МУ по организации СР по подготовке к ПЗ (1). Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Паразитарные инвазии Гельминтозами называют заболевания, вызываемые гельминтами. Основоположником гельминтологии является академик К.И. Скрябин, создавший школу гельминтологов. Большой вклад внесли в развитие медицинской гельминтологии В.П. Подъяпольская, З.Г. Василькова, Н.Н. Плотников, Е.С. Лейкина, Н.А. Романенко, В.А. Клебановский и другие гельминтологи. У человека зарегистрировано паразитирование более 286 видов гельминтов, около 60 из них встречаются на территории Российской Федерации, наиболее распространены 18: бычий, свиной, карликовый и крысиный цепни, эхинококк и альвеококк, лентецы: широкий, чаечный, дальневосточный, кошачья (сибирская двуустка), печеночная двуустка, китайская двуустка, острица, аскарида, власоглав, трихинелла, токсокара, анкилостома. Гельминты составляют самую большую группу паразитов резко отличающихся по своей биологии от других видов возбудителей: вирусов, бактерий, простейших. Ряд гельминтозов имеет широчайшее распространение среди людей, особенно в районах с жарким климатом. Несмотря на высокий уровень заболеваемости тропическими гельминтозами, распространение многих других существенно шире. В СССР в середине 60-х годов число лиц, пораженных аскаридозом, превышало 30 млн. человек, трихоцефалезом – 3 млн., гименолепидозом - 1,5 млн. Это потребовало проведения специальных мероприятий, видную роль, в организации которых сыграли К.И. Скрябин и П.Г.Сергиев В настоящее время пораженность гельминтозами в РФ резко сократилась, чему способствовали не только целенаправленные пртивоэпидемические мероприятия, но и непрерывный рост жизненного и культурного уровня населения, оздоровление внешней среды. Однако некоторые гельминтозы на территории РФ остаются еще широко распространенными. В 2012 г., несмотря на снижение заболеваемости, зарегистрировано более 1 млн. больных гельминтозами. Одной из самых актуальных социально-значимых проблем остается описторхоз для эндемичных территорий. Из природно-очаговых гельминтозов описторхоз наиболее распространенный вид (64% биогельминтозов). Уровень заболеваемости описторхозом в целом по РФ в 2003 г. составил 30,9 на 100 тысяч населения, в том числе среди детей до 14 лет - 29,6 на 100 тысяч детей указанного возраста. Наиболее интенсивные очаги описторхоза находятся в бассейнах рек Оби и Иртыша. Число выявленных описторхозом в Алтайском крае из года в год остается на одном уровне - от 1500 до 2000 человек. Аскаридоз также является одним из самых распространенных гельминтозов, в формировании очагов которого существенную роль играет низкая санитарная культура населения и неблагоприятные социально-бытовые условия. В среднем в нашей стране ежегодно выявляется от 60 до 100 тысяч больных аскаридозом, что составляет более 25% от общего числа больных гельминтозами. Среди пораженных доля детей составляет 70%. Аскаридоз распространен повсеместно за исключением зоны вечной мерзлоты, пустынь. Пораженность в разных очагах колеблется от 20 до 95%. На протяжении 10 лет в Алтайском крае заболеваемость аскаридозом остается на высоком уровне - от 70 до 103 на 100 тыс. населения. Практически повсеместно распространены трихоцефалез, стронгилоидоз. Энтеробиоз, также характеризующийся повсеместным распространением, чаще встречается в развитых странах с умеренным климатом, где им поражено 10-90% детей в возрасте от 5 до 12 лет. Заслуживает особого внимания проблема токсокароза. Показатели заболеваемости токсокарозом не имеют тенденции к снижению. В РФ заболеваемость токсокарозом формируется вследствие несоблюдения правил содержания собак и отсутствия мест дезинвазии их экскрементов, что приводит к интенсивному загрязнению почвы и широкой циркуляции возбудителя в окружающей среде. Рост заболеваемости токсокарозом отмечается в тех территориях, где организовано их выявление и внедрены современные методы диагностики. Среди заболевших токсокарозом доля детей достигает 60%. В Алтайском крае с появлением методов лабораторной диагностики и наличием показаний для обследования на токсокароз ежегодно диагноз подтверждается более чем у 100 человек. Изменения социально-экономических условий обусловили рост заболеваемости дифиллоботриозом Пораженность людей этим гельминтозом связана с употреблением в пищу строганины – нарезанной свежезамороженной рыбы. Из ввозимых на территорию Российской Федерации рыбы и рыбопродуктов, 8,1% исследуемых проб не соответствовало санитарным требованиям по паразитологическим показателям. В 2007 г. было выявлено 16942 случая дифиллоботриоза (11,7 на 100 тысяч населения), среди детей до 14 лет - 1654 (7,2 на 100 тысяч лиц указанного возраста). В Алтайском крае ежегодно выявляется 8-10 человек с дифиллоботриозом. Немалый ущерб здоровью населения наносят гельминтозы, передающиеся человеку при употреблении пораженных мясных продуктов. В нашей стране ежегодно регистрируется около 600 случаев заболеваний трихинеллезом, в 40% случаев они носят групповой характер. Источником инвазии в 63,3% случаях является мясо бурого медведя, в 16,6% свиное мясо, в 12,9% мясо собак, в 7,5%-мясо барсука. Основная причина распространения трихинеллеза: употребление в пищу зараженного мяса домашних и диких животных, не прошедшего ветеринарно-санитарную экспертизу. Прогноз развития данного гельминтоза неблагополучен в связи с интенсивным развитием эпизоотии трихинеллеза в дикой природе. Подобная ситуация складывается и в Алтайском крае, в последнее время регистрируется до 60 больных трихинеллезом в год. В последние годы в РФ наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации по эхинококкозам. За период с 1999 по 2004 год заболеваемость эхинококкозом увеличилась в 4 раза и составила 0,38 на 100 тысяч населения. В эпидемический процесс чаще стали вовлекаться дети, у которых показатели заболеваемости возросли в 20 раз - с 0,02 до 0,4 на 100 тысяч детей. Больные эхинококкозом регистрируются преимущественно среди сельских жителей (55,2%). В последние годы отмечается тенденция к распространению эхинококкоза в новые территории. Ежегодно регистрируются случаи летального исхода при этой инвазии. В 2004г. выявлено 2 428 случаев трихоцефалеза (1,7 на 100тысяч населения), 882 случая гименолепидоза (0,6 на 100 тысяч населения, в том числе среди детей 587 случаев - 2,5 на 100 тысяч детей до 14 лет), 713 случаев тениаринхоза (0,5 на 100 тысяч населения), 212 случав тениоза (0,2 на 100 тысяч населения). В единичных случаях выявляются редкие возбудители: трихостронгилоиды, анкилостомы, метагонимусы, нанофиетус, псевдафистомы, дикроцелии, фасциолы, крысиный цепень, дипилидии, спарганум, шистосомы, анизакиды, стронгилиды. Увеличилась выявляемость дирофилярий, в 2002 г. они выявлены на 16 территориях в 69 случаях, в 2003 г.- в 49 субъектах РФ, включая Алтайский край. Основные понятия в гельминтологии Окончательный хозяин (дефинитивный)- организм человека или животного, в котором гельминт паразитирует в половозрелой стадии и выделяет яйца или личинки. Промежуточный хозяин - организм, в котором гельминт проходит развитие в личиночной стадии. Ряд гельминтов требует для своего развития двух промежуточных хозяев (широкий лентец, описторх), в этом случае второго хозяина называют дополнительным. Паратенический хозяин - организм, в котором паразит лишь сохраняется, но не развивается. Резервуарный хозяин - случайный для данного вида гельминта организм, в котором личинки лишь сохраняют свою жизнеспособность. Пропагативные стадии возбудителя - яйца или личинки гельминта, выделяемые окончательным хозяином и ведущие затем свободный или паразитический образ жизни. Заражаемость - показатель, характеризующий долю лиц, в организм которых попали гельминты (яйца) за определенный период времени (за год). Пораженность - показатель, отражающий долю лиц, оказавшихся инвазированными в данный момент. Так, при длительно текущих инвазиях (описторхоз) пораженность выше заражаемости, т.к. она складывается из числа заражений, накопившихся за ряд лет. При гельминтозах с коротким клиническим периодом (энтеробиоз, аскаридоз) пораженность может быть равна заражаемости. Интенсивность инвазии - число отдельных экземпляров особей одного вида гельминта, паразитирующих в организме данного хозяина. Оборот инвазии - время, необходимое для развития от одной стадии до такой же стадии следующего поколения Скорость оборота инвазии - период времени, который проходит от начала выделения инвазионного материала окончательным хозяином до момента появления яиц или личинок у другого окончательного хозяина, заразившегося от первого. Интенсивность передачи гельминтоза - число случаев заражения, приходящееся на одного жителя очага за единицу времени. Инвазия - процесс взаимодействия между гельминтами и организмом хозяина (в т.ч. человеком). Термин «инвазия» употребляется и в другом смысле для обозначения нозологических единиц гельминтозов, а иногда протозоозов и арахноэнтомозов. В международной литературе вместо термина «инвазия» употребляется термин «паразитарная инфекция». Этим подчеркивается то общее, что есть в болезнях, вызываемых живыми возбудителями. Про хозяина, в организме которого в данный момент паразитируют гельминты, говорят, что он инвазирован таким то видом гельминтов. Человек, у которого обнаружены гельминты, обозначается как случай гельминтоза. Это понятие шире, чем понятие «больной»; у многих лиц глистная инвазия протекает без видимых нарушений здоровья. Поэтому по существу неверны суждения типа: «при копрологическом обследовании 100 человек выявлено 20 больных аскаридозом» и точнее будет: «выявлено 20 инвазированных» или «выявлено 20 случаев аскаридоза». Название инвазии образуется по единому правилу: к основе латинского названия рода гельминтов добавляют суффикс -оз или -ез, например, описторхоз – инвазия, вызываемая Opisthorhis felineus. По этому же принципу и образуются названия групп инвазии, например нематодозы – инвазии, вызываемые круглыми червями, гельминтозы, вызываемые гельминтами вообще. Если же к одному биологическому роду гельминтов принадлежит несколько видов паразитов, то к названию гельминтоза добавляется видовое определение: тениидозы, филяриотозы, эхинококкозы, шистосомозы. Классификация гельминтозов Гельминты - это черви, относящиеся к двум типам: - плоским и круглым. Тип плоских червей делится на два класса: класс ленточных (цестоды - бычий цепень, свиной цепень, карликовый цепень, широкий лентец, эхинококк, альвеококк и др.) и класс сосальщиков (трематоды - описторх, клонорх, фасциола и др.). Круглые черви включают один класс: - нематоды (аскарида, власоглав, острица, токсокары, трихинелла, стронгилида и др.). Выделение особей гельминтов, их фрагментов, пропагативных форм (яйца или личинки) гельминта из организма человека происходит разнообразными, но для каждого вида строго определенными путями. Наиболее распространенный путь – выделение через анальное отверстие. Здесь следует различать два способа выделения: пассивное с калом и активное, когда гельминт или его фрагмент выползает вне акта дефекации и рассеивает яйца по коже перианальной области. Реже используются другие пути выведения: с мочой (мочеполовой шистосомоз), мокротой (парагонимоз), через кожу (дракункулез), также с помощью переносчика (филяриодозы). При некоторых гельминтозах, общих для животных и человека, пропагативные стадии вообще не покидают организм хозяина, а остаются в нем пожизненно и только после его смерти получают возможность к распространению. Такие гельминтозы (эхинококкоз, трихинеллез) могут эффективно передаваться только среди животных, а человек вовлекается в цикл случайно и обычно оказывается биологическим тупиком инвазии. По поведению пропагативных стадий гельминтов во внешней по отношению к человеку среде различают три типа гельминтозов: биогельминтозы, геогельминтозы (выделены К.И.Скрябиным и Р.С.Шульцем в 1931 г.) и контагиозные гельминтозы (выделены Е.С.Шульманом в 1952 г. под названием контактогельминтозы). Биогельминтозы. Возбудители биогельминтозов (яйца описторхов, широкого лентеца, свиного цепня и др.), покинув организм человека или животного, должны пройти определенную часть цикла своего развития в каком-либо ином хозяине, прежде чем они окажутся в состоянии инвазировать другого человека или животного. В этих хозяевах биогельминты паразитируют на иной стадии развития, отличной от той, которая паразитирует в организме человека или животного. Геогельминтозы. Их возбудители (аскарида, власоглав, стронгилиды и др.), покинув организм человека, должны пройти определенную часть цикла своего развития в каком-либо абиотическом субстрате, обычно в почве. Контагиозные гельминтозы. Пропагативные формы (яйца остриц, карликового цепня) возбудителей контагиозных гельминтозов выделяются из организма человека вполне или почти зрелыми и непосредственно заразны для человека. Характер самостоятельной работы на практическом занятии. На занятии студенты решают ситуационные задачи по изучаемой теме. Порядок и правила самостоятельной работы на занятии. В начале занятия проводится контроль исходного уровня знаний. Работа с нормативными документами. Решаются задачи. Комплект учебных заданий для самостоятельной работы по изучаемой теме: 1 уровень: Выберите один или несколько правильных ответов Больной вирусным гепатитом В может представлять эпидемическую опасность в: а) инкубационном периоде; б) преджелтушном периоде; в) желтушном периоде; г) периоде ранней реконвалесценции. Сохранение вируса гепатита В как биологического вида обеспечивается путями передачи: а) половым; б) воздушно-капельным; в) фекально-оральным; г) трансфузионным; д) контактно-бытовым. Заражение вирусным гепатитом В возможно при: а) использовании предметов личной гигиены несколькими членами семьи; б) использовании медицинского инструментария одноразового применения; в) проведении лечебных ингаляционных процедур; г) проведении косметических манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов. Вертикальная передача вируса гепатита В наиболее вероятна: а) в эмбриональном периоде; б) в фетальном периоде; в) во время родов. Особенность вирусного гепатита С, определяющая его социально-экономическое значение: а) развитие фульминантных форм инфекции; б) преобладание латентного течения; в) высокая вероятность хронизации процесса; г) высокая летальность в остром периоде заболевания. Инфицирование медицинского персонала ВИЧ наиболее вероятна при; а) различных парентеральных процедурах; б) случайном уколе во время операции; в) подготовке полости рта к протезированию; г) проведении физиотерапевтических процедур. Группы повышенного риска по ВИЧ-инфекции: а) лица, вводящие наркотики внутривенно; б) заключенные; в) лица, вступающие в беспорядочные половые связи; г) лица, имеющие хроническое соматическое заболевание. Профилактика посттрансфузионных гепатитов включает: а) обследование доноров на наличие HbsAg 1 раз в год; б) врачебное, серологическое и биохимическое обследование доноров перед каждой сдачей крови; в) отстранение от донорства лиц, имевших контакт в семье с больным вирусным гепатитом В, на 6 мес. с момента его госпитализации; г) отстранение от донорства лиц, имевших контакт в семье с больным вирусным гепатитом В, на 35 дней с момента его госпитализации; д) отстранение от донорства лиц, переболевших вирусным гепатитом несколько лет назад. 2 уровень: Ситуационные задачи Задача № 1 Больной М. 30 лет, активный донор (последняя сдача крови – 3 месяца назад). При плановом обследовании выявлена гиперферментемия. При дальнейшем обследовании выявлены гепатоспленомегалия, маркеры вирусного гепатита С. Эпиданамнез: 2 месяца назад длительно лечился у стоматолога. Установлен диагноз: Острый вирусный гепатит С, легкая степень тяжести. Составьте план противоэпидемических мероприятий. Может ли больной быть донором? Задача №2 Больной К., 35 лет, хирург. В первый день желтухи госпитализирован в городскую инфекционную больницу, где был поставлен диагноз: Острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести. Проживает в трёхкомнатной квартире с женой (врач эндокринолог), пятилетней дочерью (посещает ДДУ) и матерью (процедурная медицинская сестра в поликлинике). Никто из медицинских работников, проживающих в очаге, против вирусного гепатита В не привиты. Составьте план противоэпидемических мероприятий. Задача №3 Укажите последовательность действий врача, который при вскрытии абсцесса в ротовой полости у больного ВИЧ-инфекцией в стадии ΙVВ проколол резиновую перчатку и поранил палец с выделением крови. Тема: Основные направления профилактики и противоэпидемические мероприятия в очагах актуальных зоонозных и сапронозных инфекций Цель занятия. Изучить вопросы эпидемиологии и профилактики зоонозов, сапронозом (бруцеллез, лептоспироз, чума, туляремия, клещевой энцефалит, клещевой боррелиоз, клещевой сыпной тиф, сибирская язва, столбняк, иерсинеоз, легионеллез). Студент должен знать: общую эпидемиологическую характеристику зоонозов; механизмы передачи, факторы и пути передачи возбудителей при зоонозах; учение о природной очаговости; понятие о природном и антропоургическом очагах; понятие о резервуаре и переносчиках природно-очаговых болезней; условия и факторы, способствующие заболеваемости зоонозами человека; общую эпидемиологическую характеристику зоонозов; условия и факторы, способствующие заболеваемости сапронозами человека; эпидемиологию бруцеллеза; эпидемиологию лептоспироза; эпидемиология бешенства; эпидемиологию туляремии; эпидемиологию клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза, клещевого сыпного тифа; эпидемиологию сибирской язвы; эпидемиологию легионеллеза; эпидемиологию столбняка; значение лабораторных методов исследования при зоонозах; основные направления профилактических и противоэпидемических мероприятий при зоонозах. Студент должен уметь: правильно оценить факторы риска возникновения заболевания, определить источник инфекции, возможные пути передачи возбудителя и группу восприимчивых лиц, организовать противоэпидемические мероприятия в очаге зоонозной инфекции. Контрольные вопросы по изучаемой теме. Актуальность зоонозных инфекций для человека. Условия и факторы, способствующие распространению зоонозных инфекционных заболеваний. Характеристика проявлений эпидемического процесса при зоонозных инфекциях. Основные положения учения о природной очаговости. Характеристика возбудителя бруцеллеза. Механизм развития эпидемического процесса бруцеллеза. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса бруцеллеза. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при бруцеллезе. Характеристика возбудителя лептоспироза. Механизм развития эпидемического процесса лептоспироза. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса лептоспироза. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при лептоспирозе. Характеристика возбудителя туляремии. Механизм развития эпидемического процесса туляремии. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса туляремии. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при туляремии. Характеристика возбудителя бешенства. Механизм развития эпидемического процесса бешенства. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса бешенства. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при бешенстве. Характеристика возбудителя клещевого энцефалита. Характеристика возбудителя клещевого боррелиоза. Характеристика возбудителя клещевого сыпного тифа. Механизм развития эпидемического процесса клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза, клещевого сыпного тифа. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза, клещевого сыпного тифа. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при клещевом энцефалите, клещевом боррелиозе, клещевом сыпном тифе. Характеристика возбудителя сибирской язвы. Механизм развития эпидемического процесса сибирской язвы. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса сибирской язвы. Структура заболеваемости и факторы риска. Характеристика возбудителя легионеллеза. Механизм развития эпидемического процесса легионеллеза. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Структура заболеваемости и факторы риска. Характеристика возбудителя столбняка. Механизм развития эпидемического процесса столбняка. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактика. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при сибирской язве. Характеристика возбудителя бешенства. Механизм развития эпидемического процесса бешенства. Источник инфекции. Пути передачи. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса бешенства. Структура заболеваемости и факторы риска. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при бешенстве. Значение лабораторных методов исследования в комплексе противоэпидемических мероприятий при зоонозных инфекционных заболеваниях. Информационный материал. Зоонозы - инфекции, общие для человека и животных в естественных условиях (ВОЗ, 1991). В отечественной медицинской литературе зоонозами принято считать большую группу инфекционных и инвазионных болезней человека (более 190 нозологических форм), при которых резервуаром и источником инфекции служат различные виды домашних и диких млекопитающих и птиц. Именно они обеспечивают существование возбудителя как биологического вида. Организм человека служит для возбудителей зоонозов неспецифическим хозяином, заражение его происходит эпизодически и, как правило, человек становится для них биологическим тупиком. Являясь иногда источником инфекции, человек никогда не служит резервуаром возбудителей зоонозов. Серия инфекционных заболеваний людей заканчивается гибелью возбудителя при самопроизвольном затухании эпидемического процесса. По этиологии зоонозы разделяют на бактериальные (бруцеллёз, чума, туляремия, кампилобактериоз, лептоспироз, сальмонеллёз, сибирская язва, риккетсиозы, хламидиозы, боррелиозы), вирусные (геморрагические лихорадки, бешенство) и прионные (скрепи, губчатая энцефалопатия) инфекции. В эпидемиологических целях целесообразно подразделять зоонозы по способности возбудителей циркулировать среди домашних, а также синантропных (бруцеллёз, ящур, Ку-лихорадка, орнитоз, содоку, трихофития и др.) и диких (туляремия, клещевые риккетсиозы, клещевые боррелиозы, арбовирусные инфекции, обезьянья оспа, бешенство, лихорадка Ласса и др.) животных. Заболевания, резервуаром возбудителя которых становятся дикие животные, называют природно-очаговыми. Очаги заболеваний, связанные с домашними животными или синантропными грызунами, называют антропургическими. Абсолютной грани между природными и антропургическими очагами нет. Так, при заражении домашних животных отдельными арбовирусами создаются временные антропургические очаги природно-очаговых болезней. Антропургические очаги туляре- мии возникают при миграции заражённых грызунов из мест обитания в населённые пункты, где они контактируют с синантропными грызунами. Возбудитель бруцеллёза может передаваться от сельскохозяйственных животных диким грызунам. При этом создаётся временный природный очаг бруцеллёза. В современных условиях не только обнаруживают новые природные очаги зоонозных болезней, но и отмечают трансформацию известных очагов при изменяющихся условиях организации хозяйства и образа жизни людей. По механизму передачи зоонозы могут быть классифицированы только при их распространении среди животных. По существу, эпидемический процесс при зоонозах - механизм заражения людей, оказавшихся в сфере циркуляции возбудителя этих болезней. У возбудителей зоонозов тропность к отдельным органам и тканям выражена слабее, чем у возбудителей антропонозов, что определяет их политропность и полипатогенность. Это свойство обеспечивает непрерывность циркуляции возбудителя в природе. При этом роль различных животных как резервуаров инфекции неодинакова: выделяют основных и второстепенных хозяев. Наиболее часто возбудитель зоонозов локализуется в крови у животных. По этому принципу выделяют об лигатно-трансмиссивные болезни, при которых передача возбудителя осуществляется только через кровососущих переносчиков, и факультативно-трансмиссивные зоонозы. Последние отличает выделение возбудителя также с околоплодной жидкостью и молоком самок. Нередко отмечают локализацию возбудителей в ЖКТ и на наружных покровах (нетрансмиссивные зоонозы); возможна и трансовариальная передача возбудителя (у клещей). Заражение людей возбудителями факультативно-трансмиссивных и нетрансмиссивных зоонозов чаще всего происходит при участии самых различных факторов передачи. С фекально-оральным (урино-оральным) механизмом связано заболевание лептоспирозом (через воду), сальмонеллёзами, трихинеллёзом, сибирской язвой и ботулизмом (с мясом инфицированного при жизни животного), бруцеллёзом (с молоком) и др. Воздушный (аспирационный, ингаляционный) механизм передачи возбудителей характерен лишь для ограниченного количества возбудителей зоонозных инфекций (пситтакоза, орнитоза, чумы, пневмоцистоза, кокцидиоидомикоза). Следует иметь в виду реальную возможность передачи ряда возбудителей, отличающихся повышенной устойчивостью во внешней среде, пылевым путём (туляремия, сибирская язва, Ку-лихорадка). Контактный (чрескожный) механизм передачи свойствен бешенству, содоку, столбняку, ящуру, сапу, лейшманиозу и др. Интенсивность и характер связи людей с эпизоотическими очагами определяют те или иные элементы социальных условий. С социальными и природными условиями связана активность механизма передачи возбудителей среди домашних животных и синантропных грызунов. Например, туляремия в зависимости от бытовой и производственной деятельности человека может оказаться как инфекцией наружных покровов (промысловые вспышки), так и инфекцией дыхательных путей (воздушно-пылевой механизм передачи при обмолотах зерна) или трансмиссивной инфекцией (заражение при укусе человека комарами или клещами). Эпидемический процесс зоонозов носит зависимый характер. Его полностью обусловливает эпизоотический процесс. Для ряда зоонозов (в основном с трансмиссивным механизмом передачи) характерна эндемичность, т.е. распространённость в определённых географических районах, где постоянно обитают специфические переносчики или животные хранители инфекции в природе. Подъём заболеваемости совпадает с периодом их максимальной биологической активности. Риск заражения многими зоонозами имеет выраженную социальную, бытовую, профессиональную и иную специфику. Заболеваемость сельского населения обычно выше, чем городского. В последние годы под влиянием хозяйственной деятельности человека, изменившихся социальных и экономических условий произошла трансформация эпидемиологических проявлений ряда зоонозных инфекций. Сегодня в городских условиях сложились вполне приемлемые условия для возникновения, распространения и даже укоренения некоторых инфекций, общих для человека и животных (бешенства, лептоспироза, эхинококкоза, токсоплазмоза, орнитоза, туляремии и др.). Заражение человека происходит разными путями: через укусы и травмы, пищевые продукты и объекты внешней среды, загрязнённые выделениями животных, через кровососущих переносчиков либо аэрозольно. В Российской Федерации эпидемиологическая и эпизоотологическая обстановка по зоонозам остаётся напряжённой. Ежегодно в стране регистрируют до 30 тыс. заболеваний ГЛПС, клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом, туляремией и другими природно-очаговыми болезнями. Несмотря на то, что многие природно-очаговые инфекции отличает ограниченная распространённость, значимость их определяют тяжесть клинического течения и высокая летальность (в среднем от 3 до 35%, а при бешенстве - 100%), а также большие затраты на лечение и проведение противоэпидемических мероприятий. В сложившихся социально-экономических условиях особенности борьбы с заболеваниями, общими для человека и животных, в значительной степени связаны с развитием частного сектора в животноводстве, бесконтрольной миграцией скота, в том числе из неблагополучных регионов. Это затрудняет учёт и проведение вакцинопрофилактики животных, создаёт трудности в осуществлении государственного ветеринарного и санитарно-эпидемиологического надзора. Исключительная стойкость и циклическое возрастание активности обусловливают периодические резкие подъёмы заболеваемости. Увеличение масштабов и интенсивности освоения территорий, где располагаются активно действующие природные очаги, приводит к широкому распространению этих заболеваний среди населения. Профилактика зоонозов в первую очередь основана на своевременном выявлении опасности заражения людей той или иной инфекцией. Эпизоотологические и эпидемиологические особенности инфекции, наличие эффективных средств профилактики и возможности их применения определяют выбор основных мероприятий. В одних случаях это могут быть режимно-ограничительные мероприятия, в других - ветеринарно-санитарные, дератизационные, дезинсекционные, санитарно-гигиенические, прививочные мероприятия и экстренная профилактика, а также их сочетания. Проблема профилактики зоонозных инфекций - проблема не одной, а нескольких служб и ведомств, прежде всего служб санитарно-эпидемиологического и ветеринарного надзора. Для её решения необходима общая стратегия. Основные принципы эпизоотолого-эпидемиологического надзора: • комплексный (медико-санитарный) подход к организации надзора; • учёт эпизоотологической и эпидемиологической специфики каждой нозологической формы, взятой под наблюдение; учёт краевых особенностей жизни населения и территории, на которой осуществляют надзор; • системный и динамичный сбор, анализ и оценка как эпизоотологической, так и эпидемиологической информации; • постоянный оперативный обмен информацией между медицинской, ветеринарной и другими заинтересованными службами. Надзор за отдельными зоонозами осуществляют на основании специально разработанной программы для конкретной инфекции на данной территории и в данный период времени, которая должна включать контроль над всеми уровнямиэпидемического процесса: • отслеживание молекулярно-генетической характеристики циркулирующих штаммов паразита, переносчиков и их изменчивости, а также генетических детерминант иммунного статуса населения; • наблюдение за динамикой биологических свойств возбудителя контролируемой инфекции (изменением его вирулентности, токсигенности, ферментативной активности, фаго- и серотиповой характеристики, лекарственной устойчивости, устойчивости в окружающей среде и т.п.); • характеристика преобладающих клинических форм, тяжести и исходов заболеваний людей; • наблюдение за популяциями возбудителя, его переносчиков и хозяев - структурой популяции паразита, иммунологической структурой населения, обилием и биологической характеристикой популяций членистоногих переносчиков, обсеменённостью возбудителем абиотических объектов окружающей среды, динамикой эпизоотического процесса, состоянием природных факторов (метеорологических, водных, почвенных и др.); • социологический и санитарно-гигиенический мониторинг, включающий: - слежение за уровнем и тенденцией динамики заболеваемости, летальности и смертности во времени (по годам и месяцам), их территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского и сельского, различных возрастных и профессиональных групп); - слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (естественные демографические сдвиги и миграция населения, направление и характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, организация снабжения пищевыми продуктами, уровень медицинского обслуживания). Сапронозы (от греч. sapros -- гнило й, + nosos - болезнь) - инфекционные заболевания людей и животных, резервуаром возбудителей которых является внешняя среда. Возбудители типичных сапронозов - естественные обитатели почв или водоёмов либо они колонизируют растения и различные органические субстраты. Их взаимодействие с теплокровными организмами обычно эпизодично и неспецифично. Как случайные паразиты они могут иметь неопределённо много хозяев. Круг естественных хозяев возбудителя в почвенных, водных и наземных экологических системах широк и разнообразен, а циркуляция среди теплокровных хозяев, если она существует, не является обязательным условием существования возбудителя в природе. В эволюционном плане сапронозы - самая древняя группа болезней, характеризующихся отсутствием какой-либо специализации возбудителя к хозяевам. Роль резервуара возбудителя выполняют почвы и водоёмы с популяциями населяющих их живых существ (простейшие, сине-зелёные водоросли и т.д.), а источниками инфекции в типичных случаях являются конкретные субстраты внешней среды - почва, вода и др. Облигатным и факультативным паразитам - возбудителям антропонозов и зоонозов - свойственна закономерная циркуляция в наземных экологических системах с последовательной (эстафетной) передачей возбудителя. В отличие от них случайные паразиты - возбудители сапронозов - характеризуются отсутствием такой циркуляции в наземных экологических системах. Эпидемиологическое проявление сапронозных инфекций имеет веерообразный, выраженно дискретный характер. Для них характерна открытая паразитарная система. Классификация сапронозов по механизму передачи возбудителя в принципе невозможна: как человек, так и теплокровное животное - ≪биологический тупик≫ для возбудителя, эстафетная передача которого от особи к особи отсутствует. Закономерного механизма передачи возбудителя от одного заболевшего другому нет (ибо нет__ самой передачи), а эпидемический процесс лишён эстафетности и представлен независимыми заражениями от общего источника. Случайные паразиты могут сохранять жизнеспособность в широком диапазоне важнейших абиотических факторов среды - температуры, влажности, рН, органического состава и др. Например, возбудители псевдотуберкулёза и листериоза проявляют адаптационные психрофильные свойства, обеспечивающие им возможность обитания в окружающей среде с её относительно низкой и непрерывно меняющейся температурой. Симбиотические связи микробов-сапробионтов с другими микроорганизмами, простейшими водорослями - от внутриклеточного паразитизма до использования продуктов метаболизма - поддерживают микробные популяции, так или иначе благоприятствуя существованию случайных паразитов в почве или воде. Например, в природе легионеллы образуют ассоциации с сине-зелёными водорослями рода Fischerella, получая от них необходимые для роста вещества. В подобных ассоциациях бактерии быстро размножаются, а скорость деления прямо зависит от фотосинтетической активности водорослей. Другой вариант симбиотических связей легионелл в водоёмах - обитание в свободноживущих простейших - амёбах и инфузориях, Синегнойную палочку регулярно изолируют из самых разных растений, как здоровых, так и поражённых, причём штаммы, выделенные из растений, патогенны для животных. Они также могут вступать в симбиотические связи и с низшими растениями, в частности с водорослями. Сапронозы разделяют по природным резервуарам возбудителей, определяющим специфику заражения человека и, соответственно, эпидемиологические проявления различных сапронозов. В группе сапронозов можно различать: почвенные сапронозы (клостридиозы, сибирская язва, листериоз, актиномикоз, гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз и др.), водные сапронозы (легионеллёзы, холера Эль Тор, НАГ-инфекция, мелиоидоз и др.), зоофильные сапронозы - сапрозоонозы (лептоспирозы, псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз, синегнойная инфекция и др.) и фитофильные - сапрофитонозные сапронозы (эрвиниозы, листериозы, псевдомонозы). Разделение сапронозов на почвенные и водные экологически условно: их возбудители нередко способны к обитанию как в почвах, так и в водоёмах. Кроме того, возможно проникновение возбудителей из почвы в растения через корневую систему с дальнейшим заражением травоядных млекопитающих при поедании инфицированных растений. Однако эпидемиологически эти группы отличаются различными путями заражения человека. При этом помимо ≪чистых≫ сапронозов, возбудители которых не нуждаются в животном (человеческом) организме для своего существования и сохранения как вида, сформировалась некая переходная группа возбудителей, средой обитания которых служат как внешняя среда, так и животные (сапрозоонозы). При этих инфекциях заражение человека может происходить как из почвы, воды или с растительных субстратов, так и от животных. Экологическая пластичность таких микроорганизмов определяет их способность переходить из окружающей среды, где они ведут сапрофитный образ жизни, в организм теплокровных, где они проявляют свои паразитические свойства, и снова реверсировать к сапрофитизму при возврате в окружающую среду. По мнению В.Ю. Литвина (1998), совокупность современных представлений о сапронозах существенно расширяет общие положения учения о природной очаговости болезней и позволяет считать природным очагом инфекции любые естественные экологические системы и их сочетания, компонентом которых является популяция возбудителя данной инфекции. В связи с этим круг болезней с природной очаговостью пополняется за счёт значительного числа природно-очаговых сапронозов, возбудители которых входят в состав не столько наземных, сколько почвенных и водных экологических систем. К их числу можно отнести легионеллёзы, мелиоидоз, холеру Эль Тор, листериоз, иерсиниозы, некоторые лептоспирозы, сибирскую язву, ряд клостридиозов - столбняк, газовую гангрену, ботулизм, а также многочисленные ≪почвенные≫ микозы. Кроме того, для ряда сапронозов характерно распространение в так называемых техногенных очагах, являющихся неизбежным побочным следствием технического прогресса, - возникновение рукотворных мест обитания возбудителей инфекционных заболеваний в объектах непосредственного окружения человека. Это системы водоснабжения, кондиционирования воздуха, централизованного хранения продуктов, общественного питания, стационарной медицинской помощи и др. Гетерогенность возбудителей сапронозов по экологическому признаку, доминирующая роль внешней среды определяют их важную роль формировании не только общей, но и госпитальной заболеваемости населения. В последние годы указанному придают всё большее значение; зарегистрировано множество случаев внутрибольничного заражения пациентов, связанного с сапронозами (легионеллёз, газовая гангрена, синегнойная инфекция и др.). Синегнойная палочка интенсивно размножается во влажной среде: жидких лекарственных формах, влажной ветоши, щётках для мытья рук, раковинах, дыхательной аппаратуре. Госпитальные полирезистентные к антибиотикам штаммы размножаются в дезинфицирующих средствах при несколько заниженных концентрациях активного вещества, устойчивы к высушиванию, действию ультрафиолетового облучения. Заражение пациентов происходит как воздушным (через аппараты ИВЛ, кондиционеры и др.), так и контактным путём от человека к человеку. Кроме того, попадание возбудителя в организм человека возможно через контаминированную аппаратуру, медицинский инструментарий, медикаменты, пищу и др. Помимо Pseudomonas aeriginosa во внутрибольничной патологии начинают играть и другие псевдомонады - P. cepacia, P. fluorescens, P. putida; всего поражения у человека способно вызывать 16 видов псевдомонад, ранее считавшихся истинными сапрофитами, или фитопатогенами. Как ВБИ актуальны столбняк и газовая гангрена, объединяемые раневым механизмом инфицирования прежде всего в условиях военного и дорожно-транспортного травматизма, чрезвычайных ситуаций, а также псевдомембранозный__ колит, рост заболеваемости которым отмечен во многих странах (спорадические заболевания и вспышки тяжёлого некротического колита с высокой летальностью) в связи с интенсивным применением антибиотиков широкого спектра. Полипатогенность и политропность возбудителей сапронозов определяют разнообразие путей заражения человека (алиментарный, аспирационный, контактный, трансфузионный) и многообразие клинических форм болезни (от выраженно тяжёлых форм до ≪здорового≫ носительства). Указанные особенности следует учитывать при проведении эпидемиологического надзора за болезнями этой группы, осуществлении противоэпидемическихи профилактических мероприятий, направленность которых имеет свои отличиясреди сапронозов, относящихся к различным эколого-эпидемиологическим группам. Широкое распространение возбудителей в природе, сапрофитный образ питания делает невозможным саму постановку вопроса о ликвидации этих инфекций. Речь может идти лишь о частичной регуляции заболеваемости населения сапронозами. Характер самостоятельной работы на практическом занятии. На занятии студенты решают ситуационные задачи по изучаемой теме. Порядок и правила самостоятельной работы на занятии. В начале занятия проводится контроль исходного уровня знаний. Работа с нормативными документами. Решаются задачи. Комплект учебных заданий для самостоятельной работы по изучаемой теме: 1 уровень: Выберите один или несколько правильных ответов Природный очаг - это: а) сообщество биологических объектов; б) эпизоотический очаг; в) территория, на которой постоянно регистрируются зоонозные инфекции; г) место заражения человека зоонозной инфекцией; д) участок территории географического ландшафта со свойственным ему биоценозом, среди особей которого стабильно циркулирует возбудитель. Источниками возбудителя сибирской язвы не являются: а) домашние травоядные животные; б) дикие копытные животные; в) грызуны; г) почва; д) больные люди. Сезонность клещевого энцефалита: а) летняя; б) летне-осенняя; в) весеннее-летняя; г) весенняя. Назовите контингенты людей, которым проводятся профилактические прививки в районах, неблагополучных по бруцеллезу мелкого рогатого скота: а) все население; б) постоянно работающие с мелким рогатым скотом; в) временно привлекаемые к работе с мелким рогатым скотом; г) медицинские работники; д) ветеринарные работники; е) члены семей работников в животноводстве. Продолжительность активности клещей зависит от: а) погоды; б) региональных природно-географических условий; в) вида переносчика; г) активности животных-прокормителей в разные периоды года. Назовите возможные пути передачи бруцелл от животного человеку: а) алиментарный; б) аспирационный; в) трансмиссивный; г) контактный через не поврежденную кожу. Антропургические очаги лептоспироза не формируют: а) синантропные грызуны; б) сельскохозяйственные животные; в) дикие животные; г) промысловые животные клеточного содержания. Источниками инфекции при туляремии являются: а) больной человек; б) членистоногии; в) грызуны; г) абиотические факторы внешней среды. Источником инфекции при бешенстве может быть собака: а) с признаками бешенства; б) за 7 дней до заболевания; в) за 14 дней до заболевания; г) в течение всего инкубационного периода. 2 уровень: Ситуационные задачи Задача №1 Диагностирована сибирская язва у рабочего, занимающегося строительными работами на территории неблагополучного по сибирской язве района. Вскоре этот рабочий умер, не согласившись на госпитализацию. Определите объем и характер противоэпидемических и профилактических мероприятий. Задача №2 У мужчины 37-и лет диагностирована легочная форма туляремии. При сборе эпиданамнеза установил, что мужчина проживает в сельской местности, регулярно раздает солому, сено домашним животным, отмечает наличие грызунов в сараях для сена. Определите объем и характер противоэпидемических и профилактических мероприятий. Задача №3 При осмотре больного острым вирусным гепатитом, госпитализированного в стационар, обнаружена незажившая рана бедра. Из анамнеза известно, что неделю назад он был покусан неизвестной собакой. Укус, со слов больного не был спровоцирован. Определите тактику врача. Задача №4 Турист, возвратившийся из похода по лесу, обнаружил на шее присосавшегося клеща. Как его удалить? |