Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
1. Декомпрессия; 2. Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3. Иммобилизация конечностей; 4. Наложение асептических повязок; 5. Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом. В ранней стадии лечения СДС необходимо уменьшить всасывание токсических веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами, обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, антибиотикотерапию, местно - хирургическую обработку ран.
В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты, увеличивают объем инфузионной терапии, применяя кровезаменители гемодинамического действия, корректоры водно-солевого и кислотноосновного равновесия, по показаниям – компоненты крови, гипербарическую оксигенацию. При нарастающем отеке конечности выполняют лампасные разрезы - разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предупредить сдавление мышц отечными тканями. При наличии омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата конечности выполняют раннюю ампутацию конечности. В стадии травматического токсикоза продолжают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, назначают дезинтоксикационные препараты, корректоры микроциркуляции (реополиглюкин), корректоры вводносолевого и кислотно-основного равновесия (бикарбонат натрия), назначают гепатопротекторы. При сохраненной функции почек проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). При нарастании азотемии используют методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез, гемодиализ). Растяжения и разрывы связок, сухожилий, мышц относятся к часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата, чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц (рис.1). Растяжение (distorsio) – повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях. Разрыв (ruptura) – повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении. Характерным признаком разрыва или растяжения является нарушение двигательной функции сустава, который укрепляется соответствующей связкой, или мышцы, если повреждается она сама либо ее сухожилие. Рис.1 Типичные места растяжения связок (1) и разрывов мышц и сухожилий (2). Название «растяжение» связок объясняет механизм повреждения, а не характер имеющихся изменений. При частичном повреждении связок не наблюдается их линейного удлинения. В зависимости от интенсивности травмирующей силы возможны частичное нарушение целости отдельных волокон, разрыв с полным перерывом связки на протяжении с разволокнением концов и отрыв, если связка отрывается у места прикрепления к кости (рис.2). Иногда вместе со связкой отрывается костный фрагмент – отрывной перелом. У детей в аналогичной со взрослыми ситуации чаще наступает перелом кости, а связки остаются целыми. При повреждении связки страдают расположенные рядом с ней питающие кровеносные сосуды. В результате этого образуется большее или меньшее кровоизлияние в окружающие ткани (в т. ч. скопление крови в полости сустава – гемартроз). Рис. 2 Разрыв сухожилия надостной мышцы Обычно симптомы повреждения связки появляются сразу после травмы, однако первоначально они могут быть слабо выражены. Спустя несколько часов появляется или нарастает припухлость в зоне повреждения, резко усиливается болезненность и существенно нарушается функция сустава. При полном отрыве или разрыве связки можно определить необычно большую подвижность в поврежденном суставе, например, при разрыве внутренней боковой связки коленного сустава выявляется чрезмерно большое отклонение голени кнаружи. В тех случаях, когда одновременно повреждены несколько укрепляющих сустав связок, например внутренняя боковая и передняя крестообразная связки коленного сустава, голень не только чрезмерно отводится кнаружи, но и выдвигается кпереди. В остром периоде при таком повреждении возникает гемартроз, выявляется симптом баллотирования надколенника. При оказании первой помощи пострадавшему с травмой связок необходимо иммобилизировать поврежденный сустав, приложить к нему холод, создать возвышенное положение. При частичных повреждениях для обездвижения обычно достаточно тугого бинтования сустава, а при полных разрывах и отрывах необходимо шинирование. Лечение разрыва связок в течение первых суток заключается в охлаждении и обеспечении покоя. Для этого при разрывах первой степени (разрыв отдельных волокон) применяют восьмиобразное плотное бинтование для уменьшения объема движений и гематомы. С третьих суток начинают тепловые процедуры, массаж. Функции сустава обычно восстанавливаются через 10-15 дней. При разрывах второй (частичный разрыв связки) и третьей степени (полный разрыв связки у места ее прикрепления) с целью иммобилизации накладывают гипсовую повязку. К осторожным движениям прибегают через 2-3 недели после травмы, постепенно восстанавливая нагрузку. В ряде случаев при полных разрывах связочного аппарата выполняют оперативное сшивание. Разрывы сухожилий обычно происходят при непрямой травме. Пострадавший нередко слышит характерный треск рвущегося сухожилия, затем появляется боль, нарушается функция соответствующей мышцы. Через некоторое время из-за сокращения поврежденной мышцы при ее полном повреждении в месте разрыва можно прощупать дефект тканей («западение» или «провал»). Проявления разрыва мышцы похожи, но в этом случае более выражена гематома, западение появляется в области мышечного брюшка, оно более заметно при напряжении мышцы. Особенности двигательных нарушений связаны с тем, какая мышца повреждена (или ее сухожилие). Так, при разрыве четырехглавой мышцы бедра не разгибается голень, при полном разрыве двуглавой мышцы плеча не сгибается (значительно ослаблено) предплечье, при разрыве пяточного сухожилия невозможно активное подошвенное сгибание стопы. В некоторых случаях функция нарушается незначительно, например, при частичных разрывах двуглавой мышцы плеча или при разрыве ее центрального (в области плечевого сустава) сухожилия. Первая помощь при таких повреждениях заключается в создании покоя для поврежденной мышцы, придании конечности возвышенного положения, местного охлаждения конечности, транспортной иммобилизации. Лечение неполных разрывов мышц и их сухожилий состоит в местном охлаждении зоны повреждения в течение первых суток и обеспечения покоя конечности посредством наложения гипсовой лонгеты в положении расслабления мышцы на 2 недели. С третьих суток возможно проведение физиопроцедур. Лечение полных разрывов – оперативное: края разорванной мышцы или сухожилия сшивают, после чего накладывают гипсовую повязку в положении расслабления сшитой мышцы на 2-3 недели. После этого приступают к постепенному расширению объема движений (ЛФК). Лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. В своей профессиональной деятельности врач обязательно столкнется с лечением ран. От знания вопросов диагностики, лечения ран, правильного понимания фаз течения раневого процесса, знания современных аспектов этой проблемы зависит результат лечения. Раной называется любое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистых). Основными клиническими признаками ран являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. По происхождению раны делят на операционные и случайные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. К случайным ранам относят все остальные: бытовые, производственные, боевые, криминальные. Общим является то, что все они наносятся вопреки воле раненого, всегда контаминированы микроорганизмами, и при этом всегда существует риск раневых осложнений. По виду повреждающего фактора раны делят на: механические, термические, химические, лучевые, комбинированные (при наличии нескольких видов повреждающих факторов) и трофические язвы (возникают при нарушении артериального или венозного кровоснабжения, от локального давления и являются хроническими ранами). По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные - раны нескольких внутренних органов. По характеру повреждения механические раны подразделяют на: • резаные - наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, края ровные. Могут заживать первичным натяжением даже без наложения швов - при отстоянии краев друг от друга менее чем на 1 см. • колотые - наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), внутренние кровотечения. Колотые раны опасны ввиду высокого риска развития анаэробной инфекции. • ушибленные - наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением. • размозженные - образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны все признаки ушибленных ран, но зона некроза еще больше, происходит раздавливание глубжележащих тканей, переломы костей. • рваные - образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характерны неровные края, отслойка и некроз кожи - иногда на большой площади. • рубленые - наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, умеренное кровотечение. • укушенные - возникают в результате укуса животного или человека. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда высококонтаминированы вирулентной микрофлорой, часто сопровождаются развитием гнойной или гнилостной инфекции, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства. • огнестрельные - имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Кроме того, всегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Огнестрельные ранения бывают пулевые, осколочные и ранения дробью.
Последние, как правило, множественные и сочетаются с контузиями при выстреле с близкого расстояния. По скорости повреждающего агента различают низкоскоростные ранения (при скорости ранящего агента менее 600 м/с), чаще имеющие прямой раневой канал и умеренный объем повреждений без зоны молекулярного сотрясения, и высокоскоростные, имеющие извилистый раневой канал, небольшое входное и широкое выходное отверстие и выраженные повреждения различных органов и тканей. По характеру раневого канала механические раны подразделяют на сквозные, слепые и касательные. По степени обсемененности все раны делятся на три вида: • асептические - это, как правило, только операционные раны при "чистых" оперативных пособиях. Они заживают первичным натяжением. • контаминированные (свежеинфицированные) - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны за очень редкими исключениями и часть операционных ран. • гнойные - раны с признаками гнойно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первичные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов и вторичные - раны, нагноившиеся в процессе заживления. Раневой процесс, фазы и факторы, влияющие на его течение Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулирует лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывает появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток. Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. В настоящее время выделяют три фазы течения раневого процесса: • Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, сменяющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов (рис. 3, 4). Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается, в среднем, 4-5 суток. Рис.3 Макрофаги, осуществляющие фагоцитоз кишечной палочки. Рис.4 Фибриновый сгусток, состоящий из эритроцитов, тромбоцитов и нитей • Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. • Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы (рис.5). Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков. Рис.5 Схематическое представление временного взаиморасположения фаз раневого процесса. (1-фаза воспаления, 2-фаза регенерации и пролиферации, 3- фаза реорганизации рубца и эпителизации). Типы заживления ран: • Заживление первичным натяжением происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны (рис.6). Рис. 6 Динамика раневого процесса в ране при заживлении первичным натяжением А) – при наложении первичного шва, Б) – при наложении первично отсроченного шва. • Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны (рис.7). • Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови (рис.8). Рис. 7 Динамика раневого процесса в ране при заживлении вторичным натяжением Рис. 8 Динамика раневого процесса в ране при заживлении под струпом Осложнения ран подразделяют на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненно важных органов, травматический или геморрагический шок. К поздним осложнениям относятся • ранние и поздние вторичные кровотечения, • серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны. • Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии. Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны. • Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль. • Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис. • Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем. Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса. Задачи и основные принципы лечения ран. На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи - устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки и транспортную иммобилизацию. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр. На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. Плоские поверхностные раны закрывают посредством выполнения аутодермопластики. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.
Лечение операционных ран. Операционные раны наносятся в стерильных условиях, сводящих к минимуму риск послеоперационных раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны целесообразно проведение комплексной профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений. Поэтому комплекс лечения операционных ран включает: • проведение подготовки к операции, которая состоит в тщательном предоперационном обследовании, коррекции имеющихся нарушений гомеостаза, которые всегда влияют на течение раневого процесса, и в непосредственной подготовке больного к операции с учетом требований асептики. Необходимо учитывать, что с каждым днем пребывания в стационаре увеличивается микробная обсемененность тканей пациента возбудителями госпитальных инфекций. • тщательное соблюдение оперативной техники - аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация "мертвого" пространства, использование атравматических игл и монофиламентного шовного материала. Сопоставление краев и сшивание раны должно происходить без избыточного натяжения, швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. Шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся. Все перечисленные меры необходимы для профилактики раневых осложнений. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень микробной контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции - за счет подсыхания, нарушения кровоснабжения, реактивного отека и пр. • дренирование ран выполняется при необходимости дальнейшего удаления раневого отделяемого и тканевого детрита. При этом предпочтительно проточно-промывное дренирование и обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде. • антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений зависит от вида оперативного пособия и показана в случае значительной микробной обсемененности раны или условной радикальности ее хирургической обработки. При чистых операциях антибиотикопрофилактика, как правило, назначается только при наличии общих и местных факторов, влияющих неблагоприятно на течение раневого процесса. При условно чистых операциях рекомендуемая схема введения антибиотика: до операции и в течение 8-24 часов. При загрязненных операциях препарат вводится до операции и в течение 24-48 часов. При грязных операциях: до операции и в течение 3-5 суток. Выбор препарата зависит от предполагаемой чувствительности микрофлоры, которая может обсеменить операционную рану в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде. Чаще всего используются малотоксичные препараты широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах, хорошо проникающие в ткани - зоны риска развития инфекции. При условно чистых операциях обычно достаточно использования цефалоспоринов 1-2-го поколения или защищенных пенициллинов. Введение антибиотика в организм пациента необходимо произвести до разреза кожи (введение через 3-4 часа после контаминации уже неэффективно и не играет профилактической роли) и повторить, если операция длится более 3 часов. • антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных местных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи. Осуществляется промывание полостей, подкожной клетчатки и пр. Общими требованиями к используемым антисептикам являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность и токсикологическая безопасность. Правильное ведение раны в послеоперационном периоде включает в себя местное применение холода сразу после операции, адекватное обезболивание и активизацию больного, регулярную смену асептических повязок и уход за дренажами. По показаниям проводят проточный диализ, вакуумирование раны, физиотерапию и пр. Лечение контаминированных ран. Риск различных раневых осложнений при контаминированных ранах гораздо выше, чем при операционных, поэтому лечение таких ран должно включать в себя следующие мероприятия: • При случайных травматических ранах, укусах животных и проникающих ранениях с повреждением желудочно-кишечного тракта необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции столбняка и бешенства. Производится введение противостолбнячной сыворотки и, при укусах животных, антирабической вакцины. Экстренная специфическая профилактика столбняка включает введение 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке (0,1 мл разведенной сыворотки внутрикожно, при отсутствии реакции через минут 0,1 мл подкожно, при отсутствии реакции через 20 минут всю дозу внутримышечно) или 400 ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина. Ранее привитым от столбняка пациентам вводят 0,5 мл анатоксина. • Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, например, ранения лица, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО). Она заключается в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев, стенок и дна раны (рис. 9). Рис.9 Первичная хирургическая обработка раны Экономное иссечение краев раны, (А) иссечение всех нежизнеспособных тканей (Б, В), гемостаз в ране тампонадой, наложение провизорных швов (Г, Д). Как при любой операции, обязательно тщательное соблюдение оперативной техники. ПХО может завершаться наложением первичных швов с ушиванием наглухо либо с оставлением дренажей при наличии факторов риска нагноения раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование с последующим проточным диализом эффективными антисептиками. При наличии резких изменений окружающих тканей, свидетельствующих о высоком риске развития нагноения раны, показано наложение первичноотсроченных или, как их вариант, - провизорных швов. При наложении провизорных швов края раны не сближаются, а нити полностью завязываются через несколько суток при отсутствии нагноения в ране. Как и первичные - это швы, накладываемые на рану до развития грануляционной ткани: на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Ведение открытых ран осуществляется в соответствии с фазами течения раневого процесса. Особенности лечения огнестрельных ран. При проведении ПХО учитывают существование зоны молекулярного сотрясения, в которой первоначально отсутствуют признаки некроза, и извилистый ход раневого канала. Часто проведение полноценной ПХО по ходу всего раневого канала невозможно. Пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно-важных органов, не удаляют. Первичные швы не накладываются из-за высокого риска нагноения огнестрельных ран. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия при огнестрельных ранениях являются обязательными. Лечение гнойных ран Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях гнойных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточнопромывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже. Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса (подробно смотри в разделе "Гнойная хирургическая инфекция", методические рекомендации к занятию «Современные принципы лечения гнойных ран»). Выбор современной повязки для лечения раны Раневые повязки из текстильных материалов обладают высокой поглотительной способностью, но плохо связывают экссудат. Другим отрицательным свойством текстильных повязок является их значительная адгезия к поверхности раны и болезненность при удалении. Смена повязок на текстильной основе должна происходить при адекватном обезболивании. Кроме того, повязка из текстильных материалов нуждается в обязательной фиксации. На современном этапе в первую фазу раневого процесса для обеспечения местного лечения во влажной среде, ускорения очищения раны, бактериальной деконтаминации и стимуляции репаративных процессов применяются интерактивные повязки. Они эффективно действуют за счет своих физико-химических свойств. При этом более высокая скорость заживления раны достигается путем сведения до минимума хирургической агрессии – обеспечения лечения во влажной среде, предохранения раны от госпитальной инфекции и активизации процессов заживления. Во вторую фазу раневого процесса предпочтение отдается атравматическим повязкам, содержащим нейтральные мази или антисептический бальзам. Эти повязки поддерживают эластичность раневой поверхности и краев раны, защищают рану от высыхания и предотвращают появление рубцовых контрактур. Атравматические повязки обеспечивают достаточный доступ воздуха к ране, отведение избыточного раневого секрета, минимальную травматизацию грануляций при перевязке и могут быть использованы для ухода за раной, при ожогах, для покрытия донорских участков при трансплантации кожи.
Смена повязки Качество выполнения перевязки является одним из факторов, существенно влияющих на весь ход заживления раны. С учетом контактного пути передачи раневой инфекции при перевязке всегда используется принцип непрерывной асептики и бесконтактная (non-touch technique) методика, при которой к ране или повязке не допускается прикосновений без перчаток. С целью уменьшения риска передачи инфекции при перевязке инфицированных ран она должна производиться двумя людьми. При этом все материалы, которые вступают в контакт с раной или служат асептичности процесса, должны быть стерильными. Практическое проведение смены повязки включает в себя обязательное предварительное проведение защитных мероприятий в соответствии с инструкцией по гигиене и подготовку пациента. При смене повязок у пациентов с ВИЧ, СПИДом, вирусным гепатитом, у пациентов с полирезистентной или анаэробной микрофлорой в ране производящий перевязку должен принять особые меры для собственной защиты от инфекции: обязательны латексные перчатки, защита глаз и маска, закрывающая нос и рот. Пациенту сообщают о предстоящей перевязке и характере обработки раны. Перед перевязкой необходимо за 30 минут до смены повязки дать обезболивающее средство. Этапы проведения перевязки: Удаление ранее наложенной повязки - производится в нестерильных перчатках с обязательным влажным отделением присохшей текстильной повязки от раны с последующей заменой перчаток на стерильные; Осмотр раны - проводится визуальный осмотр с целью комплексной клинической оценки состояния раны и течения раневого процесса, выявляются возможные осложнения; Очистка раны и окружающих тканей – включает удаление остаточного экссудата, антисептическую обработку окружающей рану кожи, при необходимости инструментальное удаление сухих корок, некрозов, фибринозного налета, инородных тел в пределах нежизнеспособных тканей, заключительную обработку раны антисептиками; Аппликация новой повязки - проводится в стерильных перчатках с обеспечением наиболее полного контакта соответствующей текущему местному статусу повязки без избыточного механического воздействия на рану и с обязательным использованием стерильного инструмента; Фиксация повязки - производится с помощью фиксирующих пластырей (при небольших ранах) или бинтования по правилам десмургии с равномерным распределением давления на область раны. В заключение проводится гигиеническая дезинфекция рук. 1. Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую (наложив повязку), продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры тела до 38 oС. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения: края раны отёчны, отделяемое гнойное. Какова лечебная тактика? Ответ: наличие случайной раны является показанием к выполнению ее первичной хирургической обработки. Поскольку с момента повреждения прошло более 48 ч, то такая первичная хирургическая обработка считается поздней, а её объём из-за развившейся инфекции будет заключаться в удалении нежизнеспособных тканей и создании условий для адекватного дренирования раны. Наложение первичных швов в данном случае противопоказано. 2. Пациент, доставленный машиной «скорой помощи» в приёмное отделение районной больницы, сообщил о колото-резаном ранении левого бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передне-внутренней поверхности в верхней трети левого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5x0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотечением. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5x4x7 см. Кожные покровы над ним напряжены, имбибированы кровью. При пальпации выявляется напряжение тканей и пульсация образования, синхронная с ритмом сердца. О каком осложнении колото-резаного ранения идет речь?
Ответ: налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии с формированием пульсирующей гематомы. Признаков продолжающегося артериального кровотечения, а также симптомов массивной кровопотери нет. Оптимальной будет экстренная госпитализация больного в сосудистое отделение, поскольку велика вероятность того, что потребуется выполнение реконструктивной операции на магистральной артерии, выполнять которую целесообразно в специализированном отделении. 3. Больному 47 лет 2 дня назад была выполнена первичная хирургическая обработка случайной раны тыла правой кисти, завершившаяся наложением первичных швов. Сегодня пациент отметил усиление болей в области операции, отёк кисти, повышение температуры тела, в связи с чем повторно обратился к врачу. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: отмечается выраженный отёк тыла правой кисти. Кожа вокруг швов резко напряжена, гиперемирована. Пальпация этой зоны резко болезненная. Функция кисти нарушена. О каком осложнении идет речь? Действия врача? Ответ: Данная картина характерна для развития нагноения закрытой швами раны. Необходима госпитализация пациента в гнойное хирургическое отделение и выполнение экстренной операции — повторной хирургической обработки раны. Её предполагаемый объём: снятие швов, ревизия раны, некрэктомия, вскрытие гнойных затёков, создание условий для адекватного дренирования раны. 4. Во время спортивных соревнований пострадавший получил травму правого коленного сустава. При осмотре и пальпации контуры сустава сглажены, он увеличен в объеме, определяется резкая боль, баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. При пункции сустава получена кровь. Как называется данное состояние сустава? Какое лечение необходимо назначить пострадавшему? Ответ: У пострадавшего имеется гемартроз правого коленного сустава, причиной которого, вероятно, является разрыв связок сустава. Показана пункция сустава с эвакуацией излившейся крови, охлаждение и обеспечение покоя конечности. При повторных скоплениях крови пункции сустава необходимо повторить. После пункции иммобилизировать сустав гипсовой повязкой на 2-3 недели, после чего начать реабилитацию. 5. В травмпункт обратилась женщина 38 лет, которая в гололед подвернула вовнутрь левую ногу, после чего сразу появились резкие боли в области голеностопного сустава и припухлость. При осмотре выявлено, что контуры сустава сглажены, ткани его отечны, при пальпации – умеренная болезненность. Активные и пассивные движения резко ограничены из-за выраженной болезненности, крепитации нет. На рентгенограмме костных повреждений нет. Чем обусловлено состояние больной? Какое лечение Вы назначите? Ответ: Состояние пострадавшей обусловлено повреждением связок левого голеностопного сустава. В течение первых трех суток показано локальное охлаждение и обеспечение покоя сустава. Для этого необходимо применить фиксирующую восьмиобразную повязку на область левого голеностопного сустава. С третьих суток возможно проведение тепловых процедур, массажа. 6. Выполняется первичная хирургическая обработка пострадавшему с колото-резаной раной правого плеча (давность ранения 5 часов). Края раны ровные, в ране отсутствуют инородные тела и нежизнеспособные ткани, края ее соприкасаются. Как целесообразно завершить операцию? Ответ: Учитывая локализацию, характер и давность ранения возможно завершение операции наложением первичного шва. 7. Пострадавший доставлен стационар на третьи сутки после извлечения из-под обломков разрушенного здания. При поступлении состояние крайне тяжелое. Заторможен. Т 37,8С, АД 80/50 мм рт.ст., Ps 112 в 1 мин, диурез 450 мл. Правая нижняя конечность на всем протяжении от стопы до верхней трети бедра резко отечна, багрово-синюшного цвета с участками некроза и пузырями, заполненными геморрагическим экссудатом. Тактильная и болевая чувствительность в конечности отсутствует, пульсация магистральных сосудов не определяется. Что с пострадавшим? Действия врача стационара. Ответ: у пострадавшего развивается стадия почечной недостаточности синдрома длительного сдавления. Учитывая клинику развившейся влажной гангрены правой нижней конечности показана экзартикуляция конечности в тазобедренном суставе, экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, плазмаферез), инфузионная терапия с применением плазмы, дезинтоксикационных препаратов, корректоров микроциркуляции (реополиглюкин), корректоров вводно-солевого и кислотно-основного равновесия (бикарбонат натрия), гепатопротекторов, антибиотиков. 8. В стационар доставлен больной с жалобами на резкий отек правой верхней конечности, онемение ее, наличие фликтен. Из анамнеза известно, что, будучи в состоянии алкогольного опьянения, всю ночь проспал сидя, опершись рукой о спинку стула. При осмотре правая верхняя конечность отечна, преимущественно в области предплечья, на коже фликтены, поверхностная чувствительность отсутствует, глубокая – резко снижена. Какое состояние развилось у больного? Предложите лечение. Чем опасно данное состояние? Ответ: У больного – позиционное сдавление правой верхней конечности. Необходимо назначить инфузионную терапию с применением кровезаменителей гемодинамического действия, корректоров водно-солевого и кислотно-основного равновесия, гипербарическую оксигенацию. Учитывая выраженный отек конечности, наличие фликтен, показаны лампасные разрезы вдоль верхней конечности с рассечением фасций, некрэктомия при наличии омертвевших тканей. Состояние опасно возможностью развития гангрены конечности и острой почечной недостаточности. 9. В результате падения и удара о твердый предмет у пострадавшего образовалась рана неправильной формы в области наружной поверхности средней трети правой голени. Рана размером 6*8 см с осадненными краями. На дне ее видны обрывки мышц, из которых имеется умеренное кровотечение. К какому виду относится рана? Профилактику каких осложнений необходимо провести у пострадавшего и каким образом? Ответ: У пострадавшего клиника ушибленной раны средней трети правой голени. Необходимо провести экстренную профилактику столбняка введением 3 тыс. ME противостолбнячной сыворотки по Безредке или ME противостолбнячного человеческого иммуноглобулина, а также предупредить развитие раневой инфекции, выполнив ПХО раны. |