Метода травматология в общей хирургии. Методичка травма ожоги хирургия. Занятия Понятие травмы. Классификация травм. Особенности обследования и организации помощи больным с острой травмой. Повреждения мягких тканей ушибы, сотрясения, растяжения. Сдс. Раны классификация, фазы течения раневого процесса, виды заживления ран. Принципы первой помощи и лечения
 Скачать 171.01 Kb.
|
|
2. В зависимости от того, повреждена ли кожа на месте перелома или не повреждена, переломы делятся на открытые и закрытые. Открытые переломы представляют гораздо большую опасность, так как легко инфицируются. Особую группу из категории открытых переломов представляют огнестрельные переломы. Их особенностью является более обширное повреждение костей и мягких тканей, так как травму причиняют не только ранящий снаряд и сила бокового удара в результате образования временно пульсирующей полости, но и костные отломки. При этом часто повреждаются крупные сосуды (артерии, вены) и нервные стволы. 3. В зависимости от локализации перелома в той или иной части кости переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Наиболее частыми являются диафизарные, реже бывают эпифизарные и метафизарные. Эпифизарные переломы (внутрисуставные) являются наиболее тяжелыми; нередко они ведут к смещениям суставных концов костей и вывихам; при них резко нарушается конфигурация сустава и очень часто остается стойкое ограничение подвижности (рис.4). Иногда бывает лишь отрыв эпифиза, так называемый эпифизеолиз, который чаще наблюдается у детей до окончания окостенения эпифизарной линии, т. е. в период, когда между эпифизом и диафизом еще имеется хрящ. После окостенения эпифизарного хряща (в возрасте 23 лет) эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Причиной этих видов переломов являются чаще непрямые травмы, скручивание кости вместе с каким-либо быстрым движением в области сочленения.
Эпифизеолиз возникает чаще в области эпифизов плечевой, лучевой и большеберцовой кости; при этом нередко отделяется надкостница, соединенная с хрящом, вследствие чего образуется значительная гематома, появляется резкая болезненность и нарушение функции сустава. Метафизарные переломы (околосуставные) нередко являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим. Иначе они называются вколоченными, так как при них одна кость внедряется в другую. Надкостница при этих переломах часто не повреждается, и перелом образует ряд трещин в виде продольных, лучистых, спиральных линий; крепитация отсутствует, и почти никогда не бывает смещения. Рис. 4 Внутрисуставной перелом дистального эпифиза плечевой кости. 4. В зависимости от механизма происхождения переломы делятся на переломы от сдавления, переломы от сгибания, переломы от скручивания и отрывные переломы. а) Переломы от сдавления или сжатия могут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении. Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении трубчатые кости очень устойчивы, и если переломы происходят, например, при падении, то они носят характер вколоченных; при вколоченных переломах более плотная и узкая часть кости (диафиз) внедряется в более мягкую и широкую часть — метафиз и эпифиз, которые сплющиваются. Обычно это наблюдается при переломах в области шейки бедра, хирургической шейки плеча и в верхнем метафизе большеберцовой кости. Типичными переломами от сдавления (compressio) являются переломы тел позвонков, которые сплющиваются, давая компрессионный перелом (рис.5). Подобные переломы могут встречаться и в плоских костях. При очень большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти не только сплющивание, но и полное раздробление кости. Рис. 5 Компрессионный перелом тела третьего шейного позвонка. б) Переломы от сгибания происходят от прямого и непрямого воздействия. Кость сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв поверхностных ее частей, образуется ряд идущих в различных направлениях трещин, и кость ломается, образуя иногда треугольный осколок; последний в некоторых случаях может отойти от кости. Наличие такого клина считается характерным признаком этих переломов. в) Переломы от скручивания по продольной оси называются торзионными, спиральными, винтообразными. Эти переломы чаще бывают в больших трубчатых костях (бедро, плечо, большеберцовая кость). Перелом кости происходит вдали от точки приложения силы при фиксированном положении одного из концов кости. Это бывает, например, при падении во время катания на коньках, на лыжах и т. д. Винтообразная линия перелома нередко комбинируется с другими линиями, которые идут под углом и могут дать отломок кости в виде ромба. г) Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым были прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости и т. д.). 5. В зависимости от степени повреждения, переломы делятся на полные, когда целость кости нарушена на всем протяжении, и неполные, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости, т. е. когда имеется лишь трещина или надлом кости. Трещина (fissura) – частный случай надлома – представляет такое нарушение целости кости, которое не захватывает всей ее толщины, так что прилегающие к трещине поверхности кости между собой не расходятся. Трещина кости наблюдается иногда в виде изолированного повреждения в плоских костях (кости свода и основания черепа, лопатка и др.). При большой эластичности надкостницы последняя может остаться неповрежденной, несмотря на нарушение целости кости. Эти поднадкостничные переломы встречаются главным образом у детей в возрасте до 15 лет, реже у взрослых. Характерным для этих переломов является почти полное отсутствие смещения отломков (перелом по типу «зеленой веточки»). Наиболее тяжелыми по характеру последствий являются оскольчатые переломы со смещениями, происходящие чаще всего от сдавления. 6. В зависимости от направления линии излома к длинной оси кости различают переломы: а) Поперечные, если плоскость перелома идет поперечно, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома всегда представляется неровной, зазубренной. Эти переломы чаще бывают в результате прямой травмы, особенно у детей. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, образуя так называемые Т-образные или Y-образные переломы, которые наблюдаются в нижних эпифизах плечевой, бедренной и большеберцовой кости. б) Продольные переломы, если плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко и иногда являются частью Т-образных переломов (внутри или околосуставных). в) Винтообразные, или спиральные, переломы, если происходит скручивание кости вокруг своей оси. Поверхность перелома идет спиралью, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом — соответствующую впадину. г) Косые переломы, если плоскость излома идет не под прямым углом, как при поперечных переломах, а под косым. При этих переломах не бывает много зубцов; они обычно имеют острые углы, один отломок заходит за другой, что особенно ясно видно на рентгеновском снимке, когда в одном, например, передне-заднем направлении (проекции) отломки кажутся лежащими правильно, а при снимке в другой проекции отмечается резкое их смещение (особенно на бедре, плече, большеберцовой кости). 7. В зависимости от отсутствия или наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга различают переломы без смещения и со смещением. Смещение отломков имеет различную степень выраженности — от совершенно незаметных форм до резких искривлений и укорочений конечности. Смещение вызывается первичными и вторичными причинами: 1) первичная причина — это живая сила, вызывающая перелом: 2) вторичными причинами являются: эластическая ретракция мыши, рефлекторное их сокращение, тяжесть тела при падении (вторичный механический фактор), смещение вследствие неправильного подъема, переноски и перевозки больного (рис.6). Рис. 6 Смещение отломков при переломе диафиза плеча в верхней (а) и средней трети (б). Различают несколько видов смещения; а) Смещение под углом (dislocatio ad axin), когда образуется угол на месте перелома. Угол зависит от направления отломков и имеет различные размеры. Это смещение вызвано, с одной стороны, действием механического фактора, с другой — ретракцией, сокращением мышц.
б) Боковое смещение (dislocatio ad latum) наблюдается при расхождении отломков кости в стороны в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах. в) Смещение по длине (dislocatio ad longitudinem)— наиболее частый вид смещения при переломах длинных костей. Один отломок скользит вдоль другого в направлении длинной оси кости, частично соприкасаясь с ним. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что дает значительное укорочение конечности или смещение с расхождением отломков при вколачивании одного отломка в другой (при метафизарных переломах). г) Смещение по периферии (dislocatio ad peripheriam) происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг своей оси. Нередко наблюдается не чистый вид одной из указанных форм смещения, а комбинированные его формы (рис.7). Рис. 7 Смещение отломков при переломах костей предплечья в зависимости от уровня. 8. В зависимости от числа переломов в одной кости наблюдаются одиночные переломы, если перелом кости имеется в одном участке, и множественные, если перелом имеется в двух или трех участках одной и той же кости. Множественными переломами называют также переломы в различных костях. 9. Переломы, в зависимости от сопровождающих их осложнений, делят на неосложненные и осложненные. Это деление относительное, так как все переломы осложнены в той или другой степени повреждением мягких тканей. Однако оно целесообразно с точки зрения клинического течения, прогноза, лечения и исхода. Возможными осложнениями переломов являются кровотечения, травматический шок, повреждения внутренних органов, повреждение сосудов и нервов, жировая эмболия, раневая инфекция, остеомиелит, сепсис. Примерами осложненных переломов являются перелом костей черепа с одновременным повреждением мозга, переломы тазовых костей с повреждением внутритазовых органов, открытые переломы (рана, инфекция), переломы костей с разрывом сосудов и др. Перелом может сопровождать и другой вид травмы, давая сочетанные и комбинированные повреждения. 10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы. Простыми называют переломы, при которых имеет место нарушение целостности только одной кости. Если же в зоне повреждения произошел перелом двух костей или перелом сопровождается вывихом, разрывом связок, то перелом называют сложным. Например, сложным является перелом обеих костей предплечья со смещением, перелом лодыжек с отрывом заднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы и др. Патологическая анатомия переломов. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома. Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них. В первом периоде непосредственно после перелома регенерация выражается в воспалительной гиперемии, экссудации, пролиферации. При этом, с одной стороны, идет процесс разрушения, некроза погибших элементов, с другой — процесс восстановления, регенерации. Регенерация состоит в быстром (24—72 часа) размножении местных клеточных и внеклеточных элементов, образовании первичной костной мозоли (callus). Для образования костной мозоли имеет значение наличие гематомы, так как в процессе регенерации кости большую роль играет внеклеточное живое вещество. Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: 1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в виде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Костеобразование может идти двояко: путем непосредственного развития костной мозоли из эмбриональной (остеоидной) ткани или путем предварительного образования хряща (волокнистого, гиалинового типа). Чем совершеннее репозиция отломков и иммобилизация поврежденной кости, тем более вероятно развитие костной мозоли без предварительного образования хряща. 2. Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки. 3. Интермедиарная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли. 4. Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани и в область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли. Параллельно процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток – процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков. Во втором периоде заживления костной мозоли происходит обратное развитие сосудов, уменьшение и исчезновение всех симптомов воспаления. В связи с прекращением гиперемии прекращается усиленное кровообращение, изменяется среда, уменьшается ацидоз. В этом периоде усиливается рассасывание частей костной мозоли, которые оказываются излишними. Постепенно идет архитектурная перестройка участка сращения кости, заключающаяся не только в обратном развитии мозоли, но и в восстановлении облитерированного костномозгового канала, в образовании балок или перекладин соответственно нормальному строению. Процесс этот очень продолжительный, оканчивающийся не только после непосредственного заживления перелома и восстановления трудоспособности, но иногда через много месяцев и даже лет. Регенерация зависит от ряда условий: 1. От характера механического повреждения, вызвавшего перелом, и от его вида. Переломы без смещения и со смещением, диафизарные, метафизарные и др. заживают в различные сроки и дают часто различные виды костной мозоли. Действие большой силы, вызывающей оскольчатый перелом, или действие силы при огнестрельных переломах дадут различные повреждения, а следовательно, и различные предпосылки для регенерации. 2. От анатомо-физиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении. Образование и развитие костной мозоли происходят неодинаково во всех костях. Образование костной мозоли в длинных трубчатых костях достигает иногда больших размеров; в плоских же костях (череп, лопатка, таз) такого образования мозоли не наблюдается, а на месте перелома черепных костей образуется не кость, а соединительная ткань. Это объясняется тем, что эмбриогенез трубчатых и плоских костей различен — первые проходят стадию хрящеобразования, а вторые ее не проходят; кроме того, при переломах трубчатых костей остается значительная подвижность отломков, в результате чего происходит раздражение надкостницы, усиленное кровообращение в ней. Большое значение для регенерации имеет степень повреждения сосудов, степень нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов. Обязательным условием остеогенетической регенерации является непрерывная связь надкостницы с мягкими тканями. Не подлежит сомнению роль нервной системы в регенерации кости, как и при всяком процессе регенерации. Помимо непосредственного значения степени сдавления или характера перерыва нерва, раздражение нервов на месте перелома, особенно боли, ведут к рефлекторному спазму сосудов, что ухудшает питание, а следовательно, и регенерацию тканей. Замедленная регенерация кости зависит не столько от перерыва нерва, сколько от постоянного раздражения его. Диагностика переломов. Диагноз перелома является клиническим. Его устанавливают на основании жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Необходимо тщательно собрать анамнез, так как выяснение механизма травмы позволяет предположить наличие и характер перелома. Например, удар головой при нырянии может привести к перелому шейных позвонков, прямой удар бампером в области таза, нижних конечностей при наезде автомобиля – к перелому костей таза, бедра или голени; падение с высоты на ягодицы или пятки – к компрессионному перелому позвонков или перелому седалищных костей; падение на вытянутую руку – к перелому луча в типичном месте (рис.8).
Рис. 8 Возможные механизмы перелома луча в типичном месте При клиническом обследовании больного необход имо выполнить сравнительный осмотр обеих конечностей, измерить их длину, определить пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев конечности. Все приемы должны быть щадящими. Различают вероятные и достоверные клинические признаки переломов. К вероятным (относительным) признакам относятся боль, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным (абсолютным) – патологическая подвижность конечности в необычном (вне сустава) месте и крепитация отломков. Боль- постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытке движения. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Ее можно определить легким постукиванием по конечности, например, при легком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени. Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- или лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза. В области перелома, как правило, имеется гематома, которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров – до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза – 2500 мл и более. При осмотре выявляется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или ее укорочение. Периферический конец конечности может быть повернут в ту или иную сторону (ротационное смещение). Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения ее длины указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности – на смещение по длине, изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении, увеличение объема конечности – о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. О нарушении функций судят по сохранения активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или ее частью из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль. Патологическая подвижность – достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома. Крепитация отломков – характерный хруст или соответствующие пальпатоорные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Ее можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать крепитацию не следует из-за усиления болей, а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков. Наличие хотя бы одного из абсолютных симптомов достоверно свидетельствует о наличии перелома. Относительные симптомы чаще всего свидетельствуют о возможности перелома и позволяют клинически заподозрить его даже при отсутствии абсолютных признаков. Диагноз перелома во всех случаях требует рентгенологического подтверждения. Принципы рентгенологической диагностики переломов Как правило, выполнятся рентенограммы в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К его прямым признакам относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости), перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных переломах, так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками перелома являются деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при переломах пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющего давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани. В сложных диагностических случаях дополнительно могут быть использованы КТ или МРТ. Лечение переломов Лечение переломов включает в себя оказание первой помощи и лечение в специализированных лечебных учреждениях травматологического профиля. При применении любого способа лечения (консервативного, оперативного или функционального) должны быть соблюдены три основных принципа: • Репозиция (сопоставление) костных отломков. Удовлетворительной считают такую репозицию, при которой полностью устранено смещение по длине, а несоответствие по ширине составляет не более толщины коркового слоя. При репозиции необходимо выполнение общих правил: обезболивание, сопоставление периферического отломка по отношению к центральному, рентгенологический контроль после репозиции. • Иммобилизация (удержание), создание неподвижности сопоставленных костных отломков. • Применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидацию) кости. Для стимуляции остеогенеза важное значение имеют следующие факторы: |