Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ В КУРСЕ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
1.Тема занятия «Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей: ушибы, сотрясения, растяжения. СДС. Раны: классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения». Травма – одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающего в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма. Травматология – наука о травмах. Травматология представляет собой сводное понятие и состоит из многочисленных разделов, которые являются частью отдельных специальностей (например, повреждения глаза – раздел офтальмологии, горла и носа – оториноларингологии, черепа – нейрохирургии, мочеполовой системы - урологии и т.д.). Большим самостоятельным и очень важным разделом травматологии является ортопедия, включающая распознавание и лечение нарушений развития, повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий. В отдельную дисциплину травматологии – комбустиологию – выделено лечение ожогов и отморожений. Травматизм – совокупность травм на определенной территории (в стране, городе и т.д.) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т.д.). Травматизм подразделяют на производственный и непроизводственный. Такое разделение имеет важное социальное и юридическое значение. При производственной травме определенную ответственность несет предприятие, организация, где она произошла. Производственный травматизм обычно бывает следствием несоблюдения на предприятии правил техники безопасности. Поэтому в большинстве случаев предприятие полностью оплачивает расходы по лечению пострадавшего, выплачивает специальную пенсию и компенсацию. В России производственной считают травму, полученную на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей, а также по дороге на работу и с работы. При этом если травма получена на государственном предприятии, с первого дня пострадавшему выписывают листок нетрудоспособности со 100% оплатой (в отличие от непроизводственной, бытовой травмы, когда лист нетрудоспособности выдают с 6-го дня и оплачивают в соответствии с принятыми в отрасли правилами: стаж работы, должность и пр.). В зависимости от рода деятельности, места и обстоятельств, при которых была получена травма, выделяют бытовой, транспортный, промышленный (сельскохозяйственный, войсковой и пр.), спортивный виды травматизма.
Отдельно следует выделять боевые повреждения, полученные военнослужащими и мирным населением во время войн и военных конфликтов. Классификация травм. По условиям возникновения травмы можно разделить на три группы: производственные, непроизводственные и военные. • Производственный травматизм делят на: а) промышленный, б) сельскохозяйственный. • Непроизводственный травматизм: а) транспортный, б) уличный, в) детский, г) бытовой, д) спортивный, е) умышленный. • Военные травмы: а) огнестрельные повреждения, б) закрытые повреждения. По виду повреждающего агента выделяют травмы: 1) механические, 2) химические, 3) термические, 4)лучевые, 5) огнестрельные, 6) комбинированные. По механизму возникновения все травмы делят на прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы. В зависимости от целостности покровных тканей все повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Открытые травмы или ранения в свою очередь подразделяют на огнестрельные (пулевые, осколочные, нанесенные стекловидными элементами и т.д.) и неогнестрельные (колотые, резаные, рубленые и др.). С учетом выделения анатомических областей человека следует различать изолированные, множественные, сочетанные, а также комбинированные повреждения. К изолированным закрытым травмам или ранениям относят одно повреждение одной анатомической области или ее сегмента (например, разрыв печени, перелом бедра, перелом плеча). В хирургии повреждений принято выделять семь анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. К множественным травмам относят несколько однотипных повреждений в пределах одной анатомической области или ее сегментов (перелом бедра и предплечья, разрыв печени и мочевого пузыря и др.). Под сочетанными повреждениями следует понимать закрытые травмы или ранения двух и более различных анатомических областей (перелом бедра и ушиб головного мозга, перелом плеча и разрыв печени и др.). При сочетании разных по происхождению механических факторов (огнестрельное и колото-резаное ранения и др.) либо одновременного воздействия на человека механического и другого вида факторов (термического, радиационного, химического и др.) говорят о комбинированной травме (закрытая черепно-мозговая травма и отморожение конечностей). Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. При осмотре пострадавших с травмой необходимо соблюдать все правила обследования хирургических больных, придерживаясь общей схемы истории болезни. Постановку диагноза также основывают на сборе жалоб и анамнеза, проведении объективного обследования с подробным изучением status localis и применении специальных способов диагностики. В то же время обследование травматологических больных имеет свои отличительные черты, что связано со следующими особенностями: • пострадавшего обычно обследуют в остром периоде, непосредственно после получения травмы на фоне болевого синдрома и стрессовой • в ряде случаев пострадавшие нуждаются в оказании неотложной медицинской помощи по поводу последствий самой травмы (асфиксия, кровотечение, травматический шок и пр.) еще до установления окончательного диагноза; • при исследовании состояния опорно-двигательного аппарата необходимо определение группы специальных симптомов. Таким образом, обследование пострадавшего должно быть быстрым, продуманным и систематическим. Проводиться оно должно в определенной последовательности: 1) выяснение механизма и времени травмы без конкретных деталей у тяжело пострадавших, 2) определение простыми диагностическими способами состояния жизненно важных функций организма, 3) оценка местных повреждений с учетом того, насколько они влияют на функцию основных систем организма (дыхания, кровообращения и др.). У пострадавших с тяжелыми травмами при поступлении в стационар нельзя ждать получения всех данных, необходимых для точного и полного диагноза. Врачебные манипуляции должны быть простыми и стандартными для определения угрожающих жизни больного нарушений. Объем и методику исследования выбирают индивидуально. Применяемые методы должны быть щадящими, без грубых приемов физикального исследования. Особенности исследования грудной клетки. Помимо стандартного сбора анамнеза, обращают внимание на положение больного. Осмотр формы грудной клетки, кровоизлияния, ссадины и раны могут свидетельствовать о переломе ребер. Характер и частота дыхания (судорожное, клокочущее, отставание при дыхании какой – либо половины грудной клетки, ее парадоксальные движения) определяют характер травмы и свидетельствуют о переломе ребер, травме легочной ткани и др. Тяжесть респираторных нарушений зависит от количества сломанных ребер. Особенно тяжелые повреждения возникают при переломах ребер по 2 – 3 анатомическим линиям. При травме грудной клетки с повреждением легкого появляется кровохарканье, подкожная эмфизема, а в тяжелых случаях – одышка и цианоз. При первичном осмотре информативны аускультация и перкуссия грудной клетки. Особенности исследования живота. Оценив общее состояние при осмотре (поза больного, пульс, АД) обращают внимание на признаки внутреннего кровотечения. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки. К ранним признакам закрытого повреждения органов живота относят напряжение мышц и отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, отсутствие перистальтических шумов, а при разрыве полого органа – исчезновение печеночной тупости. Если больной не может помочиться, вводят катетер в мочевой пузырь для выявления гематурии. Особенности исследования конечностей. При осмотре обращают внимание на внешний вид конечности, состояние и окраску кожи (бледность, цианоз), наличие ран, кровоподтеков, отека конечности в сравнении со здоровой конечностью. Ротация выпрямленной ноги кнаружи, невозможность поднять вытянутую ногу (симптом “прилипшей пятки”) дает основание предположить перелом шейки бедра. Пассивно свисающая кисть указывает на возможность повреждения лучевого нерва, свисающая стопа – малоберцового нерва. Невозможность открыть рот говорит о вывихе нижней челюсти, гематома и крепитация – о ее переломе. Однако специально вызывать патологическую подвижность и крепитацию отломков недопустимо. При вывихах плеча отмечается стойкая и характерная деформация с западением в области суставной впадины. Диагностике повреждений конечности может помочь сравнительное измерение их длины и окружности. Определяют амплитуду движений в суставах и силу мышц, обращают внимание на периферическую пульсацию сосудов. Выполняют рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости выполняют ангиографию. Оказание первой и специализированной лечебной помощи травматологическим больным имеет ряд особенностей. Первую помощь на месте происшествия при промышленных травмах осуществляют работники санитарных постов или здравпунктов предприятий. В городах и районных центрах созданы станции скорой помощи, сотрудники которых по вызову экстренно выезжают на место происшествия, оказывают первую помощь и перевозят пострадавшего в лечебное учреждение. При тяжелой травме больных госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое отделение, где они получают необходимую высококвалифицированную помощь. При травмах, не требующих госпитализации, дальнейшую хирургическую помощь оказывают в поликлиниках, травматологических пунктах. В ряде случаев при травмах первую помощь оказывают в порядке само- и взаимопомощи (в походе, транспорте и др.).
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ К закрытым повреждениям относятся механические повреждения мягких тканей (ушибы, сдавления, растяжения и разрывы) без нарушения целостности кожного покрова. Ушиб – закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без существенного нарушения их анатомической целостности. Ушиб обычно возникает в результате падения или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией (камнем, деталью изделия, инструментом и т.д.). Ушибы мягких тканей могут быть самостоятельным повреждением или наблюдаются одновременно с переломами, нанесенными тупым предметом, при ушибленных ранах. Чаще всего встречаются наружные (поверхностные) ушибы конечности и головы, они могут сопровождаться ушибом и другими повреждениями (сотрясением, разрывом) внутренних органов груди, живота, головного мозга. Клиническими признаками ушибов являются боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции. Боль – первый симптом ушиба, появляется сразу в момент травмы и бывает значительной. Особенно сильная боль бывает при ушибе надкостницы. Затем боль несколько уменьшается, а спустя 1-3 часа после травмы возобновляется или значительно усиливается. При ушибе конечности движения в суставах обычно сохранены, а по мере нарастания кровоизлияния и отека становятся невозможными, особенно при гемартрозе. Таким расстройством функций ушибы отличаются от переломов и вывихов, при которых активные и пассивные движения невозможны сразу после травмы. В области ушиба быстро появляется припухлость. При осмотре она имеет вид болезненного уплотнения, которое без четких границ переходит в здоровые ткани. Наибольшая болезненность при пальпации отмечается при ушибе надкостницы, образовании поднадкостничной гематомы. Припухлость, как правило, нарастает в первые часы или сутки после травмы, что обусловлено развитием травматического отека и воспалительных изменений. Для ушиба характерно развитие кровоподтека, что обусловлено пропитыванием кожи и подкожной клетчатки излившейся кровью. Время появления кровоподтека зависит от глубины кровоизлияния. При ушибе кожи и подкожной клетчатки он появляется сразу же, в первые минуты или часы, при ушибе мышц, надкостницы – на 2-3 сутки и иногда вдали от места ушиба. Появление поздних кровоподтеков, особенно вдали от места ушиба, является серьезным симптомом и требует дополнительного исследования (например, рентгенологического – для исключения перелома или трещины кости). При обследовании больного с ушибом конечностей необходимо определить пульсацию периферических артерий, сравнить кожную температуру обеих конечностей, исследовать чувствительность на периферических участках, так как ушибы могут сопровождаться повреждением или сдавлением гематомой сосудисто-нервного пучка. При подозрении на возможное повреждение кости (перелом, трещину) необходимо рентгенологическое исследование. При оказании помощи на место ушиба конечности накладывают давящую повязку. В течение первых суток для уменьшения кровоизлияния к месту ушиба прикладывают пузырь со льдом, через каждые 2 часа делают перерывы на 30-40 минут. При ушибах конечностей, сопровождающихся гемартрозом, конечности необходимо создать покой (возвышенной положение), наложить давящую повязку на сустав. Со 2-3-х суток для ускорения рассасывания кровоизлияния применяют тепловые процедуры. Большие гематомы пунктируют через 5-7 дней, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. Синдром длительного сдавления (СДС, травматический токсикоз, краш-синдром) - своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитием печеночно-почечной недостаточности. Механизм сдавлений: 1) при длительном вынужденном положении (у лиц в алкогольном состоянии) - позиционная травма - это состояние организма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов, приводящего к ишемическому некрозу тканей; 2) развивается после освобождения (декомпрессии) части тела от сдавливающего агента (при обвалах, землетрясении). Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее подвержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с образованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты, в основном, молочная кислота и продукты распада тканей (среднемолекулярные пептиды и др). После освобождения конечности все эти продукты всасываются в кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомпрессии. Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии: 1) Ранняя стадия (или период мнимого благополучия). В первые часы после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное. Пострадавший отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошноту. Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена чувствительность кожи. 2) Стадия травматического шока - развивается через 3-6 часов после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эйфория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикардия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек усиливает сдавление сосудов, усугубляется ишемия. 3) Стадия травматического токсикоза и острой почечной недостаточности - развивается через 3-14 суток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная кислота, продукты распада тканей. Прогрессирует ацидоз. Миоглобин, представляющий собой крупнодисперсный белок, выделяется почками, оседая в почечных канальцах и нарушая фильтрацию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению в крови продуктов распада и азотистых оснований - уремии. В этих условия большая нагрузка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и развивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. Нарастает сердечнососудистая недостаточность, появляется гипертермия. Первая помощь: |