Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
по 18%, каждая верхняя конечность - по 9%, каждая нижняя конечность - по 18%, промежность и половые органы - 1%. |
| | | | | |
| | | | | |
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ - патологический процесс, в котором ожоговая рана и обусловленные ею висцеральные изменения находятся во взаимосвязи и взаимодействии, представляет собой ожоговую болезнь. Она развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких более 10%. У маленьких детей и лиц пожилого возраста ожоговая болезнь может развиваться и при менее обширных ожогах (8-10% поверхности тела). Ее тяжесть, частота осложнений и исход зависят в основном от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер раневого процесса. При влажном некрозе в ожоговой ране, когда нет четкого отграничения погибших и живых тканей и значительная их часть находится в состоянии некробиоза, резорбция токсических веществ особенно велика. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни характерно в основном для пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15% поверхности тела.
Критическим состоянием считают тотальный (100%) ожог 1 степени и ожог II или III А степени более 30% поверхности тела. Опасными для жизни являются также ожоги III Б и IV степени лица, гениталий и промежности, если они превышают 10%. и ожоги конечностей площадью более 15%.
В течении ожоговой болезни различают четыре стадии (ожоговый шок, острая токсемия, септикотоксемия или сепсис, и реконвалесценция).
Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток и сменяется периодом острой токсемии, длящейся до 10-15 дней после травмы. Период септикотоксемии, начало которого совпадает по времени и патогенетически связано с началом отторжения омертвевших тканей. Продолжительность этого периода определяется сроком существования Ожеговых ран. После их заживления или операции (восстановление кожного покрова) начинается четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция, который определяет обратное развитие типичных для ожоговой болезни нарушений.
Ожоговый шок начинается в момент ожога. Для него характерна ярко выраженная эректильная фаза, которая обусловлена болевой импульсацией из ожоговой раны, вызывающей нарушение координирующей деятельности ЦНС, и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей.
В процессе развития шока происходит перераспределение и депонирование крови, что сопровождается уменьшением ОЦК. Выход плазмы в поврежденные ожогом ткани значительно усугубляет эти тяжелые изменения, ОЦК продолжает уменьшаться.
Потеря жидкости из кровотока начинается сразу после получения ожога и через 8 ч достигает максимума. Это ведет к перераспределению жидкости в организме, нарушению осмотического и электролитного равновесия и далее к изменениям всех видов обмена веществ.
Нарушение гемодинамики проявляется тахикардией. Нарушения периферического кровообращения проявляются бледностью кожных покровов, их холодностью и акроцианозом. Нарушениям микроциркуляции в периоде ожогового шока способствуют изменения периферической крови гемоконцентрация и увеличивающаяся в несколько раз вязкость. Анемия в первые дни маскируется гемоконцентрацией.
| | | | | |
Выраженность нарушений внешнего дыхания, довольно типичных для ожогового шока, зависит от глубины и обширности ожога.
Одним из ведущих признаков ожогового шока является нарушение функции почек, характеризующееся олигурией или анурией, повышением относительной плотности мочи, азотемией, протеинурией, появлением свободного гемоглобина в моче.
Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.
Уже в первые часы после обширного ожога количество плазмы в крови уменьшается на 25-33% - кровь сгущается. Из-за уменьшения ОЦК и гемолиза нарастает тканевая гипоксия. Именно по этим причинам необходимы более интенсивная оксигенотерапия и переливание большого количества крови и кровезаменителей. В первые 2-3 ч надо ввести 0,8-1,2 л крови или плазмы, 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида и до 1 л 5% раствора глюкозы, до 1 л реополиглюкина. Важное значение имеет борьба с болью (введение наркотических препаратов антигистаминных средств, проведение новокаиновых блокад). На фоне проведения противошоковой терапии больному необходим полный покой, в некоторых случаях даже следует отложить обработку ожоговых ран.
При благоприятном течении ожогового шока ожоговая болезнь постепенно переходит в стадию токсемии.
Стадия токсемии развивается на 2-3-й день после ожога и продолжается в течение 1-2 недель. Отличительной особенностью этого периода являются симптомы, которые обычно расценивают как проявление интоксикации. Состояние больных зависит от обширности, глубины и локализации ожога. При глубоких, особенно распространенных, ожогах появляется гнойно-резорбтивная лихорадка, чаще всего температурная кривая ремиттирующая, в виде неправильных волн, до 38-39 °С, черты лица заостряются, глаза «впадают», губы цианотичны, кожные покровы становятся серыми, сухими. Появляются головная боль, рвота, тошнота. Отмечаются различные функциональные нарушения ЦНС. Типичны многообразные эмоциональные расстройства, нарушение сна, психотические расстройства с дезориентацией в происходящем. Психозы, возникающие нередко уже на 3й день, имеют интоксикационный характер и проявляются делирием.
Количество гемоглобина падает, нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Повышаются гипопротеинемия, содержание остаточного азота, отмечаются гипергликемия и ацидоз. В моче наблюдаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Большая опасность пострадавших с глубокими ожогами в первые сутки заключается в развитии гипоксии и аноксии тканей и органов. Уменьшение ОЦК, истощение организма без воды приводят к тому, что параллельно с повреждением паренхимы печени страдают и почки (повреждается эпителий канальцев, прекращается фильтрация мочи в гломерулах), развиваются анурия, уремия. Наряду с вышеизложенными изменениями на фоне недостаточности кровоснабжения и гипоксии тканей происходят грубые изменения в виде дистрофии.
На вторые сутки объем переливаемой жидкости уменьшается наполовину. С 3-4-х суток больным достаточно употребления жидкости перорально, дополнительно переливают небольшое количество плазмы (200- мл). Одновременно (по показаниям) больному назначают витаминотерапию, антибактериальные, сердечно-сосудистые препараты. В особо тяжелых случаях показана гемосорбция.
| | | |
| | | | | |
Септикотоксемия - третий период ожоговой болезни, который делится на две фазы: 1) от начала отторжения струпа до полного, очищения раны через 2-3 недели; 2) фаза гранулирующих ран до полного их заживления.
Клиническая симптоматика связана с характером раневого процесса.
Первая фаза сепсиса, или септикотоксемии имеет много общего с периодом токсемии. Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую симптоматику, является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов.
Состояние больных остается тяжелым. Температура тела держится на высоких цифрах без значительных перепадов в утреннее и вечернее время.
Больные адекватно оценивают свое состояние. Возможны раздражительность, плаксивость, нарушение сна. Аппетит резко снижен. Появляется умеренная иктеричность склер и кожных покровов, печень несколько увеличена. Реакция на билирубин прямая с незначительным повышением его содержания.
Резко вырастает уровень трансфераз. В моче обнаруживают уробилин и желчные пигменты. Бактериемия в этот период отмечается у 70% больных.
Несмотря на частые переливания крови, содержание гемоглобина падает. Нарастают лейкоцитоз и нейтрофилез. Грануляции могут быть вялыми, «неживыми», под струпом скапливается гной. Больные восприимчивы к инфекции.
При благоприятном исходе наступает четвертая стадия - реконвалесценция - заключительный этап заболевания, характеризующийся постепенным восстановлением функций, нарушенных ранее. В этот период ограничивают медикаментозную терапию, переливание кровезаменителей продолжают. Производят пересадку кожи. Большое внимание уделяют лечебной физкультуре и другим реабилитационным мероприятиям.
При термических ожогах необходимо, прежде всего, немедленно прекратить действие высокотемпературного поражающего агента, теплового излучения и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду снять не удается, пламя следует погасить, плотно накрыв горящий участок одеялом либо заставить пострадавшего лечь на землю или любую поверхность, прижав к ней горящие места. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струей воды, а если рядом имеется водоем или другая емкость, наполненная водой, погрузить пораженный участок или часть тела в воду. Ни в коем случае не следует бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пламя незащищенными руками.
Чтобы сократить период гипертермии тканей, а, следовательно, уменьшить глубину поражения, целесообразно охладить участок ожога струей воды, прикладыванием холодных предметов и др. При общем перегревании нужно расстегнуть или снять одежду (в теплое время года), положить на голову лед или холодный компресс. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки, предпочтительно ватно-марлевые. В крайнем случае, обожженный участок на несколько часов можно оставить без повязок. При ожогах кистей необходимо как можно раньше снять кольца, которые в дальнейшем из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. Одежду с обожженных областей не снимают, а разрезают по швам и осторожно удаляют. Снимать всю одежду, особенно в холодную погоду, не следует, поскольку пострадавшие с обширными ожогами и без того испытывают чувство холода. Во всех случаях должны быть введены обезболивающие средства (промедол, пантопон).
При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо прежде всего обеспечить доступ свежего воздуха.
| | | |
| | | | | |
| | | | | |
Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и верхних дыхательных путей чаще всего достаточно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западание языка, раскрыть рот и ввести воздуховод Лечение ожоговых ран начинают с первичной хирургической обработки; при обширных ожогах ее всегда производят под наркозом. Обработка и дальнейшее лечение зависят от глубины и распространенности ожоговых ран. Так как они бывают сравнительно обширные, необходимо особое внимание уделить профилактике вторичной инфекции, т.е. строго соблюдать асептику.
При ожогах I степени окружность ожоговой поверхности дезинфицируют 70% этиловым спиртом, ожоговую поверхность также обмывают марлевыми шариками, смоченными спиртом. Чаще всего используют повязки с рыбьим жиром или 5% синтомициновой эмульсией; можно наложить сухую стерильную повязку. Ожоги лица лечат открытым способом, их обычно смазывают стерильным маслом. Ожоги I степени заживают примерно в течение недели, не оставляя видимых рубцов.
При первичной хирургической обработке ожогов II и IIIА степени окружность и сами ожоговые раны дезинфицируют спиртом. Небольшие и среднего размера пузыри не вскрывают, более крупные - прокалывают в основании и выпускают из них жидкость или срезают стерильным инструментом.
Далее обожженного можно лечить одним из принятых методов. Используя закрытый метод, на рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, вазелиновым маслом, противоожоговой мазью Вишневского или другими маслянистыми и нераздражающими медикаментами. Повязку по возможности не меняют 10-14 дней. В отсутствие инфекции ожоговые раны II степени заживают в течение 2 недель, а III степени - 3-4 недели. Закрытый метод лечения более удобен при ожогах конечностей, а также при небольших ожогах туловища.
При глубоких ожогах (III Б и IV степени) некротические слои кожи с первых часов закрывают пораженную поверхность. Этот безжизненный слой остается интактным до тех пор, пока не произойдет разграничение между живыми и мертвыми тканями по краям ожоговых поверхностей.
При наличии влажного струпа он оказывается инфицированным огромным количеством микроорганизмов, что создает предпосылки для развития септикотоксемии и сепсиса. Ожоговые раны высушивают в АТУ или ультрафиолетовыми лучами. Местно применяют химиотерапевтические средства (антибиотики или сульфаниламиды) в виде растворов, кремов или желеобразных форм.
При лизисе глубокого ожогового струпа возникает опасность аррозивного кровотечения, обнажения суставов и полостей. Поэтому используют ранние некрэктомии (начиная с 4-7-го дня) или обкладывание сухого струпа 40% мазью салициловой кислоты. После удаления и расплавления некротических тканей обширную открытую рану прикрывают трансплантатом кожи. Самостоятельное заживление ожогов IIIБ степени происходит лишь в случаях, если площадь ожога не превышает 100 см2. Наилучшие результаты достигнуты при пересадке пострадавшему собственной кожи (аутотрансплантация). При обширных ожогах можно использовать специально обработанную и консервированную кожу трупа (аллотрансплантация).
В последние годы при глубоких, но не обширных, ожогах применяют первичную эксцизию ожоговой раны и пересадку кожи. Ее выполняют на 4-7-й день после ожога, предварительно произведя полное иссечение погибших тканей. Глубину иссечения пораженных тканей определяют специальными красящими веществами. Пересадку кожи производят в течение первых 2 недель после эксцизии ожоговой раны.
Прогноз при небольших ожогах благоприятный; обширные ожоги угрожают жизни больного, ведут к развитию ожоговой болезни.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Значение рациональной профилактики и эффективной терапии отморожений мирного времени трудно переоценить, так как повреждения, вызванные действием холода, в большинстве случаев требуют длительного стационарного лечения, нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности, а частота этого вида травмы у лиц сравнительно молодого возраста, большой процент неблагоприятных исходов ставят эту проблему в ряд актуальных проблем хирургии. Инвалидность среди лиц, перенесших холодовую травму, колеблется от 36 до 60% и более.
В возникновении отморожений при температуре ниже -30 °С решающую роль играет действие холода, а при более высоких температурах большое значение имеют влажность воздуха и скорость ветра. С увеличением скорости ветра усиливается потеря тепла, возрастает вероятность отморожения.
Температура окружающей среды -20 °С и дополнительная скорость ветра м/с соответствуют температуре -52 °С при безветренной погоде.
Охлаждающая способность внешней среды зависит от влажности воздуха. Описаны случаи глубоких отморожений конечностей при температуре окружающей среды 0 °С, при этом большую роль играла повышенная влажность.
К общим нарушениям, способствующим возникновению отморожений, относят адинамию, переутомление, истощение, потерю сознания, шок, кровопотерю, тяжелую травму, сопутствующие хронические заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью.
Большинство холодовых травм в мирное время происходит в состоянии алкогольного опьянения.
К местным нарушениям, способствующим возникновению отморожений, относят облитерирующие заболевания сосудов конечностей, варикозное расширение вен, травмы конечностей, а также ранее перенесенные отморожения.
Возникновению отморожений в значительной степени способствуют легкая и тесная одежда и обувь, которая, сдавливая ткани, вызывает расстройства кровообращения в соответствующих участках.
Только с момента согревания в тканях начинают развиваться процессы, которые делают возможным распознавание изменений клеточных и тканевых структур, наступивших в результате действия низких температур.
Глубина и степень отморожения с достаточной степенью достоверности определяются к 3-7-му дню реактивного периода, что позволило высказать мысль о возможной обратимости изменений в тканях в ранние сроки поражений холодом.
| | | | | |
Рис. 1. Отморожение дистальных фаланг кисти Под действием низких температур возникают стойкий спазм периферических сосудов, нарушение микроциркуляции, гиперкоагуляция и снижение фибринолиза, увеличение вязкости крови и агрегации форменных элементов, изменения в стенках сосудов, что приводит к тромбозу периферических сосудов и некрозу тканей, который может протекать по типу мумификации или влажной гангрены. При этом выделяют первичный тромбоз, возникающий сразу после согревания конечности и без образования пузырей, приводящих к некрозу; ранний, когда в течение первых двух суток появляются обширные сливные пузыри с геморрагическим содержимым, а затем выявляется некроз; и поздний, когда вначале видна картина якобы поверхностного отморожения с соответствующими клиническими проявлениями, а в более поздние сроки возникает гангрена сегментов конечностей. Это отморожение 1-11 степени. Но опасность тромбообразования не снижается до стихания реактивных проявлений. При затянувшемся реактивном процессе сохраняются воспалительные изменения сосудистой стенки. Это может привести к тому, что «сработает» система гемостаза с образованием тромба и последующим некрозом участка пораженных тканей - отморожение III-IV степени.
На основании анализа значительного клинического материала сложились четкие представления о многообразии проявлений отморожений и их диагностике.
В течении холодовой травмы различают два периода отморожений дореактивный (до согревания конечности) и реактивный (с момента согревания), которые характеризуются соответствующими клиническими проявлениями.
Рис.5. Отморожение стоп, дореактивный период В дореактивном периоде кожа поврежденной конечности чаще всего бледна, иногда с цианотичным оттенком, холодная на ощупь. В зависимости от тяжести поражения чувствительность может быть ослаблена или могут отсутствовать все виды чувствительности. Пострадавший отмечает жжение, парестезии. Боль не всегда характерна для этого периода поражения. В дальнейшем возникает чувство онемения в пораженной конечности.
Ослаблена или отсутствует капиллярная проба, ослаблена пульсация периферических сосудов. При прокалывании иглой кожи капля крови не появляется. Иногда отмечается сглаженность кожного рисунка. Отек, как правило, в этом периоде отсутствует. В зависимости от тяжести поражения могут отсутствовать активные движения в суставах. В этом периоде прогнозировать степень поражения тканей трудно.
В процессе согревания (реактивный период) наблюдается потепление конечности, отмечается гиперемия поврежденных областей или резкий цианоз, иногда кожные покровы имеют мраморный вид. Появляются боли, нарастает отек тканей. В зависимости от тяжести поражения появляются пузыри с янтарным или геморрагическим содержимым, иногда наблюдается рисунок тромбированных вен. Однако цвет кожных покровов, выраженность отека не всегда характеризуют глубину поражения тканей. Дифференциальная диагностика степени поражения в первые часы, а, иногда и сутки после холодовой травмы нередко весьма затруднительна.
Отморожение I степени - легкая степень холодовой травмы, возникающая при непродолжительной экспозиции холодового воздействия. Могут отмечаться боли от незначительных до нестерпимых, усиливающиеся при движении пораженных конечностей. При согревании бледность кожи сменяется гиперемией, может быть незначительный отек тканей. Кожные покровы теплые на ощупь. Болевая и тактильная чувствительность после согревания отмороженных сегментов сохранена, движения в суставах активные.
Отек тканей, гиперемия кожи начинают уменьшаться на 2-3-й день после травмы и исчезают к концу первой недели. Иногда наблюдаются легкий зуд и шелушение кожных покровов. В последующем может сохраняться повышенная чувствительность пораженных сегментов к воздействию низких температур.
Отморожение II степени возникает при более выраженной гипотермии тканей и характеризуется частичным некрозом кожи, который может наблюдаться в роговом, зернистом или сосочково-эпителиальном слое. Ростковый слой не повреждается, что обеспечивает самостоятельную эпителизацию ран.
Наиболее характерным признаком отморожения II степени является наличие пузырей, наполненных светлой прозрачной жидкостью. Пузыри могут появляться в 1-2-е сутки после травмы, иногда в более поздние сроки - на 3-5-й день. Дно пузырей болезненно, имеет розовую окраску. Боли, зуд и чувство распирания более интенсивны и продолжительны в сравнении с отморожением I степени. Имеется отек. Пузыри постепенно сморщиваются, к концу 7-8-х суток наступает эпителизация ран.
Ногти при отморожении II степени могут отторгаться, но удаление их болезненно. Иногда под ногтями наблюдаются кровоизлияния, которые постепенно рассасываются, сошедшие ногти отрастают вновь. После выздоровления при отморожении II степени рубцы не образуются. Сохраняется повышенная чувствительность пораженных сегментов к холоду.
Отморожение Ш степени возникает при более длительном холодовом воздействии. Зона омертвения тканей проходит в подкожно-жировой клетчатке, поэтому после отторжения некротических тканей развиваются грануляции, регенерация дермы невозможна.
Рис. 6. Отморожение носа 3- 4 степени, формирование демаркации Клинически выражен болевой синдром, появляются пузыри, наполненные геморрагическим содержимым, иногда большие, сливные, циркулярно охватывающие пораженный сегмент. Наблюдается выраженный цианоз кожных покровов. Капиллярная проба и все виды чувствительности отсутствуют, конечность холодная на ощупь. В раннем реактивном периоде дно раны багрово-цианотичное, позже выявляется некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожно-жировую клетчатку. Выражен отек, имеющий тенденцию к распространению в проксимальном направлении.
Пульсация периферических сосудов ослаблена. Ногти безболезненно отторгаются, не регенерируют, а если они восстанавливаются, то очень деформированы.
На 1-2-й неделе после травмы выражена температурная реакция организма. Отторжение некротических тканей заканчивается через 2-3 недели после травмы. Раны выполняются грануляциями и, если не применяется оперативное восстановление кожного покрова, рубцуются в сроки до 1-1, месяца. В последующем образуются соединительнотканные рубцы.
| | | |
| | | | | |
Отморожения III степени могут протекать по сухому или влажному типу. Последний протекает более тяжело, носит затяжной характер, сопровождается более выраженной температурной реакцией и интоксикацией.
Отморожение IV степени возникает при длительном холодовом воздействии, а у лиц пожилого возраста с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сосудов конечностей - при менее длительном. Граница поражения тканей проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи снижена конечность холодная на ощупь. На ранних стадиях отмечается выраженный цианоз кожи, иногда с мраморным оттенком. Отсутствуют капиллярный пульс и все виды чувствительности. Иногда появляются пузыри с геморрагическим содержимым, но чаще пузыри вялые, содержащие серозную жидкость. Ослаблена пульсация периферических артерий. Дно раны багровоцианотичное, поверхность ее тусклая, «сухая». Отек резко выражен, занимает всю кисть или стопу, быстро распространяется в проксимальном направлении. Выражен болевой синдром.
К концу первой недели формируется демаркационная линия, четко выявляется некроз тканей. Отморожение IV степени может протекать по типу сухой или влажной гангрены. Для влажной гангрены характерны гипертермия, явления интоксикации, особенно если в процесс вовлекаются кисти и стопы.
В последующем, если своевременно не предпринято оперативное вмешательство, наступают самостоятельное отторжение некротических тканей, гранулирование и рубцевание ран. Консервативное лечение отморожений может продолжаться до двух и более месяцев. На основании данных многих авторов, большинство случаев отморожений IV степени протекает по типу мумификации. Влажная же гангрена чаще развивается у пожилых людей при большой площади поражения, т.е. при вовлечении в процесс всех конечностей.
В консервативном лечении отморожений конечностей особое внимание должно уделяться способу оказания первой помощи в дореактивном периоде.
Проведенный анализ частоты некроза у пострадавших с отморожениями конечностей показал, что чаще всего некроз выявляется при растирании сегментов конечностей, затем при быстром согревании в теплой воде и при медленном согревании окружающим воздухом помещения. При поступлении пострадавших в дореактивном периоде отморожений конечностей применяют ватно-марлевые теплоизолирующие повязки, а также сочетание их с согреванием конечности на протяжении и стимуляцией периферического кровообращения, что приводит к уменьшению частоты некрозов.
Оказание первой помощи в дореактивном периоде отморожений: