Док. презентация 2. Занятие для студентов 5 курса ом нао мус кафедра Психиатрии Г. Семей 2021 Больной М. 22 года. Поступил в Центр психического здоровья впервые, прежде у психиатров не наблюдался
 Скачать 3.94 Mb.
|
Модели терапии шизофренииЦели лечения психических расстройств Антипсихоти ческая терапия Социально-трудовая адаптация+ качество жизни Позитивные симптомы Негативные симптомы Вторичные первичные Нейрокогнитивный дефицит Аффективные симптомы Побочные эффекты (ЭПС и др.) Основные клинические мишени действия антипсихотической терапии Принципы лечения шизофрении с позиций доказательной медициныЦели и стратегии терапии варьируются в зависимости от фазы и тяжести заболевания. В острой фазе терапии (длительностью в несколько недель или месяцев), определяемой как терапия острого психотического эпизода, основными задачами являются установление контакта с пациентом и его семьей с целью предупреждения ухудшения состояния и контроля нарушенного поведения, редукция тяжести психоза и сопутствующих симптомов (например, ажитации, агрессии, негативных симптомов, аффективных симптомов). В этот период также необходимо выявить и исключить факторы, способствующие развитию острого эпизода и препятствующие быстрому восстановлению социально-личностного функционирования. Особое внимание должно быть уделено суицидальным мыслям, намерениям или планам и императивным галлюцинациям. Пациенту в доступной форме должна быть предоставлена информация о природе и терапии заболевания, в том числе о преимуществах и побочных эффектах препаратов. Первый эпизод шизофренииВ случае первого эпизода шизофрении антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидных симптомов (ЭПС). В связи с этим оптимальным является способ постепенного введения антипсихотика, начиная с минимально возможной эффективной дозировки, в сочетании с объяснением пациенту возможных эффектов терапии. В случае первого эпизода шизофрении препаратами первого выбора могут быть как АПП, так и АВП в наиболее низкой терапевтической дозе. Антипсихотик должен подбираться индивидуально с учетом психического и соматического состояния пациента. Особое внимание следует обращать на возможные побочные эффекты терапии. В связи с меньшим риском развития ЭПС в случае первого эпизода шизофрении предпочтение, в первую очередь, должно быть отдано АВП. При назначении АПП необходимо осуществлять тщательный мониторинг ЭПС (особенно острой дистонии, паркинсонизма и акатизии в начале терапии и поздней дискинезии на более поздних этапах). Шизофрения или шизоаффективное расстройство 1-й эпизод АА Низкая доза? >1 эпизода Предшествующее лечение Предпочтение больного Клиническая картина Психическое состояние Позитивные\негативные симптомы Преимущественно позитивные Преимущественно негативные депрессия Увеличенные риск суицида токсикомания Любой АА Кроме клозапина Любой АА Кроме клозапина Любой АА (Кроме клозапина) амисульприд Любой АА (Кроме клозапина) Амисульприд Зипразидон кветиапин Любой АА клозапин Любой АА Амисульприд Оланзапин рисперидон Соматическое состояние эпилепсия Метаболический синдром Эндокринные нарушения Сердечно-сосудистые нарушения Клозапин ТА Оланзапин клозапин Амисульприд Рисперидон ТА Зипразидон Сертандол ТА (тиоридазин) Адекватная монотерапия 4-6 недель эффект Контроль за соблюдением режима терапии эффект Увеличение дозы эффект Смена препарата Продолжение терапии Алгоритм фармакотерапии обострения шизофрении Традиционный или атипичный антипсихотик(в том числе при необходимости парентерально) курс монотерапии 4-6 недель Контроль за соблюдением режима терапии эффект Эффект с развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС) Отсутствие эффекта эффект Отсутствие эффекта Продолжение проводимой терапии до полного подавления продуктивной симптоматики и контроля состояния, переход к продолженной и противорецидивной терапии Присоединение антихолинергических корректоров Смена препарата (переход к терапии атипичными, если в качестве 1 курса применялся традиционный нейролептик и наоборот) Увеличение дозы Отсутствие эффекта эффект Купирование ЭПС, продолжение терапии Персистирование ЭПС переход к терапии атипичными антипсихотиком эффект Эффект с развитием ЭПС Отсутствие эффекта Дополнительное клиническое и лабораторное обследование с оценкой состояния и возможных причин развития терапевтической резистентности, применение других антипсихотиков или проведение специальных противорезистентных мероприятий (плазмоферез, ЭСТ и др.) Отсутствие эффекта клозапин У лиц с обострением или рецидивом шизофрении следует рассмотреть назначение амисульприда, оланзапина или рисперидона, которые при соответствующих обстоятельствах более предпочтительны по сравнению с хлорпромазином или другими антипсихотиками первого поколения. При назначении антипсихотика необходимо учитывать терапевтический ответ в прошлом и профиль побочных эффектов препарата (степень рекомендации A). Пациентам с достигнутой ремиссией рекомендуется прием антипсихотических препаратов, как минимум, на протяжении двух лет (степень рекомендации A). Лицам с резистентной шизофренией целесообразно назначить клозапин (степень рекомендации В). При лечении пациентов с первым эпизодом шизофрении отсутствуют доказательства, указывающие на более высокую эффективность АВП в сравнении с галоперидолом, хотя уровень прекращения приема галоперидола выше, чем оланзапина, рисперидона, кветиапина и амисульприда. Из всего вышеперечисленного следует, что при назначении антипсихотических средств конкретному пациенту с первым эпизодом шизофрении необходимо учитывать пользу и риски (степень рекомендации А). Побочные эффекты должны быть подробно обсуждены с больным, прежде чем он выберет медикамент. Кокрановский обзор определения дозы рисперидона у лиц с первым эпизодом шизофрении указывает на использование рекомендуемых схем дозировок препарата. Доза рисперидона < 2 мг/сут не вызывала какого-либо клинического эффекта, что приводило к преждевременному прекращению испытаний и являлось доказательством слабой силы, поддерживающим схему дозировок 2-4 мг/сут (Li et al., 2009). При метаанализе было выявлено РКИ сравнения рисперидона с галоперидолом, в котором обнаружено, что прием рисперидона в средней дозе 3,3 мг/сут ассоциировался с достижением ремиссии симптомов у 3/4 участников исследования (уровень доказательности 1++). |