Методичка 5 курс педиатрия. методички студенти 5 курс русск. Занятие 1 Корь. Краснуха. Ветряная оспа. Опоясывающий герпес.
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
5. Содержание темы (текст или тезисы), граф логической структуры занятия. Поражение кожи и слизистых оболочек отмечается при многих инфекционных заболеваниях и имеет большое значение в формировании диагноза. Сыпь на коже называется экзантемой, а на слизистых оболочках -энантемой. При наличии пятнистой сыпи у больного, следует в первую очередь думать о кори, при которой выделяют четыре периода: инкубационный, продромальный, или катаральный, сыпи и реконвалесценции. Следует помнить, что продолжительность инкубационного периода зависит от того, был вакцинирован ребенок, вводили ему на протяжении последних 3-х месяцев гамма-глобулин. В настоящее время инкубационный период считают как активную фазу болезни, когда могут наблюдаться эфемерные, иногда повторные повышения температуры, легкие катары верхних дыхательных путей, иногда ангины, отеки и покраснение нижних век - симптом Браунли. Продромальный или катаральный период характеризуется ярко выраженным воспалением верхних дыхательных путей и конъюнктивы глаз и все возрастающим усилением всех симптомов до момента появления сыпи. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 38-39 ° С и выше, ухудшается общее состояние; ребенок вялый, плаксивый, снижается аппетит, нарушается сон. С носа выделяется обильная слизистая или слизисто-гнойная жидкость, которая раздражает ноздри и верхнюю губу. Ребенок часто чихает. Конъюнктивит проявляется припухлостью края верхних и нижних век, отеком и гиперемией конъюнктивы, инъекцией склер, часто наблюдается слезотечение и светобоязнь. Лицо одутловатое, красное, губы припухшие. Катаральное воспаление прогрессирует, переходит на слизистую оболочку дыхательных путей. Развивается ларинготрахеобронхит, при котором наблюдается сухой, грубый, "лающий" кашель. Нередко он частый, навязчивый, вплоть до развития синдрома крупа. Изменяется тембр голоса, он становится сиплым. Слизистая оболочка ротовой полости умеренно гиперемирована, наблюдается разрыхленность слизистой зева и задней стенки глотки. Эти проявления разворачиваются в первые 12:00 от начала заболевания и при отсутствии данных о контакте с больным корью, оцениваются как острые респираторные вирусные инфекции / ОРВИ /. На 2-3 день продромального периода появляется патогномоничный симптом кори - пятна Бельского - Филатова-Коплика, которые предоставляют возможность диагностировать корь в ранние сроки. Они проявляются в виде очень мелких беловатых точек, расположенных на слизистой оболочке щек, напротив малых коренных зубов, выступающие над ее поверхностью и ограничены красным ободком. Иногда пятна локализуются на слизистой оболочке губ и конъюнктиве. Они хранятся 2-3 дня, после их исчезновения остается шелушение слизистой оболочки. В конце продрома на фоне неяркой гиперемии на мягком и твердом небе появляется мелкопятнистая энантема. Примерно в 25% случаях до конца катарального периода на щеках, подбородке, шее, груди может появляться бледно-розовая пятнистая сыпь / продромальная сыпь, исчезающая после сыпи /. Считается, что первый день продромального периода является и первым днем болезни. Он чаще всего длится 3-4 дня, но может быть 1-2 или 6-8 дней. Период сыпи начинается на 4-5 день болезни, длится 3-4 дня, температура тела повышается до 39-40 ° С, нередко усиливаются катаральные явления слизистых оболочек глаз, дыхательных путей. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут появиться диспепсические расстройства. Особенностями сыпи при кори являются: этапность сыпи сверху вниз в течение 3 дней, расположение сыпи на обычном фоне кожи, пятнисто-папулезная характер сыпи с тенденцией к слиянию. Сыпь при кори появляется на лице, занимает носогубной треугольник, она одинаково интенсивно располагается на внутренних и внешних поверхностях верхних конечностей, груди, спине, животе, ягодицах. Сыпь появляется сначала за ушами, в области сосочкового отростка, на лбу, щеках, носу, губах, веках, шее: на второй день она распространяется на туловище, проксимальный отделы верхних конечностей, на 3-4 день - на дистальные отделы рук и нижние конечности. Элементы сыпи - это небольшие розовые пятна до 5 мм в диаметре, неправильной формы, они постепенно увеличиваются в размерах, выступают над уровнем кожи, принимают розеолезно-папулезная характер. Сливаясь между собой, они образуют эритему. В некоторых случаях сыпь становится геморрагической. Поэтапно в течение 3-х дней на месте элементов сыпи исчезает ее папулезный характер и развивается пигментация. Этот процесс идет в том же порядке, что и сыпь и до 6 дня от начала появления сыпи / 11-22день болезни / возникает пигментация. При постановке диагноза кори следует учитывать такие факты, как возраст / имеется в виду ранний детский / или вакцинирован ребенок, проводилась гамаглобулинопрофилактика. В этих случаях инфекционный процесс развивается на фоне иммунитета и имеет некоторые особенности: может не быть пятен Бельского-Филатова-Коплика, нарушается этапность сыпи, может не быть пигментации на месте сыпи. Необходимо также помнить о реакции на коревую вакцину, которая может появиться не раньше 10-13 дня после иммунизации, и по клинике напоминать коревую. Для реакции на вакцину характерно отсутствие продромальных явлений, сыпь появляется одновременно и также одновременно исчезает через 2-3 дня со слабой пигментацией или без нее. В анамнезе есть указания на вакцинацию против кори и отсутствие контакта с коревыми больными. Чаще всего среди группы пятнистых высыпаний дифференцируют корь с краснухой, особенно в настоящее время, в условиях массовой вакцинации против кори. Для краснухи характерно отсутствие продромального периода, но если он есть, то длится не более суток. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей отсутствуют, температура субфебрильная. Первый день сыпи является первым днем болезни. Сыпь мономорфная / мелкопятнистая /, отдельные элементы могут быть пятнисто-папулезными, нежно-розовые, с цианотичным оттенком, очень редко сливаются, фон кожи обычный. Сыпь концентрируется на разгибательных поверхностях верхних конечностей, в области спины, ягодиц, внешней поверхности бедер. На груди и животе сыпи очень мало, мало ее и на лице. Следует обратить внимание на генерализованную лимфаденопатию, преимущественно заднешейных и затылочных лимфоузлов, повышенное количество в крови плазматических клеток. В группе везикулезных экзантем первое место занимает ветряная оспа. При ней также выделяют продромальный / передвысыпной / период. Он может проявляться плохим аппетитом, нарушением общего состояния, повышением температуры до 37,5-38 ° С, диспепсическими расстройствами. В этом периоде может быть сыпь- реш. Из-за мало выраженной симптоматики и небольшой продолжительности этот период проходит чаще всего незамеченным. Период сыпи характеризуется появлением мелких пятен с четкими краями, красного цвета. Через несколько часов пятно переходит в папулу, а дальше - в везикулу. Пузырь и является главным ведущим симптомом болезни. Основные признаки ветряночной сыпи такие: она распространяется на все тело, даже на волосистую часть головы, конъюнктиву, слизистые ротовой полости, половые органы, с преимущественным распространением на туловище, в то время, как при естественной оспе она локализуется больше на лице и конечностях. Элементы сыпи - это округлые образования, напоминающие капли дождя заполненные прозрачной жидкостью, мягкие, вокруг которых красный венчик. В отличие от естественной оспы везикулы на мягком основании, однокамерные / после прокола иглой везикула спадаеться / без пупкообразного вдавливания по центру. Сыпь при ветряной оспе проходит в течение 4-5 дней, каждое подсыпание сопровождается новым повышением температуры, при естественной оспе одномоментно / поэтапно / сыпь совпадает с падением температуры, так как элементы сыпи проходят все стадии метаморфоза, то они имеют полиморфный характер: на одном участке тела могут быть элементы различной стадии развития. При подсыхании на их месте в течение 5-6 дней образуется коричневая корочка, когда она отпадает, рубец не остается. Для постановки диагноза большое значение имеет эпиданамнез. Чаще всего при дифференциальном диагнозе ветряной оспы приходится иметь в виду стрептодермию и строфулез. Опоясывающий лишай (herpes zoster, опоясывающий герпес) - cпорадическое заболевание, возникающее в результате активизации латентного вируса ветряной оспы. Характеризуется воспалением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также появлением лихорадки, общей интоксикации и везикулезной экзантемой по пути вовлеченных в процесс чувствительных нервов. Болеют лица, ранее перенесших ветряную оспу. Болеют преимущественно лица пожилого и старческого возраста. Частота заболевания варьирует от 5 до 10 на 1000 человек в возрасте 60-80 лет. У некоторых больных (около 2% среди больных с нормальным иммунитетом и у 10% больных с иммунодефицитами) заболевание возникает повторно. При контакте с больными опоясывающим лишаем детей, не болевших ранее, у них развивается типичная ветряная оспа. Возбудитель заболевания - вирус семейства Herpesviridae, что вызывает опоясывающий лишай и ветряную оспу. Как и многие другие представители семейства Herpesviridae, вирус неустойчив во внешней среде: быстро погибает при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. Способен долго храниться при низкой температуре и выдерживать повторное замораживание. Опоясывающий лишай часто возникает у лиц, подвергающихся различным воздействиям, ослабляющим иммунитет (больные лейкозами, лимфогранулематозом, новообразованиями, получающих химиотерапию, длительно получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты, особенно часто инфекция развивается у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита). Болеют лица пожилого возраста в связи с возрастным снижением иммунной защиты. В результате активизируется латентная инфекция вирусом ветряной оспы, который в течение нескольких десятилетий сохранялся в организме, не вызывая никаких клинических проявлений. Обязательным компонентом активизации инфекции является своеобразный вирусный ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев (или ганглиев черепных нервов) и поражение задних корешков. Вирус может вовлекать в процесс вегетативные ганглии и обусловливать менингоэнцефалит. Могут поражаться и внутренние органы. Таким образом, в картине опоясывающего лишая в отличие от ветряной оспы на первый план выступают не столько эпителиотропным, сколько нейротропные свойства вируса. Инкубационный период при опоясывающем лишае (от перенесения первичной инфекции до активизации) продолжается многие годы. Начальный период заболевания может проявляться продромальными признаками: головной болью, недомоганием, субфебрильной температурой тела, диспепсическими расстройствами. Одновременно могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Интенсивность этих субъективных локальных признаков различна у отдельных больных. Продолжительность начального периода варьирует от 1 до 3-4 суток; у взрослых его наблюдают чаще и он обычно длиннее, чем у детей. В большинстве случаев заболевание начинается остро. Температура тела может повышаться до 38-39 ° С; ее подъем сопровождают общеинфекционные реакции (головная боль, недомогание, озноб). В это же время в зоне иннервации одной или нескольких спинальных ганглиев появляются кожные высыпания с характерными для них болезненными и другими субъективными ощущениями. Сначала сыпь имеет вид ограниченных розовых пятен величиной 2-5 мм, однако в тот же или на следующий день на их фоне образуются мелкие, тесно сгруппированные везикулы с прозрачным серозным содержимым, расположенные на гиперемированном и отечном основании. В большинстве случаев экзантему сопровождают увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, у детей часто обнаруживают признаки катара верхних дыхательных путей. Сыпь локализуется соответственно проекции того или иного чувствительного нерва. Чаще всего поражения бывает односторонним: по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва на лице, реже по ходу нервов конечностей. В ряде случаев наблюдают поражения кожи в области гениталий. В динамике заболевания с промежутками в несколько дней могут появляться новые пятна с развитием на их фоне везикулярных элементов. Через несколько дней эритематозный фон, на котором располагаются везикулы, бледнеет, их содержание становится мутным. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки, отпадают к концу 3-й недели заболевания, оставляя легкую пигментацию. Повышенная Т тела держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с ее нормализацией. Выделяют следующие клинические формы опоясывающего лишая: 1) ганглиокожная; 2) ушная и глазная; 3) гангренозная (некротическая) 4) опоясывающий лишай с поражением вегетативных ганглиев; 5) менингоэнцефалитическая; 6) диссеминированная; 7) абортивная. Наиболее распространенная ганглиокожная форма болезни начинается остро с лихорадки, симптомов общей интоксикации и резко выраженных жгучих болей в месте будущих высыпаний. Через 3-4 дня (иногда только через 10-12 дней) появляется характерная сыпь. Локализация боли и сыпи соответствует пораженным нервам (чаще межреберных) и имеет опоясывающий характер. Боли иногда становятся невыносимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. На месте везикулезной сыпи вначале возникает инфильтрация и гиперемия кожи, на которой затем сгруппировано появляются пузырьки, заполненные прозрачным, а затем и мутным содержимым. Пузырьки засыхают и превращаются в корочки. Иногда болезнь характеризуется интоксикацией и невралгическими болями, сыпь отсутствует. При появлении кожных высыпаний боли становятся обычно менее интенсивными. Характерные клинические симптомы имеют глазная и ушная формы опоясывающего лишая. При глазной форме поражается тройничный узел (Гассера узел) и высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва (на слизистых оболочках глаза, носа, на коже лица). При ушной форме в процесс вовлекается коленчатый узел, а высыпания появляются на ушной раковине и вокруг нее, могут быть и в наружном слуховом проходе. Может развиться паралич лицевого нерва. Высыпанию предшествуют симптомы общей интоксикации и лихорадка, резко выраженная невралгия тройничного нерва, которая может продолжаться в течение нескольких недель. При глазной форме наблюдаются специфический вирусный кератит, реже ирит, глаукома. Гангренозная (некротическая) форма опоясывающего лишая развивается обычно у ослабленных лиц. Отмечается глубокое поражение кожи с формированием в дальнейшем рубцов. Можно думать, что в генезисе этих форм определенную роль играет наслоение бактериальной инфекции. Менингоэнцефалитическая форма встречается относительно редко. Заболевание отличается тяжелым течением, летальность выше 60%. Эта форма начинается с ганглиокожных проявлений, чаще в области межреберных нервов, хотя может быть и в шейном отделе. В дальнейшем появляются симптомы менингоэнцефалита (атаксия, галлюцинации, гемиплегия, менингеальные симптомы, может наступить кома). Время от появления кожных высыпаний до развития энцефалопатии колеблется от 2 дней до 3 недель. Генерализованная форма. Иногда через несколько дней после возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные везикулы появляются на всех участках кожи и даже на слизистых оболочках, нередко ошибочно расценивают как присоединение к опоясывающему герпесу ветряной оспы. При генерализованном характере экзантемы, а также в тех случаях, когда локализованный герпес не проходит в течение 2-3 недель, следует подозревать иммунодефицит или развитие злокачественных новообразований. Абортивная форма. Характерные быстрое исчезновение эритематозно-папулезной сыпи и отсутствие везикул. Любая из приведенных выше форм может сопровождаться поражением вегетативных ганглиев с развитием необычных для опоясывающего лишая симптомов (вазомоторные расстройства, синдром Горнера, задержка мочеиспускания, запоры или понос). Тяжесть заболевания часто напрямую связана с локализацией экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в области иннервации надглазничного, лобового и носоресничного нервов отличают интенсивные невралгические боли, гиперемия и отек кожи, поражения век, а иногда и роговицы. Длительность клинических проявлений опоясывающего герпеса при абортивной форме составляет в среднем несколько дней, при остром течении - 2-3 недели, при затяжном - более месяца. Боли в области экзантемы при опоясывающем лишае имеют выраженный вегетативный характер: они жгучие, приступообразные, усиливаются в ночные часы и нередко сопровождаются выраженными эмоциональными реакциями. Часто наблюдают локальные парестезии и расстройства кожной чувствительности. Возможны корешковые парезы лицевого и глазодвигательных нервов, конечностей, брюшных мышц, сфинктера мочевого пузыря. Заболевание может протекать с развитием серозного менингита; воспалительные изменения в ликворе не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой. В редких случаях в острый период наблюдают энцефалит и менингоэнцефалит. Описаны случаи полирадикулоневропатии и острой миелопатии. По первому эпизоду опоясывающего лишая обычно происходит стойкая ремиссия; рецидивирования заболевания наблюдают не болем чем в нескольких процентах случаев. Большинство больных выздоравливают без остаточных явлений, однако невралгические боли могут сохраняться долго, в течение нескольких месяцев и даже лет. Осложнения опоясывающего лишая: поперечный миелит, сопровождающийся двигательным параличом. Опоясывающий лишай у ВИЧ-инфицированных и с другими иммунодефицитами протекает тяжелее. Наибольшему риску развития прогрессирующего опоясывающего лишая подвержены больные лимфогранулематозом или лимфомой, примерно у 40% из них может быть сыпь, распространенная по всей поверхности кожи. У 5-10% лиц с диссеминированные кожными проявлениями развивается вирусная пневмония, менингоэнцефалит, гепатит и другие тяжелые осложнения. Диагностика опоясывающего лишая: При развернутой клинической картине ганглиокожных форм опоясывающего лишая диагноз трудностей не представляет. Ошибки часто возникают в начальном периоде болезни, когда есть симптомы интоксикации, лихорадка и резкие боли. В этих случаях ошибочно ставят диагноз стенокардии, плеврита, инфаркта легкого, почечной колики, острого аппендицита и др.. Дифференцируют от простого герпеса, рожи, острой экземы; генерализованную форму опоясывающего лишая - от ветряной оспы. Для лабораторного подтверждения диагноза используются обнаружение вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, выделение вируса на культурах тканей, серологические методы. Лабораторную диагностику опоясывающего лишая в широкой практике не проводят. Лечение опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса): В первые дни болезни проводятся мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, снятия боли и предупреждением генерализации инфекции. Обязательно введение человеческого иммуноглобулина при лечении лиц, у которых болезнь возникла на фоне применения цитостатиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (лейкозы, лимфогранулематоз, ВИЧ-инфекция и др.) Препараты, подавляющие иммуногенез, должны быть отменены. Антибиотики назначают только при возникновении вторичных бактериальных осложнений. Назначают витамины. Трудная задача представляет снятие мучительных болей. Используют ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами, иногда приходится прибегать к назначению наркотиков. Дополнительно проводят электрофорез новокаина, назначают диатермию. При появлении герпетических высыпаний местно применяют те же препараты, что и при ветряной оспе. При гангренозных формах повторно вводят увеличенные дозы (10-20 мл) нормального человеческого иммуноглобулина, внутримышечно назначают антибиотики, обладающие противостафилококковой активностью (оксациллин, эритромицин, гентамицин, рифампицин). Местно используют мази, содержащие антибиотики (тетрациклиновая, эритромициновая). При тяжелых формах болезни используют внутривенное введение рибавирина в дозе 15 мг / кг в сутки в виде длительной (в течение 12 ч) внутривенной инфузии. Введение ацикловира не уменьшает болей, но предупреждает развитие висцеральных осложнений. Прогноз благоприятный, за исключением энцефалитической формы. Профилактика опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса): Профилактические мероприятия в очаге не проводятся. 6. Материалы методического обеспечения занятия. 6.1. Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений / с предоставлением в конце блока задач эталонов ответов - задачи II уровня; тесты различных типов также с эталонами ответов /. Задачи: 1. У ребенка 3-х лет корь, первый день высыпаний. Отмечаются признаки нейротоксикоза. Состояние тяжелое. Вызван участковый педиатр. 1. Опишите клинические признаки заболевания. 2. Назначьте необходимое лабораторное обследование ребенку. 3. Какие действия следует предпринять участковому педиатру? 4. Назначьте лечение больному. 5. На сколько времени следует изолировать ребенка? 2. Ребенок 1 года заболел 2 дня назад. Отмечалось легкое недомогание, снижение аппетита, температура 37,3-37,5 С. Кашля, насморка нет. Известно, что 17 дней назад был в контакте с больным корью и получил 1,5 мл гаммаглобулинов. При осмотре на 3-й день болезни температура 37,2 С, ребенок активен. Отмечается слабый конъюнктивит, умеренная гиперемия зева и мелкопятнистая энантема на мягком небе. Редкая пятнисто-папулезная сыпь на лице и туловище. Сыпь не склонна к слиянию. Других отклонений не выявлено. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие особенности течения данной формы заболевания? 3. Следует ли изолировать больного? 4. Какое лечение следует назначить? 5. Следует ли проводить вакцинацию ребенка против кори в дальнейшем? Тесты : 1. Ребенок 3-х лет болеет 4 дня: t - 39 ° C, сухой кашель, симптомы ринита, конъюнктивита. Лечился бисептолом. Сегодня при температуре 39,5 ° C, появилась сыпь на лице, сыпь расположена на нормальном фоне кожи, макулезно-папулезного характера. Какой диагноз участкового врача? А. Аллергическая сыпь B. Корь C. Краснуха D. Скарлатина E. Псевдотуберкулез 2. Ребенок 5 лет, заболел остро: поднялась t ° тела до 38,5 ° С, вялый, отказывается от еды, покашливает. На 2-й день болезни появился конъюнктивит, усилился кашель, ринит. При осмотре ребенка на 3-й день болезни участковый врач обнаружил умеренную гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, на уровне верхних коренных зубов мелкие, в виде «манной крупы» белые пятна. О каком заболевании следует думать? А. Стоматит афтозный B. Герпетическая инфекция C. Энтеровирусная инфекция D. Корь E. Скарлатина 3. В стационар госпитализирован ребенок 2-х лет с диагнозом: корь, период высыпаний (2 день), осложненная пневмонией правого легкого, ДН I -II. На фоне терапии состояние ребенка улучшилось, t ° тела нормализовалась, улучшился аппетит, исчезли явления дыхательной недостаточности. Как долго изолировать больного корью ребенка? A. До 5-го дня высыпаний B. 2 недели от начала болезни C. К исчезновения сыпи (пигментации) D. До 10-го дня высыпаний E. 3 недели со дня высыпаний 4. В семье двое детей 4-лет и 12 мес. Ребенок заболел корью; до момента ее изоляции находилась в тесном контакте с младшим ребенком, который привит против кори не был. Какие профилактические мероприятия необходимо провести ребенку 12 мес? А Срочно привить вакциной против кори. B. Изолировать и наблюдать 10 дней. C. Ввести 1,5 мл противокоревого иммуноглобулина D. Ввести 3 мл противокоревого иммуноглобулина E. Вакцинировать через 17 дней после контакта 5. Ребенок 4-х лет болеет 2-й день. При осмотре обнаружена субфебрильная температура тела, мелкая пятнистая сыпь, незначительные катаральные явления. О каком заболевании следует думать? A. Корь B. Скарлатина C. Ветряная оспа D. Краснуха Е. Псевдотуберкулез 6. Ребенок 5 лет, заболел остро. Ухудшилось самочувствие, субфебрильно лихорадит, при осмотре обнаружена мелкая пятнисто-папулезная сыпь на туловище, с преобладанием на разгибателях конечностей, спине, ягодицах, полилимфоаденопатия. О каком заболевании следует думать? A. Корь B. Инфекционный мононуклеоз C. Псевдотуберкулез D. Аллергическая сыпь Е. Краснуха 7. У ребенка 2-х лет на 2-й день болезни при субфебрильной t ° С выражены катаральные признаки, необильная макулопапулезная сыпь гуще выраженная в области ягодиц, увеличены затылочные лимфоузлы. Ваш диагноз? А. Корь В. Скарлатина C. Краснуха D. ОРВИ с аллергической сыпью Е. Ветряная оспа 8. В детском саду в пределах 2-х недель заболело 8 детей: t ° до 37,8 С, легкие катаральные явления, незначительная мелкая сыпь в области ягодиц, полиадения. О вспышке какого заболевания следует думать? А. Энтеровирусная инфекция B. Корь C. Краснуха D. ОРВИ с аллергическим компонентом E. Менингококкцемия 9. Ребенок 2-х лет был в контакте с больным опоясывающим герпесом. Через 15 дней от контакта у ребенка повысилась t ° тела до 39,2 ° С, появилась полиморфная макуло-папулезно- везикулярная сыпь на туловище, конечностях, лице, волосистой части головы. Диагноз врача? A. Простой герпес B. Опоясывающий герпес C. Ветряная оспа D. Натуральная оспа E. Энтеровирусная экзантема 10. У ребенка 6 лет жалобы на лихорадку до 39,5 С, слабость, высыпания на теле, слизистых оболочках в виде пузырьков (на всем теле, включая волосистую часть головы). В группе детского сада, которую посещает ребенок, карантин по ветряной оспе. Какое осложнение может развиться на 4-5 день болезни? A. Орхит B. Менингит C. Энцефалит D. Панкреатит E. Синдром Стивенса – Джонса 6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно найти в учебниках: / основные литературные источники с указанием страниц /: - Основная: Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с. - Дополнительная: Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с. Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С. 6.3. Ориентирующая карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки. А. Вопросы для самоконтроля 1. Что такое экзантема? 2. Какие анатомо-физиологические особенности кожи у детей? 3. Какие принципы серологической и вирусологической диагностики? 4. Знать, как проводить опрос больного с экзантемой. 5. Особенности местного иммунитета у детей разного возраста. 6. Особенности возбудителей кори и краснухи, ветряной оспы, опоясывающего герпеса. 7. Эпидемиология кори, краснухи, ветряной оспы, опоясывающего герпеса (источник инфекции, пути передачи, восприимчивость). 8. Особенности патогенеза. 9. Основные периоды болезни, их характеристика, продолжительность. Клинические симптомы болезней в разные периоды болезни. 10. Дифференциальный диагноз сыпи при кори и краснухе, ветряной оспе, опоясывающем герпесе. 11. Результаты лабораторных исследований. 12. Классификация болезней по типу, тяжести и течением. 13. Особенности течения у детей раннего возраста. 14. Краснуха у беременных. 15. Осложнения кори и краснухи, осложнения ветряной оспы и опоясывающего герпеса. 16. Профилактика кори и краснухи, ветряной оспы и опоясывающего герпеса. 17. Срок и условия изоляции больных корью, краснухой, ветряной оспой и опоясывающим герпесом. Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов. 1. Макуло-папулезная сыпь на обычном фоне кожи, этапность ее появления, тенденция к слиянию, этапное развитие пигментации типично для: A. Энтеровирусная инфекция B. Скарлатина С. Корь Д. Краснуха Е. Псевдотуберкулез Ответ-С. 2. Наличие пигментации в течение 1,5-2 недель после сыпи характерно для: A. Скарлатина B. Краснуха C. Менингококцемия Д. Аллергическая сыпь Е. Корь Ответ - Е. 3. Афтозно-язвенный стоматит является типичным для первичных проявлений какой инфекции? А.Опоясывающий герпес В.Цитомегаловирусная инфекция С.Инфекционный мононуклеоз Д.Обычный герпес Е.Ветряная оспа Ответ Д. 4. При каком заболевании минимальный инкубационный период составляет 11 дней? А. Опоясывающий герпес В. Ветряная оспа С. Обычный герпес Д. Цитомегаловирусная инфекция Е. Инфекционный мононуклеоз Ответ - В. 5. К семейству герпесвирусов относят все перечисленные вирусы за исключением: А. Вирусы простого герпеса 1 и 2 типа В. Вирусы герпеса зостера С Миксовирусы Д. Вирусы Эпштейна-Барра Е. Цитомегаловирусы ответ С 6. В женскую консультацию обратилась женщина в связи с контактом с краснухой. У женщины 3 месяц беременности. В каком сроке беременности вирус краснухи является наиболее опасным для плода? A. В I триместре B. Во II триместре C. В III триместре D. В любой срок беременности E. Вирус не влияет на плод ответ А 7. В детском доме есть случай заболевания краснухой. Ребенка по эпидпоказаниям госпитализировано в инфекционную больницу, назначена симптоматическая терапия. Состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная, сыпи нет. Когда можно выписать ребенка? A. Через 5 дней от начала болезни B. После нормализации t ° тела C. Через 21 день от начала болезни D. На следующий день после исчезновения сыпи E. Через 5 дней от начала сыпи ответ А 8. У ребенка 3-х лет повысилась температура тела, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, светобоязнь, энантема на небе, пятнисто-папулезная сыпь на лице и туловище. Врач поставил диагноз: корь. Какой день болеет ребенок? A. 3-й день B. 1-й день C. 4-й день D. 6-й день E. 10-й день ответ Д 9. Ребенок 12 мес., здоров, готовился к вакцинации против кори и эпидемического паротита. В связи с отсутствием вакцины против кори, ребенок был привит только против паротита. Когда можно привить ребенка против кори? A. через 1 месяц B. через 2 месяца C. через 5 месяцев D. через 12 месяцев E. через 2 недели ответ В 10. В стационар поступил ребенок 4-х лет на 3-й день болезни с диагнозом ветряная оспа, легкое течение, без осложнений. В терапии необходимо использовать следующее, кроме: A. Постельный режим B. Обработка элементов сыпи растворами анилиновых красителей C. Антибактериальная терапия D. Поливитамины E. Строгий гигиенический режим ответ С 11. У ребенка 3-х лет, который был в контакте с больным опоясывающим герпесом, на 11 день поднялась температура тела до 37,5 С, ребенок вялый, аппетит снижен. Через несколько часов на коже туловища, конечностей появился макулопапулезная сыпь. Участковым врачом диагностирована ветряная оспа. Какая форма ветряной оспы у ребенка? A. Типичная форма, легкое течение B. Рудиментарная форма C. Пустулезная форма D. Абортивная форма E. Буллезная форма ответ А В. Задачи для самоконтроля. 1. Ребенок 7 лет, заболел 4 дня назад. Все дни температура тела 37,5-38 С, сухой кашель. Сегодня появилась сыпь. Родители вызвали участкового врача. Объективно: температура 37,8С. Частый сухой кашель. Конъюнктивит, светобоязнь. Зев ярко гиперемированной, на слизистой оболочке щек против больших коренных зубов гиперемия, точечные белые налеты, не снимающиеся шпателем. Лицо одутловатое, веки припухшие, на лице и за ушами пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи. Отдельные элементы сыпи появляются на верхней части туловища. Над легкими прослушивается жесткое дыхание, хрипов нет. Другой патологии нет. 1. Поставьте развернутый клинический диагноз. 2. Проведите дифференц. диагностику. 3. Составьте план лабораторного обследования 4. План лечения данного больного 5. Какие Вы знаете методы профилактики данного заболевания? 2. Ребенок 2-х лет, заболел остро. Вечером повысилась температура тела 38ºС, появился незначительный кашель, насморк. К утру следующего дня мать обнаружила сыпь. Участковым врачом выявлено: незначительный ринит, гиперемия зева, энантема на мягком небе. Слизистая щек чистая. Сыпь на всех участках тела, кроме ладоней и стоп. Заднешейные, затылочные лимфоузлы увеличены, плотные, болезненные. Из внутренних органов без особенностей. Мать ребенка находится на 14 неделе беременности. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие лабораторные исследования необходимо провести матери и ребенку? 3. Назначьте лечение ребенку. 4. Тактика врача в отношении матери ребенка. 5. Назовите методы профилактики данной инфекционной болезни. 3. Ребенок 1г. 2 мес., заболел остро, повысилась температура до 38ºС, стал капризным, беспокойным, появился сухой кашель, слезотечение, с носа - серозное отделяемое. Участковый врач на слизистой оболочке щек обнаружил белесые пятна округлой формы, на слизистой оболочке неба-энантему. В течение следующих 3-х дней температура держалась 37,4-38, ° С. На 4-й день вечером поднялась температура до 39ºС, за ушами сыпь. Ночью состояние ребенка ухудшилось, усилился кашель, стал грубым, «лающим», появился цианоз носогубного треугольника, ребенок начал задыхаться. Одышка до 60 раз в мин., Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Была вызвана машина «скорой помощи». 1. Какой диагноз поставил участковый врач? 2. Чем вызвано ухудшение состояния ребенка? 3. Какую необходимо оказать срочную помощь ребенку? 4. План обследования и лечения. 5. Когда можно выписать ребенка из стационара? 4. Ребенок 10 лет поступил в отделение на 7 день с диагнозом болезни ветряная оспа. В день поступления определялась температура тела 38ºС, головокружение, шаткая походка, скандированная речь, состояние было тяжелым. На коже отмечались корочки. Менингеальных симптомов нет. Отмечается нарушение координационных проб. 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Какой генез поражения нервной системы в данном случае? 3. Составьте план дополнительного обследования ребенка 4. Назначьте терапию больному. 5. Условия выписки больного из стационара. 8.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки: 8.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить в ходе практического (лабораторного) занятия: 1. Уметь выяснить анамнез болезни, анамнез жизни и эпиданамнез в результате беседы с больным и его родителями. 2. Обратить внимание на срок появления первых признаков болезни после контакта с больным. 3. Выявить последовательность появления симптомов: температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, сыпь. 4. Выяснить когда появилась сыпь, его характер, наличие этапности сыпи. 5. Выявить изменения со стороны слизистых оболочек ротовой полости, наличие коревой энантемы. 6. Провести обследование ребенка больного корью или краснухой, ветряной оспой и опоясывающим герпесом по системам органов. 7. Составить план лабораторного обследования ребенка. 8. Проанализировать полученные результаты исследований крови, мочи, кала, СМЖ, слюны. 9. Назначить лечение в зависимости от состояния, течения болезни, периода и наличия осложнений. 10. Составить план противоэпидемических мероприятий в соответствии с больным, которого было обследовано 9. Инструктивные материалы для овладения профессиональными умениями, навыками: 9.1. Методика выполнения работы, этапы выполнения. - мотивация изучения темы-обсуждается актуальность изучения данной темы, которая отличается большой контагиозностью болезни в детском возрасте; - проводится опрос студентов в соответствии с контрольными вопросами к теме; - работа у постели больного проводится в боксированном отделении. Студенты обследуют 2-3 больных корью и краснухой, ветряной оспой, опоясывающим герпесом, а также больных, у которых аллергические сыпи. - обследование больного: жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, анамнез жизни, объективное обследование по системам органов; дать характеристику высыпаний (на какой день болезни появились первые высыпания, их локализация, какие этапы развития проходят элементы сыпи, сколько дней длятся высыпания, последовательность высыпаний) выявить источник инфекции и высчитать, на какой день после контакта началось заболевание; установить, когда больной перестанет быть заразным и сможет посещать детский коллектив; установить показания к госпитализации. - определяются ведущие симптомы или синдромы. Высказывается предварительный диагноз; - преподаватель знакомит студентов с полученными лабораторными данными; - обсуждается каждый больной под руководством преподавателя, и проводится диф.диагноз кори с краснухой и ОРВИ с аллергическими высыпаниями, ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Диф.диагноз обсуждается всей группой. Оформляется заключительный диагноз согласно классификации. - студенты определяют в виде рецептов индивидуальное лечение (этиотропное, антибактериальное, противовирусное) обследованных больных; - обсуждаются планы противоэпидемических мероприятий обследованных больных с участием всей группы. Решаются и обсуждаются ситуационные задачи по профилактике кори и краснухи, ветряной оспы и опоясывающего герпеса. 10. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями, навыками, предусмотренными данной работой. 10.1. Тесты разных уровней (или тесты, которые входят в состав банка для ректорського контроля). 1. Ребенок 6 лет, болеет 5-й день. Жалобы на кашель, температуру - 38,5 ° С, бледность, одутловатость лица, конъюнктивит. На лице, шее, верхней половине грудной клетки яркая пятнисто-папулезная сыпь, местами сливного характера. Слизистая зева гиперемирована, из носа - серозное отделяемое. Какой ваш диагноз? A. Скарлатина B. Корь, 2-й день высыпания C. Псевдотуберкулез D. Краснуха E. Корь, 1-й день высыпания 2. Что собой представляет вакцина против кори и в каком возрасте проводят 1 - ю вакцинацию детей? А. Живой ослабленный вирус B. Анатоксин C. Антитоксин D. Искусственная синтезированная вакцина E. Убитый вирус A. 3 мес. B. 12 мес. C. 18 мес. D. 6 лет E. 11 лет 3. Ребенок 4-х лет заболел 5 дней назад остро, когда поднялась t тела, появился сухой кашель, слабость. На 2-й день появилась слезотечение, светобоязнь. Температура тела снизилась. Вчера появился повторный подъем t до 39,6 С, появилась сыпь за ушами, на лице, шее. Какой диагноз скорее всего? A. Ветряная оспа 8. Инфекционный мононуклеоз C. Краснуха D. Корь E. Иерсиниоз 4.Ребенок 5 месяцев был в контакте с больным корью. С целью экстренной профилактики был введен иммуноглобулин в дозе 3 мл. Ребенка изолировали. Определите срок изоляции: А. 14 дней B. 17 дней C. 9 дней D. 21 день E. не наблюдать 5. Ребенок 4-х лет находился в контакте с больным краснухой. Заболел остро, поднялась t тела до 37,5, покашливает, носовое дыхание затруднено, незначительное серозное отделяемое из носа. На 2-й день появилась розовая мелкая макулопапулезная сыпь на спине, конечностях. Для подтверждения диагноза ребенок обследован серологически. Какой результат свидетельствует о заболевании? A. Высокий титр антител против вируса краснухи в первые дни болезни B. Высокий титр антител против вируса краснухи через 2 недели от начала болезни. С. Одинаковый низкий титр антител в парных сыворотках D. Одинаковый высокий титр антител в парных сыворотках E. Нарастание титра антител противокраснушных в парных сыворотках 6. Участковым врачом при осмотре ребенка выявлены симптомы: субфебрильная лихорадка, умеренный катар верхних дыхательных путей, мелкая пятнистая сыпь на неизмененном фоне кожи с преимущественной локализацией на туловище, разгибательных поверхностях суставов, полиаденопатия. Поставлен диагноз: краснуха. Какой симптом является типичным для краснухи? A. Полиаденопатия B. Пленчатая ангина C. Гепатоспленомегалия D. Увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов E. Иктеричность склер 7. У ребенка в неонатальном периоде диагностированы врожденные аномалии. Мать ребенка в I триместре беременности переболела краснухой. Ребенку поставлен диагноз врожденной краснухи. Какой симптом не типичен для врожденной краснухи? A. Пороки сердца B. Катаракта C. Глухота D.Микрофтальмия Е.Аномалия желудочно-кишечного тракта 8. Во время утреннего осмотра детей в детском саду, у ребенка 5-ти лет обнаружена незначительная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, покашливание, мелкая пятнисто-папулезная сыпь на фоне нормальной t тела. Медсестрой заподозрена краснуха. Какая наиболее типичная локализация сыпи при краснухе? A. На сгибательных поверхностях конечностей, паховые, подмышечные складки, шея, боковые части туловища B. Ягодицы, бедра C. Лицо, за ушами D. Разгибательные поверхности конечностей, лицо, туловище E. Равномерно покрывает все туловище 9. Ребенока 3-х лет, который посещает детский сад, находился в контакте с больным ветряной оспой. Ребенок раньше ветряной оспой не болел. Какая тактика участкового врача относительно ребенка? А. Продолжает посещать детский сад все время B. Ввести нормальный человеческий иммуноглобулин 3 мл и позволить посещать детский сад C. Посещает детский сад первые 8 дней от момента контакта, затем изоляция на дому до 21 дня от момента контакта D. Изолировать дома с 1-го по 21-й день с момента контакта Е. Изолировать дома на 30 дней от момента контакта 10. Ребенок 5 лет, находился в стационаре по поводу ветряной оспы 7 дней. Сегодня состояние ребенка удовлетворительное, активный, не лихорадит, хорошо ест, катаральных явлений нет, на коже туловища, включая волосистую часть головы незначительный везикулярный сыпь, единичные пустулы, корочки. Осложнений нет. Когда можно прекратить изоляцию ребенка? A. Сразу при улучшении состояния B. После отхождения корочек C. Через 5 дней после последних высыпаний D. На 10 день после последних высыпаний E. Изоляцию можно не проводить 11. Участковым врачом осмотрен ребенок 5-ти лет в связи с повышением t тела до 38,6 ° С, появлением слабости, снижением аппетита, вялостью, высыпаниями на коже. При осмотре отмечено одновременное наличие на коже пятен, папул, везикул, единичных корочек. Для какого заболевания характерна такая сыпь? A. Корь B. Энтеровирусная инфекция C. Натуральная оспа D. Ветряная оспа E. Менингококцемия 12.У ребенка 6-ти лет, который был госпитализирован в инфекционную больницу с диагнозом ветряная оспа, на 5-й день от начала заболевания развился энцефалит. Чем обусловлено развитие данного осложнения? A. Влияние ветряночного вируса B. Присоединение вторичной кокковой флоры C. Активация условно - патогенной флоры D. Инфекционно-аллергический фактор E. Наслоения другого нейротропного вируса 11.Тема следующего занятия - Скарлатина. Псевдотуберкулез. Паротитная инфекция. Коклюш. 12. Задания для УИРС и НИРС по теме следующего занятия. - проанализировать историю болезни больного скарлатиной с осложненным течением; -проанализировать течение коклюша у ребенка 1-го года жизни, выявить особенности болезни; - составить таблицу диф.диагностики скарлатины и псевдотуберкулеза. Методические рекомендации составил ____________________________( Ф.,И.,О.) ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТКафедра детских инфекционных болезнейМЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯпо практическому занятию для магистров Учебная дисциплина «___Детские инфекционные болезни_________ ____» Занятие №__2_ «Скарлатина. Псевдотуберкулез. Паротитная инфекция. Коклюш.» Курс _______5________Факультет ___медицинский___________________ Специальность (шифр, название)_______222 Медицина________________ Утверждено на методическом совещании кафедры “ “______________ 20__г. Протокол №______. Зав. кафедрой: д.мед.н.,профессор _______________Харченко Ю.П. Одесса – 20__ г. 1.Тема №__2_ "Скарлатина. Псевдотуберкулез. Паротитная инфекция. Коклюш "- 2 ч. / Тема занятия в соответствии с календарно-тематическим планом / |