Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
Тема занятия: «Травма головы, груди, живота. Классификация, клиника, первая помощь. Понятие о пневмо- и гемотораксе, виды, принципы лечения» 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ Повреждения головы делятся на закрытые и открытые. К закрытой травме относят черепно-мозговые повреждения без нарушения целости кожных покровов головы или, если повреждения мягких тканей головы (не глубже апоневроза). Одновременное повреждение мягких тканей головы и, как минимум, апоневроза характеризуется как открытая черепно-мозговая травма. Открытые повреждения, создающие угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек, в свою очередь подразделяются на непроникающие (повреждены мягкие ткани и кости черепа) и проникающие (повреждена твердая мозговая оболочка). Переломы черепа с образованием сообщения между полостью черепа и воздухоносными пазухами носа и уха и ликвореей также рассматриваются как открытые проникающие черепномозговые повреждения. Черепно-мозговая травма может быть изолированной – когда повреждена только голова, сочетанной – когда, кроме головы, повреждены другие органы и системы, и комбинированной – когда повреждения возникают в результате воздействия не только механических, но и других факторов (термических, химических, лучевых). Черепно-мозговая травма называется первичной, если она не связана с другой болезнью, и вторичной, когда голова травмируется вследствие обморока, инсульта, эпилептического припадка, приступа головокружения или гипогликемии и других патологических состояний. Травма может случиться впервые и повторно. Особенностью как закрытой, так и открытой черепно-мозговой травмы является сопутствующее механическое повреждение мозга, проявляющееся его сотрясением, ушибом, сдавлением, либо их сочетаниями. Сотрясение головного мозга – это определенный симптомокомплекс нарушений функций мозга, развивающийся в результате острой механической травмы головы без отчетливых очаговых выпадений. Макроскопически при сотрясении мозга обычно не только специфических, но и общих изменений установить не удается. Иногда отмечаются анемия или микроскопические кровоизлияния в области нервных клеток и волокон, на границе серого и белого вещества, и небольшой отек мозга и оболочек. Выделяют три степени сотрясения головного мозга; легкую, средней тяжести и тяжелую. Легкая степень сотрясения головного мозга характеризуется весьма умеренными нарушениями функции мозга при адекватном лечении, гладким без осложнений течением и благоприятным исходом. Пострадавшие отмечают, что в момент травмы у них появился звон в ушах, наступило кратковременное потемнение в глазах, часть из них на короткий срок теряют сознание (от нескольких секунд до 20-30 мин). В большинстве случаев пострадавшие в состоянии подняться без посторонней помощи, отмечая при этом головокружение, иногда тошноту; очень редко бывает рвота. Нет явлений амнезии. Головная боль, головокружение и тошнота могут появляться и спустя некоторое время после травмы. Головная боль средней интенсивности беспокоит в течение 3, редко 5-7 дней. В этот период больные жалуются на общую слабость, головокружение, потемнение в глазах. Как правило, легкая форма сотрясения мозга имеет благоприятное течение и при правильном лечении и режиме больные через 7-10 дней после травмы могут быть выписаны из стационара и вскоре приступить к работе. В подавляющем большинстве случаев у этой категории пострадавших после лечения серьезных последствий не наблюдается. Сотрясение мозга средней тяжести наступает при более массивной травме и при большей силе нанесенного удара. Пострадавший сразу теряет сознание и падает. Потеря сознания продолжается от 5-10 мин до 1-2 ч. Больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, видимые слизистые слегка цианотичны. Мышцы конечностей расслаблены, лицо бледное крытое потом. Больной неподвижен, не реагирует на окружающее, на оклики, при болевых раздражениях с опозданием отдергивает конечности. С появлением сознания в большинстве случаев больные продолжают лежать, так как у них наступают сильная общая слабость, слабость в конечностях. Совершенно выпадают из памяти момент самой травмы и определенный промежуток времени предтравматического периода. Больные быстро истощаются, резко заторможены, вялы и их с трудом удается вывести из этого состояния; неохотно открывают глаза, смотрят безразличным и недостаточно осмысленным взглядом. На задаваемые вопросы отвечают не сразу, с трудом, односложно. Пострадавшие жалуются на головные боли, сильное ощущение тяжести в голове, шум в ушах, тошноту. Часто бывает рвота. Дыхание поверхностное, несколько замедленное. Пульс редкий, среднего наполнения, ритмичный. У отдельных пострадавших наблюдаются беспокойство, психомоторное возбуждение. Они постоянно переворачиваются в кровати, стараются подняться, сесть, сопротивляются и буйствуют, выкрикивая отдельные невнятные слова и несвязные фразы. Чаще такое психомоторное возбуждение встречается в бессознательном состоянии. В ближайшие 4-5 дней состояние пострадавших постепенно улучшается. Постельный режим этой группе пострадавших приходится соблюдать до 2-3 недель, а иногда и дольше.
При тяжелой форме сотрясения головного мозга пострадавшие в момент травмы сразу впадают в бессознательное состояние. Потеря сознания более глубокая и длится от 4 ч до 3 суток. Это состояние можно назвать коматозным. Больные лежат в своеобразной «раскинутой» позе. Лицо бледное, покрыто крупными каплями холодного пота. Наблюдается акроцианоз. Нет реакции на болевые раздражители. Отсутствуют брюшные, сухожильные и иногда корнеальные рефлексы. Зрачки расширены, па свет реагируют вяло либо вовсе не реагируют. Отмечаются резкое снижение тонуса мышц конечностей и сфинктеров, непроизвольное мочеиспускание, недержание кала. Дыхание частое, затрудненное, хрипящее с глубоким затяжным вдохом и относительно коротким и быстрым выдохом. Пульс учащен до 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный. Спустя 1-2 ч после травмы у большинства пострадавших уменьшается цианоз, пульс становится более наполненным и ритмичным. После возвращения сознания оно еще длительно помрачено. У всех пострадавших с тяжелой формой сотрясения мозга отмечаются различные по продолжительности явления антеградной и ретроградной амнезии. Течение заболевания у части больных сопровождается заметными психическими нарушениями со снижением критики к своим действиям и состоянию здоровья. Длительное время у этих больных держатся сильные распирающие головные боли, головокружение, нистагм, снижение зрения, двоение перед глазами. Тяжелая форма сотрясения головного мозга имеет весьма неблагоприятное течение. В некоторых случаях оно приводит к постепенному ухудшению первоначально тяжелого состояния и больные, спустя 2-3 ч или 1-2 суток погибают. Смерть наступает в результате нарастания внутричерепного давления, гипертермии, падения сердечной деятельности и ухудшения дыхания. В большинстве случаев болезнь имеет продолжительное течение, в дальнейшем наблюдаются стойкие последствия: постоянные головные боли, неустойчивость психики, колебания АД. К работе они приступают через 2-4 месяца после травмы. Часть больных становятся нетрудоспособными и переходят на инвалидность. При оказании первой помощи пострадавшему с сотрясением головного мозга следует создать полный покой, на голову положить холод, дать обезболивающие. Наркотические средства противопоказаны, так как они угнетают активность дыхательного центра в головном мозгу. Пострадавший должен быть госпитализирован. Под постоянным наблюдением больному, как правило, проводится консервативное лечение. Назначаются анальгетики, седативные препараты, транквилизаторы, антигистаминные препараты, витамины групп В, С, мочегонные. Иногда требуются разгрузочные спинальные пункции до нормализации спинномозгового давления. Ушиб головного мозга - повреждение мозгового вещества, заключающееся в нарушении его целости и расстройстве внутренних анатомических связей. мозговой ткани. Чаще и более интенсивно мозговая ткань страдает на месте приложения удара или на участке, противоположном воздействию физической силы, т.е. происходит могут быть и в других участках: в зоне костных выступов основания черепа, в области вдающихся в полость черепа отростков твердой мозговой оболочки (большой серповидный отросток, мозжечковый намет). Ушибы могут быть одиночными и множественными. Характер местных повреждений в зависимости от величины механической силы и площади черепа, подвергшейся удару, может быть различным: от легких мелкоочаговых деструкции до обширных размозжений мозгового вещества. Как правило, ушиб головного мозга сопровождается сотрясением его и у большей части больных субарахноидальным кровоизлиянием. В каждом отдельном случае ушиба мозга клиническая картина представляется довольно пестрой, так как локальная неврологическая симптоматика, характерная для контузии мозга, тесно переплетается с общемозговыми явлениями, то отчетливо выступает на их фоне, то полностью маскируется ими. Общемозговые симптомы появляются внезапно и совпадают с симптомами сотрясения мозга. В момент травмы пострадавший теряет сознание, появляются брадикардия, рвота, дыхание замедленное или неравномерное, АД понижено, реже повышено. У большинства больных отмечается высокий субфебрилитет, что, по-видимому, связано с распадом мозговой ткани и всасыванием продуктов распада и излившейся в подпаутинное пространство крови. После восстановления сознания больные жалуются на локальную головную боль, голов окружение, шум в ушах. Очаговые симптомы со стороны мозга состоят в выпадении функции мозга на участке его повреждения. По таким легко и ясно определяемым симптомам, как анизокория, неодинаковая реакция зрачков на свет, односторонний парез глазодвигательных мышц, парез лицевого нерва, сухожильная анизорефлексия, неодинаковые с обеих сторон изменения мышечного тонуса, нарушения чувствительности и двигательные выпадения и другим, можно относительно легко установить топический диагноз, т.е. точно определить очаг контузии мозга. При ушибе мозга в ликворе при спинномозговой пункции в большинстве случаев обнаруживают кровь как результат сопутствующего субарахноидального кровоизлияния. Из специальных методов верификации диагноза используют обзорные рентгеновские снимки черепа, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. Оказание первой помощи заключается в создании покоя пострадавшему, прикладывании холода к голове и обеспечении транспортировки его в лечебное учреждение. При открытой травме, сопровождающейся размозжением мозгового вещества, при вдавленных переломах костей свода черепа, а также при ушибах, осложненных внутричерепной гематомой, производятся оперативные вмешательства (удаление мозгового детрита, вдавленных фрагментов черепных костей, гематомы). При субарахноидальном кровоизлиянии выполняются повторные спинномозговые пункции с удалением 10-20 мл, ликвора. В остальных случаях проводится консервативное лечение, как и |при сотрясении мозга. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы или гидромы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком мозга. Известны, редкие случаи пневмоцефалии с картиной сдавления мозга. На практике чаще всего наблюдается сдавленно мозга внутричерепной гематомой. Последняя возникает вследствие кровоизлияния из диплотических вен костей черепа, внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. До 80% случаев кровотечения отмечаются из средней мозговой. Гематомы могут локализоваться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), внутри мозга (внутримозговая гематома), в желудочках мозга (внутрижелудочковая гематома). Внутримозговая гематома Симптомы сдавления появляются лишь при определенной величине гематомы. Достаточно 50-60 см3 крови для того, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или другой отдел мозга и вызвала нарушение его функции. Для внутричерепных гематом характерно наличие (хотя и не всегда) после сдавления так называемого «светлого промежутка» от нескольких часов до нескольких дней (в хронических случаях - недель и месяцев), а затем уже появляются очаговые и общемозговые симптомы. Развитие сдавления мозга можно разделить на четыре фазы. Первая фаза - компенсированное сдавление или «аккомодация».
Клинически она соответствует светлому промежутку. Функция мозга не нарушается вследствие компенсаторного вытеснения некоторого количества ликвора из полости черепа в спинномозговой канал, что позволяет стабилизировать внутричерепное давление. Состояние больных относительно удовлетворительное. Они жалуются на головную боль. Сознание сохранено; позже развиваются сонливость, апатия. Вторая фаза - венозный застой или появление ранних клинических симптомов - развивается в результате дальнейшего увеличения объема гематомы и повышения внутричерепного давления. Затрудняется венозный отток из мозга, нарастает его отек, нарушается кровообращение в нем. Больные становятся беспокойными. Усиливается головная боль, появляется головокружение, возникает многократная рвота. Постепенно исчезает ясность сознания: больной оглушен, неохотно отвечает на вопросы, ответы запаздывают, односложны и части неправильны. Развивается дезориентация в пространстве и времени. Появляются очаговые симптомы (мидриаз на стороне сдавления, контрлатеральный гемипарез и др.), реже застойные соски зрительных нервов. Третья фаза - увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Последний оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие; усиливается анемия мозга. Состояние больного значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома, появляются четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, АД повышается. Прогноз очень тяжелый. В четвертой (терминальной) фазе компрессии происходит вклинение головного мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает. Пульс частый, аритмичный, слабый. Дыхание частое, затрудненное, может быть по типу Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен. Помимо клинической картины, в диагностике внутричерепных гематом используют диагностические фрезевые трепанации в целях осмотра эпидурального пространства и для пункции субдурального, ангиографию, КТ. Всем пострадавшим с любого вида черепно-мозговой травмой должна быть выполнена рентгенография черепа и обеспечена консультация окулиста и невропатолога. Объем оказания первой помощи при сдавлении мозга таков, как и при его сотрясении. При вдавленных переломах и внутричерепных гематомах показана экстренная операция. Сущность ее заключается в устранении компрессирующего действия костных фрагментов, удалении скопившейся крови и окончательном гемостазе. При выраженном отеке мозга и неэффективности дегидратационной терапии производится трепанация черепа. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные. Закрытые травмы груди могут быть с повреждением костей и без повреждения их. Сотрясение грудной клетки возникает в результате воздействия на грудную клетку травмирующего агента с тупой поверхностью: при сильных сжатиях и падении. Состояние больного быстро ухудшается, развивается клиническая картина шока с падением АД, замедлением и уменьшением пульса. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Нередко наблюдаются рвота и потеря сознания. Тяжелое сотрясение грудной клетки может закончиться смертью вследствие остановки сердца. При оказании первой помощи пострадавшему придают горизонтальное положение, применяют согревание тела, сердечные средства, ингаляции кислорода. В стационаре проводится полный комплекс противошоковой терапии. Ушиб грудной клетки - это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет. Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие. Главная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При ушибе грудная клетка может изменить свою конфигурацию из-за переломов ребер, грудины. От внезапного и резкого сдавления или от повреждения отломками ребер наблюдаются разрывы плевры, легких. Сердце, крупные сосуды и бронхи при этом повреждаются гораздо реже. Основными признаками повреждения плевры и легкого являются подкожная эмфизема, пневмоторакс, парадоксальное дыхание, гемоторакс, кровохарканье и легочное кровотечение. Подкожная эмфизема при ушибе грудной клетки возникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани. При повреждении легкого с разрывом медиастинальной плевры, а также при повреждении трахеи и главных бронхов воздух проникает в средостение, вызывая сдавление их органов. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной вырезкой под глубокой фасцией шеи пропитывает клетчаточное пространство ее, сдавливая дыхательное горло и сосудистые пучки по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц. Все это ведет к выраженному нарастающему удушью. Клинические симптомы: при пальпации грудной клетки и шеи под пальцами ощущается характерный хруст («хруст снега»), который обозначается как симптом крепитации. Медиастинальная эмфизема проявляется быстрым нарастанием припухлости в области шеи. Состояние больного тяжелое, он беспокоен. Вены шеи и верхних конечностей вздувшиеся, переполненные. Отмечаются цианоз, тяжелая одышка. На рентгенограмме определяются расширение тени средостения и скопление в нем воздуха, ателектаз пораженного легкого. Воздух из подкожной клетчатки рассасывается самопроизвольно и каких-либо лечебных мероприятий не требуется. При медиастинальной эмфиземе необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение имеющегося повреждения и расправление коллабированного легкого. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральном полости. Различают закрытый и открытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы. В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха пневмоторакс может быть малым (легкое спадается на 1/3), средним (спадение на 1/2) и большим (полное спадение легкого). Рис. Тотальнай пневмоторакс слева Рис. Тотальнай пневмоторакс справа Выраженность клинической картины простого пневмоторакса зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При аускультации обнаруживают значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование, выполненное в положении больного стоя или сидя, подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращения между париетальной и висцеральной плеврами выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким. Открытый пневмоторакс характеризуется наличием отверстия в грудной стенке, в том числе и париетальной плевре, свободно сообщающегося с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается обычно ниже атмосферного. Средостение смещается в сторону неповрежденного легкого. Воздух через раневое отверстие при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе выходит. Поэтому под влиянием непрерывных колебаний виутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует («флотирование средостения»). Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением воздухом механо-, термо- и хеморецепторов плевры влечет за собой развитие тяжелого шока («синдром кардиопульмональных нарушений»). Схема открытого пневмоторакса Состояние пострадавшего усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания. Раненые лежат на стороне повреждения, часто ладонью плотно прикрывая рану. Иногда они ведут себя очень беспокойно. Вид у них встревоженный. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. АД понижено. При осмотре раны отмечается характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно со стороны повреждения определяется тимпанит, в нижних отделах грудной клетки в положении больного сидя может быть притупление перкуторного звука вследствие скопления крови. При аускультации выявляется ослабленное дыхание. Рентгенологически можно обнаружить газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения.
Наружный или внутренний клапанный пневмоторакс - возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан: при вдохе они размыкаются и воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу. Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупною бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны нарастает, что ведет к повышению внутригрудного давления с этой стороны, к сдавленшо не только поврежденного легкого, но и здорового, к смещению средостения в противоположную (здоровую) сторону и нарушению центральной гемодинамики вследствие сдавления легких, перегиба и сужения крупных сосудов, расположенных в средостении. Механизм наружного клапанного Клапанный пневмоторакс проявляется выраженным цианозом, тяжелой нарастающей одышкой. Больные испытывают чувство страха, дышат, как «рыба, вынутая из воды». Пульс частый, АД низкое. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. При аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно выявляется коробочный звук на стороне, где имеется напряженный пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании определяются скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое со стороны повреждения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне. пневмоторакса, подкожной эмфиземы, эмфиземы средостения при внутреннем При оказании первой помощи пострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость. Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система. Рис. Плевральная пункция Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики. При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.). На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.). Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств. У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении. В хирургическом стационаре в экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости. Парадоксальное дыхание. В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким. Механизм парадоксального дыхания При выдохе реберная створка выпячивается, легкое со стороны повреждения расправляется (со здоровой стороны - спадается) и насыщенный углекислым газом воздух из спадающегося здорового легкого поступает не только в трахею, но и частично в легкое на стороне повреждения. При новом вдохе происходит сокращение пассивного легочного мешка на стороне повреждения и его содержимое вместе со свежим воздухом возвращается в здоровое легкое. При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насыщенного углекислым газом, как бы перекачивается из сжимаемого легкого в здоровое и обратно. Количество перекачивающего газа при каждом вдохе может достигать 150-200 мл. Оказание первой помощи заключается во введении обезболивающих средств и наложении давящей или окклюзионной повязки на грудную клетку, что уменьшает парадоксальное дыхание. Если это мероприятие неэффективно, то следует произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ уже при транспортировке пострадавшего. В стационаре необходимо ликвидировать открытый пневмоторакс или обеспечить стабилизацию каркаса грудной клетки, использовав для этого один из методов: |