Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
- 1 - - 2 - Биомеханизм родов – это движение, которое совершает плод, проходя по родовому каналу. Признаки Передний вид затылочного предлежания Задний вид затылочного предлежания 1 момент биомеханизма Сгибание головки Сгибание головки 2 момент биомеханизма Внутренний поворот головки и разгибание плечиков Внутренний поворот головки и разгибание плечиков 3 момент биомеханизма Разгибание и рождение головки Дополнительное сгибание головки 4 момент биомеханизма Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиков Разгибание и рождение головки 5 момент биомеханизма Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков и рождение плечиков Точка фиксации (точка, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки) Подзатылочная ямка 1 – граница волосистой части головы 2 – подзатылочная ямка Ориентировочная линия Стреловидный шов Стреловидный шов Размер, которым рождается головка Малый косой размер (9,5; 32) Средний косой размер (10; 33) Проводящая точка (первая идет по родовому каналу) Малый родничок Середина между большим и малым родничком Полное наружное тазоизмерение 1. Distantia spinarum – это расстояние между двумя передними верхними остями подвздошных костей (в N = 25 – 26 см) 2. Distantia cristarum – это расстояние между наиболее удаленными точками гребней (в N = 28 – 29 см) 3. Distantia trochanterica – это расстояние между двумя вертелами (в N = 30 – 31 см) 4. Conjugata externa – это расстояние между передней верхней частью лонного сочленения и надкрестцовой ямкой (в N = 20 – 21 см) 5. Conjugata diagonalis – при влагалищном исследовании определяется (в N = 13 см). - 3 - 6. Conjugata vera = Conjugata externa – 9 см 7. Индекс Соловьева – окружность запястья (в N = 13 – 18 см). Если индекс Соловьева менее 14 см, то кости скелета считаются тонкими и Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 1,5 см. Если индекс Соловьева равен 14 см и более, то кости скелета считаются достаточно толстыми и емкость таза будет меньше (Conjugata vera = Conjugata diagonalis – 2 см). 8. Боковая конъюгата Кернера – это расстояние между передней верхней и задней верхней остями одноименной стороны (в N = 15 см) 9. Высота лона - в N = 5 см 10. Высота таза – расстояние между седалищным бугром и лонным бугорком (в N = 9 см) 11. Лонный угол - в N = 90 0 – 100 0 12. Подлонный угол - в N = 2 поперечных пальца. 13. Ромб Михаэлиса – это ромб, вершинами которого являются точки: сверху – надкрестцовая ямка, снизу – верхний край ягодичной складки, с боков – задние верхние ости подвздошных костей. Вертикальный размер – 11 см. Поперечный размер (дистанция Тридандани) – 10 см. 14. Окружность таза – окружность бедер в небеременном состоянии (в N не менее 85 см). 15. Парные косые размеры - (в N = 17 – 21 см). Если разница равна до 2 см, то таз асимметричный. Если разница более 4 см, то таз кососмещенный. Оценивают емкость крестцовой впадины (емкая, уплощенная, наличие экзостозов). При поперечно-суженном тазе следует оценить отстояние друг от друга остей седалищных костей. Понятие о сегментах головки. 1. Головка подвижна над входом в малый таз, при наружном исследовании она баллотирует. 2. Головка слегка прижата ко входу в малый таз – это значит, что при наружном обследовании она неподвижна, а при влагалищном исследовании она отталкивается. 3. Головка прижата в малый таз – это норма при отсутствии родов у первородящих. 4. Головка малым сегментом во входе в малый таз, меньшая часть головки прошла плоскость входа. 5. Головка большим сегментом во входе в малый таз, большая часть головки прошла плоскость входа. 6. Головка в полости малого таза: а) в широкой части полости таза б) в узкой части полости таза. 7. Головка в полости выхода. Периоды беременности. До 12 недель – эмбриональный. С 12 до 40 неделю – фетальный. - 4 - Периоды жизнеспособности плода. С 28 до 37 недель – антенатальный период – период жизни плода при беременности. Интранатальный период – период жизни плода в родах. Постнатальный период делится на: Ранний – неонатальный (первые 7 суток) Поздний – до месяца жизни. Роды. Преждевременные – наступают с 28 по 37 недель включительно. Срочные роды - 37 – 42 недели. Запоздалые роды – 43 и более недель. Новые критерии живорождения. Срок гестации 22 – 27 недель. Масса плода 500 – 1000 г. Длина плода – 25 см и более. Имеется один из признаков: 'сердцебиение', 'спонтанное дыхание', 'рефлексы', 'пульсация пуповины'. Если прожил 7 суток жизни. Приказ № 55. Об организации работы родильных домов (отделений) 9.01.1996 г. Родильное отделение оказывает стационарную акушерскую помощь по территориальному принципу. Помощь беременным, обратившимся в роддом, оказывается вне зависимости от места жительства и подчиненности учреждения здравоохранения. В родильном отделении подлежат госпитализации беременные при наличии показаний, а также роженицы и родильницы в течение 24 часов после родов, в случае родов вне лечебного учреждения. Для госпитализации беременные должны иметь направление, выписку из карточки и обменную карту после 28 недель беременности. Беременные предъявляют паспорт и обменную карту. Организация родильного дома 1) Стационар. 2) ЖК. 3) Лечебно-диагностические подразделения. 4) Административно-хозяйственная часть. Стационар включает в себя: Приемно-смотровое помещение Помещения для выписки Родильное отделение Отделение патологии беременных Послеродовое физиологическое и обсервационное отделения Гинекологическое отделение Отделение новорожденных Комната – фильтр. Оценка общего состояния, измерение температуры, осмотр кожных покровов, зева, определение пульса, АД, знакомство с обменной картой беременной. - 5 - Смотровые. Индивидуальные комплекты для роженицы, весы, ростомер, тазомер, тонометр, сантиметровая лента, набор сывороток для определения группы крови, стерилизатор. Сбор анамнеза, объективное исследование, тазоизмерение, измерение окружности живота, положение и предлежание плода, наличие отеков, санобработка рук, ног, переход в родовой блок в сопровождении персонала. Срок родов определяется по: 1. Последняя менструация – первый день последней менструации – 3 месяца + 7 дней 2. Первая явка в ЖК – если женщина встала на учет до 12 недель. 3. Первое шевеление – у первородящих в 20 недель беременности, у повторнородящих – в 18. 4. Декретный отпуск – отпуск с 30 недель беременности, при многоплодной беременности – с 28 недель. 5. УЗИ – наиболее достоверны результаты первого УЗИ 6. Срок зачатия – 'срок зачатия' + 280 – 294 дня. Предполагаемая масса плода: 1. Формула Жорданиа: m (г) = окружность живота х высота дна матки. 2. Формула Джонсона: m (г) = 155 х (ВДМ – 11) 3. Формула Ланковица: m (г) = (ОЖ + ВДМ + рост женщины + вес женщины) х 10 4. Формула Якубовой: m (г) = (ОЖ + ВДМ) / 4 х 10 Родовое отделение. Вход в блок со стерильными масками. Предродовые палаты. ( количество коек – 12 % от физиологического послеродового отделения): кровати, судна, наркотический аппарат, тонометр, акушерский стетоскоп, тазомер, сантиметровая лента. При поступлении в предродовую берут 5 – 7 мл из вены + для определения группы крови и резус- фактора. Запись в дневнике не реже, чем через 3 часа. Влагалищное исследование в родах. Показания: 1. Поступление в стационар. 2. При излитии околоплодных вод 3. Жалобы на потуги 4. Кровянистые выделения 5. Неясность акушерской ситуации 6. Каждые 6 часов 7. Перед операцией кесарева сечения. Палата интенсивной терапии. Это функциональная кровать, все необходимое для реанимации и индивидуальный пост. Родовые палаты. Число кроватей 8 % от коек физиологического послеродового отделения (но не менее 2). Пакет для первичной обработки новорожденного, индивидуальный пакет для рожениц, в родовой палате должен быть электроотсос, дежурная капельница NaCl 0,9 %. Подготовка к приему в родах: Акушерка готовит индивидуальный пакет для роженицы. Роженицу переводят в родильную палату на каталке, снимают рубашку, перекладывают на - 6 - кровать для родов, переодевают. Акушерка моется как на операцию. После рождения головки отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Ребенок укладывается на лоток для отделения ребенка от матери, закапывается в глаза и наружные половые органы альбуцид. Акушерка накладывает на пуповину зажим на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй на расстоянии 8 см, третий у наружных половых органов женщины. Участок между первым и вторым зажимом обработать и пересечь. Обработка культи раствором 1 % йодоната. Выпустить мочу катетером. Профилактика послеродового кровотечения. После отделения последа пузырь со льдом на 25 – 35 минут. Осмотр последа. Осмотр шейки матки на зеркалах, ушивание повреждений. Оценка общего состояния, пульса, АД, ВДМ. Наблюдение в родовой палате не менее 2 часов. Оценка ребенка по шкале Апгар. Вторичная обработка пуповины. Отжать пуповинный остаток от основания к периферии, наложить скобки Роговина. Обработка кожных покровов. Взвешивание, измерение длины плода, окружности груди, головки. Одеваются 3 браслетки (2 – на руки, 1 - на одеяло), на которых пишется ФИО матери, № истории родов, пол, масса, рост, дата и час рождения. Через 2 часа – профилактика гоно- и бленнореи. Приказ № 691. О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах. Бактериологическое обследование медперсонала 2 раза в год Осуществление эпиданализа Ответственность за организацию мероприятий несет главный врач Комиссия по профилактике ВБИ Занятия с персоналом Лица, поступающие на работу в роддом, проходят полный медосмотр Перед работой персонал одевает чистую одежду В родовой одевают маски Закрытие роддома для плановой дезинфекции не менее 2 раз в год Правила содержания приемно-смотрового помещения: Один раз в сутки обработка дезсредствами Бактерицидные лампы по 30 минут Проветривание 2 раза в сутки – влажная уборка Правила содержания родильного отделения: Цикличное заполнение палат Правила содержания родового зала: Прием родов поочередно Один раз в 3 дня заключительная дезинфекция Пи наличии 2 родильных залов прием родов в течение суток поочередно Правила содержания послеродового отделения: Циклическое заполнение палат не более 3 суток После третьего кормления уборка с дезсредствами Правила содержания отделения новорожденных: - 7 - Цикличность заполнения палат 3 суток Правила содержания обсервационного отделения: Дезинфекция инструментария Сцеженное молоко для докармливания не используется Инструкция к приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсервационное отделение родильного дома. Лихорадка (37,6 0 С и выше) без других симптомов Длительный безводный промежуток Тромбофлебит любой локализации, острый или хронический в стадии обострения Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей Проявления инфекции мочевых путей (кольпит, цервицит, кондиломы) Клиническое и лабораторное подтверждение инфекции с повышенным риском внутриутробного заражения плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, венерические заболевания) Внутриутробная гибель плода ОРЗ (грипп, ангина) Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит) Кожные заболевания инфекционной этиологии Туберкулез (закрытая форма любой локализации) Кроме того, госпитализация беременных и рожениц, имеющих: Кожные заболевания неинфекционной этиологии При отсутствии медицинской документации Для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во II триместре беременности При выявлении новообразований При аномалии плода, выявленной во время беременности (при отсутствии специализированного стационара) Родильниц (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения Переводу из других отделений подлежат имеющие температуру в родах 38 0 С Лихорадка неясного генеза (до 37,5 0 С), продолжающаяся не более 1 суток Установленный диагноз (эндометрит, мастит, раневая инфекция) Проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний, не требующих специального стационара (ОРВИ, ангина, герпес) ! В случае перевода новорожденного в обсервационное отделение роженица переводится вместе с ним ! Размеры головки зрелого плода. - 8 - 1. Прямой размер – от глабеллы до затылочного бугра – 12 см. (34 см по окружности) 2. Большой косой размер – от подбородка до большого затылочного бугра 13 – 13,5 см (38 – 42 см по окружности) 3. Малый косой размер – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см (32 см по окружности) 4. Средний косой размер – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба 10 см (33 см по окружности) 5. Отвесный размер – от верхушки темени до подъязычной области 9,5 – 10 см (32 см по окружности) 6. Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 – 9,5 см 7. Малый поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см Методы исследования в акушерстве. 1. Паспортные данные 2. Возраст: юные первородящие до 18 лет, возрастные первородящие после 30 лет, возрастные повторнородящие 3. Национальность 4. Жалобы. Активное их выявление. 5. Анамнез течения предыдущих беременностей. Осложнения при беременности: Угроза прерывания Токсикозы Обострение хронических очагов ФПН (гипоксия, гипотрофия, изменение объема вод) Мертворождение Осложнения в родах (самостоятельные роды или КС, показания к нему): Несвоевременное излитие вод Аномалии родовой деятельности Асфиксия плода Инфицирование Гипертензия Преждевременная отслойка плаценты Выпадение пуповины и мелких частей плода Кровотечение Оперативное вмешательство в родах: Наложение щипцов Наложение вакуум-экстрактора Плодоразрушающие операции Осложнения после родов: Послеродовая инфекция Субинволюция матки Гипо- и агалактия - 9 - Расхождение швов Повышение температуры тела 6. Гинекологический анамнез. 1) менструальная функция (во сколько лет началась, длительность цикла 21 – 35 дней, продолжительность 3 – 7 дней, объем теряемой крови 50 – 150 мл). 2) детородная функция: бесплодие (1 год) самопроизвольные аборты медицинское прерывание беременности количество родов контрацепция 7. Осложнения настоящей беременности и количество госпитализаций, цели и лечение 8. Объективное обследование: Рост менее 155 и более 165 – вероятность узкого таза Вес (ожирение) Отеки Пигментация, молочные железы Форма живота (в номе – овоидный, отвислый и остроконечный – при узком тазе) Рубцы на передней брюшной стенке. 9. Наружные акушерские исследования. 1) Приемы Леопольда: 1 прием – две руки на дно матки. Цель: определение ВДМ и крупной части. 2 прием – две руки по бокам матки поочередно, одна рука фиксируется, а другая пальпирует. Цель: определение позиции и вида. 3 прием – правая рука в области нижнего сегмента. Цель: определение предлежащей части и отношение ее ко входу в малый таз. 4 прием – используется в родах. Цель: определение в динамике продвижения головки. 2) тазоизмерение 3) выслушивание сердцебиения. Наилучшая точка выслушивания – область пупка при головном предлежании, чуть выше – при тазовом предлежании. ЧСС при головном 120 – 160, ЧСС при тазовом 140 – 180. 4) осмотр наружных половых органов: Гипертрофия малых половых губ Варикозное расширение вен наружных половых органов Выделения (в норме выделений не должно быть) 5) исследование на зеркалах. Показания: С целью взятия мазков на степень чистоты влагалища С целью выявления заболеваний шейки матки Подозрение на подтекание вод при недоношенной беременности Кровянистые выделения - 10 - 5) влагалищное исследование. Показания: с целью определения зрелости шейки матки контроль терапии угрозы прерывания жалобы на схватки с целью амниотомии, для родовызывания Противопоказания: предлежание плаценты. При подозрении на предлежание плаценты и неустановленный диагноз влагалищное исследование проводится в условиях развернутой операционной. 6) дополнительные методы исследования. КТГ – кардиотокография. 1 датчик – в области пупка, другой на дно матки. I. Базальный ритм (120 – 160 ударов в минуту). II. 1) вариабельность (норма разброса 6 – 25 ударов) 2) частота – число пересечений изолинии. III. 1) акцелерация – хотя бы одно за 30 минут увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд. 2) децелерация – признак страдания плода. Уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд. Допплерометрическое исследование кровотока (ДМИ). Кровоток в сосудах матки и в сосудах пуповины. Для каждого сосуда свой график. Определяют систоло-диастолический коэффициент: Критерии постановки диагноза 1 степень нарушения кровотока: S/D выходят за пределы таблицы, но не более 3. Тактика гипоксии плода – контроль через 1 неделю. 2 степень – значительное нарушение кровотока. Тактика – интенсивная терапия и родоразрешение в течение 3 суток. 3 степень - критическое нарушение кровотока, отрицательный диастолический кровоток. Тактика – экстренное родоразрешение. УЗИ. Плодное яйцо видно с 11 дня после задержки менструации (скрининг- метод). Показания: подозрение на внематочную беременность ОАА (замерший выкидыш, уродства) Миома матки Подозрение на многоплодную беременность Кровянистые выделения Подозрение на трофобластическую болезнь Опухоль яичников. Однократно во II и III триместре. - 11 - Заключение УЗИ: В матке один плод, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. БПР (большой поперечный размер) = 95 см (срок беременности, вес). СДЖ (средний диаметр живота), определяется масса плода. В норме живот должен обгонять голову после 26 недель беременности. ДБ (длина бедра) – достоверный срок беременности. Есть ли сердцебиение у плода, ритмичное или аритмичное. Количество вод (нормоводие, маловодие, многоводие). Пороки развития органов и систем. Плацента: локализация (если нижний край плаценты располагается ниже 6 см от уровня внутреннего зева, то низкая плацентация); толщина плаценты в мм примерно равна сроку беременности в неделях (+/- 5 мм) зрелость плаценты: 4 степени: 0 – до 32 недель; 1 - 32 - 36 недель, зрелая плацента при доношенной беременности; 3 – страдающая плацента. Если в 35недель 3 степень зрелости, то это уже ФПН кальциноз. Обвитие пуповиной. Пол. Реовазография – исследование гемодинамики. Рентгенопельвиометрия. Единственное показание – определение емкости полости таза. |