онкологія. онкологія-1 посібник. Зміст вступ 1 Загальна онкологія

• Название: Зміст вступ 1 Загальна онкологія
• Анкор: онкологія
• Дата: 19.11.2019
• Размер: 4.22 Mb.
• Имя файла: онкологія-1 посібник.doc
• Тип: Документы; #95926
• страница: 27 из 30

Структурно-логічна схема Лімфогранулематоз



Питання на систематизацію і закріплення нового матеріалу

1. 
   Яка захворюваність на лімфогранулематоз в Україні?
   
2. 
   Які етіологічні чинники цього захворювання?
   
3. 
   Назвіть клінічну класифікацію лімфогранулематозу
   
4. 
   Назвіть клінічні ознаки лімфогранулематозу
   
5. 
   Які методи діагностики використовуються?
   
6. 
   Які принципи лікування лімфогранулематозу?
   

Пухлини сечової системи
Вузлові питання:

1. Пухлини сечового міхура

2. Пухлини передміхурової залози
Пухлини сечового міхура

Захворювання на рак сечового міхура продовжує невпинно зростати. В Україні на сьогоднішній день на обліку перебуває 24 тис. хворих і прогнозується збільшення захворюваності у 1,4 рази, а смертності – у 2,8 рази. РСМ у структурі онкологічних захворювань займає 6 місце. Для раку сечового міхура характерне наростання захворюваності з віком: пухлини майже не виявляються у людей до 35 років, однак після 65 років імовірність їх появи різко збільшується. Чоловіки хворіють у 3-4 рази частiше, нiж у жiнки. Летальнiсть вiд раку сечового міхура збільшується вiдповiдно до зростання захворюванностi. Сiльськi мешканцi хворiють рiдше, нiж мiськi, що пов’язано з умовами життя, працi i навколишнього середовища.

Етiологiя. Професійний фактор (працівники гумового, фарбувального виробництва внаслiдок тривалого контакту з канцерогенними речовинами. Шкідливі звички (паління збільшує ризик захворіти у 2-3 рази). Застосування лікарських речовин (циклофосфаміду, фенацетину). Хронiчнi запальнi захворювання з тривалим перебiгом (iнтерстицiальний, кiстозний, залозистий, паразитарний цистити; виразка сечового мiхура, лейкоплакiя). Радіактивне опромінення може бути однією з причин появи пухлини сечового міхура у залежності від отриманої дози опромінення, тривалості контакту з радіоактивними речовинами. Спадковий фактор. Питна вода – ризик захворіти раком сечового міхура при вживанні хлорованої води зростає у 1,8 рази. Вивчається роль вірусів папіломи людини у розвитку раку сечового міхура.

Серед пухлин епiтелiального походження розрiзняють доброякiснi i злоякiснi пухлини. До доброякiсних новоутворень вiдносять аденому, папiлому, ендометріоз, феохромоцитому.

Аденома макроскопiчно нагадує папiлому, та на вiдмiну вiд неї при мiкроскопiчному дослiдженнi сполучна тканина розмiщена у нiй мiж клiтинними стовпчиками.

Папiлома–це доброякiсна ворсинчата пухлина, що розвивається з плоского чи перехiдного епiтелiю. Папілома складається з тонких нiжних ворсинок, що сидять на тонких нiжках при цьому слизова оболонка навколо папiломи не змiнена. Розрізняють поодинокі та множинні папіломи. Множинні частіше це ті, які розкидані по всiй слизовiй оболонцi сечового мiхура. При папiломатозі сечового мiхура, вся слизова оболонка уражена численними дрiбними низьковорсинчатими пухлинами. Незважаючи на морфологiчну доброякiснiсть будови, папiлому слiд вважати передраковою пухлиною. Папiлома пiсля видалення може рецидивувати i приймати характер типової злоякiсної пухлини.

Ендометрiоз– це пухлиноподiбне утворення, морфологiчно подiбне до ендометрiю, складається з кiст рiзних розмiрiв, що випинаються у прозiр сечового мiхура.

Феохромоцитома–це пухлина з хромафiнної тканини мозкової речовини наднирника, розташовується у товщi стiнки сечового мiхура i покрита нормальною слизовою оболонкою.

До злоякісних пухлинвідносять папілярний і солідний рак.

Папiлярний рак –це екзофiтна пухлина залозистої форми, яка має ворсинчату будову i макроскопiчно нагадує кольорову капусту (становить 54% всіх пухлин. Ворсини цiєї пухлини сидять на широкiй щiльнiй нiжцi та схильнi до виразковостi i розпаду.

Локалiзація: дiлянка дна, шийки, отворiв сечоводiв, проте може розмiщуватися в будь якому мiсцi мiхура.

Солiдний рак зустрічається у 40% хворих і може мати перебiг по типу екзофiтної або ендофiтно-iнфiльтруючої пухлини. Екзофiтна пухлина являє собою горбистi утворення з потовщеною, набряклою, тусклою, ширшавою слизовою оболонкою, подекуди покритою гнiйними плiвками. При ендофiтнiй формi пухлина не виступає у просвіт мiхура. Слизова оболонка над нею набрякла, покрита виразками, гiперемована, з вогнищами крововиливiв.

Слiд пам’ятати про можливiсть розвитку у сечовому мiхурi у 5-8% залозистого раку – аденокарциноми, або ембрiонального (з сечової протоки) походження.

Метастазування.Лімфогенне(обтураторні, зовнішні клубові, паравезикальні
лімфовузли). Гематогенне (печінка, легені, наднирники).
За місцевим поширенням рак сечового міхура рідко проростає у сусідні структури.

Клiнiка. На початкових стадiях захворювання невиражена, і залежить вiд характеру пухлини, її розмiщення, розповсюдженостi, напрямку росту i наявностi вторинних ускладнень. Першою i найчастiшою ознакою, що примушує хворого звернутися до лiкаря, є гематурiя, яка зустрічається у 90% хворих. Вона з’являється без причини i не супроводжується болем при сечовипусканні. Гематурiя продовжується декiлька годин або дiб i проходить без лiкування, але через деякий час, iнодi через декiлька рокiв, пiсля фiзичного навантаження, вживання алкоголю чи iншої причини може повторюватись. Гематурiя найчастiше тотальна, з домiшкою безформних згусткiв. Слiд пам’ятати, що часто вона може бути i термiнальною, особливо при пухлинах, розмiщених у дiлянцi шийки мiхура. У бiльшостi хворих (75%) спостерiгається макро і мікрогематурiя, якщо перша виникає перiодично i бiльш характерна для раку, то друга– постiйна, i зустрiчається при папiломi i початкових формах раку. Iнтенсивнiсть гематурiї не завжди вiдповiдає розмiрам i стадiї пухлини. Пізніше приєднуються дизуричнi явища, постiйнi потяги до сечевипускання. Сеча стає каламутною, гнiйною, з неприємним запахом. При розмiщеннi пухлини у дiлянцi отворiв сечоводів i здавленнi їх порушується пасаж сечi, з’являється бiль у дiлянцi нирки i крижах, приєднується пiєлонефрит, хронiчна ниркова недостатнiсть.

Пухлини, що поширились на дiлянку шийки i мiхурового трикутника, можуть супроводжуватися болем у промеженi, над лоном, у калитцi, імперативними потягами до сечевипускання. Цi скарги з’являються значно пiзнiше при локалiзацiї захворювання у верхнiй половинi сечового мiхура.

Злоякiснi пухлини сечового мiхура вiдрiзняються бiльш сприятливим перебiгом, нiж пухлини iнших локалiзацiй. Вони тривалий час обмежуються тiльки ураженням мiхура i пiзно метастазують.

Діагностика.Проводиться з урахування анамнезу, ранніх симптомів – безсимптомна гематурія, яка частіше виявляється у загальному аналізі сечі, імперативні поклики до сечовипускання.
Для ранньої діагностики раку сечового міхура застосовують новий неінвазивний високоспецифічний імунохроматографічний тест (ВТА stat Test), який дозволяє за допомогою моноклональних антитіл визначити антиген пухлини сечового міхура. Чутливість його зростає від 50 до 90% з підвищенням стадії захворювання.

Фізикальне обстеження має при ранніх стадіях обмежене значення, крім виключення супутньої патології. У більш пізніх стадіях – при бімануальній пальпації можливо визначити пухлину у просвіті міхура.

Основним i найефективнiшим дiагностичним методом залишається цистоскопiя. Пухлини сечового міхура відносяться до візуальних локалізацій. Метод визначає характер, розміри, топіку пухлини, дає можливість оцінити стан вічок сечоводів.

Екскреторна урографiя –це цінний обов’язковий діагностичний метод, який дозволяє визначити не тiльки стан верхнiх сечових шляхiв, але й виконати низхiдну цистографiю, яка вiдображає змiни у сечовому мiхурi (змiни контурiв мiхура, наявнiсть дефектiв наповнення, асиметрiю i деформацiю мiхура). Проте при зниженнi функцiї нирок iнодi неможливо отримати досить виразного контрастування сечового мiхура. У таких випадках застосовують рiзнi методи висхiдної цистографiї.

Для визначення глибини проростання пухлини i наявностi метастазiв застосовуютькомп’ютерну або магнiтнорезонансну томографiю. Ці методи дають можливість оцінити просторові співвідношення ураження органів малого тазу, межі поширення пухлини сечового міхура, важливі данні про наявність метастазів у тазових лімфовузлах і кістках таза.

Для верифікації захворювання, при плануванні оперативного лікування, проводять трансуретральну біопсію пухлини. Слiд пам’ятати, що поверхневi дiлянки пухлини можуть бути гiстологiчно доброякiсними, бiльш глибокi– злоякiсними. Таким чином необхiдно прагнути провести бiопсiю з основи пухлини.

Цитологiчне дослiдження застосовують для пiдтвердження дiагнозу у тих випадках, коли цитоскопiя не можлива або не дає переконливих даних. Воно грунтується на мiкроскопiчному дослiдженнi клiтин сечового мiхура або їх комплексiв, якi при пухлинах вiдрiзняються атипiєю, полiморфiзмом i рiзним вiдношенням до фарбування. Для дослiдження використовують осад сечi хворого, отриману вiдсмоктуванням через катетер (метод аспiрацiї) або спиртовий змив з мiхура.

Лiкування при пухлинах сечового мiхура включає хірургічний, променевий, цитостатичний методи.

Трансуретральна резекцiя пухлини– ендоскопічне видалення пухлин сечового міхура. Цей сучасний метод застосовується при папілярних неінвазивних пухлинах (Т_а, Т₁). Згідно з стандартами лікування пацієнтам з неінвазивними пухлинами після трансуретральної резекції показане призначення місцевої (внутрішньоміхурової) щотижневої імуно- (інтерферон 10 – 100 млн ОД, БЦЖ 60-75 мг) або хіміотерапії (мітоміцин 30 мг, адріабластин 30-40 мг) впродовж двох місяців. Хворі із стадією Т₁G₃мають високий ступінь пухлинної прогресії, тому такі хворі у випадку рецидиву після проведеного протирецидивного лікування є кандидатами для цистектомії. Хворі із стадією Т₂ теж можуть розраховувати на трансуретральну резекцію з паліативною метою. До такої категорії відносять хворих старечого віку і важкими супутніми захворюваннями. У подальшому їм призначають променеву терапію.

Надлобкова трансвезiкальна резекцiя пухлини – це парціальне видалення стінки сечовго міхура з пухлиною. Цей вид оперативного лікування виправданий у хворих з папілярними пухлинами, розташованими у ділянці вічка сечоводу або на рухливій частині сечового міхура – купол, бокові і задня стінки. Після резекції ад’ювантно застосовується променева або хіміотерапія.

Радикальна цистектомія – передбачає виконання тазової лімфаденектомії, видалення сечового міхура і передміхурової залози з сім’яними міхурцями єдиним блоком. Показами для опрації є локазовані і місцевопоширені пухлини сечового міхура (Т₁-₄N₀M₀), а також рецидивні захворювання. Існують наступні методи відведення сечі: зовнішнє – двобічна уретерокутанеостомія, внутрішнє – двобічний уретеросигмоанастомоз, безперервне – створення резервуару із тонкої або товстої кишки з низьким градієнтом тиску і пересадкою у нього сечоводів, чим досягається найкраща медична та соціальна реабілітація.

Променева терапiя – це стандартний метод лікування раку сечового міхура. Проводиться як за радикальною програмою, так і з паліативною метою. Результати тісно пов’язані з підведеною дозою й правильним відбором хворих. Чим вище доза, тим вищий очікуваний результат. Сумарна осередкована доза повинна бути не менше 60-65 Гр, при разовій 1,8-2,0 Гр. Променева терапiя застосовується у поєднаннi з оперативним лiкуванням. Кращий прогноз мають пацієнти з папілярними пухлинами, ніж з солідними.

Хіміотерапіяможе проводитись ад’ювантно та неоад’ювантно. Основним показанням для цього виду лікування є інвазивні форми раку сечового міхура. Найбільш поширені схеми лікування: MVAC (метотрексат 30мг/м² в/в – 1,15,22-й дні, вінбластин 3мг/м² в/в – 2,15,22-й дні, адріобластин 30мг/м² в/в – 2-й день, цисплатин 70-100мг/м² в/в – 2-й день); САР (циклофосфан 1000 мг/м² – з 1– 5-й дні, адріабластин 30-40 мг/м² – 1,2-й дні, цисплатина 60-80 мг/м² – 1-й день). Попередні результати застосування поєднання гемцитабіну (1000мг в/в – 1,2,3-й тижні) з препаратами платини (70мг/м² в/в – 1-й тиждень) показали перспективність їх використання у лікуванні раку сечового міхура, Крім внутрішньовенного введення хіміопрепаратів існує внутрішньоартеріальне селективне підведення препаратів безпосередньо до судини, яка живить пухлину. Комбiноване лiкування включає перед- i пiсляоперацiйний курс променевої або хiмiотерапiї i оперативне втручання з субоперацiйним крiовпливом на пухлину. Симптоматичне лiкування здiйснюється у термiнальнiй стадiї раку сечевого мiхура.

Прогноз. Незавжди сприятливий, і визначається стадiєю пухлинного процесу, ступенем диференціації пухлини, розвитком рецидивів. П’ятирічне виживання складає по стадіях: Т₁ – 75%, Т₂ – 63%, Т₃ – 31% , Т₄ – 10%.

Профiлактика. Своєчасне рацiональне лiкування з приводу фонових захворювань сечевого мiхура, облiгатних i факультативних станiв, дивертикулiв, каменiв i iнше. Велике значення має динамiчне спостереження за працiвниками анiлiнофарбової, гумової, газової i нафтопереробної промисловостi та iншими контингентами, що складають групи пiдвищеного ризику.

Диспансеризація. Необхiдне регулярне диспансерне спостереження на першому році кожні 3 міс, на другому – кожні 6 міс, пізніше – щорічні огляди. Обов’язкові методи обстеження: цистоскопія, цитологічне дослідження сечі, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору, рентгенографія органів грудної порожнини.



Цистоскопія УЗД Цистографія