МУ по организации СР по подготовке к ПЗ (1). Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Алтайский государственный медицинский университет Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям (педиатрический факультет) Тема: Эпидемиологический метод. Эпидемиологические исследования. Эпидемиологическая диагностика. Основы доказательной медицины. Поиск научно обоснованной (доказательной) медицинской информации. Цель занятия. Овладеть основами эпидемиологических понятий о предмете и методах эпидемиологических исследований, эпидемиологической диагностики. Ознакомиться с основами научно-обоснованной (доказательной) медицины и освоить принципы составления систематических обзоров. Студент должен знать: суть эпидемиологического метода; типы эпидемиологических исследований; содержание описательных исследований в эпидемиологии; основные типы и цель аналитических исследований в эпидемиологии; сущность экспериментальных эпидемиологических исследований; потенциальные ошибки в эпидемиологических исследованиях; этические вопросы эпидемиологических исследований; определение и основные особенности (преимущества) доказательной медицины; предпосылки возникновения доказательной медицины; сферы применения доказательной медицины; источники поиска доказательной информации. Основные базы данных; принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека; основные разделы Кокрановской библиотеки; определение и основную характеристику систематических обзоров; отличия систематических обзоров от обзоров литературы; возможности и ограничения систематических обзоров; основные этапы составления систематического обзора; принципы отбора исследований для систематических обзоров; понятие мета-анализ; основные типы проведения мета-анализа; способы представления результатов мета-анализа. Студент должен уметь: применить описательные эпидемиологические исследования при разборе ситуационных задач; осуществлять поиск доказательной информации; использовать принципы составления систематических обзоров при обобщении данных литературы. Контрольные вопросы по изучаемой теме. Определение понятия эпидемиологического метода, эпидемиологической диагностики. Основная задача эпидемиологических исследований. Принципы эпидемиологического подхода к выявлению причин и механизмов возникновения, развития и распространенности болезней. Описательные эпидемиологические исследования как самостоятельный тип и обязательная составная часть большинства исследований. Группировочные признаки распределения заболеваемости. Особенности распределения заболеваемости во времени (динамика, тенденции). Особенности распределения заболеваемости по территории. Особенности распределения заболеваемости с учетом индивидуальных характеристик заболевших (возраст, пол и др.). Аналитические исследования. Суть «когортных» исследований (преимущества и недостатки) Суть исследований «случай-контроль» (преимущества и недостатки). Принципы формирования «опытных» и «контрольных» групп. Суть экспериментальных исследований (контролируемые, неконтролируемые исследования). Рандомизированные клинические контролируемые испытания. Принципы полевых и клинических вариантов исследований. Виды ошибок эпидемиологического исследования (случайные, систематические). Этика эпидемиологических исследований, её международные принципы. Определение и основные особенности (преимущества) доказательной медицины. Источники поиска доказательной информации. Основные базы данных. Принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и Кокрановская электронная библиотека. Определение и основная характеристика систематических обзоров: Зачем они нужны? Как их делают? Где их найти? Кто их использует? Что их результаты означают для врача и пациента? Понятие и основные типы мета-анализа. Информационный материал Эпидемиологический метод – это совокупность приемов, предназначенная для изучения причин и условий возникновения и распространения любых патологических состояний здоровья в популяции людей. Следовательно, этот метод может использоваться для изучения причин возникновения и распространения любых заболеваний, а не только инфекционных (как сугубо изучение эпидемического процесса). Помимо специфических, свойственных только эпидемиологии методов (например, эпидемиологическое обследование, эпидемиологический эксперимент), эпидемиологический метод представляет совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, философии, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук. Особое значение в современной эпидемиологии имеет использование статистических приемов. Они настолько широко применяются в эпидемиологии, что некоторые исследователи не в состоянии дифференцировать эпидемиологические и статистические исследования. Принципиальная особенность эпидемиологических исследований заключается в том, что эпидемиология особое внимание уделяет планированию исследований и содержательной интерпретации полученных показателей, а статистические методы являются лишь инструментом исследования. Современная структура эпидемиологического метода В настоящее время выделяют три группы эпидемиологических приемов: описательные (дескриптивные); аналитические; экспериментальные. Целью описательных приемов исследования является определение проблем медицины в общем, и по нозологическим формам болезней и формирование гипотез о факторах риска. Задачами описательных исследований являются выявление территорий риска, времени риска, групп риска. Целью аналитических приемов исследования является оценка гипотез о факторах риска. К аналитическим приемам исследования относятся: когортные исследования; исследования типа «случай – контроль»; гибридные (комбинированные) исследования. Целью экспериментальных приемов исследования является оценка потенциальной и реальной эффективности и безопасности профилактических и лекарственных средств, способов и схем лечения, диагностики и профилактики болезней. К экспериментальным приемам исследования относятся: контролируемый эпидемиологический эксперимент; неконтролируемый эпидемиологический эксперимент; «естественный» эксперимент; моделирование эпидемического процесса. Дизайн эпидемиологических исследований Дизайн, способы проведения и организации исследований - эти термины являются синонимами термина структура. Под дизайном эпидемиологического исследований понимают все особенности проведения конкретного исследования, предусмотренные его планом. Эти особенности обозначают многочисленными терминами, и только их сочетание позволяет отразить все характерные черты исследования. Сплошные исследования Сплошные эпидемиологические исследования - это исследования, проводимые в объеме генеральной совокупности, которую в эпидемиологии чаще обозначают термином популяция. В общем случае популяцией называют объект наблюдения, представляющий совокупность всех единиц наблюдения, которые обладают определенными признаками, их часто называют признаками включения/исключения в популяцию. Идея проведения сплошного исследования связана со стремлением получить исчерпывающую информацию об изучаемом явлении. Объем популяции, а, следовательно, и объем сплошного исследования в научных и рутинных исследованиях существенно различаются. Если допустить, что цель научного исследования - выяснить причины возникновения и распространения данной болезни в настоящее время в целом, а не применительно к какой-то территории и группе населения, то популяцией в таком случае должно быть все население, которое подвержено риску возникновения этой болезни. Если цель научного исследования - изучить причины болезней только в данной стране или городе, то популяция - это соответствующее население страны или города. Еще меньше по объему генеральная совокупность в рутинных аналитических исследованиях, например, при расследовании вспышки болезни в «организованном» коллективе детей. В этом случае популяция - все дети и весь персонал данного учреждения или одной (нескольких) групп, в зависимости от первоначальной гипотезы о причине данной вспышки. Несмотря на изучение явления в полном его объеме, не следует думать, что результаты сплошного исследования заведомо точнее выборочного. Точность данных сплошного исследования зависит от многих факторов. Например, если сплошное исследование является крупномасштабным, значит, в его проведении участвует значительное число сотрудников, стандартизировать квалификацию которых достаточно сложно, это скажется на результатах исследования. Главными же недостатками сплошных исследований являются большие затраты времени, сил и средств, нередко невозможность их проведения. Выборочные исследования Выборочные эпидемиологические исследования основаны на данных, полученных при изучении заболеваемости относительно небольшой части населения - выборки. На их основании делают выводы об особенностях изучаемого явления во всей популяции (генеральной совокупности), из которой данная выборка была сформирована. Таким образом, цель выборочных исследований - получить репрезентативную информацию, которую можно было бы экстраполировать на всю популяцию. Корректность данных напрямую зависит от репрезентативности выборки, которая, прежде всего, определяется правильным выбором генеральной совокупности. Впоследствии из генеральной совокупности выбирают часть единиц наблюдения. По желанию исследователя генеральная совокупность может быть ограничена различными признаками (временем, территорией, возрастом, профессией и другими социальными и биологическими признаками людей). Кроме того, репрезентативность выборки обеспечивается: необходимой численностью (объемом, размером) выборки; соблюдением принципа рандомизации. Численность выборки зависит от многих составляющих, и в первую очередь от характера исследования. Если цель исследования - оценка заболеваемости среди населения, то необходимо: выбрать (задать) степень достоверности измерения заболеваемости, т.е. величину возможного отклонения выборочных данных от данных изучения популяции; приблизительно знать частоту заболеваний, которая может быть обнаружена. Если численность популяции неизвестна, размер выборки рассчитывается по формуле  При известной численности популяции размер выборки рассчитывается по формуле  где (для обеих формул) n - искомая численность выборки; N - численность популяции; t - критерий достоверности (чаще всего равен 1,96 ≈ 2); I - предполагаемая частота заболеваний; q = (R - I), где R - используемая размерность показателя I; Δ - выбранная предельно допустимая ошибка показателя. Обычно максимально допустимая ошибка составляет не более 25% от величины показателя (I). Допустим, что в г. N предполагается провести одномоментное выборочное исследование с целью изучения частоты новых случаев заболевания артериальной гипертензией среди мужчин в возрасте 20-29 лет. Численность этой группы населения в г. N составляет 15 400. По данным проводившегося несколько лет назад исследования частота новых случаев заболевания артериальной гипертензией в этой группе мужчин в г. N составляла около 70,00/00 (I = 70,00/00). Следовательно, Δ составит 25% от 70,0, т.е. Δ = (25 × 70,0) / 100 = 17,50/00, Δ2 = 306,20/00. В результате n = (70,0 × (1000 - 70,0) × 22 × 15400) / (15400 × 306,2) + (70,0 × (100000 - 70,0) × 22) = 806 человек. Таким образом, для получения выборочных данных, соответствующих необходимой достоверности, из 15400 мужчин 20-29 лет следует обследовать 806 человек. Второе условие достижения репрезентативности выборки - принцип рандомизации (от англ. random -случай). Рандомизация обеспечивает случайный отбор из числа лиц, представляющих генеральную совокупность. Другими словами, рандомизация - это равный шанс каждой единице наблюдения из генеральной совокупности попасть в выборку, что снижает опасность непреднамеренного искажения состава выборки, но не может полностью исключить недобросовестность исследователя при ее формировании. Соблюдение принципа рандомизации обеспечивается различными способами формирования выборки. Выбор способа зависит: от дизайна исследования; предполагаемой точности результатов; объема генеральной совокупности; возможности использования самого точного метода (см. ниже) и других объективных и субъективных причин. В настоящее время идеальным принципом рандомизации считается использование для выборки единиц наблюдения таблиц случайных чисел или аналогичных им компьютерных программ. Этот способ обеспечивает случайный бесповторный отбор, при котором единица наблюдения выбирается из генеральной совокупности только один раз. Такой подход является обязательным для формирования опытной и контрольной группы при проведении большинства РКИ различных средств и способов лечения больных. Это способствует соблюдению принципа беспристрастности исследования и минимизации непреднамеренного искажения состава групп. И в значительной степени при соблюдении дизайна исследования обеспечивает надежные выводы. Однако следует помнить, что никакой дизайн не может полностью исключить недобросовестность конкретного исследователя. Следующие способы основаны на определенной плановости в отборе единиц наблюдения, что, естественно, снижает соблюдение принципа рандомизации. Механический отбор Вначале единицы наблюдения располагают по порядку исходя из какого-либо случайного признака: номер истории болезни, амбулаторная карта, первая буква фамилии и т.п. Затем необходимо определить интервал, через который из списка генеральной совокупности механически будут выбраны единицы наблюдения (например, каждая пятая). Для определения интервала численность генеральной совокупности следует разделить на численность необходимой выборки. Типологическая (типическая) выборка Вначале генеральная совокупность разбивается на группы по какому-либо типичному признаку. Чаще всего используют различные индивидуальные признаки людей, такие как возраст, профессия, воздействие предполагаемых факторов риска, болезнь и т.п. Далее случайным или механическим способом из каждой группы отбирается необходимое число единиц наблюдения. Объем выборки из каждой группы должен быть также заранее определен, а соотношение объемов выборок (например, по возрасту) должно соответствовать структуре генеральной совокупности. Такую выборку нередко называют взвешенной типологической выборкой. Этот способ чаще всего используется в наблюдательных аналитических исследованиях. Серийный (гнездовой) отбор Серийный (гнездовой) отбор похож на типический. Различие в том, что при серийном отборе из генеральной совокупности случайным способом выбираются не отдельные единицы наблюдения, а целые их группы, которые называют сериями, или «гнездами». «Гнездами» могут быть отдельные учреждения, цеха, врачебные участки, отделения, палаты и т.д. Затем в каждом «гнезде» проводится сплошное изучение всех единиц наблюдения. Метод направленного отбора Метод направленного отбора предполагает еще на этапе определения генеральной совокупности исключать из аналитического изучения некоторые факторы, влияние которых хорошо известно. Например, влияние курения на риск заболеть раком легких хорошо известно, но это не единственный фактор. Поэтому исследователи, поставившие цель выявить другие дополнительные факторы риска рака легких, не должны включать в генеральную совокупность, а следовательно, и в выборку курящих людей. Преимущество выборочного исследования над сплошным заключается в том, что при правильной организации достоверные данные можно получить, затратив гораздо меньше сил, средств и времени. При проведении выборочных исследований за счет их меньшего объема гораздо легче проконтролировать получение унифицированной информации и свести возможные ошибки к минимуму. Вместе с тем по объективным причинам во многих исследованиях изучаются так называемые смещенные выборки, обладающие недостаточной репрезентативностью по отношению ко всей популяции, что следует принимать во внимание при оценке выводов таких исследований. |