Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
1. Провести шелковые лигатуры за фрагменты ребер; наложить на грудную клетку кусок плотного картона так, чтобы он краями опирался на неповрежденные ребра; нити провести через эту пластину и фиксировать на ней. 2. Использовать специальные фиксирующие приспособления, пластмассовые шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер. 3. Произвести оперативное сшивание ребер. Если стабилизация каркаса грудной клетки не улучшает состояние больного, то его следует перевести на ИВЛ. Иногда показания к ИВЛ с частым отсасыванием мокроты возникают при влажном легком. В случаях необходимости длительной ИВЛ и санации бронхиального дерева накладывают трахеостому. Гемоторакс. Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит название гемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе. Малый гемоторакс обычно остается нераспознанным, так как излившаяся в плевральную полость кровь в объеме до 200 мл ни клинически, ни рентгенологически не диагностируется. Клиническая симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. Малый гемоторакс обычно рассасывается с формированием плевральных сращений. При среднем гемотораксе отмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания здесь же и притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем. При большом гемотораксе на первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: бледность, одышка, тахикардия, падение АД, что затушевывает картину основного повреждения. Со стороны повреждения отмечаются выбухание межреберных промежутков, заметное отставание грудной клетки в акте дыхания, голосовое дрожание не проводится, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается. Больного с гемотораксом предпочтительно обследовать в положении сидя. В клинической практике нередко возникает вопрос: продолжается кровотечение или остановилось самостоятельно (нарастает гемоторакс или стабилизировался). Для его решения пользуются пробой Рувилуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, не свертывается, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае кровотечение продолжается. Опасность гемоторакса заключается и в возможности развития инфекции с образованием гнойного плеврита (эмпиемы). Чтобы дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс, используют пробу Петрова: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз: при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость считается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, если имеется инфекция - она бывает мутной.
При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха, и крови последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние называется гемопневмотораксом. Больной с гемотораксом должен быть немедленно направлен в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7-м межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положенин лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется, и вводятся антибиотики широкого спектра действия. Повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделения ее через дренаж в объеме более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к операции. При закрытой травме грудной клетки хотя и редко, но возможны различные повреждения сердца: сотрясения, ушибы, разрывы миокарда, повреждения клапанов сердца и др. Ушиб сердца. Под ушибом сердца понимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности. Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы. Гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего. Наиболее распространенные способы пункции перикарда: 1. Способ Марфана. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении пострадавшего полусидя с откинутой назад головой производится прокол кожи под мечевидным отростком строго по средней линии. Игла направляется косо вверх на глубину около 4 см, затем поворачивается несколько кзади и проникает в полость перикарда. 2. Способ Пирогова-Делорма. Прокол кожи выполняется у самого края грудины слева в 4-м или 5-м межреберье. Игла направляется позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда. 3. Способ Ларрея. Больной находится в полусидячем положении. Прокол кожи производится в углу, образованном основанием мечевидного отростка и хрящом 7-го ребра слева. Игла вводится на глубину 1,5-2 см, а затем направляется кверху параллельно грудной стенке. После продвижения иглы еще на 2-3 см острие ее попадает в полость перикарда. 4. Способ Куршманна. Прокол кожи делают в 5-м межреберье слева, отступив 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно передней стенке грудной клетки. Пунктируя перикард, удаляют всю скопившуюся кровь. В случае гемо-перикарда в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводится катетер для постоянной аспирации крови. 3. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА Закрытая травма живота подразделяется на две группы: 1) без повреждения внутренних органов; 2) с повреждением внутренних органов. При закрытой травме живота без повреждения внутренних органов речь идет об изолированных повреждениях передней брюшной стенки. Внешние признаки травмы часто отсутствуют. При внимательном осмотре и тщательной пальпации брюшной стенки иногда выявляются подкожные и межмышечные гематомы, возникающие вследствие тяжелых ушибов и разрывов мышц ее. Тяжелейшие ушибы передней брюшной стенки с подкожными разрывами мышц могут сопровождаться сильнейшей болевой реакцией, болезненным мышечным напряжением передней стенки живота, отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом. При такой клинической картине очень трудно исключить повреждение внутренних органов. В этих случаях рационально воспользоваться лапароцентезом с «шарящим катетером» или лапароскопией. Лапароцентез методом шарящего Нередко смертельно опасные последствия для пострадавшего несет закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Это, с одной стороны, обусловлено тем, что у значительного количества пострадавших с первых минут после получения травмы развивается клиническая картина травматического шока, которая затушевывает проявления повреждений внутренних органов. С другой стороны, при травме живота могут повреждаться паренхиматозные органы, брыжейка кишечника, а также полые органы, что опасно скрытым внутренним кровотечением, излиянием в брюшную полость содержимого полых органов (химуса, кала, желчи, мочи) и развитием перитонита. Клиническая картина характеризуется: • резкими постоянными болями в животе, иногда с преимущественной локализацией в области поврежденного органа; • рефлекторным напряжением (дефансом) мышц передней брюшной • коллапсом или шоком. При разрыве паренхиматозных органов (печень, селезенка, яичник) или брыжейки кишки быстро развивается симптом внутреннего кровотечения. Пострадавший бледный, покрыт холодным липким потом, конечности холодные. Могут быть тошнота, рвота. Отмечается головокружение. Пульс частый, слабый, падает АД. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах живота. При пальцевом исследовании может выделяться нависание передней стенки прямой кишки. Для верификации диагноза у женщин производится пункция заднего свода влагалища. Однако чаще в подобных ситуациях выполняется лапароцентез с «шарящим катетером» или лапароскопия. Наличие крови в брюшной полости является абсолютным показанием к экстренной лапаротомии в целях ликвидации причины кровотечения, удаления или реинфузни крови, излившейся в брюшную полость. При разрывах полых органов живота (желудок, кишка) содержимое их изливается в брюшную полость и инфицирует ее. У больного быстро развивается перитонит, сопровождающийся сильными локализованными или разлитыми болями в животе, напряжением мышц передней брюшной стенки. Язык обложен, сухой. Черты лица заострены, землисто-бледные («лицо Гиппократа»). Дыхание грудное. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика не прослушивается (симптом «гробовой тишины»). При пальцевом исследовании прямой кишки определяются нависание и болезненность ее передней стенки. При рентгенографии, выполненной в сидячем или полусидячем положении пострадавшего, нередко удается обнаружить свободный газ в брюшной полости (серповидное просветление под куполом диафрагмы). Анализ крови регистрирует выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В неясных случаях для подтверждения диагноза допустимы лапароцентез с «шарящим катетером», лапароскопия или диагностическая лапаротомия. При клинической картине перитонита больному показана экстренная лапаротомия, целями которой являются устранение причины перитонита, санация брюшной полости. Такие операции часто заканчиваются дренированием брюшной полости и декомпрессией кишечника (назогастроинтестинальпый зонд, интубация толстой кишки, наложение искусственного кишечного свища). При повреждении печени остановка кровотечения производится путем наложения швов и тампонады, причем лучше тампонировать дефект печени прядью сальника. При повреждении селезенки швы и тампонада обычно не достигают цели, поэтому производится спленэктомия. При повреждении поджелудочной железы опасно не столько кровотечение, сколько истечение поджелудочного сока, ферменты которого (трипсин) ведут к резкому раздражению брюшины и к некрозам железы и окружающей забрюшинной клетчатки. Небольшие дефекты железы без повреждения основных протоков ушивают синтетическими нитями на атравматической игле. При значительном повреждении тела и хвоста железы выполняется левосторонняя ее резекция. В случае размозжения головки поджелудочной железы следует дренировать забрюшинную клетчатку силиконовыми трубками и для декомпрессии, желчных путей наложить холецистостому. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА В клинической практике нередко имеют место закрытые повреждения органов, частично или полностью расположенных в забрюшинном пространстве (ретроперитонеально): поджелудочной железы, забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, почек, мочеточников, мочевого пузыря. Травма этих органов с разрывом брюшины над ними проявляется клинической картиной перитонита или внутрибрюшного кровотечения. Повреждения этих органов с сохранением целости брюшины сопровождаются развитием забрюшинной гематомы или флегмоны забрюшинного пространства. При забрюшинном повреждении почек (ушиб, разрыв, тяжелые разрушения вплоть до отрыва от сосудистой ножки) клиническая картина включает в себя классическую триаду: 1) боли в соответствующей половине поясницы; 2) наличие припухлости в этой области; 3) гематурию. Гематурия может отсутствовать при полном перерыве почечной ножки, а также при тяжелом шоке вследствие развития острой почечной недостаточности. Точная диагностика повреждения почек возможна при правильной оценке общих и местных клинических проявлений травмы, а также обязательном выполнении общих анализов крови, мочи, обзорных рентгеновских снимков мочевыводящих путей, экскреторных урограмм, УЗИ и КТ. Ушибы почек и небольшие разрывы этих органов лечат консервативно в стационарных условиях. Показания к экстренному оперативному лечению - быстро нарастающая гематома и не останавливающееся, угрожающее жизни кровотечение. При хирургическом вмешательстве необходимо стремиться к органосохраняющей операции. Если это невозможно, то перед удалением почки по экстренным показаниям следует убедиться в наличии второй почки.
Закрытые повреждения мочевого пузыря (ушибы, а чаще всего разрывы) наблюдаются при переломах костей таза или являются результатом прямой травмы нижней половины живота. Разрывы мочевого пузыря могут быть внутри- и внебрюшинными. При внутрибрюшинном разрыве (особенно при переполненном мочевом пузыре) моча и кровь попадают в свободную брюшную полость, развивается перитонит. Местно определяются болезненность в нижней части живота и дизурия, т.е. частые болезненные позывы к мочеиспусканию при отсутствии мочи в пузыре. При катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером вместо мочи из него выделяется кровь. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря кровь и моча попадают в область околопузыриой клетчатки, что может привести к развитию флегмоны последней. Основными клиническими симптомами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются боли в низу живота, болезненность при пальпации над лобком, макрогематурия, частые, императивные, но безрезультатные позывы на мочеиспускание. На ретроградной рентгеноцистограмме определяются затеки контрастного вещества в окружающую пузырь клетчатку. Рентгенографическая картина разрывов Внутрибрюшинный разрыв Лечение при разрывах мочевого пузыря состоит в проведении экстренного оперативного вмешательства - ушивания дефекта пузыря. Причем разрыв закрывается единичными рассасывающимися узловыми швами в два ряда без захвата в шов слизистой пузыря. Операция заканчивается наложением эпицистостомы или введением через уретру в мочевой пузырь катетера типа Фолея сроком до 1,5-2 недель. 1. К вам доставлен больной, который при случайном падении ударился головой о тротуар. Обстоятельств, сопутствующих и предшествующих травме, не помнит. Как называется этот симптом и при каком виде повреждения он возникает? Ваш диагноз? Ответ: Симптом – амнезия, возникает при сотрясении головного мозга. Дз: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, амнезия. 2. У больного резкая локальная болезненность и болезненность при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении в области III-VI ребер справа по заднеключичной линии, крепитация, подкожная эмфизема, одышка до 28 раз в минуту, дыхание аускультативно в нижнебоковых отделах легких не прослушивается. Ваш предположительный диагноз и тактика? Ответ: закрытое повреждение грудной клетки справа, перелом IIIVI ребер справа, подкожная эмфизема, пневмоторакс справа. Необходимо выполнить рентгенографическое исследование, плевральную пункцию справа, межреберную новокаиновую блокаду, антибиотикотерапию для профилактики посттравматической пневмонии. 3. Вы врач-стоматолог. К Вам по неотложной помощи в стационар доставлен пострадавший после автодорожной травмы с открытым переломом нижней челюсти без сознания, а из носа подтекает ликвор. О чем можно подумать? Ваши организационные, диагностические и лечебные мероприятия? Ответ: Об открытой ЧМТ. Необходимо в срочном порядке вызвать дежурного нейрохирурга, выполнить рентгенографическое и ультразвуковое исследования черепа, назначить дегидратационную терапию, при необходимости обеспечить искусственную вентиляцию легких. 4. На пляже из воды извлечен больной, который после ныряния в запрещенном месте почувствовал резкую боль в шейном отделе позвоночника, невозможность активных движений в конечностях, потеря чувствительности в них, непроизвольно помочился. Что можно заподозрить? Ваши действия?
Ответ: компрессионный перелом шейного отдела позвоночника со сдавлением корешков спинного мозга, тетрапарез, нарушение функции тазовых органов. Срочная госпитализация в отделение нейрохирругии, при оказании первой доврачебной помощи необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, положить больного на ровную горизонтальную поверхность обеспечить гипотермию головного мозга. |