Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
1. устранение метаболических сдвигов в организме пострадавшего; 2. коррекция нарушений, вызванных сопутствующей патологией; 3. восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов; 4. улучшение микроциркуляции в зоне перелома. Первая помощь. Своевременно и правильно оказанная первая помощь является одним из важных звеньев лечения переломов. Она нередко определяет дальнейшее течение их, а иногда предупреждает развитие тяжелых осложнений (шок, кровотечение, инфекция). Оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий: • остановка наружного кровотечения, • обезболивание, • ранняя инфузионная терапия, • наложение асептической повязки, • транспортная иммобилизация. При наличии продолжающегося кровотечения на догоспитальном этапе применяют один из временных способов остановки кровотечения. Наиболее часто при этом используют давящую повязку или наложение жгута. Обезболивание на догоспитальном этапе осуществляют путем внутримышечного введения наркотических или ненаркотических (трамадол 1- мл, метамизол натрий 2 мл 50% раствора, буторфанол 1-2 мл и др.) анальгетиков. Инфузионная терапия. Внутривенное введение кровезамещающих растворов следует начать как можно раньше, начиная с места происшествия, в том числе в машине скорой помощи во время доставки пострадавшегно в стационар. Обычно используют инфузию средне- и высокомолекулярных кровезаменителей. При повреждении кожных покровов следует наложить на рану асептическую повязку, которая не только надежно останавливает умеренное кровотечение, но и является средством профилактики раневой инфекции. При этом используют индивидуальный перевязочный пакет, бинт или любой стерильный перевязочный материал. Обработку краев кожи и самой раны антисептиками в таких случаях не проводят. Создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение называют транспортной иммобилизацией. Цель транспортной иммобилизации – предупредить дополнительные повреждения тканей и органов, развитие шока при перекладывании и транспортировке пострадавшего. Показаниями к транспортной иммобилизации служат: • переломы костей, • вывихи и ранения суставов, • обширные повреждения мягких тканей конечностей, • повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей, • термические поражения конечностей (ожоги, отморожения), • раневая (анаэробная) инфекция. Транспортную иммобилизацию проводят по следующим основным правилам: • иммобилизацию следует проводить на месте происшествия, перенос, перекладывание пострадавшего без иммобилизации недопустимы, • перед иммобилизацией необходимо ввести обезболивающие средства, • при наличии кровотечения его останавливают наложением жгута или давящей повязки, повязка должна быть асептической, • шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего, • на конечностях необходимо иммобилизировать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра – все три сустава конечности, • конечности или поврежденному сегменту необходимо придать физиологически выгодное положение, шину моделировать по конечности, • наложенный на конечность кровоостанавливающий жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину, • в холодное время года конечность (сегмент) необходимо согреть, • при перекладывании пострадавшего с наложенной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.
При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены жизненно важные органы – крупные сосуды, нерыв, внутренние органы. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока. Средства транспортной иммобилизации подразделяют на • штатные (табельные) – стандартные средства, изготовленные промышленным методом, либо различные комплекты; • импровизированные шины (подручные средства) – случайные предметы (щит, палки, доски, фанера, лыжи, картон и пр.), которые можно использовать при отсутствии штатных средств. Основными видами стандартных средств транспортной иммобилизации являются: • лестничная шина Крамера: ей можно придать любую форму, а соединяя шины между собой – создать различные конструкции. Их применяют для иммобилизации верхних и нижних конечностей, головы (рис.19). Рис.19 Лестничная шина Крамера • шина Дитерихса состоит из раздвижной наружной и внутренней пластин, фанерной подошвы с металлическими скобками и закрутки. Шину применяют при переломах бедра, костей, образующих тазобедренный и коленный суставы. Преимущество шины – возможность создать с ее помощью вытяжение (рис.20) • Пневматические шины представляют собой двухслойный герметичный чехол с застежкой-молнией. Чехол надевают на конечность, застегивают молнию, через трубку нагнетают воздух для придания шине жесткости. Для снятия шины из нее выпускают воздух и расстегивают застежку-молнию. Шина проста и удобна в обращении, проницаема для рентгеновских лучей. Применяют шины для иммобилизации кисти, предплечья, локтевого сустава, стопы, голени, коленного сустава (рис.20). Рис.20 Иммобилизация перелома бедра шиной Дитерихса (А), перелома плеча – шиной Крамера (Б), перелома костей голени – пневматической шиной (В). • Стандартную фанерную шину Еланского применяют при травме головы и шейного отдела позвоночника. Створки шины развертывают, накладывают слой ваты со стороны, где имеются полукружные валики из клеенки (для упора головы), подкладывают шину под голову и верхнюю часть грудной клетки, фиксируют ремнями к верхней части туловища. Голову укладывают в специальное углубление для затылочной части и прибинтовывают к шине. • Иммобилизационные носилки являются средством выбора при множественных и сочетанных повреждениях. Они представляют собой пластиковый щит во весь рост человека с несколькими ремнями для фиксации пострадавшего. Более современные модификации представляют из себя щит с матрацем из плотной синтетической ткани, который заполнен небольшими легкими пластиковыми шариками, что позволяет после помещения на них пострадавшего и аспирации воздуха из матраса формировать для пострадавшего жесткое индивидуальное ложе во весь рост. • Иммобилизацию при повреждении шеи можно осуществить с помощью ватно-марлевого воротника типа Шанца, если у больного нет рвоты и затрудненного дыхания. Вокруг шеи прибинтовывают три-четыре слоя ваты, чтобы образовавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и сосцевидные отростки, а нижним – в грудную клетку. При повреждении позвоночника и таза применяют особые способы транспортировки пострадавших. В случае травмы позвоночника транспортировку осуществляют на иммобилизационных носилках или на щите в положении на спине, при наличии мягких носилок в положении на животе. При переломах костей таза пострадавшего укладывают на спину на иммобилизационные носилки или щит. Ноги пострадавшего полусогнуты в тазобедренных суставах, под колени необходимо подложить валик из одеяла, одежды и пр. В случае отсутствия штатных или подручных средств иммобилизацию осуществляют методом фиксации (прибинтовывания) поврежденной нижней конечности к здоровой, а верхней конечности – к туловищу пострадавшего. Инструкция по выработке практических навыков транспортной иммобилизации • Иммобилизация верхней конечности косынкой при переломе ключицы. линии тела так, чтобы верхушка была направлена в сторону локтя больной руки, при этом один другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается сзади на спину. 2. Больную руку сгибают в локте на 90°, укладывают впереди косынки, нижний конец которой проводят над здоровым надплечьем и связывают на шее с другим концом. • Иммобилизация верхней конечности повязкой Дезо при переломе правой ключицы. 1. Встать лицом к пациенту. 2. Вложить ватно-марлевые валики в подмышечную впадину и на область перелома ключицы, согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°. 3. Сделать первый фиксирующий тур через грудную клетку с захватом больного плеча, повторив его дважды. 4. Второй тур вести со спины из левой подмышечной впадины на правое надплечье. 5. Третий тур опустить с правого надплечья по задней поверхности плеча, охватить снизу предплечье правой руки и, направляясь через левую подмышку, вести по спине на правое надплечье. 6. Четвертый тур опустить вниз по передней поверхности плеча и, охватывая локоть правой руки, вести по спине, возвращаясь на переднюю поверхность груди из-под левой подмышки. 7. Все туры, начиная со второго, повторить 3 раза. 8. Повязку закончить циркулярным туром вокруг грудной клетки и фиксировать булавкой. Излишки бинта срезать. • Иммобилизация пострадавшего с компрессионным переломом позвонков 1. Подготавливают средство транспортной иммобилизации (щит, доска, дверь, лист фанеры) или обычные носилки с матерчатым полотнищем, укладывая на них три-четыре связанные между собой лестничные шины. 2. Щит или шины покрывают сложенным вдвое одеялом. 3. Пострадавшего кладут на спину, при этом носилки ставят параллельно ему, с противоположной стороны 3-4 человека опускаются на одно колено и подводят под пострадавшего руки: под голову и лопатки, под поясницу и таз, под бедра и голень. 4. Затем все одновременно поднимают пострадавшего, кто-нибудь подводит под него щит или жесткие носилки. 5. Под поясничный изгиб позвоночника желательно положить небольшой валик. 6. Если нет возможности создать непрогибающуюся жесткую плоскость, то пострадавшего укладывают на живот на мягкие носилки, при этом под таз и грудь подкладывают валики. • Иммобилизация пострадавшего с переломами костей таза 1. с помощью вакуумных носилок: а) носилки раскрывают, осторожно перекладывают на них пострадавшего, закрепляют держатели, б) под резиновый мешок до откачивания из него воздуха подкладывают в поперечном направлении на уровне коленных суставов валик, в) носилки зашнуровывают, немного приподнимают туловище и откачивают воздух из резинотканевого мешка, г) после придания носилкам необходимой жесткости валик убирают и прекращают поддерживать туловище, д) укладывают на щит. 2. При отсутствии вакуумных носилок укладывают на щит, как и при переломах позвоночника. а) обе ноги связывают между собой, предварительно уложив широкую ватно-марлевую прокладку между коленными суставами, а под ними помещают высокий валик, б) под голову подкладывают валик в виде подушки. 3. Мягкие носилки: а) укладывают на мягкие носилки в положении «лягушки»: нижние конечности сгибают в тазобедренных и коленных суставах под углом 45° и разводят в стороны, б) под колени подкладывают валик из подушки, одежды, одеяло и т.д., в) важно привязать подколенный валик к носилкам, т.к. он легко смещается во время транспортировки. 4. При транспортировке пострадавшего на значительное расстояние используют шину Дерябина а) изготавливают шину из трех лестничных шин, связав их между собой, б) концы шин, которые на 5-6 см длиннее стоп больного, изгибают под в) на уровне подколенных ямок шины изгибают в противоположном направлении под углом 90°, г) если проксимальные отделы шин длиннее бедер больного, их еще раз сгибают параллельно носилкам, д) в целях предупреждения разгибания шин проксимальные и дистальные отделы связывают бинтом или тесьмой. • Иммобилизация нижней конечности при переломе бедра шиной Дитерихса подмышечную впадину, а внутренняя - в промежность пострадавшего, а концы выступали за край промежностному и подмышечному костылям, прибинтовать ватные прокладки. 5. Подстопник фиксировать к подошвенной поверхности обуви. 7. С целью устранения провисания, лучшей иммобилизации и создания некоторого сгибания (50-100) в коленном суставе по задней поверхности конечности можно уложить отмоделированную обернутую ватой лестничную шину. 8. Через отверстие в нижней поперечной перекладине наружной половины шины пропустить закрутку. 9. Осторожно потягивая за стопу и закручивая закрутку произвести вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а костыли не упрутся в пах и подмышечную впадину. 10. Циркулярными ходами бинта окончательно фиксировать шину к туловищу и конечности. • Иммобилизация нижней конечности шиной Крамера при переломе лодыжек. 1. Связать две шины (длиной 120 см) вместе по длине. 2. Изогнуть нижний конец сдвоенной шины на расстоянии 10-15 см от конца. 3. Приложить выполненную удлиненную шину к наружной поверхности поврежденной конечности и к боковой поверхности туловища до подмышечной впадины.
4. Приложить вторую шину по внутренней поверхности бедра (от промежности до пятки). 5. Отмоделировать третью шину так, чтобы имелось углубление для пятки, икроножной группы мышц и небольшой угол сгибания в коленном суставе, после этого согнуть дистальный конец шины на расстоянии 25-30 см от края под углом 900. 6. Приложить последнюю отмоделированную шину к задней поверхности поврежденной конечности. 7. Уложенные на конечность шины укрепить бинтовой повязкой. • Иммобилизация шиной Крамера при переломе костей предплечья удержания пальцев в полусогнутом состоянии. 5. На всем протяжении шину прибинтовать к конечности. 6. Конечность подвесить на косынке. • Иммобилизация шиной Крамера при переломе верхней трети плеча от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение). 5. Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям. 6. Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны – получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий. 7. Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего. 8. Вывести поврежденное плечо вперед на 300. 9. В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты. 10. Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье). 11. В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик. 12. Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой. Консервативный метод лечения переломов Консервативное лечение перелома чаще всего включает одномоментную закрытую репозицию с последующей иммобилизацией поврежденного сегмента (конечности) с помощью гипсовой повязки. Метод применяется при закрытых переломах без значительного смещения отломков или возможности его устранения с помощью ручной репозиции (простые переломы длинных костей голени и предплечья, переломы лодыжек, костей кисти и стопы, фаланг пальцев и др.). Перед проведением репозиции для расслабления рефлекторного напряжения мышц необходимо выполнить обезболивание. Широко применяется местная анестезия по Беллеру. Для этого непосредственно над зоной перелома с соблюдением правил асептики осуществляют внутрикожную анестезию, а затем, предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу в направлении линии перелома, периодически потягивая поршень шприца на себя. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении иглы в области гематомы в зоне перелома. Не изменяя положения иглы, вводят необходимое количество концентрированного раствора анестетика, но не более однократно допустимой дозы. Одномоментное вправление производится врачом-травматологом с помощником. Пациента необходимо уложить на ортопедический или перевязочный стол в удобном для него положении. Помощник врачатравматолога фиксирует конечность проксимальнее перелома (центральный отломок), а врач осуществляет тягу за дистальную ее часть (периферический отломок) в нужном направлении, что определяется характером смещения по данным рентгенографии. После того, как репозиция осуществлена, накладывают гипсовую лонгету для временной фиксации и производят контрольное рентгенографическое исследование. Если его результаты свидетельствуют об удовлетворительном стоянии отломков, осуществляют окончательную иммобилизацию, если смещение отломков не устранено, то выполняют повторную репозицию. Иммобилизация при консервативном способе лечения осуществляется с помощью гипсовых повязок. Техника гипсования При наложении гипсовой повязки выполняются следующие условия: а) подготовка конечности и приготовление материала; б) правильная техника наложений повязки; в) постоянное наблюдение за повязкой и всей конечностью, особенно в течение первых 24 часов. Для наложения гипсовой повязки имеются специальные столы, применяемые в травматологических и ортопедических учреждениях. При отсутствии их повязка накладывается на ровном перевязочном столе, но применяются соответствующие подставки и валики для более удобного доступа к больной конечности. Конечность, на которую накладывается неподвижная повязка, должна быть тщательно очищена от загрязнения. Применяемый для повязки гипс должен быстро затвердевать. Если гипс этого качества не имеет, то повязка не достигает своей цели и ее приходится заменять другой. Гипс – сернокислый кальций; мельчайший порошок, обладает большой гигроскопичностью, вследствие чего легко отсыревает и делается мало пригодным для употребления. Поэтому после прокаливания при температуре 130° его хранят в сухом помещении в стеклянных или жестяных банках с крышкой. При смешивании гипсового порошка на тарелке с равным количеством воды при комнатной температуре через 5—6 минут должна образоваться твердая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании. Иногда гипс, наоборот, слишком быстро отвердевает, что также ведет к затруднению наложения повязки; в этих случаях к гипсу можно прибавить крахмал, гуммиарабик, столярный клей и пр. Гипсовые бинты готовят из широко- или среднепетлистой марли в виде полос длиной до З м, шириной в 7—15 см для конечностей и 20— см для туловища (кроватки, корсеты). Бинт натирают гипсом на столе рукой или скатанным бинтом, причем надо следить за равномерным распределением гипса, так как при бинтовании появляются неровности и шероховатости. Скатывать бинт следует не туго, а рыхло, иначе при смачивании он плохо пропитывается водой. В последние годы в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена. Для подготовки лонгет сухие гипсовые бинты раскатывают на столе на нужную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. Для подготовки лонгеты для иммобилизации предплечья достаточно 5-6 слоев, на голени – 8-10 слоев, бедра – до 10-12 слоев гипсового бинта. Гипсовые бинты в скатанном виде (лонгеты) на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком полного намокания бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинт (лонгету) вынимают и аккуратно отжимают воду без выкручивания и сильных усилий по направлению от концов к середине. После обработки ссадин и небольших ран подготовленные лонгеты накладывают на поврежденную конечность, после чего их фиксируют обыкновенными бинтами либо гипсовыми, если требуется циркулярная повязка. При этом соблюдают следующие правила: • конечность должна находится в физиологически выгодном положении (легкое сгибание в тазобедренном, коленном суставе, под прямым углом — в локтевом и голеностопном, отведение — в плечевом), • повязка должна захватывать смежные суставы, • гипсовые бинты следует подрезать, а не перекручивать, • дистальные участки конечности (кончики пальцев) обязательно должны оставаться открытыми, чтобы по ним можно было следить за правильностью кровообращения в конечности. Техника наложения циркулярной гипсовой повязки. Конечность после репозиции отломков удерживают в правильном положении, выступы на костях (лодыжки, бугры, область суставов и т. д.), чтобы не вызвать омертвения кожи, защищаются ватными подушечками. Затем конечность равномерно бинтуют приготовленными заранее гипсовыми бинтами. При бинтовании не должно образовываться складок, перехватов и т. д. После 3—8 оборотов бинта бинтование обычно заканчивают. Повязка не должна быть тугой, не должна сдавливать конечность. В настоящее время чаще применяются лонгетно-циркулярные гипсовые повязки, т. е. вначале делают лонгеты, которые накладывают на конечность и укрепляют циркулярно гипсовыми бинтами. Удерживая конечность в момент наложения гипсовой повязки, нельзя допускать вдавлений от пальцев во избежание последующих изменений на коже. В процессе гипсования повязку нужно моделировать по контурам конечности, разглаживая ее ладонью. В заключение края повязки срезают, чтобы они были ровными и не врезались в кожу, и конечность осторожно укладывают для высыхания повязки на клеенчатую подушку. Высыхание и затвердение повязки длятся 15—20 минут. До высыхания гипсовой повязки необходимо при переноске больного не допускать движений, которые могут испортить повязку и даже сделать ее негодной. Гипсовую повязку накладывают на весь срок, необходимый для консолидации перелома – от 3-4 недель до 2-3 месяцев в зависимости от локализации и характера перелома. При появлении болей, отека, цианоза на периферических частях конечности необходимо частично, а иногда и полностью разрезать повязку и скрепить ее снова бинтами. Смена повязки и окончательное снятие ее также должны быть проведены по определенным правилам. Принципиально чем дольше лежит гипсовая повязка, тем меньше риска вызвать смещение отломков, однако длительная иммобилизация может также дать осложнения. Если имеются какие-либо симптомы неблагополучного течения перелома, например, расстройство кровообращения, развитие инфекции, неудовлетворительное стояние отломков, определяемое рентгеновским снимком, то необходимо немедленно сменить повязку или разрезать ее. Если к 7—10-му дню спадает отек и повязка становится свободной, ее следует разрезать по длине или вырезать узкую полоску из нее и затем укрепить бинтом. Для удаления гипсовой повязки имеются специальные инструменты: ножницы, ножи, пилы. Вначале повязку надрезают ножом или пилой, а затем осторожно разрезают ножницами, чтобы избежать ранения кожных покровов. При снятии повязки до момента консолидации необходимо, чтобы конечность фиксировалась помощником, иначе возможно смещение отломков, а также резкая болезненность вследствие движений их.
Чтобы облегчить снятие гипсовой повязки, рекомендуется смачивать ее по линии разреза раствором поваренной соли. Лонгетно-циркулярная гипсовая повязка применяется, кроме повреждений конечностей, при повреждениях и заболеваниях грудной части позвоночника (корсет) и при аналогичных заболеваниях шейной части его (ошейник, воротник) (рис.21: 4,5). Рис.21 Гипсовая иммобилизация Окончатая повязка накладывается при открытых переломах конечности, когда определенный участок ее необходимо держать открытым для перевязок. В круговой повязке над раной делают окно, т. е. вырезают небольшой участок гипсовой повязки, прежде чем она затвердеет, что дает в дальнейшем возможность производить обычные перевязки. Вырезанное окно не должно нарушать фиксирующего действия повязки. Крупным недостатком окончатых повязок является выпячивание мягких тканей, а иногда и отломков костей в окно, вследствие отечности мягких тканей, что отражается на сроках и качестве сращения костей. Мостовидная повязка называется так потому, что при наложении гипсовой круговой повязки остается определенная часть конечности, на которой перекидывается в виде моста дуга из металла или плотного прогипсованного картона (рис.21: 2). Эта дуга вгипсовывается в повязку при наложении ее. Мостовидная повязка позволяет осматривать и перевязывать рану, не снимая гипса. Створчатая повязка делается из двух желобов, которые получаются при разрезе круговой повязки или специальным изготовлением. Гипсовая кроватка представляет собой жолоб, охватывающий спину больного; применяется она обычно при лечении туберкулеза позвоночника (рис.21: 6). Крахмальная повязка состоит из бинтов, равномерно пропитанных крахмальным клейстером. Эти бинты непосредственно перед наложением смачивают в горячей воде, отжимают и накладывают поверх мягкой повязки на конечность. Для большей прочности в эти повязки вплетают иногда картонные шины, которые прокладывают между несколькими оборотами бинта. Крахмальные повязки менее прочны, чем гипсовые, но гораздо легче их, и иногда применяются вместо последних, если имеется перелом без смещения, у детей и т. д. Достоинства и недостатки консервативного метода лечения К достоинствам консервативного метода относят его простоту, возможность для больного самостоятельно передвигаться и проходить лечение в амбулаторном порядке. Основные недостатки метода: 1. не всегда возможно достижение успеха при выполнении одномоментной закрытой репозиции; 2. невозможность удержания костных отломков в больших массивах мышц (бедро, голень, плечо); 3. длительное обездвиживание конечности неизбежно приводит к атрофии мышц, тугоподвижности суставов, возможно возникновение лимфовенозного стаза, флебита; 4. большая тяжесть некоторых повязок, трудности, а иногда невозможность самостоятельного передвижения при использовании массивных гипсовых повязок (тазобедренная, торакобрахиальная) у пожилых и детей; 5. трудности наблюдения за мягкими тканями, скрытыми под гипсовой повязкой. Функциональный метод лечения переломов (скелетное вытяжение) Метод основан на постепенном расслаблении мышц поврежденной конечности и возможности дозирования нагрузки для достижения основного результата – закрытой репозиции и иммобилизации отломков под действием постоянного вытяжения за костные отломки. Метод скелетного вытяжения применяют при диафизарных переломах бедра и костей голени, латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда не удается устранить смещение отломков посредством закрытой ручной репозиции, а оперативное лечение является противопоказанным. В зависимости от способа фиксации тяги выделяют накожное (лейкопластырное) вытяжение и собственно скелетное вытяжение. Лейкопластырное вытяжение может применяться как последующий этап лечения переломов конечности после снятия спицы при скелетном вытяжении или самостоятельно у детей при небольших смещениях, не требующих большого груза. При вытяжении с помощью лейкопластыря основными являются следующие положения Вегнора: 1) вытяжение применяется с первого дня и даже с первых часов после перелома, чтобы не допустить ретракции мышц; 2) продольное вытяжение осуществляется прикреплением по всей длине конечности с наружной и с внутренней ее стороны полос лейкопластыря, к которым подвешивается соответствующий груз; 3) полосы лейкопластыря прикрепляются к коже конечности на всем протяжении сегмента независимо от уровня перелома (начинать выше перелома); 4) вытяжение захватывает оба сегмента в их полусогнутом положении для равномерного расслабления мускулатуры; 5) боковое вытяжение устраняет смещения в ширину; 6) вытяжение производится так, что направление периферического отломка должно соответствовать воображаемому продолжению оси центрального (проксимального) отломка, т. е. периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда указывает центральный отломок; 7) суставы остаются не закрытыми бинтами и пластырем, благодаря чему возможно их движение; 8) активные движения производятся вместе с грузом при отсутствии болей, температуры, начиная со 2-го дня; 9) необходим периодический рентгеновский контроль положения отломков. Если при рентгенологическом контроле отмечается неправильное стояние отломков, необходимо исправлять повязку. Пластырь иногда вызывает раздражение кожи, сползает, вследствие чего его приходится периодически заменять другим. Для репозиции отломков при переломе шейных и верхних грудных позвонков используют вытяжение с помощью петли Глиссона. Петлю фиксируют к головному концу кровати, который поднимают на 50-60 см. После репозиции отломков конец кровати опускают на 25-30 см. Скелетное вытяжение. При лейкопластырной повязке сила тяги бывает недостаточной, так как при больших грузах повязка начинает сползать. Значительные успехи в области лечения переломов были достигнуты после введения скелетного вытяжения, точкой приложения которого являются не мягкие ткани, а кость. При лечении переломов способом скелетного вытяжения необходимо учитывать следующие моменты: 1. Вытяжение следует проводить в среднефизиологическом положении поврежденной конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцамиантагонистами. Это достигается полусогнутым положением конечности, уложенной на шины Белера, Богданова. 2. Репозицию следует проводить по оси центрального костного отломка, т.е. периферический отломок должен быть установлен по оси центрального. 3. Нагрузка при вытяжении должна увеличиваться постепенно, что способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков. 4. Необходимо создание противотяги, что достигается, например, приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижних конечностей. В таком положении масса тела больного создает противотягу. Рис.22 Скелетное вытяжение бедра. Для скелетного вытяжения необходим следующий набор инструментов: спицы Киршнера, скоба ЦИТО, ручная дрель ЦИТО или электродрель. Проведение спицы осуществляют в операционной. Конечность больного после обезболивания места перелома укладывают на шину Белера (рис.22). Обрабатывают операционное поле и выполняют местную анестезию: 0,25-0,5% раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же способом в месте выходного отверстия спицы. Для проведения спиц существуют классические точки. На нижней конечности это надмыщелки бедра (рис.22), бугристость большеберцовой кости и пяточная кость, на верхней – локтевой отросток (рис.23). В указанных местах кости достаточно массивны, что обеспечивает возможность достаточно мощной тяги без угрозы прорезывания кости спицей или возникновения отрывного перелома. Рис. 23 Скелетное вытяжение при переломе диафиза плеча После проведения спицы и наложения скелетного вытяжения с соответствующим грузом врач ежедневно контролирует расположение костных отломков и через 3-4 дня проводит контрольное рентгенологическое исследование. Если при этом репозиция не достигнута, следует изменить величину груза и/или направление тяги. Когда удается добиться правильного сопоставления отломков, массу уменьшают на 1-2 кг, а к 20-м суткам доводят до 50-75% первоначальной массы груза. После этого еще раз производят рентенологический контроль и при удовлетворительном стоянии отломков продолжают вытяжение с уменьшением груза до 50% первоначальной массы либо используют другие способы иммобилизации. Достоинства и недостатки метода Достоинства метода скелетного вытяжения – постепенность, точность (контролируемость) репозиции, что позволяет устранять даже сложные виды смещения костных отломков. Имеется возможность следить за состоянием конечности в течение всего процесса лечения, а также совершать определенные движения в суставах, что снижает опасность развития тугоподвижности и контрактуры. Кроме того, метод позволяет осуществлять лечение ран, использовать физиотерапевтические методики, массаж. Недостатки скелетного вытяжения: 1. инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудов и нервов), 2. сложность использования метода при некоторых видах переломов и смещений костных отломков, 3. необходимость стационарного лечения и вынужденного длительного положения в постели. Оперативное лечение переломов. Оперативное лечение переломов включает в себя классический остеосинтез и внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию. Фиксацию отломков также производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костного канала остеосинтез называют интрамедуллярным (рис.24), при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости – экстрамедуллярным. Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями в ряде случаев позволяет применять раннюю нагрузку на поврежденную конечность. После операции, как правило, на некоторое время прибегают к вспомогательной иммобилизации (гипсовые лонгеты, мягкие повязки). Рис.24 Рентгенограмма правой голени. Выполнен интрамедуллярный остеосинтез правой большеберцовой кости. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению переломов: Абсолютные показания: 1) открытые переломы, 2) повреждения жизненно важных органов отломками костей (вещества головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полостей, крупных сосудов, нервов конечностей), 3) интерпозиция мягких тканей (состояние, когда между отломками костей оказались мягкие ткани – мышца, сухожилие, фасция, что делает невозможным сопоставление костных отломков и сращение кости), 4) ложный сустав, 5) гнойно-воспалительные осложнения перелома, 6) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций органа. Относительные показания: 1) неудавшаяся многократная попытка сопоставить (репонировать) костные отломки, 2) замедленная консолидация перелома, 3) поперечные переломы длинных трубчатых костей, когда нельзя сопоставить или удержать костные отломки, 4) неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функций органа. Металлические стержни вводят внутрь кости (интрамедуллярный остеосинтез) (рис.24) или накладывают и фиксируют шурупами металлические пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез). Костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической проволокой. Все эти виды соединения применяют при оперативном вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают хирургическим путем место перелома, проводят открытую репозицию отломков и затем фиксацию их одним из средств, в зависимости от локализации и вида перелома. Достоинства и недостатки метода Достоинствами оперативного метода лечения переломов являются идеально точная репозиция отломков и надежная их иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль. Недостатками метода являются дополнительная травма костей в месте перелома, травматичность самого вмешательства, разрушение костного мозга на всем протяжении кости при интрамедуллярном остеосинтезе, возможность развития инфекции (остеомиелита), необходимость повторной операции для удаления конструкции после консолидации перелома. Применение компрессионных аппаратов позволяет избежать указанных недостатков, поскольку фиксирующие спицы проводят вне перелома (внеочаговый остеосинтез). Аппараты (Илизарова, Гудушаури, ВолковаОганесяна) позволяют производить репозицию отломков без операции на месте перелома, а также дают возможность создавать компрессию – полное прижатие отломков друг к другу с помощью специальных штифтов и гаек (рис.25). Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления). Рис.25 Схема аппарата Илизарова Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются: сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, возникновение раневой инфекции в зоне перелома, переломы с замедленной консолидацией, образование ложного сустава, необходимость удлинения кости (рис. 26). Рис.26 Схема замещения большого дефекта большеберцовой кости Осложнения заживления переломов: • жировая эмболия; • раневая инфекция мягких тканей, • посттравматический остеомиелит, • ложный сустав, • неправильное сращение перелома с нарушением функции, • тугоподвижность сустава, • мышечная контрактура, • нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и иннервации. Кроме возникновения осложнений, неблагоприятным моментом является замедление сращения перелома, причинами которого могут быть: • тяжелая интоксикация, • некоторые заболевания (туберкулез, сифилис, сирингомиелия), • авитаминоз, нарушения минерального обмена, • кахексия, • эндокринопатии (гиперпаратиреоз, нарушение функции надпочечников). 1.В клинику обратился больной с жалобами на боли в области правого плечевого сустава. Боли появились после игры в бадминтон. При осмотре вынужденное положение правой верхней конечности, головка плечевой кости отсутствует на обычном месте и определяется в подмышечной области. При пассивных движениях отмечается ограничение подвижности конечности, сопровождающееся болями. Ваш предположительный диагноз? Какой метод исследования поможет верифицировать диагноз? Ответ: у больного клиническая картина вывиха правого плеча. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография правого плечевого сустава. 2.Больной поступил в травмпункт с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре установлен диагноз вывиха правого плеча. Выполнено вправление вывиха по методу Джанелидзе. Наложена гипсовая лонгета, больной отпущен домой. Какая ошибка допущена при лечении больного?
Ответ: несмотря на клиническую картину вывиха, для исключения сопутствующего перелома, необходимо подтвердить диагноз рентгенологически. После вправления также обязательно нужно произвести контрольную рентгенографию. 3. После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. При объективном обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию в области правого плечевого сустава, западение в области дельтовидной мышцы, нарушение подвижности в суставе, резкую болезненность при активных и пассивных движениях. Какой вид повреждения можно предположить? Какой метод обследования должен быть использован для уточнения диагноза? Какие способы лечения Вы знаете? Ответ: у больного клинически можно предположить вывих правого плеча. Для подтверждения или опровержения диагноза необходима рентгенография правого плечевого сустава. При подтверждении диагноза показано вправление вывиха (способы Джанелидзе, Кохера, Мота), рентнегконтроль репозиции, иммобилизация сустава в гипсовой повязке сроком на на 2-3 недели, последующая реабилитация. 4. При обследовании больного на месте происшествия врач скорой помощи выявил наличие закрытого перелома правого бедра, наложил транспортную шину и доставил больного в травматологическое отделение. Все ли сделано правильно? Что бы сделали Вы? Какая транспортная шина может быть использована в данном случае? Ответ: Больному не выполнено обезболивание, не начата инфузионная терапия, несмотря на повреждение крупной кости и большую вероятность развития травматического шока. В качестве транспортной шины могла быть использована шина Дитерихса. 5. Вас вызвали на машине скорой помощи на строительную площадку. Вы выяснили, что пациент упал с высоты 4 метра на ноги. Он жалуется на боль в пояснице, функции конечностей не нарушены. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливается боль в пояснице. Какое повреждение Вы предполагаете? Какой объем первой медицинской помощи окажете? Как будете транспортировать больного в стационар? Ответ: механизм травмы и клиническая картина позволяют заподозрить у пострадавшего компрессионный перелом позвонка в поясничном отделе. Объем первой помощи должен включать обезболивание и транспортную иммобилизацию. Предпочтительна транспортировка пострадавшего на спине на щите, при его отсутствии – на животе на мягких носилках. 6. В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании на передней поверхности правого бедра имеется рваная рана 5*4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности. Какой метод лечения перелома необходимо применить? Ответ: открытый перелом является абсолютным показанием к оперативному лечению. 7. Больной с закрытым переломом костей левой голени лечится в стационаре методом скелетного вытяжения. В течение трех недель не удалось добиться адекватного сопоставления костных отломков. При контрольном ренгенологическом обследовании обнаружено значительное расхождение костных отломков. Признаков формирования костной мозоли нет. Какова причина данного осложнения? Какой вид лечения необходимо использовать?
Ответ: отсутствие репозиции костных отломков в течение трех недель свидетельствует о неэффективности метода скелетного вытяжения в данном случае. Причиной этого могут быть как погрешности самого лечения (неверный выбор точки проведения спицы, неправильный расчет массы груза, несвоевременный рентгенконтроль и отсутствие коррекции лечения на 3-4 сутки), так и сложность смещения отломков. Показано оперативное лечение. |