии СПИДа; - детям, которые находятся на иммуносупрессивной терапии - детям с гемолитическими анемиями. Б) Холера независимо от возраста; В случае необходимости назначаются антибактериальные препараты: - триметоприм / сульфаметаксазол; - препараты налидиксовой кислоты - цефалоспорины 3 поколения. Курс антибактериальной терапии при ОКИ - 5-7 дней. Показанием к замене препарата является его неэффективность в течение 3 дней. При холере препаратами выбора являются эритромицин, налидиксовая кислота, нитрофурановые препараты, триметоприм / сульфаметаксазол, детям старше 8 лет - тетрациклин. При холере антибактериальные препараты назначают после первого этапа регидратации, через 3-6 часов после госпитализации. 3. Вспомогательная терапия: А) Энтеросорбция- предпочтение отдается алюмосиликатным сорбентам, предназначенным с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции при ОКИ - 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация стула или его задержка в течение 2 суток. Б) Пробиотикотерапия: при отсутствии антибактериальных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде ОКИ длится 5-10 дней. Пробиотикотерапия также показана в периоде реконвалисценции ОКИ физиологическими пробиотиками (в своем составе содержат нормальную микрофлору) для восстановления нормальной микрофлоры кишечника в течение 3-4 недель. В) Ферментотерапия: назначается в стадии реконвалисценции при наличии признаков дисферментемии у детей, переболевших ОКИ. С этой целью показаны препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин и т.д.). Курс ферментотерапии 3 недели. 4. Диетотерапия: В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1 \ 2 - 1 \ 3. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 в сутки у детей грудного возраста и при позывах на рвоту. На сегодня наиболее физиологичным считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально возможные короткие сроки. У детей старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается жирная, жареная, копченая, грубая пища. У детей 1 года жизни вскармливание грудным молоком должно сохраняться. Детям на искусственном вскармливании в остром периоде ОКИ обычные адаптированные молочные смеси рекомендуется заменять на низколактозные. Продолжительность низколактозной диеты индивидуальна. В рацион рекомендуется вводить каши на воде, более раннее назначение мясного пюре. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений / с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - задачи II уровня; тесты различных типов также с эталонами ответов /. Задачи: 1. Ребенку 1,5 года. Заболел остро, сегодня отмечалось повышение температуры тела до 39,2 С, повторная рвота, боли в животе и появился жидкий стул, который через несколько часов стал зеленым, со слизью и прожилками крови. Стул очень частый, небольшими порциями. Акт дефекации сопровождается беспокойством и плачем ребенка, натуживанием. 1. Поставьте предварительный диагноз 2. С какими заболеваниями следует провести диф.диагностику 3. Назначьте необходимые исследования для уточнения этиологии болезни 4. Назначьте лечение ребенку 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? 2. Ребенок 10 лет находится в пионерском лагере. Заболел сегодня остро, когда поднялась температура тела до 38,5 ˚С, появился озноб, однократная рвота, боли в животе. Через 2ч появился частый до 10 раз, жидкий, а затем скудный стул зеленого цвета со слизью, прожилками крови. Отмечаются частые и болезненные позывы внизу. 1. Какой диагноз в данном случае? 2. Какие действия врача пионерского лагеря? 3. Какое дополнительное обследование следует провести ребенку? 4. Назначьте лечение мальчику 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в лагере? 3. Мальчик 3,5 лет, заболел остро в детском саду, когда появилась лихорадка до 40С, трижды была рвота и единовременно кашицеобразный стул с примесью слизи. Орально получил анальгин и фуразолидон. Через час, на фоне упорной лихорадки появились клонико - тонические судороги. Врач «скорой помощи» поставил предварительный диагноз: Грипп? 1. Ваш диагноз? Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача? 2. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести? 3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение 5. Условия выписки из стационара Тесты: 1. Ребенок 3-х лет заболел остро, лихорадка, боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, при дефикации напрягается, лицо краснеет. Какое это заболевание? A. Дизентерия B. Сальмонеллез С Эшерихиоз Д. Вирусная диарея Е. Брюшной тиф 2. В этиологической структуре заболеваний ОКИ среди детей младшего школьного возраста ведущая роль принадлежит: A. дизентерии B. сальмонеллезу С эшерихиозу Д. холере Е. брюшному тифу. 3. Первоначальный токсикоз при кишечных инфекциях является типичным для: A. дети первого года жизни B. дети старшего возраста C. для тех и других Д. ни для тех, ни для тех 4. Клинические симптомы проявления дегидратации следующие, кроме: A. сухость кожи и слизистых оболочек B. снижение эластичности кожи С западение глаз Д. отсутствует западение родничка Е. олигурия 5. Ребенок 8 лет заболел остро, температура, вялость, головная боль, повторная рвота, боль в животе. Стул жидкий, обильный, с примесью слизи, по типу "болотной тины". Накануне заболевания съел мясной салат. Какой диагноз? A. дизентерия B. сальмонеллез С. эшерихиоз Д. холера Е. стафилококковый гастроэнтероколит 6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках: / основные литературные источники с указанием страниц /: - Основная: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.(рос) - Дополнительная: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с. Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С. 6.3. Ориентирующая карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля 1. Значение изучения острых кишечных инфекций у детей (инвазивные диареи). 2. Семиотика поражений ЖКТ у детей. 3. Источник инфекции, восприимчивость к инфекции у детей разных возрастных групп. 4. Патогенез инвазивных диарей у детей. 5. Клинические особенности дизентерии, сальмонеллеза. 6. Клинические особенности эшерихиозов второй группы, иерсиниоза, энтероколитов, вызванных условно-патогенной флорой. 7. Лабораторная диагностика ОКИ у детей. 8. Дифференциальный диагноз ОКИ у детей. 9. Принципы лечения инвазивных диарей у детей. 10. Принципы противоэпидемических мероприятий в очагах вспышки ОКИ. 11. Понятие о секреторных диареях. 12. Этиология, возрастная восприимчивость и эпидемиология эшерихиозов I и III группы, холеры, ротавирусной инфекции. 13. Особенности клинического течения эшерихиозов I и III группы, холеры, ротавирусной инфекции детей разного возраста. 14. Лабораторная диагностика ОКИ, которые рассматривают. 15. Дифференциальный диагноз между секреторными ОКИ. 16. Принципы лечения ОКИ. 17. Принципы профилактики ОКИ (эшерихиозы I и III группы, холера, ротавирусная диарея). Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов. 1. У 3-х месячного мальчика тяжелая водянистая диарея в течение 12ч. Объективно: тургор тканей снижен, глаза впалые, слизистая ротовой полости сухая, олигурия. Для каких возбудителей характерна подобная симптоматика: А. Shigella dysenteriae. B. Энтерогеморагична E. Coli. C. Salmonella typhi, Энтероинвазивная E. Coli. Д. Энтеротоксигена E. Coli, Vibrio Cholerae. Е. Helicobacter pylori, Plesiomonas shigeloides. 2. Ребенок 10-ти месяцев, болен персистирующей диареей в течение 2 недель. Дифференциальный диагноз заболеваний вызванных какими возбудителями необходимо проводить А. Shigella dysenteriae, Vibrio Cholerae, Plesiomonas shigeloides. B. Энтеротоксигенные E. Coli, энтерогеморрагическая E. Coli. C. Энтеропатогенные E. Coli, Salmonella typhimurium, Aeromonas caviae. Д. Энтероинвазивные E. Coli, Norwalk вирусы, ротавирусы. Е. Campelobacter jejuni, Helicobacter pylori. 3. У грудного ребенка в течение 3 -х дней наблюдается профузная диарея: ЧСС = 200 в мин, снижена перфузия, периферический пульс слабый. Выберите оптимальное лечение: А. Инфузия глюко- солевых растворов. B. Инфузия допамина. C. Назначение атропина. Д. Назначение преднизолона. Е. Инфузия гемодеза. 4. У ребенка 5-ти месяцев, который заболел остро появилась лихорадка, частый жидкий стул с большим водяным пятном, не переваренный, без дополнительных примесей. Назовите главное звено патогенетической терапии: А. Регидратационная терапия. B. Ферментотерапия. C. Назначение сорбентов. Д. Назначение эубиотиков. Е. Все ответы верны. 5. У ребенка 8 лет лихорадка - 38, 6ºС, повторная рвота, стул 15 раз с примесью слизи, прожилками крови, при осмотре бледный, сигмовидная кишка спазмирована. Выберите оптимальные критерии антибактериальной терапии: А. Максимальная продолжительность 5-7 дней. B. Максимальная продолжительность определяется динамикой клинических проявлений. C. При отсутствии эффекта в течение 3-х дней необходимо изменение антибиотика. Д. Путь введения зависит от тяжести болезни и свойств препарата. Е. Все ответы верны. 6. Ребенок 10-ти месяцев болен тяжелой формой острой дизентерии Флекснера. Гипертермия, 6 раз повторная рвота, стул 15 раз, жидкий, с большим количеством зеленой слизи, прожилками крови, при дефекации тужится, сучит ногами. Какие осложнения могут возникнуть ? А. инфекционно-токсический шок. B. Кишечное кровотечение. C. Перитонит, инвагинация. Д. Выпадение прямой кишки, парапроктит. Е. Все ответы верны. 7. В очаге дизентерии у двух детей при обследовании выделен возбудитель. Дети жалоб не предъявляют, клинические симптомы болезни отсутствуют. Какие формы дизентерии является атипичными? А. Стертые. B. Диспептические. C. Гипертоксические. Д. Субклинические. Е. Все ответы верны. 8. У ребенка 5-ти лет, который долго лихорадит с признаками интоксикации, гепатоспленомегалией, брадикардией выделена монокультура Salmonella typhi. Какая характеристика возбудителя является не типичной? А. Принадлежит к семейству энтеробактерий. B. Грамположительные палочки. C. При разрушении образуется эндотоксин. Д. Спор не образует, капсул нет. Е. Имеет два основных антигенных комплекса: О-антиген и Н антиген. В. Задачи для самоконтроля с ответами: 1. Больная 6 лет, заболела остро, через 3 часа после употребления сосисок, хранившихся в течение 2 суток вне холодильника. Появилась рвота до 6 раз, боли в области живота, слабость, головокружение. К вечеру отмечался подъем температуры до 38,8С, жидкий стул, зловонный, «как вода», появилась жажда. При поступлении состояние средней тяжести, температура 38,2 С, бледная, кожа сухая, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в области пупка, урчит. Печень и селезенка не увеличены. Стул водянистый, зловонный с примесями зелени и небольшого количества слизи. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какие исследования следует провести этому ребенку для уточнения этиологии болезни? 3. Проведите диф.диагностику. 4. Назначьте лечение 5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге. 2. Ребенок 6 мес, болеет в течение 4 дней, температура 37,5-38,7ºС, отрыжка сменилась рвотой до 6 раз в сутки, от питья отказывается, стул участился до 20 раз, обильный, водянистый, со слизью и зеленью. К врачу не обращались. При поступлении на 5 день болезни: состояние очень тяжелое, сознание нарушено (сопор), кожа бледная с сероватым оттенком, холодная на ощупь, черты лица заострены, слизистые суховатые. Пульс нитевидный 180 уд / мин, АД 50/30 мм. Живот резко вздут, перистальтика не прослушивается. Стул обильный, водянистый со слизью и зеленью, зловонный. Не мочится в течение 8 часов. Калий плазмы 2,6 ммоль / л, ВЕ (-20), рН 7,16. Масса тела 6800. Ребенок на искусственном вскармливании с рождения. 1. Поставьте диагноз с указанием тяжести заболевания 2. С какими заболеваниями следует провести диф.диагностику? 3. Назначьте лечение. 4. Проведите расчет жидкости для регидратационной терапии 5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести? 3. Ребенок 3 мес., болеет в течение недели. Заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 37,5 С, появился жидкий водянистый стул ярко-желтого цвета с белыми комочками по типу «рубленого яйца». На 3 день болезни присоединилась рвота (1-2 раза в сутки), отрыжка, стул участился до 20-ти раз в сутки со значительными примесями воды. Ребенок отказывается от еды, потеряла в весе 600 г (родилась с массой тела 3 кг, масса тела к заболеванию 4800). При поступлении состояние очень тяжелое, ребенок вялый, адинамичный. Кожные покровы бледные с выраженной «мраморностью», губы сухие, слизистые полости рта и языка сухие. Язык обложен белым налетом. Глаза запавшие, мигает редко. Плач тихий, без слез. Тоны сердца ритмичные, ослабленные. Пульс мягкий, тахикардия 172 уд в мин. В легких жесткое дыхание, живот резко вздут, газы отходят плохо. Периодически срыгивает, отказывается от еды и питья. Диурез снижен. Стул обильный водянистый, оранжевого цвета. Натрий - 130 ммоль, калий - 2, 8 ммоль. 1. Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ и вида токсикоза. 2. Составьте план обследования. 3. Проведите диф. диагностику с другими кишечными инфекциями. 4. Назначьте лечение ребенку. 5. Условия выписки из стационара. 8. Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки: 8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического (лабораторного) занятия: 1. Уметь выяснить анамнез болезни, анамнез жизни и эпиданамнез в результате беседы с больным и его родителями. 2. Обратить внимание на срок появления первых признаков болезни после контакта с больным. 3. Выявить последовательность появления симптомов: температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, диарейной синдром, сыпь, желтуха, симптомы поражения ЖКТ, симптомы поражения ЦНС, геморрагический синдром. 4. Выяснить когда появились симптомы ОКИ, их характер, наличие признаков обезвоживания. 5. Выявить изменения со стороны ЖКТ, суставов, печени, селезенки. 6. Провести обследование ребенка больного ОКИ по системам органов. 7. Составить план лабораторного и инструментального обследования ребенка. 8. Проанализировать полученные результаты исследований крови, мочи, кала, СМЖ, биохимических исследований, серологической диагностики ОКИ. 9. Назначить лечение в зависимости от состояния, течения болезни, периода и наличия осложнений. 10. Составить план противоэпидемических мероприятий в соответствии с больным, которого было обследовано 9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками: 9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения. - мотивация изучения темы-обсуждается актуальность изучения данной темы, которая определяется большой контагиозностью болезни в детском возрасте; - проводится опрос студентов в соответствии с контрольными вопросами к теме; - работа у постели больного проводится в боксированном отделении. Студенты обследуют 2-3 больных ОКИ различной этиологии. - обследование больного: жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, анамнез жизни, объективное обследование по системам органов; выявить источник инфекции и высчитать, на какой день после контакта началось заболевание; установить, когда больной перестанет быть заразным и сможет посещать детский коллектив; установить показания к госпитализации. - определяются ведущие симптомы или синдромы, симптомы дегидратации. Высказывается предварительный диагноз; - преподаватель знакомит студентов с полученными лабораторно-инструментальными данными; - обсуждается каждый больной под руководством преподавателя, и проводится диф.диагноз ОКИ различной этиологии. Диф.диагноз обсуждается всей группой. Оформляется заключительный диагноз согласно классификации. - студенты определяют в виде рецептов индивидуальное лечение (этиотропное, антибактериальное, противовирусное) обследованных больных; - обсуждаются планы противоэпидемических мероприятий обследованных больных с участием всей группы. Решаются и обсуждаются ситуационные задачи по профилактике ОКИ. 10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной работой. 10.1. Тесты разных уровней (или тесты, которые входят в состав банка для ректорского контроля). 1. Ребенок 3-х лет заболел остро, лихорадка, боль в животе, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, при дефикации напрягается, лицо краснеет. Какое это заболевание? A. Дизентерия B. Сальмонеллез С. Эшерихиоз Д. Вирусная диарея Е. Брюшной тиф 2. В этиологической структуре заболеваний ОКИ среди детей младшего школьного возраста ведущая роль принадлежит: A. дизентерии B. сальмонеллезу С. эшерихиозу Д. холере Е. брюшному тифу. 3. Первоначальный токсикоз при кишечных инфекциях является типичным для: A. дети первого года жизни B. дети старшего возраста C. для тех и других Д. ни для тех, ни для тех 4. Клинические симптомы проявления дегидратации следующие, кроме: A. сухость кожи и слизистых оболочек B. снижение эластичности кожи С. западение глаз Д. отсутствует западение родничка Е. олигурия 5. Ребенок 8 лет заболел остро, температура, вялость, головная боль, повторная рвота, боль в животе. Стул жидкий, обильный, с примесью слизи, по типу "болотной тины". Накануне заболевания съел мясной салат. Какой диагноз? A. дизентерия B. сальмонеллез С. эшерихиоз Д. холера Е. стафилококковый гастроэнтероколит 6. Ребенок 1-го года жизни заболел остро. Повысилась температура тела, стал вялым, отказывается от еды, рвота 2 раза в день, стул жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашен, без патологических примесей до 10 раз в сутки. Живот резко вздут, тургор мягких тканей снижен. Какая патология является показанием для оральной регидратации? А. Жидкая диарея В. Гиповолемический шок С. Эксикоз 3 степени Д. Парез кишечника Е. Тяжелая пневмония 11.Тема следующего занятия - Вирусные гепатиты у детей.12. Задания для УИРС и НИРС по теме следующего занятия.- проанализировать историю болезни больного ВГВ, выявить осложнения;- проанализировать историю болезни ребенка 1 месяца жизни с синдромом желтухи;Методические рекомендации составил ____________________________ (Ф., И., О.)ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра детских инфекционных болезнейМЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯпо практическому занятию для магистров Учебная дисциплина «___Детские инфекционные болезни_________ ____» Занятие №__8__ «Вирусные гепатиты у детей.» Курс _______5________Факультет ___медицинский___________________ Специальность (шифр, название)______222 Медицина_________________ Утверждено на методическом совещании кафедры “ “______________ 20__г. Протокол №______. Зав. кафедрой: д.мед.н.,профессор _______________Харченко Ю.П. Одесса – 20__ г. 1.Тема №_8_ "Вирусные гепатиты у детей" - 2 ч. / Тема занятия в соответствии с календарно-тематическим планом / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||