гиа члх. Ответы на экз. задачи по хир.стому (ВСЕ) прям окончательно. Хирургия взрослая
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
ХИРУРГИЯ ВЗРОСЛАЯ ЗАДАЧА № 1 Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, боли при глотании, а так же боли в об- ласти нижней челюсти справа, иррадиирующие в ухо. Наличие увеличенных лимфоузлов в правой подчелюстной области. Местно: рот открывается на 2,0 см. В подчелюстной области справа пальпируются увеличенные, болез- ненные лимфоузлы. Жевательная поверхность 2/3 коронковой части 48 покрыта гиперемированной, отечной сли- зистой оболочкой, пальпация которой болезненна, из под капюшона отмечается гнойное отделяемое. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Какие дополнительные методы обследование необходимо провести? 3)Какова тактика врача в данной ситуации? Ответ: гнойный перикоронит. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании харак- терной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой про- екции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образо- ванием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорб- ция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния. Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию – рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли. При перикороните и позадимолярном периостите хороший лечебный эффект дает однократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитиче-ских ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных препаратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения – УВЧ, микроволновую терапию по 5–7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лимфадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лампой соллюкс. ЗАДАЧА № 2. Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на затрудненное открывание рта, боли в области 38. Отмечает, что такие обострения повторяются в течение года третий раз. Местно: рот открывается на 2,5 см, слизистая оболочка над 38 отечна, гиперемирована, дистальная часть жевательной поверхности зуба покрыта слизистой оболочкой. Зуб смещен в сторону преддверия рта. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Определите показания и противопоказания к удалению 38. 3)Техника удаления 3 8. Ответ: то же, что и в №1. Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб также имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и за- гнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более расходящихся или сросшихся корня. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней – тонкий. Аномалии зуба (размеров, формы, прорезывания), особенности строения кости создают нередко большие трудно- сти при его удалении. Удаляя 38 зуб, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем – язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за под- бородок. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда уда- лить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки, Удаление прямым элеватором. При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор, в межзубной промежуток между вторым и третьим зу- бами. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им небольшие вращательные движения, вывихивают зуб. ЗАДАЧА №3. Больная, 48 лет, обратилась с жалобами на наличие разрушенного 27, заложенность носа, тяжесть при наклоне головы в области верхнечелюстной пазухи слева. Местно: имеется разрушенная коронковая часть 27. При рент- генологическом исследовании 27 определяется разрежение костной ткани с четкими контурами у верхушки дис- тального щечного корня. Под инфильтрационной анестезией удалены корни 27, при ревизии лунки отмечается обильное гнойное отделяемое. ВОПРОС: Поставьте диагноз. 1)Какие симптомы прободения верхнечелюстной пазухи? Как установить клинически наличия перфорации? 2)Тактика врача в данном случае. Ответ: хронический периодонтит. прободение верхнечелюстной пазухи Из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальца- ми, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глу- бину. В отдельных случаях наблюдается кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойно- го процесса в пазухе из лунки зуба выделяется гной. Тактика: Снять воспаление медикаментозным лечением и промыванием пазухи через лунку с последующей пла- стикой свища ЗАДАЧА № 4. Больной, 48 лет, во время удаления корней 26, обнаружено сообщение с верхнечелюстной пазухой слева. Местно: корни 26 удалены, лунка без признаков воспаления, отделяемого из верхнечелюстной пазухи нет. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Определите тактику врача в данной ситуации. 3)Возможно ли закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи сразу после удаления, и каким способом? Ответ: прободение верхнечелюстной пазухи провести пластику оро-антрального сообщения слизисто-надкостничным лоскутом с переходной складки или неба. Нельзя. Приотсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгуст- ка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой. ЗАДАЧА №5. Больная, 63 лет, в тяжелом состоянии поступила в клинику с жалобами на резкие постоянно ноющие боли в об- ласти правой половины головы, невозможность глотания, открывание рта, общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 40°С. Из анамнеза выявлено, что два дня назад в поликлинике по месту жительства произ- водилось удаление 18,17 по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление, боли в облас- ти верхней челюсти усиливались, распространялись на всю правую половину головы, прогрессировало ограниче- ние открывания рта, нарастали боли при глотании. Объективно: кожные покровы бледные, лицо покрыто холод- ным потом, на вопросы врача отвечает вяло. Температура тела при поступлении 41,2°С. Определяется отек мяг- ких тканей в височной и околоушно-жевательных областях справа (симптом «песочных часов»), а так же отек верхнего и нижнего век правого глаза. Кожа правой височной области в цвете не изменена, однако при пальпации в толще височной мышцы определяется резко болезненный, плотный, с нечеткими контурами воспалительный инфильтрат. Флюктуации не определяется. Открывание рта невозможно, отмечаются лишь незначительные резко болезненные боковые движение нижней челюсти. В полости рта слизистая оболочка переходной складки с вести- булярной стороны на уровне 16 и отсутствующих 18, 17 гиперемирована, отечна. При пальпации по направлению к бугру верхней челюсти определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. Так же наблюдается отек слизистой оболочки мягкого неба и верхних отделов боковой стенки глотки справа. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз. 2)Составьте план лечения. 3)Укажите локализацию и направление разрезов, которые необходимо провести для адекватного вскрытия вос- палительного очага. 4)Укажите особенности данного оперативного вмешательства. Ответ со сборника ГЭЗ: 1. Флегмона подвисочной, крылонебной ямок справа. Обострение хронического периодонтита 8 . План лечения: удаление 8 , вскрытие гнойных очагов и их дренирование. В данном случае целесообразно применение активного дренирования раневого диализа. Проведение массивного местного и общего противовоспалительного, антибак- териального, дезинтоксикационного и симптоматического лечения. 2, 3, 4. Для вскрытия флегмоны подвисочной и крылонебной ямок используют сочетание внутриротового (по пе- реходной складке на уровне моляров) и внеротового (по переднему краю височной мышцы) разрезов. Из этих разрезов проникают и вскрывают гнойные очаги в подвисочной, крылонебной ямках, производят ревизию височ- ной области. В контрапертуру вводятся сквозные дренажи. Для вскрытия флегмоны орбиты производится вскры- тие верхнечелюстной пазухи с соответствующей стороны традиционным способом. Гнойный очаг вскрывается путем трепанации верхне-задней стенки пазухи. Эвакуация гнойного отделяемого осуществляется через соустье с нижним носовым ходом. Наличие отека обоих век левого глаза связано с тем, что воспалительный отек распространился по периневраль- ной клетчатке правого зрительного нерва, через перекрест правого и левого зрительных нервов и затем по пери- невральной клетчатке левого зрительного нерва в полость левой глазницы, на ее клетчатку. Необходима консультация Офтальмолога, невропатолога. Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя – височная поверхность большого крыла клино- видной кости, внутренняя – латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и крыловидно- глоточная часть мышечной оболочки глотки; передняя – бугор верхней челюсти; наружная – ветвь нижней че- люсти. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки. ЗАДАЧА № 6. Больной, 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющие боли в области верхней челюсти слева, иррадии- рующие в левую затылочную область, висок. Так же беспокоят боли при глотании, отмечает ограничение откры- вание рта. Повышение температуры тела до 37,5°С. Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 27. Беспо- коили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоя- тельно применял теплые содовые полоскания. В течении 4-х дней боли в зубе прошли, однако накануне обраще- ния к врачу появились боли при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, после осмотра, которого патологии ЛОР-органов не выявлено, направлен на консультацию к стоматологу. Объективно: определяется еди- ничный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта 1,0-1,5 см, резко болезненное в области верхней челюсти, в задних ее отделах слева. При внутриротовом осмотре: коронковая часть 27 частично разрушена, пер- куссия слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 26 27 28 отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка безболезненна. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологи- ческом исследовании 27 отмечаются участки разрежения костной ткани в области корней и бифуркации с нечет- кими контурами, глубокие костные карманы. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз, составте план лечения. 2)Опешите методику оперативного вмешательства. 3)Укажите, с чем связаны такие клинические симптомы, как ограничение открывание рта и болезнен- ность при глотании. Ответ со сборника ГЭЗ: 1. Диагноз: абсцесс подвисочной ямки. План лечения: удаление 7, вскрытие абсцесса, проведение антибактери- ального и противовоспалительного лече-ния. 2. Под местной инфильтрационной или туберальной анестезией с премедикацией производится разрез слизистой оболочки переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 5678. Затем тупым путем, используя изогну- тый по плоскости кровоостанавливающий зажим (типа Бильрот), очень осторожно, чтобы не вызвать кровотече- ния из крыловидного венозного сплетения нужно проникнуть в подвисочную ямку. Для этого, ориентируясь на бугор верхней челюсти, инструмент проводится кзади, кверху и кнутри. После вскрытия абсцесса, в рану вводит- ся резиновый выпускник. Местно: больному назначаются теплые ротовые ванночки с гипертоническими раство- рами. Дренажи в после-дующем не меняются, а лишь подтягиваются до момента прекращения гноетечения. 3. Ограничение открывания рта и болезненность при глотании связаны с тем, что воспалительный процесс лока- лизуется в области медиальной и латеральной крыловидных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти, а также в области верхних отделов боковой стенки глотки. ЗАДАЧА №7. Больной, 42 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие резко болезненной, разлитой припухлости в подпод- бородочной и поднижнечелюстных областях, затрудненное, резко болезненное открывание рта, болезненность при разговоре, глотании, движении языком, затрудненное дыхание, резко выраженную общую слабость, недомо- гание, озноб. Заболевание началось 2 дня назад, после переохлаждения: появилась незначительная припухлость и болезненность в правой поднижнечелюстной области. Симптомы быстро нарастали. В анамнезе: аллергическая реакция на анестетики и большинство антибиотиков. Объективно: положение больного вынужденное: сидит, по- давшись вперед и немного опустив голову. Рот полуоткрыт, вытекает слюна. Температура тела 39,4°С. Несколько заторможен, речь невнятная. Определяется обширный, резко болезненный инфильтрат без четких границ, зани- мающий две поднижнечелюстные и подподбородочную области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, бле- стит, в складку не собирается. Дыхание хриплое. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненное. При внутрирото- вом осмотре язык приподнят, отечен, движения его ограничены, резко болезненны. Имеется большое количество серого зловонного налета. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычных желобков гиперемиро- вана, отечна, болезненна, выбухает в виде валиков над уровнем альвеолярного отростка. Коронки 47 46 34 35 36 разрушены. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз, обоснуйте его. 2)Укажите возможные причины возникновения заболевания. 3)Составьте план обследования и лечения. 4)Укажите вид обезболивания, под которым планируется проведение оперативного вмешательства. Ответ: флегмона дна полости рта, возможно ангина Людвига Флегмона дна полости рта может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъ- язычной или обеих этих областей, в других – из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. Границы дна полости рта: верхняя – слизистая оболочка полости рта; нижняя – кожа правой и левой поднижне- челюстных и подподбородочного треугольников; задняя – корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловид- ному отростку; передненаружная – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч-ной мышцей, и нижний, находящийся под ней. При хирургическом вмешательстве (под общим наркозом) широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные пространства. Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечают- ся характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про- текает обычно без осложнений. В других случаях – при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные яв- ления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распростра- нение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность. ЗАДАЧА №8. Больной, 34 лет, поступил с жалобами на наличие резко болезненной припухлости в обеих поднижнечелюстных и подподбородочных областях, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Беспокоит так же за- труднение и болезненность при разговоре, жевании, глотании. Открывание рта ограничено, резко болезненно. Заболевание началось неделю назад, когда появились постоянные ноющие боли в 47, усиливающиеся при наку- сывании. Боли нарастали, появилась незначительная, болезненная разлитая припухлость в правой поднижнече- люстной области. Два дня назад обратился в районную поликлинику, где был удален 47 по поводу обострения хронического периодонтита. Несмотря на удаление зуба припухлость увеличилась, боли и симптомы нарушения функции нарастали. После повторного обращения к стоматологу направлен в стоматологический стационар. Объективно: больной бледен, пульс учащен, температура тела 38,5°С. В обеих поднижнечелюстных и подподбо- родочной областях определяется обширный болезненный с нечеткими границами инфильтрат, , больше выра- женный справа. Кожа над ним гиперемирована, не собирается в складку в правой поднижнечелюстной области и ограниченно собирается в складку в подподбородочной и левой поднижнечелюстной областях. От- крывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движение языка, особенно его выведение наружу резко болезненно. Слизистая оболочка обоих челюстно-язычных желобков и подъязычной области отечна, справа гиперемирована, несколько инфильтрирована и болезненна. Лунка удаленного 47 заполнена организующимся кровяным сгустком, покрытым фибринозным налетом. На ортопантомограмме в области лунки 47 патологических измене- ний, инородных тел не определяется. В области тела нижней челюсти, ближе к ее краю на уровне 43 определяет- ся участок уплотнения костной ткани большой интенсивности с четкими контурами правильной овальной формы. ВОПРОС: 1)Поставьте диагноз и проведите его обоснование. 2)Укажите на признаки, не характерные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны? 3)Опешите методику оперативного лечения. |