Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
Тема занятия «Переломы и вывихи костей: классификация, механизмы, клиническая диагностика, первая помощь. Принципы рентгенологической диагностики и лечения. Осложнения переломов». Вывихом (luxatio) называется смещение суставных концов костей, сопровождающееся, как правило, разрывом суставной капсулы. Вывих называется полным, если суставные поверхности теряют полностью соприкосновение друг с другом, и неполным, т. е. подвывихом, если между ними сохраняется частичное соприкосновение. Условно принято считать вывихнутой периферическую кость. Так, если произошел вывих в плечевом суставе, то принято называть его вывихом плеча; вывих в тазобедренном суставе называется вывихом бедра; вывих в голеностопном суставе — вывихом стопы и т. д.
Частота вывихов в различных суставах зависит от анатомических и физиологических особенностей сустава: от его формы, размеров и эластичности суставной капсулы, расположения и крепости связок, степени развития мышц, подвижности сустава, объема движений и участия сустава в активных движениях тела. Чаще всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах, например, в плечевом, так как плечевой сустав имеет шаровидную форму и очень маленькую и плоскую суставную площадку по сравнению с головкой плечевой кости; сравнительно большая свободная суставная капсула позволяет производить обширные движения в этом суставе. Плечевой сустав имеет слабо развитый связочный аппарат, недостаточно плотно укреплен мышцами, особенно в передней части, под большой грудной мышцей, в подмышечной области, куда чаще всего и происходит вывих головки плеча. Классификация. По этиологии вывихи разделяются на врожденные, травматические, патологические, привычные. Врожденные вывихи происходят еще во внутриутробном периоде, причиной является неправильное или неполное развитие суставных поверхностей, вследствие чего легко происходит взаимное смещение их. Травматические вывихи – причиной является внешняя сила – травма. В основе патологических вывихов лежат первичные патологические изменения в суставе, а вывих является вторичным осложнением. В отличие от травматических вывихов патологические вывихи происходят часто при незначительном внешнем насилии или даже без всякой травмы, путем постепенного смещения суставных поверхностей, как это наблюдается, например, при туберкулезе суставов. Причиной патологических вывихов является чаще поражение суставных концов костей. Под влиянием острой или хронической инфекции (остеомиелит, туберкулез) может наступить разрушение одной или обеих суставных поверхностей, вследствие чего суставная головка смещается по отношению к суставной впадине, развивается подвывих, а иногда и полный вывих. Развитие опухоли в головке кости или в суставной впадине также нарушает нормальное соотношение суставных поверхностей: увеличенная головка не может помещаться в суставной впадине и постепенно выходит из нее. Растяжение связок сустава при водянке его или после травмы ведет к нарушению нормального положения суставных концов кости, и при незначительном воздействии внешней силы суставные поверхности могут легко смещаться. Нарушение мышечного аппарата сустава (параличи и атрофия мышц) также может способствовать развитию патологических вывихов; вывихи или подвывихи могут произойти и вследствие паралича одной группы мышц при сохранении нормальной силы антагонистов. Привычными вывихами называются легко наступающие повторные вывихи в одном и том же суставе. Чаще наблюдаются вывихи плеча при повторной травме, что зависит от слабости капсулы и связок аппарата. Привычные вывихи, повторяющиеся при резких движениях, ограничивают трудоспособность больного. Врожденный вывих бедра Врожденный вывих бедра - самая частая из врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих тканей. Формирующийся врожденный вывих бедра встречается у 5 на 1000 детей. Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах, так как зависит от климатических природных условий и национальных обычаев. Так, в Грузии в некоторых районах она достигает 9% на 1000 детей из-за традиционного тугого пеленания младенцев и совсем не встречается у негритянского населения Африки, в Корее, Вьетнаме где благодаря жаркому климату детей туго не пеленают. Этиология и патогенез. В качестве этиологических факторов, приводящих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их первичной закладки. Подтверждение этой теории некоторые авторы видят в сочетании врожденного вывиха бедра с прочими врожденными деформациями. Другие авторы причиной возникновения врожденного вывиха бедра считают задержку развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода. Эти нарушения развития иногда пытаются объяснить колебаниями витаминного баланса, гормональными расстройствами и другими причинами. В зависимости от того, в какой период антенатальной жизни головка бедра и вертлужная впадина начинают развиваться без тесного соприкосновения друг с другом, и проявляется различная степень нарушений. Механизм родового акта и характер акушерского пособия (способ Цовьянова и классическое ручное пособие) не оказывают влияния на возникновение врожденной патологии сустава, так как она наблюдается и у детей, рожденных путем кесарева сечения при соблюдении всех правил извлечения плода. Чаще вывих наблюдается при тазовом предлежании. Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующим предвывихом сустава, характеризующийся гипоплазией вертлужной впадины, ее уплощением, малыми размерами головки бедра и замедленным ее окостенением, поворотом верхнего конца бедра кпереди (антеторсией), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. Клиника и диагностика. От времени, когда поставлен диагноз и начато лечение, зависит исход болезни. Он в геометрической прогрессии ухудшается с каждым месяцем, если лечение не проводится. Диагностика врожденного вывиха бедра должна вестись уже в условиях родильного дома. В первые 3-4 недели жизни, а затем повторно, в возрасте 3 месяцев, ортопед осматривает в детской консультации всех грудных детей. В группу дисплазий тазобедренного сустава у детей раннего возраста входят такие заболевания как: врожденный предвывих (вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра находится в полости сустава, ее центр соответствует центру вертлужной впадины), врожденный подвывих (на фоне деформации вертлужной впадины головка бедренной кости смещается кнаружи и кверху, нарушается ее центровка, но головка остается в полости сустава) врожденный вывих бедра (головка бедренной кости не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины). Наиболее частыми симптомами врожденных дисплазий тазобедренного сустава являются: 1) ограничение отведения в тазобедренных суставах; 2) симптом соскальзывания, или щелчка (симптом Маркса-Ортолани); 3) асимметрия складок на бедре и ягодичных складок сзади; 4) определяемое на глаз укорочение нижней конечности; 5) наружная ротация нижней конечности. У ребенка, лежащего на спине, наблюдается ограничение пассивного отведения ног, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах. Это наиболее ранний и постоянный признак врожденной патологии. Ограничение отведения с течением времени нарастает. При нормальных тазобедренных суставах отведение бедер будет почти полным; при наличии вывиха или недоразвития тазобедренного сустава всегда имеет место этот симптом. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе и незначительное - при других дисплазиях тазобедренного сустава. Самым ранним, но непостоянным является симптом щелчка, или симптом соскальзывания, описанный впервые в 1934 г. советским ортопедом В.О. Марксом, и независимо от него итальянским ортопедом Ортолани. Его также называют симптомом неустойчивости (А.П. Биезинь и К.А. Круминь). Сущность симптома заключается в том, что при отведении ножек происходит вправление вывиха, которое сопровождается щелчком, ощущаемым рукой исследующего врача. Иногда этот щелчок слышен на расстоянии. При приведении ножек к средней линии происходит повторное вывихивание головки бедра, также сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки. Для выявления этого симптома существует специальная методика исследования новорожденного, при которой врач, сгибая обе ножки в тазобедренном и коленном суставах, большие пальцы располагает на внутренних, а другие пальцы - на наружных поверхностях бедер. Медленно, избегая форсированных движений, врач отводит бедра равномерно в обе стороны. Следует отметить, что симптом Маркса-Ортолани как правило исчезает к 5-7-му дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии мышечной гипотонии может сохраниться в течение первых месяцев жизни. Асимметрия складок на бедре или неравномерное их число может также свидетельствовать о наличии дисплазий. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее. Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне. Этот симптом характерен для одностороннего вывиха бедра. Кроме того, у здоровых детей между бедрами и туловищем сзади имеются глубокие симметричные складки. Асимметрия этих складок или их отсутствие свидетельствует о наличии одно- или двустороннего вывиха. Одним из симптомов дисплазий тазобедренного сустава может быть наружная ротация ноги на стороне вывиха. Она хорошо видна, когда ребенок спит - на этот симптом обращают внимание сами матери. Видимое на глаз укорочение нижней конечности, характерное для высоких вывихов, может наблюдаться не только при явном одностороннем вывихе, а и при различных дисплазиях, даже двусторонних, но с разным расположением бедер по высоте. Определить длину и укорочение ног у грудных детей сантиметровой лентой трудно. О разнице в длине ног судят по различному расположению уровней коленных суставов, согнутых и приближенных к животу. Все перечисленные симптомы могут наблюдаться вместе либо может иметь место лишь часть симптомов; в последнем случае лучше заподозрить врожденную патологию тазобедренного сустава и предпринять ультразвуковое исследование сустава или рентгенографию. У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы, хотя это симптом не абсолютный, а чаще встречающийся при наличии двустороннего вывиха, когда дети первые шаги делают в 14-15 месяцев. Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха либо переваливающаяся, утиная походка при двустороннем вывихе. Болевых ощущений, однако, больные не испытывают - ребенок остается веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения. Относительная длина конечности измеряется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки, абсолютная - от большого вертела. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (симптом Шассиньяка). Важным классическим признаком сформированного вывиха является положительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет). При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко определить симптом Дюпюитрена - при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх. Окончательный диагноз и у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше. Консервативное лечение дисплазий бедра С каждым месяцем жизни ребенка методы лечения врожденного вывиха бедра усложняются, а их функциональный результат ухудшается. Консервативное лечение дисплазий тазобедренных суставов начинают в родильном доме. Практикуется широкое пеленание: ножки должны лежать в одеяле свободно, ручки могут быть плотно завернуты в одеяло. Желательно, чтобы первые дни, до получения отводящей шины, ребенок лежал на спине с разведенными ногами. После рентгенологического исследования решается вопрос о методе лечения дисплазий. Если имеется только врожденный предвывих, то проводится лечение на шине с распрямленными, но отведенными ногами. При врожденном вывихе бедра, уже с рождения необходимо применять шины, придающие согнутым в коленных суставах ногам положение отведения.
В ортопедии принято определять положение сгибания ног под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и полного отведения бедер до плоскости кровати как положение Лоренц I. Несколько выпрямленное положение ног до тупого угла в указанных суставах носит название положения Лоренц II, а полностью выпрямленные, но несколько отведенные ноги - положение Лоренца III. Эти положения были предложены крупнейшим венским ортопедом Лоренцом в его классической методике лечения врожденного вывиха бедра в гипсовой повязке. Для лечения врожденного предвывиха в положении Лоренц III применяются специальные отводящие шины Виленского - разведение ног достигается металлической раздвижной распоркой, фиксирующейся кожаными манжетками в области нижней трети голеней (рис.10). Винт на трубкераспорке дает возможность дозировать отведение. Если нет шины, можно использовать для такой же цели вгипсованную в гипсовые манжетки палкураспорку или продетую во фланелевом чехле палочку с фиксирующими ее фланелевыми манжетками. Рис.10 Шина отводящая металлическая (шина Виленского) Ребенок находится в шине на протяжении всего времени суток в течение 4 месяцев. Рентгенография проводится через 4 месяца и, если отмечается формирование более глубокой вертлужной впадины (на основании изменения ацетабулярного угла), шину снимают. В редких случаях лечение на шине продолжается до 6 месяцев. При лечении детей второго полугодия жизни шины-распорки не применяют. В этом возрасте, когда еще возможно сопоставление головки и впадины без особого насилия, используются шины полужесткого характера (шина Волкова, шина-кроватка Полонского), пребывание на них увеличивают до 5-6 месяцев. Рентгенографически контролируется стояние головки сразу после наложения шины, в средние сроки лечения и перед снятием шины. При неудачах вправления, а также проведенного консервативного лечения, закончившихся вывихиванием головки, а также при обращении за помощью на втором-третьем году жизни ребенка проводится оперативное лечение. Травматические вывихи. В большинстве случаев травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например, вывих плеча при падении на кисть или на локоть, и реже под влиянием прямой травмы, например, непосредственного удара концов костей. Под влиянием травмы головка может сместиться в различных направлениях кпереди, кзади, кверху или книзу от суставной впадины. Вид смещения зависит от анатомических особенностей сустава, от механизма травмы и положения конечности в момент травмы. К смещению вывихнутой головки кости под влиянием внешней силы присоединяется иногда и вторичное смещение вследствие тяги мышц или под влиянием тяжести падающего тела. Вывихи часто обозначаются соответственно этим вторичным смещениям. Вывихи плеча принято делить на: а) подключичный, б) подклювовидный, в) подмышечный (рис. 11). Вывих бедра задний делят на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще вид вывиха, так называемый центральный вывих бедра, если при разрушении вертлужной впадины головка смещается в полость малого таза.
Рис. 11 Типы вывихов плеча (сверху вниз): подключичный, подклювовидный, подмышечный. Патологическая анатомия. При вывихе всегда происходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава. Исключение составляют вывихи нижней челюсти, при которых вследствие большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы. При смещении и во время вывиха головки сустава травмируются и окружающие сустав мягкие ткани, нервы, сосуды лимфатические и кровеносные, мышцы. При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрывы крупных сосудов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и иногда, наконец, разрывы кожи (открытый вывих). Клиника. Основной жалобой больных при вывихах является боль и невозможность движений в суставе. Клиническая картина вывиха тем характернее, чем поверхностнее расположен сустав и чем меньше мышечный слой, покрывающий его. Во-первых, видна деформация в области сустава, отсутствие на нормальном месте головки и легко прощупываемая пустая суставная впадина, хотя при обширных гематомах не всегда удается определять формы костного скелета. Вторым важным симптомом вывиха является фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти, пальца, бедра. Третьим симптомом является, так называемая, пружинящая фиксация, когда при всякой попытке движения в поврежденном суставе ощущается своеобразное сопротивление к изменению положения. При всяком вывихе отмечается припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность. При осложненных вывихах к указанным выше типичным симптомам присоединяется ряд других, зависящих от вторичных повреждений тканей: отек или анемия конечности в результате разрыва сосудов, нарушение чувствительности и движений в периферической части поврежденной конечности при повреждении нервов, острая локализованная боль при сопутствующих переломах костей и т. д. Лечение вывихов Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Современные методы вправления вывихов ставят задачей избежать грубой механической силы. Для этого необходимо прежде всего добиться расслабления мускулатуры, что достигается путем наркоза, местной анестезии и методом физиологического расслабления мышц. Следует широко использовать возможности физиологического расслабления мышц. На этом принципе основан способ вправления вывихов по Ю. Ю. Джанелидзе (рис.3). Больного укладывают на столе на больном боку со свисающей через край стола рукой, причем голова лежит на отдельном маленьком столике. В этом положении больной находится в течение 20—25 минут, сопротивляемость мышц у него в силу утомления резко понижается, затем столик из-под головы больного убирают, голову удерживает санитар или сестра, хирург же производит сильное, но нерезкое давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с легким поворотом кнаружи. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелкание, после чего сразу же становятся возможными движения в суставе. Рис. 3. Вправление вывиха плеча по Ю.Ю.Джанелидзе. При очень сильной болезненности, а также у больных с повышенной болевой чувствительностью желательно перед вправлением вывиха ввести в полость сустава 20—30 см3 1—2% новокаина. Аналогичный прием предложен Ю. Ю. Джанелидзе для вправления вывиха бедра. Распространенным методом вправления вывихов является также метод Кохера, основанный на проведении ряда движений в поврежденном суставе в соответствии с анатомическими особенностями его, как бы повторяющими в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. При вправлении вывиха по методу Мота (рис.3) туловище фиксируют с помощью простыни, проведенной по подмышечной впадине, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движений свидетельствуют о вправлении плеча. Последующее лечение. После вправления вывиха осуществляют иммобилизацию сустава в среднем на 2-3 недели. Для этого используют гипсовую повязку. По истечении этого срока ее обычно заменяют на косынку или другие средства мягкой иммобилизации. Курс ЛФК начинают с постепенных пассивных движений в суставе. Излечение наступает через 30- дней, но полную нагрузку пациенту разрешают только через 2-3 месяца. Рис. 3. Вправление плеча по методу Мота. Переломом (fractura) называют частичное или полное нарушение целости кости. При переломе часто происходят разрывы мышц, фасций сухожилий, нервов, сосудов, т. е. участвуют все окружающие мягкие ткани. Это определяет и метод лечения, объектом которого должны быть не только кости, но и вся поврежденная конечность в ее анатомическом и физиологическом целом. Классификация переломов 1.В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные переломы возникают во внутриутробном периоде, нередко бывают множественными и происходят вследствие неполноценности костного скелета плода. От внутриутробных переломов следует отличать переломы приобретенные в результате применения силы при извлечении плода (переломы бедра, плеча, ключицы) во время родов. Приобретенные переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целость нормальной кости, и патологические, когда перелом происходит вследствие предшествующих патологических изменений в кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли) или вследствие некоторых нервных заболеваний, как, например, сирингомиелии и пр. Патологические переломы отличаются тем, что могут произойти после незначительной травмы, которая при нормальных костях не может вызвать перелома, а иногда даже и без травмы. |