Г. В. Залевский избранные труды в шести томах Том четвертый Психологическая практика
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Г.В. Залевский ИЗБРАННЫЕ ТРУДЫ В шести томах Том четвертый Психологическая практика и супервизия Томск 2013 УДК 159.9:616.89 ББК 88.46 З 23 Редакционная коллегия: Э.В. Галажинский, Т.Г. Бохан, В.Г. Залевский, Н.В. Козлова, Н.А. Кравцова, Т.В. Рогачева, С.В. Смирнова, А.В. Соловьев Залевский Г.В. З 23 Избранные труды : в 6 т. – Томск : Томский государственный университет, 2013. – Т. 4: Психологическая практика и супервизия. – 336 с. ISBN 978-5-9462-1386-8 (т. 4) ISBN 978-5-9462-1382-0 УДК 159.9:616.89 ББК 88.46 ISBN 978-5-9462-1386-8 (т. 4) © Залевский Г.В., 2013 ISBN 978-5-9462-1382-0 © Томский государственный университет, 2013 Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 3 ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ БИХЕВИОРАЛЬНО- КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ Г.В. Залевский. Избранные труды 4 Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 5 ПРЕДИСЛОВИЕ Необходимость в подобном учебном пособии ощущалась уже давно, с тех пор, как бихевиорально-когнитивная терапия оформилась фактически в самостоятельную ветвь психотерапии – это 60–70-е гг. ХХ в. Но особо остро такая необходимость стала очевидной в последние де- сятилетия, когда, во-первых, в нашем отечестве начало лавинообразно расти число выпускников-психологов и психотерапевтов при разных формах высшего психологического и медико-психологического образо- вания, во-вторых, к имевшемуся, нередко невостребованному или неиз- вестному у нас психотерапевтическому опыту, прибавился исключитель- но бурно импортируемый поток огромного числа психотерапевтических технологий и методов, нередко псевдонаучных и потому трудноразлича- емых отечественным потребителем (что есть что?), в-третьих, непосред- ственное длительное и глубокое личное знакомство, в том числе и автора данной работы, с соответствующей литературой и опытом работы психо- терапевтов в англоязычных и германоязычных странах, а также с метаис- следованиями, посвященными проблеме психотерапевтической эффек- тивности (Grawe, 1998 и др.), убедило специалистов и потребителей в высокой эффективности современной бихевиорально-когнитивной (пове- денческой и когнитивной) психотерапии. Более того, многие годы (1993–2005) нашего тесного сотрудничества с поведенческими и когнитивными психотерапевтами Германии (Инсти- тут повышения квалификации по клинической поведенческой терапии, г. Марбург), проведение совместных симпозиумов и семинаров в городах Штуттгарте, Касселе (Германия), в Томске, Барнауле, Владивостоке, Улан-Уде, Красноярске, Иркутске, Ангарске, Братске и Белокурихе (Рос- сия) также убедили автора в необходимости написания данного учебного пособия. В его основу легли накопленный автором опыт бихевиорально- когнитивного терапевта и супервизора, а также читаемый им на психоло- гических факультетах университетов региона курс «Современная бихе- виорально-когнитивная терапия и консультирование». Автор выражает свою признательность немецким коллегам, дипломи- рованным психологам и поведенческим психотерапевтам Петеру Шюле- ру (Марбург/Лан) и Эльмару Хеверу (Кассель), общение и многолетнее сотрудничество с которыми в большой мере способствовали приобще- Г.В. Залевский. Избранные труды 6 нию его к теории и практике бихевиорально-когнитивной терапии и по- могли в написании данного учебного пособия. Признателен автор и про- фессору Б.Д. Карвасарскому, общение с которым и труды которого в об- ласти медицинской психологии и психотерапии оказали большое влияние на формирование психотерапевтических интересов автора. Автор рассчитывает на конструктивную критику его труда, которая бы способствовала совершенствованию учебного пособия в дальнейшей над ним работе. ВВЕДЕНИЕ Своим немецким друзьям и коллегам Штефану и Эльке Митцлаф, Петеру и Морите Шюлер, Генриху и Марианне Кунце, Эльмару и Барбаре Хевер, Манфреду и Корнелии Бауэр Современная бихевиорально-когнитивная терапия (СБКТ) – это одно из современных направлений психотерапии и психологического консуль- тирования. За почти пять десятилетий в рамках этого направления было разработано много разных приемов, методик и методов, которые открыли новые возможности психотерапии и психологического консультирова- ния. Следует сразу оговориться, что в данном случае я не делаю различий между «более элитным» термином «психотерапия» и «менее элитным» термином «консультирование» (Нельсон-Джоунс, 2000. С. 16), соглаша- ясь с тем мнением, что существенных различий между этими понятиями не существует. Итак, прежде всего необходимо дать некоторые разъяснения к самому понятию «современная бихевиорально-когнитивная терапия» в целом и составляющим ее понятиям, особенно понятию «поведение». Из известных по специальной литературе обозначений «бихевиораль- ная», «поведенческая», «когнитивная», «когнитивная и поведенческая», «когнитивно-поведенческая» терапия, можно было бы отдать предпочте- ние последнему, поскольку оно отражает очень важную – интегратив- ную – характеристику этого направления психотерапии (результат истори- ческого развития бихевиоральной (поведенческой) и когнитивной терапии самих по себе, с одной стороны, и их движения навстречу друг другу – с другой). Но поскольку так уж случилось, что исторически первой заявила себя бихевиоральная/поведенческая терапия, а затем в ее недрах и за ее Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 7 пределами, в результате так называемого «когнитивного поворота», или «ко- гнитивной революции», в психологии 60-х гг. прошлого столетия, начала довольно бурно развиваться когнитивная терапия, то я считаю исторически более справедливым данное психотерапевтическое направление обозначить как бихевиорально-когнитивная, или поведенчески-когнитивная, терапия. Правда, мне представляется более благозвучным сочетание бихевиорально- когнитивная терапия, каким я и буду впредь пользоваться. К понятию «поведение». В конце 1950-х гг. появились первые работы, которые сегодня считаются начальными шагами поведенческой терапии. На то время терапевтическая практика была завоевана почти полностью глубинными психологическими школами. Фрейд – изобретатель психоана- лиза – и вместе с ним его ученики, по сути дела, создали собственную пси- хологию. На этой основе они пытались помочь психически больным лю- дям, преимущественно с невротическими расстройствами. Первые бихеви- орально-терапевтические работы были построены совершенно на другой основе. Их авторы использовали методы и результаты экспериментальной психологии, которые были разработаны много десятилетий назад в лабора- ториях и осваивались в вузах, чтобы отграничить себя от глубинно- психологических направлений, которые были известны под названием «психотерапия». Предлагаемые ими методы и способы психологической помощи были обозначены понятием «бихевиоральная/поведенческая терапия», которое вначале вызвало много путаницы. Оно спровоцировало предположение, что речь идет только о поверхностных (связанных с поведением, в смысле известной формулы «стимул-реакция») способах решения человеческих проблем, при которых не учитываются их «причины». Подозревали, что речь идет о, своего рода, «дрессуре», с помощью которой пытаются изба- виться от плохих привычек. Такое представление (позже стало широко известным) было ошибочным, особенно в приложении к современной би- хевиорально-когнитивной терапии и консультированию. Современная бихевиоральная (бихевиорально-когнитивная) терапия в понимании «поведение», в созвучии с научной психологией, исходит из того, что у человека в любой жизненной ситуации лидируют три важные системы, а именно (Hoffmann, 1992. S. 8–9): Телесно-эмоциональная система: в организме человека протекают сложные процессы (например, ускоряется или замедляется работа серд- ца), которые имеют большое значение при психических проблемах, по- скольку являются важной составной частью наших чувств и эмоций. Г.В. Залевский. Избранные труды 8 Мыслительная, или когнитивная, система: мы постоянно оцениваем ситуацию, в которой находимся, связываем ее с некоторыми воспомина- ниями о прошлых событиях, с ожиданиями, которые ориентированы на будущее. При этом у нас есть принципы, нормы, установки, которые то- же играют важную роль и обусловливают наше поведение. Двигательная (речедвигательная) система: мы двигаемся, реагируем, действуем, предпринимаем что-то или ведем беседу с кем-то. Исходя из этого, под поведением понимается постоянная совместная игра этих систем в конкретных жизненных обстоятельствах. У человека все три системы активны одновременно, хотя, в зависимости от ситуа- ции, случается, что какая-то из них оказывается на переднем плане. Так, например, при игре в теннис двигательная система является самой важ- ной, но одновременно игрок пытается размышлять и о стратегии. Он также что-то ощущает, в зависимости от того, как проходит игра, испы- тывает чувство радости или разочарования, которое наступает парал- лельно с разными характерными физическими изменениями. Или, например, если кто-то решает сложные математические задачи, то в первую очередь использует мыслительные компоненты, но находит- ся нередко и в состоянии повышенного эмоционального напряжения (те- лесно-эмоциональная система). При таком взгляде понятие «поведения» охватывает все аспекты душевного процесса: человек думает, чувствует, действует. Во взаимодействии и взаимовлиянии этих компонентов или систем поведения и состоит полнота его жизни. Если одна или больше из этих систем нарушается или их совместная игра плохо функционирует, тогда возникают душевные проблемы или психические расстройства. Такое понимание поведения, где не разрывается «внутреннее» и «внеш- нее», личность и ее поведение, мы находим уже у Жане (Janet P.L., 1929), когда он пишет, что для него акт – это и мысль, и чувство, и отношение, и собственно действие. В согласии с приведенным выше пониманием поведения, можно определить поведение как психологическую реаль- ность, которая, как мостик, связывает, выражаясь терминологией Л.С. Выготского, «тело организма» с «телом культуры», связывает ирди- ческое (земное) с ноэтическим (духовным). Личность человека и есть мостик, реализующий способность человека к неограниченному ин- стинктами поведению, к «движению от ирдического к ноэтическому и обратно» (Залевский Г.В., 2004). Современная бихевиорально-когнитивная терапия в результате серь- езных сравнительно-экспертных оценок эффективности разных форм Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 9 психотерапии (Grawe et al., 1985, 1994), отнесена к одной из наиболее эффективных из них, особенно в пролонгированной оценке. Завершая свое понимание термина «современная бихевиорально-когни- тивная терапия», отмечу, что определение в нем «современная» означает мое представление о ней как о бихевиорально-когнитивной терапии сегодня. Кстати, о современной бихевиорально-когнитивной (бихевиоральной) тера- пии говорит и Граве (Grawe, 1997), хотя и берет слово «moderne» в кавычки. ГЛАВА 1. К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ БИХЕВИОРАЛЬНО-КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ (СБКТ) 1. Думать поведенчески (Think behavior) 2. Думать решенчески (Think solution) 3. Думать позитивно (Think positive) 4. Думать шажками (Think in small steps) 5. Думать флексибильно (Think flexible) 6. Думать фьючерно (Think future) Kanfer et al. Selbst-management-Therapie 1.1. Начальная фаза развития Бихевиоральная/поведенческая терапия возникла в результате приме- нения экспериментально-психологических принципов в решении клини- ческих проблем. Ее развитие тесно связано со становлением клинической психологии как теоретической и прикладной науки. Особо бурный харак- тер оно приняло в середине двадцатого столетия, когда для этого встре- тились два важных условия, а именно: Во-первых, показали себя исключительно продуктивными в объясне- нии клинических феноменов психологические теории научения (напри- мер, классического обусловливания И.П. Павлова; оперантного обуслов- ливания Скиннера; двухфакторная теория фобий Маурера; исследование экспериментальных неврозов; работы Соломона и Винна по травматиче- скому обусловливанию; эксперименты Долларда и Миллера в области психоаналитических концептов с позиции теории научения и др.). Ре- зультаты этих исследований требовали перевода их в практику и провер- ки практикой. Во-вторых, нельзя было пройти мимо раздававшейся критики относи- тельно малой эффективности уже существующих к тому времени психоте- рапевтических методов (прежде всего, в широком смысле глубинно- психологических) и недостаточной эмпирической их базы (прежде всего Г.В. Залевский. Избранные труды 10 критика Г.Ю. Айзенком психоанализа). Такая фундаментальная критика, разумеется, вызвала к жизни вопрос об альтернативах, которые, в свою очередь, тоже должны были подвергнуться жесткой критике и особенному вниманию. Именно в это время поступили сообщения от разных исследо- вательских групп из Южной Африки, Англии и США, вначале совершенно независимо друг от друга, о больших успехах в преодолении страхов и других проблем с помощью методов, основанных на психологических тео- риях научения. Вместе с двумя выше обозначенными факторами эти, вы- звавшие такое всеобщее внимание, успехи новых, вначале эксперимен- тальных методов, послужили толчком к развитию, широта и динамика ко- торого не знает параллелей в области психотерапии. В то время как Англия и США все еще считаются местом рождения поведенческой терапии, недооценивается в связи с этим значение Южной Африки. И это при том, что многие из ее основателей начинали свою карьеру именно в этой стране. И первое употребление термина «бихевиоральная/поведенческая терапия» («behaviour therapy») имело место в «South African Medical Journal» – «Южноафриканский медицинский журнал» (Lazarus, 1958). С конца 40-х и в течение 50-х гг. Йозеф Вольпе (Joseph Wolpe) в уни- верситете города Витвотерсренда (Южноафриканская республика) попы- тался объединить теорию научения и нейрофизиологию. Это был подход, который соответствовал его профессиональному образованию как врача с сильным интересом к психологии научения. В Южной Африке Й. Вольпе работал вместе с психологами Стэнли Рахманом (Stanley Rachman) и Ар- нольдом Лазарусом (Arnold Lazarus), которые относятся к со-основателям бихевиоральной терапии. В этой группе экспериментальные исследова- ния не только обсуждались, но проводились наблюдения за терапевтиче- скими сеансами через так называемую зеркальную стенку («стенка Гезелла») с последующей дискуссией в супервизорской форме. В своих исследованиях экспериментальных неврозов на кошках Вольпе разрабо- тал новые техники элиминирования экспериментально вызванных стра- хов и поведения избегания 1 1 Провозвестниками бихевиоральной терапии, т.е. применения пинципов научения для кор- ректировки неадекватного поведения, в том числе систематической десенсибилизации, считаются исследования M.C. Jones (Мэри Ковер Джонс). Она провела их почти за пятьде- сят лет до того (1924), как эта методика приобрела широкую популярность. Дело в том, что Watson and Rayond (1920) продемонстрировали правильность своей теории о выработке эмоциональных реакций с помощью условных рефлексов в эксперименте с одиннадцитиме- сячным Альбертом, которого приучили бояться белой крысы, до эксперимента он такого страха не испытывал. Страх сформировался в результате сочетания поглаживания мальчи- Основы современной бихевиорально-когнитивной терапии 11 Исходя из той мысли, что вызванный (обусловленный) страх и пища реципрокно/взаимно тормозят друг друга, Вольпе пришел к выводу, что пища в определенных ситуациях может приводить к редукции страха. Он с успехом демонстрировал это на своих подопытных животных, приближая их во время приема пищи все ближе к тому месту, где с помощью элек- трошока у них был вызван страх. В своей статье с «не очень скромным названием» (J. Margraf, 1996. Р. 10) «Reciprocal Inhibition as the Central Basis of Psychotherapy» – «Реципрокное торможение как центральный базис пси- хотерапии» (1954) он постулирует реципрокное торможение как всеобщий принцип. Редукция страха достигается в том случае, когда вызывающие страх раздражители предъявляются одновременно с такими раздражителя- ми, которые вызывают доминирующую антагонистическую реакцию на страх (реципрокное торможение). Чтобы быть уверенным, что торможение будет сильнее, он предъявлял вызывающие страх стимулы постепенно с нарастанием их силы (т.н. «иерархия стимулов»). При переносе результатов своих исследований на людей Вольпе при- нимал во внимание, главным образом, три стимульные сферы: сексуаль- ные реакции, ассертивные реакции и реакции расслабления. Наиболее известной стала версия прогрессивной мышечной релаксации Jacobson (Джекобсона), предложенная в 1938 г., которая, как полагал Вольпе, име- ет то же нейрофизиологическое влияние, что и пища. Чтобы устранить реакции страха через реципрокное торможение, Вольпе вначале обучал своих пациентов технике релаксации/расслабления, а затем побуждал их шаг за шагом, несмотря на напряжение, пережить вызывающие у них страх ситуации. Первоначально Вольпе использовал метод конфронтации in vivo (т.е. в реальных жизненных ситуациях), затем перешел к воображаемым ситу- ациям (in sensu), поскольку их было легче контролировать и осуществ- ком белой крысы и раздававшихся неожиданно громких и резких звуков за его спиной. Избавить мальчика от этого страха Уотсону и его сотрудникам не удалось. Спустя некото- рое время Уотсон, после того как он покинул университет (вернее, его заставили покинуть университет, так как пребывание в нем считалось по тем временам несовместимым с тем, что профессор вдруг влюбляется в свою аспирантку), читал вне университета лекции о своих исследованиях, среди его слушателей оказалась и школьная подруга той самой аспи- рантки, теперь уже жены Уотсона, Мэри Ковер Джонс. Выступление Уотсона вызвало у нее интерес и заставило задуматься о том, а нельзя ли с помощью механизмов научения изба- вить ребенка от страха. Ее подопытным был мальчик Питер, который боялся кроликов. В эксперименте Джонс подносила кролика к Питеру все ближе и ближе, всякий раз в тот момент, когда ребенку давали что-то есть. Со временем мальчик привык к кролику, что даже начал его трогать, не проявляя признаков страха. |