Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Лечение. Терапевтическая тактика зависит от клинической формы, тяжести течения и наличия осложнений. Оптимальной является госпитализация больного МИ в специализированный инфекционный стационар (городская, областная детская инфекционная больница / отделения). Все больные МИ при поступлении в стационар первого этапа оказания медицинской помощи должны быть осмотрены врачом-анестезиологом и инфекционистом. Больных легкими формами МИ, не имеющие признаков шока и повышение внутричерепного давления, госпитализируют в инфекционное отделение. Больных со среднетяжелыми, тяжелыми и молниеносными формами МИ госпитализируют в отделение анестезиологии и интенсивной терапии или, при его отсутствии, в палату интенсивной терапии. Антибактериальная терапия: Препаратами выбора при тяжелых формах менингококковой инфекции является цефотаксим или цефтриаксон, назначаемых внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия. Цефотаксим должен быть антибиотиком первой линии при менингококкемии в случаях, когда на госпитальном этапе предусматривается применение растворов, содержащих в своем составе кальций (раствор Рингера и т.д.). Однако цефтриаксон можно рассматривать в качестве препарата для продолжения терапии менингококкемии после острой фазы, когда введение растворов кальция больше не нужно. Необходимость защиты от нозокомиальной инфекции и собственной условно-патогенной флоры в критических состояниях и при агрессивной поддерживающей терапии (катетеризация центральных вен и мочевого пузыря, проведения ИВЛ) диктует необходимость назначения второго антибиотика. Целесообразным при этом является применение аминогликозидов (амикацин 15 мг / кг / сут, нетилмицин - детям до 1 года 7,5-9 мг / кг, детям старше 1 года 6-7,5 мг / кг). Все препараты вводятся внутривенно. При среднетяжелых формах менингококкемии введение антибиотиков начинают в/в. При легких формах менингококкемии может быть назначен бензилпенициллин. Антибиотиками резерва при этом является ампициллин, цефтриаксон, цефотаким или левомицетин сукцинат. Дозы основных антибактериальных препаратов, путь, кратность и способ их введения при менингококкемии
Продолжительность антибактериальной терапии при МИ 7-10 дней. Серозные менингиты - полиэтиологическая группа инфекционных поражений нервной системы, которая характеризуется острым развитием гипертензионно-гидроцефальным и менингиальным синдромом с благоприятным течением болезни. Выделяют первичные серозные менингиты (этиология - вирусы Коксаки и ECHO, вирус хориоменингита Армстронга) и вторичные (связанные с паротитной болезнью, герпесом, корью, гриппом, полиомиелитом). Встречаются серозные менингиты бактериальной природы (туберкулез, брюшной тиф, бруцеллез и т.п .) В основе развития патологических изменений при серозных менингитах находится серозное воспаление мягких мозговых оболочек и сосудистых сплетений, что приводит к увеличению количества ликвора с нарушением его оттока, остро развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром, клиническими проявлениями которого являются головная боль и рвота центрального генеза. Типичные клинические признаки: начало острое, температура до 38 ° С и выше, значительная головная боль, повторная рвота. Менингеальные признаки есть с первого дня болезни, однако незначительные. У детей раннего возраста возможны судороги, потеря сознания бред. В 30-40% случаев появляются очаговые симптомы (парез лицевого нерва центрального типа, гипер- и анизорефлексия и атаксия). Острый период длится 1-3 суток с постепенным облегчением состояния, менингеальные признаки исчезают до 14-20 суток. Наибольшее значение имеют энтеровирусные менингиты и поражения мозговых оболочек при паротитной болезни. Серозный менингит энтеровирусной природы характеризуется воспалением оболочек мозга со всеми признаками гипертонического синдрома. Наиболее типичная форма болезни начинается остро с повышения температуры тела до 39 ° С и выше, больные жалуются на резкую головную боль, головокружение, тошноту. Состояние быстро ухудшается, многократная рвота не дает облегчения. Иногда наблюдаются судороги, бред, значительная гиперестезия. С первых дней болезни выявляются менингеальные симптомы - ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига и др. При осмотре больного - незначительная гиперемия лица, возможна мелкая кореподобная сыпь (быстро исчезает - эфемерная). Через 4-10 дней от начала болезни температура тела нормализуется, но могут быть и повторные повышения с интервалом в 3 - 5 дней. Менингеальные симптомы исчезают на 3 - 5-й день, но нормализация показателей цереброспинальной жидкости значительно отстает от клинического выздоровления. Рецидивы серозного менингита наблюдаются очень редко. Цереброспинальная жидкость прозрачная, бесцветная, вытекает струей или частыми каплями. Выявляется плеоцитоз от 15 -30 до 1000 - 1500 в 1 мкл (в среднем 100 - 300 в 1 мкл), в первые дни болезни смешанный, лимфоцитарный -нейтрофильний. Количество белка незначительно увеличено, содержание глюкозы и хлоридов не изменено. Прогноз благоприятный. Диагноз устанавливается при выделении вируса из смыва с носоглотки, фекалий и с цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика состоит из исследования парных сывороток крови, полученных от больного с интервалом в 2 - 3 недели, в РСК и РНГА. Поражение центральной нервной системы при вирусной паротитной болезни проявляется в 50 -80% случаев и протекает в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, реже - невритов черепных нервов, полирадикулоневритов. Паротитный менингит начинается через 3-6 дней после развития симптомов паротита, реже предшествует им или развивается одновременно с припухлостью слюнных желез. Возможно изолированное развитие менингита без вовлечения в процесс желез. Поражение оболочек мозга проявляется повышением температуры тела, головной болью, многократной рвотой, менингеальными симптомами. Установлено, что оболочки мозга поражаются чаще, чем клинически диагностируется менингит, поскольку воспалительные изменения в цереброспинальной жидкости возможны и при отсутствии менингеальных симптомов. Цереброспинальная жидкость прозрачная, плеоцитоз составляет до 300 - 500 иногда до 2000 клеток в 1 мкл, преобладают лимфоциты. Количество белка в пределах нормы или несколько повышено, содержание глюкозы нормальное. Менингит паротитной этиологии отличается доброкачественным течением. Менингоэнцефалит относится к тяжелой форме поражения нервной системы, но ход его благоприятный. Диагностика паротитного менингита при наличии увеличения слюнных желез достаточно проста. Распознавания изолированного поражения мозговых оболочек паротитной этиологии имеет значительные трудности. Важно учитывать эпиданамнез. Выделение вируса с цереброспинальнои жидкости является длительным и на практике не используется. Возможна серологическая диагностика с применением РТГА, диагностический титр которой 1:80, а также нарастание титра антител в четыре раза в динамике болезни. Наиболее важная дифференциальная диагностика указанных форм с туберкулезным менингитом, который характеризуется постепенным развитием с нарастающей головной болью, нечасто рвотой, повышение температуры, замедление пульса, появление красного дермографизма. Менингеальные признаки проявляются в конце первой недели, а судороги, нарушение сознания и параличи на второй неделе болезни. В спинномозговой жидкости повышенное количество белка, плеоцитоз лимфоцитарного типа, снижение количества глюкозы и хлоридов, при стоянии в ликворе выпадает нежная фибриновая пленка, из которой возможно выделить туберкулезные микобактерии. У детей раннего возраста возможно бурное начало болезни. Важное значение для диагностики имеет наличие туберкулеза в семье. Больные серозным менингитом требуют немедленной госпитализации, строгого постельного режима. Достаточно эффективна люмбальная пункция, как лечебное средство для уменьшения внутричерепного давления. Интенсивная терапия основывается на достижении дегидратации, десенсибилизации и детоксикационного эффекта (внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы, растворов Рингера и натрия хлорида, которые сочетаются с лазиксом, маннитол и т.п.). В тяжелых случаях применяют гликокортикостероиды, седативные и противосудорожные средства. Считается, что внутримышечное введение рибонуклеазы (0,5 мг / кг 4-5 раз в сутки в течение 7 - 10 дней) и человеческого лейкоцитарного интерферона дает положительный терапевтический эффект. Антибиотики, как правило, не применяют. Постельный режим продолжается 12-15 дней. Вирусные энцефалиты - полиэтиологическое поражение головного мозга воспалительного характера со значительными признаками очагового поражения ЦНС при наличии или отсутствии менингеальных и общеинфекционных симптомов. Этиология: вирусы герпеса, клещевого энцефалита, энтеровирусы, вирусы гриппа (первичные энцефалиты), вирусы кори, краснухи, ветряной оспы (вторичные энцефалиты), энцефалиты после прививок, энцефалиты, установленной этиологии. При первичных энцефалитах нейротропный вирус проникает в ЦНС и поражает глиальные клетки, нейроны. При клещевом энцефалите поражаются передние рога спинного мозга и ствол, при герпетическом - кора мозга, при летаргическом - подкорковые структуры, при энтеровирусной - ядра клеток ствола мозга и мозжечка. При развитии вторичных вирусных энцефалитов важное значение имеют иммунопатологические реакции замедленного типа, при которых появляются антитела против мозговой ткани, которые вступают во взаимодействие с миелином и микроглией и разрушают их. Возможна также действие самого вируса - возбудителя, который попадает в ЦНС. Для заболевания типичны инкубационный период, продромальный, острый период с лихорадкой и без лихорадки, затем наступает период реконвалесценции продолжительностью до 2 - 3 лет, когда наступает регресс очаговой неврологической симптоматики. Болезнь завершается формированием остаточных изменений или полным выздоровлением. Возможно развитие хронического течения болезни с судорогами, усилением парезов и нарушениями психологического состояния. Инкубационный период от 7 до 12 суток (может быть от 3 до З0 дней в зависимости от этиологии). Начало острое с высокой температурой, нарушением сознания, судорогами (возможен эпистатус), нарушениями дыхания и пульса. Иногда может быть постепенное развитие болезни с усилением головной боли, вялостью, рвотой, сонливостью. С первых дней болезни выявляются очаговые симптомы: мышечная гипотония, нарушение речи, значительное дрожание, изменения координации. При поражении ствола - птоз, косоглазие, головокружение, поражение лицевого нерва, бульбарный синдром. При поражении полушарий мозга - остро развиваются параличи, афазия, гиперкинезы и т.п. Угрозу для жизни имеет развитие мозговой комы и бульбарных поражений с дизартрией, дисфагией и нарушениями дыхания. Менингеальные признаки на протяжении всей болезни незначительны и могут отсутствовать. В спинномозговой жидкости -лимфоцитарний плеоцитоз, количество белка повышено до 2,0 г \ л. Течение болезни тяжелое, очаговые симптомы достаточно устойчивы. При развитии хронического течения болезни периоды ремиссии сменяются обострениями процесса с формированием значительных остаточных нарушений. Опорные клинические признаки болезни - это судороги, нарушение сознания, очаговые симптомы поражения головного и спинного мозга продолжительностью до 1 месяца и более при незначительных общеинфекционных проявлениях. Лабораторная диагностика - выявление вирусов в крови (первые три дня болезни), в спинномозговой жидкости (на первой неделе), с смыва с носоглотки, с кала, парные сыворотки с интервалом 2-3 недели для выявления антител в реакциях РТГА, РСК. Диф.диагноз проводится между различными нозоформами энцефалитов. Эпидемический летаргический энцефалит характеризуется наличием летаргического и гиперкинетического синдромов (приводит к паркинсонизму). Типичным является поражение ядер 3 и 4 пар черепно-мозговых нервов с двоение в глазах, параличом аккомодации, птозом, нарушением конвергенции. Поражение экстрапирамидной системы дает гиперкинезы всех мышечных групп, возможны приступы судорог. Переход в хроническую форму завершается развитием паркинсонизма с нарушением психики, ослаблением памяти, активности и эмоциональной ассоциативности. Более благоприятным является течение болезни у детей раннего возраста без выраженных признаков сонливости и двигательных расстройств. Герпетический энцефалит представляет собой очень тяжелое заболевание с общемозговыми и локальными поражениями мозга вследствие очагов некроза в височных и теменных долях мозга. Заболевание начинается остро, повышается температура, сильная головная боль, нарушение сознания. Герпетическая сыпь на коже достаточно редкая. Менингеальные признаки незначительны. Отмечаются повторные судороги, рано возникает гемипарез, гемиплегия, афазия, присоединяются бульбарные нарушения. Возможно быстрое развитие мозговой комы с летальностью на 1 - 2 неделе болезни. У новорожденных течение болезни характеризуется диссеминацией процесса с поражением внутренних органов и ЦНС, первые признаки заболевания появляются на 3 - 14 день жизни, смерть наступает через 6-7 дней. Герпетический энцефалит дает тяжелые остаточные явления: деменция, эписиндром, психические изменения. Коревой энцефалит чаще развивается на 5 - 8 день болезни, относится к группе параэнцефалитов, поскольку основой его развития является нарушение механизмов иммунологического ответа. Начало острое, температура повышенная, нарушение сознания, судороги. Поражение головного и спинного мозга дает геми и тетрапарез, парезы нижних конечностей, тазовые нарушения. Течение коревого энцефалита очень тяжелое. В ликворе - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Летальность 10 - 15%, в 1 \ 3 случаев формируются устойчивые остаточные явления. Ветряночный энцефалит развивается на 4 - 7 день болезни (возможно и на 10 - 15 день), повышается температура, ухудшается состояние больного, возникают общемозговые симптомы. Наиболее характерный для ветряночного энцефалита атаксический синдром: шаткая походка, головокружение, нарушение координации движений, гипотония скелетных мышц, тремор, дизартрия. Цереброспинальная жидкость прозрачная, незначительное увеличение цитоза за счет лимфоцитов, белок и глюкоза в пределах нормы. Течение болезни благоприятное, возможны остаточные явления в виде эпилептических судорог, отставание в умственном развитии и нарушение поведенческих реакций. Очень редко энцефалит развивается в первые дни болезни на высоте высыпаний. При этом характерно слишком тяжелое состояние, гипертермия и бурное развитие общемозговых и очаговых симптомов. Краснушный энцефалит развивается чаще у детей школьного возраста на 3-й день от начала высыпаний, иногда может предупреждать высыпания. Типичным имеются значительные нарушения сознания - сопор, мозговая кома, судороги или эпистатус на фоне гипертермии, рвота, очаговая симптоматика, менингеальный синдром. Летальность составляет 15 - 20%, выздоровление без остаточных явлений. Синдром Рея: этиология не установлена, чаще встречается в период повышения заболеваемости гриппом В. Начинается из симптомов ОРВИ или поражения желудочно-кишечного тракта. Внезапно ухудшается состояние, рвота, лихорадка, нарушение сознания, возбуждение, бред, нарушение дыхания. Быстро развивается мозговая кома, очаговая неврологическая симптоматика не типична, состояние спинномозговой жидкости нормальный. Выявляется гипогликемия, повышение сывороточных трансаминаз, гепатомегалия. Летальность около 48 - 80%. Лечение. Госпитализация больных обязательна. Характер этиотропной терапии связан с этиологией энцефалита: человеческий иммуноглобулин (клещевой энцефалит), ацикловир (зовиракс, виролекс) при герпетическом энцефалите, рибонуклеаза (клещевой и коревой энцефалиты), дезоксирибонуклеаза (герпетический, ветряночный и краснушный энцефалиты), лейкоцитарный интерферон. Основу лечения составляет базисная терапия - направлена на снижение внутримозговой гипертензии, упорядочение электролитного баланса, нормализацию церебральной гемодинамики. Важное значение имеет симптоматическая терапия: борьба с гипертермией, нарушениями дыхания. Лечение проводится в отделениях интенсивной терапии в течение 7-10 дней. Важным является полноценный контроль за больным с помощью медицинского персонала и матери ребенка. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений / с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - задачи II уровня; тесты различных типов также с эталонами ответов /. Задачи: 1. Ребенок 9 мес. заболел остро: повысилась температура до 38,7ºС, а через час - 40ºС, ребенок стал возбужденным. Врач скорой помощи ввел жаропонижающие средства, после чего температура снизилась до 38ºС, а затем снова поднялась до 39,6 ° С. Через 8ч на ягодицах, нижней части живота, на бедрах появилась пятнисто-папулезная сыпь. Был вызван участковый врач. При осмотре: температура 39,9 ° С, ребенок возбужден, отмечается тремор рук и подбородка, значительное потоотделение. Кожные покровы бледные, конечности холодные. На ягодицах, нижней части живота, на бедрах обильная пятнисто-папулезная сыпь, единичные геморрагические элементы, АД - 80/40 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 186 уд / мин. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 52 уд / мин. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных симптомы присутствуют (ригидность мышц, Кернига, Брудзинского). 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. С какими заболеваниями следует провести диф.диагноз? 3. Какие исследования нужно сделать для подтверждения диагноза? 4. Назначьте лечение ребенку. 5. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге? 2. Ребенок 10 мес. заболел остро в 4ч ночи: повысилась температура до 39ºС. Через 6ч на ягодицах, нижней части живота, на бедрах появилась пятнисто-папулезная сыпь. Был вызван участковый врач. При осмотре: температура 39,9 ° С, ребенок возбужден, отмечается тремор рук и подбородка, значительное потоотделение. Кожа бледная, конечности холодные. На ягодицах, нижней части живота, на бедрах обильная пятнисто-папулезная сыпь, единичные геморрагические элементы 1-3 мм в диаметре неправильной формы. АД - 80/30 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 190 уд / мин. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 60 уд / мин. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных симптомы выражены. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Какие исследования нужно сделать для подтверждения диагноза. 3. С какими заболеваниями следует провести диф.диагноз? 4. Составьте план неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре. 5. Назначьте лечение ребенку 3. Ребенку 1 г.. 5 мес, посещает ясли. Заболевание началось с подъема температуры, катаральных явлений, недомогания. Через 3 дня температура нормализовалась, но ребенок был вялым. На 5 день болезни ребенок не смог встать на ноги. При осмотре обнаружено отсутствие активных движений в нижних конечностях. Снижение сухожильных рефлексов, на левой ноге более выражено, чем справа. Левая нога на ощупь холоднее правой. Других отклонений не выявлено. 1. Поставьте диагноз 2. Назначить лабораторное обследование ребенку для подтверждения диагноза. 3. Назначьте лечение. 4. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести? 5. Какие прививки получил ребенок по графику? 4. Ребенок 1г. 5 мес, заболел остро, повысилась температура 37,5-38ºС, появились насморк и покашливание. Через 2 дня на фоне нерезко выраженных катаральных явлений отмечена асимметрия лица, в связи с чем был госпитализирован. При поступлении: температура 37,5ºС, умеренный насморк, изредка покашливает, зев гиперемированной, на дужках миндалин зернистость. Умеренно увеличены и слегка болезненные подчелюстные, заднешейные лимфоузлы. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Лицо асимметрично, левая носогубная складка опущена, левая глазная щель не закрывается. Левая надбровная дуга неподвижная, при плаче рот перетянут вправо. Менингеальные симптомы отрицательные. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза? 3. Проведите диф.диагностику. 4. Назначьте лечение. 5. Какая тактика врача по дальнейшей вакцинации ребенка? 5. В детском саду, который вывезли на дачу, в течение 4 дней заболело 17 детей одной группы. Заболевания во всех началось остро, с высокой подъема температуры (в пределах 38-40ºС), головной боли. У всех детей отмечалась гиперемия зева. У 7 детей повторная рвота, а в 3 – обильная пятнисто-папулезная сыпь на коже. У 7 детей с рвотой были положительные менингеальные симптомы, а в ликворе при пункции оказался лимфоцитарный плеоцитоз. 1. Вспышку какого инфекционного заболевания можно предположить? 2. Какие клинические формы этого заболевания можно выделить в этом очаге? Клинические формы этого заболевания еще известны? 3. Какие лабораторные исследования необходимо провести? 4. Назначьте лечение. 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? 6. У ребенка 1г. 6 мес, который посещает ясли, повысилась температура тела до 38ºС, наблюдалась тошнота, двукратная рвота, боли в животе. Есть слабо выраженные симптомы катара верхних дыхательных путей. Через 2 дня появился жидкий стул с незначительной примесью слизи, 3 раза в сутки и мелко-пятнистая бледно-розовая сыпь на туловище и конечностях. Другой патологии нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Назначьте необходимые лабораторные исследования. 3. Проведите диф.диагностику с другими заболеваниями, имеющими сходные симптомы. 4. Назначьте лечение ребенку. 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? Тестовые задания: 1. В стационар госпитализирован ребенок 2-х лет с диагнозом: менингококковая инфекция, генерализованная форма (менингококковый менингит), инфекционно-токсический шок I степени. Какие препараты следует назначить ребенку при этом состоянии? A. Иммуноглобулин и пенициллин B. Иммуноглобулин и преднизолон C. Преднизолон и пенициллин D. Левомицетин и преднизолон E. Левомицетин и иммуноглобулин 2. Госпитализован ребенок 5 лет с жалобами на острое начало болезни, температуру тела 39,6ºС, головную боль, повторную рвоту, кратковременные судорожные подергивания. При осмотре кожные покровы бледные, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Был выставлен диагноз менингококкового менингита. Какие типичные изменения в ликворе? A. Высокий лимфоцитарный цитоз, высокий белок. B. Умеренный нейтрофильный цитоз C. Нормоцитоз, снижение белка D. Высокий нейтрофильный цитоз, высокий белок E. Высокий нейтрофильный цитоз, снижение белка 3. Ребенок 4-х лет находился в стационаре по поводу менингококковой инфекции, генерализованной формы (менингит). Получает пенициллинотерапию. Когда возможно отменить антибиотик? A. Через 7 дней от начала назначения пенициллина B. Через 10 дней от начала назначения пенициллина C. При цитозе до 30 кл. / мкл в ликворе D. При цитозе до 100 кл. / мкл в ликворе E. После исчезновения клинических симптомов болезни. 4. Ребенок 7 лет находился в стационаре с диагнозом: менингококковая инфекция, генерализованная форма (менингит). Состояние больного удовлетворительное. Когда можно выписать из стационара? A. На 7 день после отмены антибиотика B. При нормальных показателях крови и ликвора C. После клинического выздоровления и без изменений в анализе крови. D. На 10-й день после отмены антибиотика. E. После клинического выздоровления, нормализации ликвора, крови, отрицательных посевах на менингококк из ротоглотки 5. Госпитализован ребенок 2-х лет с жалобами на острое начало болезни, высокую лихорадку, повторную рвоту. При осмотре обнаружено умеренный катаральный синдром, положительные менингеальные знаки. С учетом лабораторного исследования ликвора выставлен диагноз серозного менингита энтеровирусной этиологии. Для этого менингита характерны симптомы, за исключением: A. Высокая лихорадка B. Постоянная головная боль C. Повторная рвота D. Умеренный цитоз с преобладанием лимфоцитов E. Снижение уровня глюкозы в ликворе 6. В детском саду в течение 4-х дней заболело 17 детей из группы. Начало острое, температура 38,5ºС, головная боль, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. У 7 детей - повторная рвота, в ликворе цитоз, преимущественно за счет лимфоцитов, положительные менингеальные знаки, у З-х детей - обильная макулопапулезная сыпь по телу. О вспышке какого инфекционного заболевания следует думать? A. Менингококковая инфекция B. Энтеровирусная инфекция C. Грипп D. Краснуха E. ОРВИ (грипп), аллергическая реакция на лекарственные препараты 6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках: / услуг основные литературные источники с указанием страниц /: - Основная: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.(рос) - Дополнительная: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с. Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С. 6.3. Ориентирующая карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля 1. Какие анатомо-физиологические особенности у детей раннего возраста способствуют развитию менингитов? 2. Какие известны Вам возбудители способны вызвать серозные и гнойные процессы в нервной системе? 3. Какие симптомы входят в состав менингеального синдрома? 4. Какая разница между менингитом и энцефалитом? 5. При генерализованных формах менингококковой инфекции назначают бензилпенициллин, а при молниеносной форме менингококцемии используют левомицетин сукцинат. С какими свойствами антибиотиков это связано? 6. Чем отличается ликвор при вирусном серозном менингите от серозного менингита туберкулезной этиологии? 7. Какие осложнений нужно остерегаться при проведении спинно-мозговой пункции? 8. Какие принципы серологической, бактериологической и вирусологической диагностики? 9. Знать, как проводить опрос больного с менингитом или энцефалитом. 10. Периоды болезни, их характеристика, продолжительность. Клинические симптомы в разные периоды болезни. 11. Срок и условия изоляции больных менингококковой инфекцией, энтеровирусной инфекцией, полиомиелитом, паротитной инфекцией и др. Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов. 1. В хирургическое отделение госпитализирован ребенок 4-х лет с жалобами на высокую лихорадку, боль в животе, повторную рвоту. Болеет 2 дня, субфебрильная лихорадка. При осмотре лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, живот раздут, пальпация затруднена, боли локализуются в правой подвздошной области, сомнительный симптом Щеткина. В анализе крови - лейкоциты 10 г / л, СОЭ 8 мм / ч, эозинофилия, лимфоцитоз. О каком заболевании следует думать? A. Первичный перитонит B. Острая кишечная непроходимость C. Острый аппендицит D. Энтеровирусная инфекция E. Острый вирусный гепатит, преджелтушный период 2. Госпитализирован ребенок 10 месяцев с диагнозом: энтеровирусная инфекция, энцефаломиокардит. К клиническим формам этой инфекции относятся следующие, за исключением: A. Герпетическая ангина B. Эпидемическая миалгия C. Серозный менингит D. Паралитическая форма E. Энтеровирусная пневмония 3. Ребенок 6 лет заболел остро, на фоне гипертермии сильная головная боль, повторная рвота, в 1-й день болезни - определяются умеренная ригидность мышц затылка, симптом Кернига. Жалуется на боли в спине. Заподозрен полиомиелитный менингит. Какие изменения характерны для ликвора? A. Прозрачный, умеренный лимфоцитарный цитоз, снижение сахара и хлоридов, увеличение белка B. Мутный, высокий нейтрофильный цитоз, высокий белок, клеточно-белковая диссоциация C. Прозрачный, умеренный лимфоцитарный цитоз, белково-клеточная диссоциация, нормальный уровень сахара Д. Прозрачный, давление повышено, количество клеток не увеличено, белок в норме Е. Незначительный лимфоцитарный цитоз, белково-клеточная диссоциация, сахар повышен 4. Ребенок 4-х лет болеет 2 недели паралитическим полиомиелитом. Интоксикации нет, температура тела нормализовалась. В пораженной конечности восстанавливаются активные движения. Как долго длится восстановительный период при полиомиелите? A. До 1 месяца B. До 1 года C. До 3-х лет Д. До 2-х недель Е. К 6 неделе 5. Вирус полиомиелита относится к семейству picornaviridae, рода Enterovirus. Синтез вируса и его созревание происходит в цитоплазме клеток. Какие клетки наиболее чувствительны к вирусу полиомиелита? A. Клетки передних рогов спинного мозга B. Клетки задних рогов спинного мозга C. Клетки коры головного мозга Д. Мышечные клетки Е. Периферические нервы 6. Ребенок 9 лет, заболел остро. В течение 2-х дней субфебрильно лихорадил, снизился аппетит, незначительные катаральные симптомы, головная боль. Сегодня появилась асимметрия лица, сглаженность носогубной складки слева, слева несмыкание глазной щели, слезотечения нет. Нарушений чувствительности на лице и языке не определяется. Ребенок не привит. Ваш диагноз? A. Неврит тройничного нерва B. Неврит лицевого нерва C. Полиомиелит Д. Центральный парез лицевого нерва Е. Полиомиелитоподобное заболевание 7. Ребенок 4-х лет заболел остро, лихорадит субфебрильно, капризный. При осмотре обнаружена гиперемия слизистой оболочки небных дужек, языка, на дужках - единичные везикулы. Известно, что в группе детского сада заболели 10 детей. Какие необходимы срочные лабораторные исследования? A. Мазок из зева на BL B. Посев слизи из зева на флору C. Смывы из зева на вирусы Д. Посев крови на стерильность Е. Кровь на гемокультуру 8. Ребенок 8 лет заболел остро, температура 38,6 ° С, слабость, вялость, снижение аппетита. При осмотре умеренный катаральный синдром. На 2-й день болезни на коже появилась ярко-розовая незначительная макулопапулезная сыпь. О каком заболевании следует думать? A. Аллергическая сыпь B. Корь (1-й день высыпания) C. Краснуха Д. Скарлатина Е. Энтеровирусная экзантема В. Задачи для самоконтроля с ответами. 1. Ребенку 4 года, заболел остро, повысилась температура до 38,2ºС, головная боль, небольшие выделения из носа. На третий день болезни появилась повторная рвота, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Сделана спинномозговая пункция. Жидкость прозрачная, вытекает под нормальным давлением. Цитоз 800 клеток за счет нейтрофилов, белок 0,6 г / л, содержание сахара повышено. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать? 3. С какими заболеваниями нужно провести диф.диагностику? 4. Назначьте лечение ребенку. 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? 2. У ребенка 5 лет поднялась температура 38,5ºС, появилась боль в горле. При осмотре: зев ярко гиперемирован, на дужках миндалин - мелкие прозрачные пузырьки. Регионарные лимфатические лимфоузлы незначительно увеличены. Других изменений нет. 1. Поставьте диагноз ребенку. 2. Какие клинические формы этой инфекции вы знаете еще? 3. Назначьте обследование ребенку. 4. Назначьте лечение ребенку. 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? 3. Мальчик 9 лет заболел остро, температура 39,5ºС, головная боль. Дважды вырвал, слабо выражены менингеальные знаки. На следующий день утром появилась мелко-пятнистая розовая сыпь на туловище и конечностях. В лагере, где он находится, в течение 4-х дней заболело еще 10 детей из отряда. Заболевания у всех началось остро, с высокого подъема температуры тела до 38-39ºС, головной боли, у 6 детей отмечалась повторная рвота, а у 3-х - пятнисто-папулезная сыпь на коже. В 6-ти детей положительные менингеальные знаки. У всех детей гиперемия зева и зернистость. При люмбальной пункции - лимфоцитарный плеоцитоз. 1. Вспышка какого инфекционного заболевания в лагере? 2. Какие клинические формы этого заболевания вам известны? 3. Назначить лабораторное исследование ребенку. 4. Назначьте лечение ребенку. 5. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? 4. В группе детского сада, была зарегистрирована вспышка энтеровирусной инфекции Коксаки В1. Дети были размещены в одном здании (младшая группа - 20 детей, старшая - 28 детей). В дневное время группы были разобщены. В ночное время двери в помещениях были открыты. Первая больная была обнаружена в старшей группе вечером 21 июля. Анамнестические данные показали, что из-за повышенной температуры она не посещала детский сад в течение 5 дней накануне выезда на дачу. В течение 27 июля заболели 20 из 28 детей старшей группы, а на следующий день-дети младшей группы, с аналогичной симптоматикой. Все больные изолированы. 1. Вспышку какого заболевание можно предположить? 2. Назовите источник инфекции. 3. Какое дополнительное лабораторное обследование необходимо назначить? 4. Назначьте лечение. 5. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге? 8.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки: 8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического (лабораторного) занятия: 1. Уметь выяснить анамнез болезни, анамнез жизни и эпиданамнез в результате беседы с больным и его родителями. 2. Обратить внимание на срок появления первых признаков болезни после контакта с больным или после прививки. 3. Выявить последовательность появления симптомов: температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, экзантема, ангина, увеличение лимфоузлов, увеличение печени и селезенки, конъюнктивит, сыпь, менингеальные знаки, локальная неврологическая симптоматика. 4. Выяснить когда появились менингеальные знаки, очаговая неврологическая симптоматика, сыпь, ангина, их характер, наличие этапности сыпи. 5. Выявить изменения со стороны слизистых оболочек ротовой полости, наличие энантемы, ангины и др .. 6. Провести обследование ребенка больного менингитом или энцефалитом по системам органов. 7. Составить план лабораторного и инструментального обследования ребенка. 8. Проанализировать полученные результаты исследований крови, мочи, кала, СМР, слюны и результаты инструментальных исследований. 9. Назначить лечение в зависимости от состояния, течения болезни, периода и наличия осложнений. 10. Составить план противоэпидемических мероприятий в соответствии с больным, которого было обследовано 9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками: 9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения. - мотивация изучения темы-обсуждается актуальность изучения данной темы, которая определяется большой контагиозностью болезни в детском возрасте; - проводится опрос студентов в соответствии с контрольными вопросами к теме; - работа у постели больного проводится в боксированном отделении. Студенты обследуют 2-3 больных менингококковой инфекцией, энтеровирусной инфекцией, а также больных, у которых менингиты или энцефалиты другой этиологии - обследование больного: жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, анамнез жизни, объективное обследование по системам органов; дать характеристику менингеальным симптомам, локальной неврологической симптоматике, высыпанию и параличам (на какой день болезни появились первые высыпания, их локализация, какие этапы развития проходят элементы сыпи, сколько дней длятся высыпания, последовательность высыпаний, на какой день появились параличи), полилимфаденопатия, гепатолиенальный синдром; выявить источник инфекции и высчитать, на какой день после контакта началось заболевание; установить, когда больной перестанет быть заразным и сможет посещать детский коллектив; установить показания к госпитализации - определяются ведущие симптомы или синдромы. Высказывается предварительный диагноз; - преподаватель знакомит студентов с полученными лабораторными и инструментальными данными; - обсуждается каждый больной под руководством преподавателя, и проводится диф.диагноз менингитов бактериальной и вирусной этиологии, или энцефалита. Диф.диагноз обсуждается всей группой. Оформляется заключительный диагноз согласно классификации. - студенты определяют в виде рецептов индивидуальное лечение (этиотропное, антибактериальное, противовирусное) обследованных больных; - обсуждаются планы противоэпидемических мероприятий обследованных больных с участием всей группы. Решаются и обсуждаются ситуационные задачи по профилактике болезни. 10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной работой. 10.1. Тесты разных уровней (или тесты, которые входят в состав банка для ректорского контроля). 1. Ребенок 5 лет, заболел остро. В клинической картине доминировали лихорадка, интенсивная головная боль, многократная рвота, менингеальные знаки. Через двое суток наступила смерть. На аутопсии мягкие мозговые оболочки резко полнокровные, пропитанные густым желто-зеленым экссудатом на конвекситальной и базальной поверхности мозга. Мозг набухший. Для какого заболевания характерны эти изменения? A. Менингококковая инфекция B. Герпетическая инфекция C. Коклюш Д. Энтеровирусная инфекция Е. Корь 2. Ребенок 3-х лет заболел 12ч назад, t 39,6 ° С, головная боль, повторная рвота. Объективно: вялый, сонливый, на коже ягодиц, бедер геморрагическая звездчатая сыпь. АД 80/50 мм. Выраженные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. В ликворе: цитоз 5800 кл / мм 3 (80% нейтрофилы), белок 1,8 г / л. Какой препарат следует назначить? A. Эритромицин B. Левомицитин сукцинат C. Пенициллин Д. Гентамицин Е. Цефтриаксон 3. Ребенок 2-х лет. Заболевание началось с подъема t до 39 ° С, повторной рвоты, через несколько часов появилась геморрагическая сыпь на коже ягодиц, голеней, судороги. При поступлении коматозное состояние, пульс нитевидный, 150 уд / 1 мин, АД 60/10 мм, обильное сливная геморрагическая сыпь на коже ягодиц, ног, живота, спины. Какой синдром развился у ребенка? A. Острая сердечно-сосудистая недостаточность B. Острая надпочечниковая недостаточность C. Острая почечная недостаточность Д. Отек мозга Е. ДВС - синдром. 4. Ребенок 3-х лет. Поступил из очага инфекции на 5-й день болезни с вялым параличом правой нижней конечности. Какой необходимо использовать метод исследования для установления диагноза? A. Копрограмма B. Бактериологический C. Кровь на гемокультуру Д. Серологический (парные сыворотки) Е. Вирусологический 5. Ребенок 8 лет. Госпитализирован с жалобами на субфебрильную лихорадку, вялость, боль в спине, потливость. На 5-й день болезни t 36,6 ° С; ребенок не может стоять, тонус мышц в ногах снижен, сухожильные рефлексы не вызываются, чувствительность сохранена. Ваш диагноз? A. Грипп, полинейропатия B. Полиомиелит, спинальная форма C. Энцефалит Д. Опухоль мозга Е. Энтеровирусная инфекция 6. Ребенок 4-х лет заболел остро, когда поднялась t до 40 ° С, повторно вырвал, указывал на головную боль. Объективно: состояние тяжелое, в сопоре, на коже груди, живота, спины, ягодиц, ног геморрагическая сыпь, на губах - герпетические высыпания. Умеренные менингеальные симптомы. В ликворе - повышенное давление, цитоз - сплошь (100% нейтрофилы), белок 2 г / л. О каком заболевании следует думать? A. Туберкулезный менингит B. Вторичный гнойный менингоэнцефалит C. Вирусный менингоэнцефалит Д. Грипп, токсическая форма Е. Менингококцемия, менингит 7. Ребенок 5 лет. Госпитализирован с лихорадкой 39,4 ° С, симптомами интоксикации. Объективно: слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, на дужках, язычке множественные везикулы, болезненное глотание. Накануне болезни лихорадил субфебрильно, отмечалось затрудненное носовое дыхание. Какой диагноз? A. Риновирусная инфекция B. Энтеровирусная инфекция, герпетическая ангина C. Фолликулярная ангина Д. Герпетический стоматит Е. Дифтерия миндалин 11. Тема следующего занятия - Грипп. ОРВИ. 12. Задания для УИРС и НИРС по теме следующего занятия. - проанализировать историю болезни больного аденовирусной инфекцией; - проанализировать течение парагрипозной инфекции у ребенка 1-го года жизни, выявить особенности болезни; - составить таблицу диф.диагностики гриппа и ОРВИ. Методические рекомендации составил ______________________ (Ф., И., О.) ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра детских инфекционных болезнейМЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯпо практическому занятию для магистров Учебная дисциплина «___Детские инфекционные болезни_________ ____» Занятие №__6__ «Грипп. ОРВИ.» Курс _______5________Факультет ___медицинский___________________ Специальность (шифр, название)____222 Медицина_________________ Утверждено на методическом совещании кафедры “ “______________ 20__г. Протокол №______. Зав. кафедрой: д.мед.н.,профессор _______________Харченко Ю.П. Одесса – 20__ г. 1. Тема №_6__ "Грипп. ОРВИ "- 2 ч. / Тема занятия в соответствии с календарно-тематическим планом / |