МУ по организации СР по подготовке к ПЗ (1). Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям

• Название: Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям
• Дата: 03.11.2020
• Размер: 0.53 Mb.
• Имя файла: МУ по организации СР по подготовке к ПЗ (1).docx
• Тип: Методические указания; #147630
• страница: 13 из 14

Тема: Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях.

Цель занятия. Освоить основы диагностики и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Студент должен знать:

• 
  эпидемиологическую, экономическую и социальную значимость ИСМП,
  
• 
  причины роста госпитальных инфекций, зависимость ИСМП от лечебно-диагностического процесса,
  
• 
  классификацию ИСМП,
  
• 
  пути передачи при традиционных ИСМП, особенности факторов передачи,
  
• 
  меры, направленные на предупреждение заноса инфекции в стационар,
  
• 
  принципы профилактики ИСМП.
  

Студент должен уметь:

• 
  правильно оценить ситуацию заболеваемости в ЛПУ в соответствии с классификацией ИСМП,
  
• 
  организовать противоэпидемические мероприятия при возникновении ИСМП.
  

Контрольные вопросы по изучаемой теме.

1. 
   Актуальность проблемы ИСМП.
   
2. 
   Этиология ИСМП.
   
3. 
   Категории источников внутрибольничных инфекций, пути и факторы передачи.
   
4. 
   Значение внешней среды стационара в эпидемическом процессе ИСМП.
   
5. 
   Зависимость эпидемического процесса госпитальных инфекций от медицинских технологий. Понятие агрессии и инвазии лечебно диагностического процесса.
   
6. 
   Профилактические и противоэпидемические мероприятия при ИСМП. Принципы дистанцирования, зонирования, изоляции, цикличности.
   
7. 
   Эпидемиологический надзор, как основная форма организации противоэпидемической системы ИСМП в современных условиях.
   

Информационный материал

«Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи»

В ХХ веке клиническая медицина развивалась быстро и эффективно, наблюдался прогресс во всех её областях. Этому способствовало быстрое развитие техники и технологическое переоснащение клиник. В последние годы начали внедряться новые медицинские технологии, которые позволили повысить эффективность медицинской помощи и существенно влиять на продолжительность жизни людей. Однако позитивные стороны научно-технического прогресса коснулись в большей степени диагностической и лечебной сторон деятельности специалистов и в меньшей мере профилактики. Это неизбежно привело к возникновению значительного числа разнообразных осложнений лечебных, диагностических и профилактических процедур.

Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

Термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare – associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (≈ 0,8 на 1 000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек. В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения ИСМП колеблется. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице (ВОЗ, 1979 г.).

В последние годы изменились подходы к терминологии, определяющей внутрибольничное инфицирование. Использовавшийся многие годы в мировой практике термин «внутрибольничная инфекция» постепенно вытесняется более точным термином «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи». Термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare – associated infection (HAI), являясь более точным, в настоящее время используется как в научной литературе, так и в публикациях ВОЗ и нормативных документах большинства стран мира.

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Именно поэтому к ИСМП относят случаи инфекции не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Внутриутробные (трансплацентарные) инфекции не рассматриваются как ВБИ, их следует учитывать отдельно. Внутриутробными считаются инфекции, проявившиеся, как правило, менее чем через 48 часов после рождения, если нет оснований считать, что заражение произошло после родов или при прохождении через родовые пути. Как внутрибольничные следует расценивать вирусные инфекции, проявившиеся более чем через 48 часов после рождения, если нет убедительных оснований считать их внутриутробными.

Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, могут считаться внутрибольничными и обычно регистрируются как ВБИ в пределах 30 дней после выписки из стационара, если отсутствуют данные, что заражение произошло после выписки. Иногда эти сроки могут удлиняться: например, если хирургическая операция сопровождалась имплантацией искусственных органов или тканей, послеоперационная инфекция может расцениваться как ВБИ, если возникает в сроки до 1 года после операции.

Всемирная организация здравоохранения выделяет 3 группы ВБИ:

• 
  заболевания, связанные с заражением пациентов в стационаре;
  
• 
  заболевания, обусловленные инфицированием больных в условиях амбулаторно-поликлинической сети и оказанием медицинской помощи на дому;
  
• 
  ВБИ медицинского персонала (при оказании медицинской помощи больным в МО).
  

Все эти группы объединяет место инфицирования – лечебно-профилактическая организация.

ВБИ – понятие собирательное, включающее различные нозологические формы. Различают следующие группы ВБИ:

1. 
   гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных, родильниц, послеоперационные, постинъекционные и др.;
   
2. 
   внутрибольничные кишечные инфекции (сальмонеллёзы, шигеллёзы и др.);
   
3. 
   «классические» инфекции (дифтерия и др.);
   
4. 
   особо опасные инфекции (особо опасные геморрагические лихорадки, ТОРС и др.);
   
5. 
   редкие инфекции (легионеллёз и др.).
   

Классификации (определения) нозокомиальных инфекций (НИ) были разработаны и модифицированы Центром контроля и профилактики заболеваний США (CDC) для Проекта национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями. С января 1988 г. определения НИ внедрены для надзора в больницах США, участвующих в Национальной программе по ВБИ Центра инфекционных заболеваний.

В основу определения случая положены различные комбинации клинических принципов, результатов лабораторных и других видов диагностических исследований, диагноза врача, основанного на непосредственном наблюдении больного, сроков клинического проявления (отсутствия) признаков инфекции или нахождения больного в инкубационном периоде при поступлении в МО, обнаружения нового микроорганизма или изменение характера клинической симптоматики при присоединении новой инфекции.

Классификации нозокомиальных инфекций,

основанная на локализации патологического процесса:

1. 
   Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ):
   
   • 
     поверхностные (в области разреза);
     
   • 
     глубокие (вовлекаются ткани ниже фасциального слоя);
     
   • 
     органа/полости.
     
2. 
   Первичные инфекции кровотока (кровяного русла):
   
   • 
     лабораторно подтверждённые инфекции кровотока;
     
   • 
     клинический сепсис.
     
3. 
   Инфекции мочевыводящих путей (МВП):
   
   • 
     манифестные инфекции МВП;
     
   • 
     бессимптомная бактериурия;
     
   • 
     прочие инфекции мочевыводящего тракта.
     
4. 
   Инфекции нижних дыхательных путей:
   
   • 
     пневмония;
     
   • 
     трахеит, трахеобронхит, бронхит, бронхиолит, абсцесс лёгких и эмпиема.
     
5. 
   Инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, эпиглоттит).
   
6. 
   Инфекции суставов и костей:
   
   • 
     остеомиелит;
     
   • 
     инфекции суставов и суставных сумок;
     
   • 
     инфекции межпозвоночного дискового пространства.
     
7. 
   Инфекции сердечно-сосудистой системы:
   
   • 
     инфекции артерий или вен;
     
   • 
     эндокардит;
     
   • 
     миокардит или перикардит;
     
   • 
     медиастенит.
     
8. 
   Инфекции центральной нервной системы:
   
   • 
     внутричерепные инфекции (абсцесс головного мозга, субдуральная или эпидуральная инфекция, энцефалит);
     
   • 
     менингит или вентрикулит;
     
   • 
     спинальный абсцесс без менингита.
     
9. 
   Инфекции глаз, уха, горла, носа и полости рта:
   
   • 
     конъюнктивит;
     
   • 
     прочие инфекции глаз;
     
   • 
     воспаление наружного уха;
     
   • 
     воспаление среднего уха;
     
   • 
     воспаление внутреннего уха;
     
   • 
     мастоидит;
     
   • 
     инфекции полости рта;
     
   • 
     синусит.
     
10. 
    Инфекции органов пищеварительной системы:
    
    • 
      гастроэнтерит;
      
    • 
      гепатит;
      
    • 
      некротический энтероколит новорожденных;
      
    • 
      инфекции отделов желудочно-кишечного тракта;
      
    • 
      интраабдоминальные инфекции.
      
11. 
    Инфекции репродуктивных органов:
    
    • 
      эндометрит;
      
    • 
      инфекция, развивающаяся после эпизиотомии;
      
    • 
      воспаление свода влагалища;
      
    • 
      прочие инфекции мужских и женских репродуктивных органов.
      
12. 
    Инфекции кожи и мягких тканей:
    
    • 
      инфекции кожи;
      
    • 
      инфекции мягких тканей;
      
    • 
      инфекции пролежней;
      
    • 
      ожоговые инфекции;
      
    • 
      абсцесс молочной железы;
      
    • 
      омфалит новорожденных;
      
    • 
      пустулёзные высыпания у младенцев.
      

Причины роста ИСМП в современных условиях.

1. 
   Создание крупных больничных комплексов, имеющих своеобразную экологию:
   
   • 
     высокая плотность больных, их постоянное и тесное общение между собой в замкнутом пространстве (палаты, процедурные и т.п.);
     
   • 
     интенсивное перемешивание (миграция) больных, постоянное формирование новых коллективов (поступление, перевод, выписка);
     
   • 
     большое число медицинского персонала, принимающего участие в лечебном процессе и тесно контактирующего с больными;
     
   • 
     циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов.
     
2. 
   Формирование искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций при инвазивных лечебных и диагностических манипуляциях, использование медицинской аппаратуры.
   
3. 
   Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекций за счёт тесного общения больных, медицинского персонала в МО.
   
4. 
   Значительное число источников инфекций: больные, поступившие в стационар в инкубационном периоде, с недиагностированными инфекционными болезнями; больные, заразившиеся ИСМП на фоне основного заболевания; медицинские работники – больные стёртыми, вялотекущими формами инфекции, носители).
   
5. 
   Широкое, часто бесконтрольное, применение антибиотиков для лечения и профилактики заболеваний, что способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.
   
6. 
   Формирование внутрибольничных штаммов микроорганизмов, имеющих множественную лекарственную устойчивость и выраженные селективные преимущества.
   
7. 
   Увеличение числа контингентов риска – пациентов, излечиваемых благодаря современным медицинским технологиям.
   
8. 
   Возрастание доли пациентов со снижением защитных сил организма за счёт неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, изменений условий жизни населения (гиподинамия, стресс и т.д.).
   
9. 
   Преобладание лиц пожилого возраста, связанное с изменением демографической ситуацией в России, в первую очередь, обращающихся за медицинской помощью в МО.
   
10. 
    использование сложной техники для диагностики и лечения, которая требует особых методов дезинфекции и стерилизации и нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожных покровов, способствуя попаданию возбудителей инфекций.
    
11. 
    Увеличение объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническими учреждениями, частными клиниками и частнопрактикующими лицами (стоматологические, лечебно-диагностические, консультативные центры и кабинеты).
    
12. 
    Рост инфекционной заболеваемости среди населения в целом, в том числе социально обусловленными инфекциями (гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.) увеличивает риск заноса и внутрибольничного распространения в МО.
    
13. 
    Недооценка рядом клиницистов значимости ИСМП (пневмония, пиелонефрит, цистит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционной патологии и, соответственно, не проведение необходимых мероприятий в окружении больного приводит к дальнейшему распространению ИСМП.
    
14. 
    Нарушение санитарно-противоэпидемического режима в МО приводит к росту заболеваемости ИСМП и возникновению вспышек.
    

Этиология ИСМП.

Этиологическая структура ИСМП представлена широким спектром микроорганизмов. Более 300 различных возбудителей могут быть причиной ИСМП. Основную роль в возникновении ИСМП играют микробы-оппортунисты: условно-патогенные бактерии, вирусы, грибы, простейшие, вызывающие инфекционный процесс на фоне иммунодефицита у больных (табл. 1).

Таблица 1. Возбудители ИСМП

Бактерии	Аэробы	грамположительные	стафилококки стрептококки энтерококки и др.
		грамотрицательные	энтеробактерии (эшерихии, сальмонеллы, клебсиеллы, протей, серрация и др.) иерсинии, псевдомонады, хламидии, ацинетобактерии, флавобактерии, коринебактерии, микобактерии и т.д.
	Анаэробы	клостридии, неспорообразующие, анаэробные бактерии (пептострептококки, бактероиды, фузобактерии)
Вирусы	вирусы гепатитов А, В, С, D, G; ВИЧ, вирусы гриппа и других ОРВИ, кори, краснухи, эпидемического паротита, ротавирусы, энтеровирусы, герпесвирусы и др.
Грибы	кандида, аспиргилла, мукор, гистоплазма, кокцидиоидес, криптококк
Простейшие	пневмоцисты, криптоспоридии, лямблии, малярийный плазмодий
Гельминты	острицы, кишечная устрица и др.
Эктопаразиты	чесоточный клещ, вши

Установлена определённая стабильность спектра возбудителей ИСМП в тех или иных типах стационаров:

• 
  в отделениях интенсивной терапии и реанимации наиболее часто выделяется синегнойная палочка;
  
• 
  в хирургических отделениях этиологическая структура тесно связана с характером оперативного вмешательства и определяются как стафилококки, так и грамотрицательные бактерии;
  
• 
  в урологических стационарах – протей, кишечная палочка и другие представители грамотрицательных бактерий;
  
• 
  в травматологических отделениях также наиболее часто выделяются грамотрицательные бактерии;
  
• 
  в детских стационарах – клебсиелла, пневмоцисты, грибы р. Candida;
  
• 
  в онкологических больницах – грибы р. Candida, грамотрицательные бактерии, пневмоцисты;
  
• 
  в гематологических отделениях – грибы р. Candida;
  
• 
  в родовспомогательных учреждениях считается преобладающим в этиологической структуре золотистый стафилококк, однако все тяжёлые формы ВБИ и вспышки, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями, а в отделениях выхаживания новорожденных значима роль эпидермального стафилококка и грибов р. Candida.
  

Кроме условно-патогенных микроорганизмов возможен занос и последующее внутрибольничное распространение патогенных бактерий. Зарегистрированы вспышки дифтерии, сальмонеллёза, шигеллёзов, случаи внутрибольничного заражения туберкулёзом.

Для расшифровки этиологии ИСМП проводится:

• 
  исследование патологического материала с количественным определением микроорганизмов;
  
• 
  идентификации по культуральным свойствам;
  
• 
  внутривидовое типирование (серо-, фаготипирование);
  
• 
  определение спектра чувствительности к антибиотикам;
  
• 
  молекулярно-генетическое типирование (плазмидный профиль, рестрикционный анализ) – по эпидемиологическим показаниям;
  
• 
  определение специфических антител в динамике в сыворотке крови.
  

При обследовании пациентов необходимо учитывать, что микроорганизмы, попадая в макроорганизм, могут обуславливать такие состояния, как колонизация (обсеменение, размножение микроорганизмов в полостях или на поверхностях тела хозяина при отсутствии поражения тканей и клинических признаков инфекции) и контаминация (загрязнение, попадание инфицированных органических или химических агентов или материалов в ткани и полости, которые в норме являются стерильными (чистыми), или имеют других постоянных обитателей). При этих состояниях также происходит выделение микроорганизмов.

Условно-патогенные м/о вызывают львиную долю ИСМП. Причина доминирования УПМ в этиологической структуре ИСМП заключается в том, что именно в госпитальной среде условно-патогенные м/о встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания

При изучении ИСМП и разработке соответствующих мероприятий помимо многообразия видовой структуры УПМ необходимо учитывать и внутривидовые различия возбудителей. Одно из ключевых свойств, определяющих такие различия, − устойчивость микроорганизмов к противомикробным препаратам, прежде всего антибиотикам.

Для госпитального штамма характерны:

• 
  высокие адаптационные свойства (к существованию в стационаре);
  
• 
  экологическая толерантность;
  
• 
  исключительная пластичность метаболизма (непритязательность в потребностях роста и размножения);
  
• 
  способность преодолевать барьеры неспецифической резистентности организма;
  
• 
  атропность к тканям;
  
• 
  низкая вирулентность;
  
• 
  полирезистентность (резистентность к антимикробным средствам и воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфицирующим средствам, ультрафиолетовому облучению и др.);
  
• 
  высокая конкурентоспособность с другими микроорганизмами, к колонизации организма и, как следствие, распространение в стационаре.
  

Госпитальные штаммы появляются в первую очередь среди тех микроорганизмов, которые наиболее устойчивы во внешней среде.

Механизмы передачи:

• 
  воздушно-капельный;
  
• 
  фекально-оральный,
  
• 
  контактный;
  
• 
  искусственный;
  
• 
  вертикальный.
  

Пути передачи ИСМП:

• 
  пищевой: этим путём передаются инфекции, вызываемые различными этиологическими агентами: например, стафилококки – при кормлении или докорме сцеженным молоком детей, находящихся на грудном вскармливании. Причинами вспышек кишечных инфекций в стационаре бывают нарушения технологии приготовления пищи, наличие возбудителей инфекции у работников пищеблоков. Также этот путь передачи может реализоваться при приёме лекарственных форм per os;
  
• 
  водный: редко реализуется в МО. Однако лечебная организация не изолирована, а подключена к общей разводящей водопроводной сети, поэтому если возникает неблагополучие по качеству питьевой воды на территории, это отразиться и на ситуации в МО;
  
• 
  воздушно-капельный: играет ведущую роль в распространении стафилококковой и стрептококковой инфекции. Инфицированный воздух обусловливает зарегистрированные в госпиталях ряда стран мира вспышки болезни легионеров;
  
• 
  воздушно-пылевой: следует иметь в виду, что постельные принадлежности – тюфяки, матрасы, одеяла, подушки – также могут стать факторами передачи стафилококков, энтеропатогенных и других возбудителей;
  
• 
  контактный: например, контаминация, хирургической раны S. aureus во время операции;
  
• 
  вертикальный: антенатальный путь (трансплацентарно) – гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция, краснуха, герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз, листериоз и др.; интранатальный путь (при прохождении через родовые пути) – гепатит В, гонорея, хламидиоз, заболевания, вызванные условно-патогенными грамотрицательными бактериями (энтеробактер, эшерихия, клебсиелла, протей, серрация), грибы рода Candida; постнатальный путь (при грудном вскармливании, уходе);
  
• 
  парентеральный (артифициальный): ему принадлежит главная роль в распространении ГСИ, факторами передачи при этом является необеззараженный медицинский инструментарий.
  
• 
  гемоконтактный (гематогенный). В последнее время увеличивается количество таких ИСМП, как гемоконтактные вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция.
  
• 
  контактно-бытовой: ведущая роль в распространении инфекций, вызываемых грамотрицательными бактериями. Следует учитывать возможность интенсивного размножения и накопления этих микроорганизмов во влажной среде, в жидких лекарственных формах, в сцеженном грудном молоке, на влажных щётках для мытья рук, влажной ветоши. Факторами передачи инфекции могут служить также контаминированный инструментарий, дыхательная аппаратура, бельё, постельные принадлежности, поверхность «влажных» предметов (ручки кранов, поверхность раковин и др.), инфицированные руки персонала. Бытовая передача реализуется и при стафилококковой инфекции, особенно в тех случаях, когда она вызывается эпидермальным стафилококком.
  

Факторами передачи возбудителей ИСМП могут быть также средства, используемые для обработки рук, и растворы дезинфектантов.

Эпидемический процесс при ИСМП, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, имеет следующие особенности:

• 
  широкое вовлечение в эпидемический процесс пациентов;
  
• 
  большое число источников инфекции;
  
• 
  преобладание носителей, стёртых и лёгких клинических форм;
  
• 
  преобладание тяжёлых форм у лиц групп риска;
  
• 
  множественная локализация патологического процесса;
  
• 
  преобладание инфицирования в стационаре, а не заносов извне;
  
• 
  увеличение значимости медицинского персонала как источника инфекции;
  
• 
  множественность путей и факторов передачи;
  
• 
  отсутствие выраженной сезонности.
  

Особенности проявления эпидемических процессов ИСМП в акушерских стационарах

Ведущую роль как источника инфекции в родовспомогательных учреждениях играет медицинский персонал.

Группы риска:

1. 
   Среди родильниц:
   
   • 
     с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями (эндокринная патология, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени);
     
   • 
     с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами;
     
   • 
     с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.);
     
   • 
     после кесарева сечения;
     
   • 
     с кровотечениями в послеродовом периоде;
     
   • 
     с анемией;
     
   • 
     с истмико-цервикальной недостаточностью (при наложении швов на шейку матки после 20-ой недели беременности);
     
   • 
     с длительной госпитализацией в акушерские стационары во время беременности;
     
   • 
     с криминальными вмешательствами во время беременности;
     
   • 
     с флебитом тазовых вен и другими воспалительными заболеваниями органов малого таза у беременных;
     
   • 
     домашние роды и роды в гинекологическом отделении.
     
2. 
   Среди новорожденных:
   

• 
  недоношенные дети (вследствие плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования и т.д.);
  
• 
  дети с признаками морфофункциональной незрелости (не держат тепло, имеется исчерченность стоп, мраморность, пушковость и др.);
  
• 
  переношенные дети (крупные, часто травмированные в родах, с мацерацией кожи);
  
• 
  дети с пренатальной дистрофией и задержкой роста и массы тела (вследствие плацентарной недостаточности, внутриутробного инфицирования);
  
• 
  дети с врождёнными пороками развития, с родовой травмой, с синдромом дыхательных расстройств;
  
• 
  дети с эндокринной патологией (отёчные, гипотоничные, с проявлениями гипотиреоидного состояния и т.д.);
  
• 
  дети, родившиеся у женщин, беременность которых протекала с признаками хронической гипоксии плода;
  
• 
  дети после кесарева сечения;
  
• 
  дети, родившиеся у матери с хроническими, соматическими и инфекционными заболеваниями, или перенесшими острые инфекции во время беременности;
  
• 
  дети с иммунными конфликтами (Rh-конфликты, заменные переливания крови и т.д.);
  
• 
  дети, родившиеся с алкогольным синдромом;
  
• 
  дети, имевшие вмешательства на пупочных сосудах.
  

Факторы риска развития ИСМП у новорожденных и родильниц:

• 
  длительный безводный период (свыше 6 часов – риск развития ИСМП при наличии хронических очагов; если безводный период длился 1-2 суток, то развивается восходящая инфекция);
  
• 
  характер околоплодных вод (мекониальные, зелёные, тёмные, кровянистые – всё это говорит о наличии инфекции);
  
• 
  состояние плаценты: сосуды, размер, петрификаты, кальцификаты и т.д.;
  
• 
  течение послеродового периода у женщин: лихорадка, лактостаз, эндометрит и др.;
  
• 
  угроза прерывания беременности: если выкидыш в 1 триместре – имеет место иммунная несовместимость матери и плода, или проявление ВУИ (листериоз); если выкидыш на 25-57 неделе – это инфекционные заболевания (ЦМВ и др.);
  
• 
  оперативное родоразрешение: риск развития эндометрита при плановом кесаревом сечении – 5%, при экстренных операциях – до 85%, при естественных родах – 1-3%;
  
• 
  частые вагинальные осмотры: риск развития эндометрита при выполнении до 7 осмотров – 27%, более 7 осмотров – 71%;
  
• 
  пребывание в палате интенсивной терапии;
  
• 
  подключение к аппарату ИВЛ;
  
• 
  инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, пункции, эндоскопические исследования и др.);
  
• 
  низкий социальный статус;
  
• 
  возраст;
  
• 
  ожирение.
  

Очень важно при проведении анализа заболеваемости дифференцировать ИСМП от ВУИ. Для этого используются следующие данные:

• 
  сроки возникновения. Считается, что диагноз ВУИ должен быть поставлен в первые 72 часа жизни ребёнка. Но если речь идёт о сепсисе, он может проявиться и в более поздние сроки – на 2-3-её неделе жизни ребёнка.
  
• 
  наличие патологии у матери.
  
• 
  наличие патологии у новорожденного (соматическая патология, пороки развития);
  
• 
  клинические признаки. Для внутриутробного сепсиса, например, характерно отсутствие входных ворот, так как заражение происходит через плаценту. Такой сепсис, как правило, развивается на 3-5 сутки жизни и составляет всего 2-3 % от всех случаев сепсиса новорожденных. При внутрибольничном сепсисе всегда есть входные ворота (пупочный, кишечный, кожный, легочной и др.) и временной промежуток более значительный.
  

Особенности проявления эпидемических процессов ИСМП в хирургических стационарах

Термины: хирургическая раневая инфекция, гнойно-септическая инфекция, послеоперационная инфекция.

В классификации CDC по локализации патологического процесса используется термин «инфекция в области хирургического вмешательства» (ИОХВ).

Все факторы риска можно подразделить на следующие группы:

1. 
   Состояние пациента (группы риска).
   

Контингенты риска возникновения ИСМП в хирургических стационарах:

• 
  возраст. Ранний детский возраст и крайне пожилой.
  
• 
  сопутствующие заболевания
  

При диабете, даже скрытой формы, повышается процент нагноения ран.

• 
  применение кортикостероидов, иммунодепрессантов
  
• 
  инфекционные процессы других органов и тканей, имеющиеся к моменту операции.
  

Наиболее часто это воспалительные заболевания мочеполовой системы, кожи, респираторного тракта.

• 
  ожирение – превышение массы тела на 20% и боле нормы
  
• 
  лучевая терапия
  
• 
  употребление никотина замедляет первичное заживление раны и повышает риск возникновения ИОХВ. Рекомендуется за 30 дней до операции отказаться от курения.
  

2. 
   Предоперационные факторы.
   

• 
  Длительность пребывания в МО до операции
  

Длительный предоперационный период способствует возникновению ИСМП, так как при этом увеличивается контакт с госпитальной микрофлорой и возрастает риск колонизации больного условно-патогенными бактериями. При однодневном пребывании больного перед операцией показатель инфицированности ран составляет 6%, при длительности 2-3 недели – 14-15%.

• 
  Антибиотикопрофилактика.
  

Широкое применение антибиотиков в виде 5-10 дневного курса, назначаемого после операции, не приводит к снижению общего числа ИОХВ, а также сепсиса. Антибиотики, назначаемые после операции, не предупреждают инфекцию. При чистых операциях их применение нецелесообразно, так как существует риск возникновения токсических и аллергических реакций, появления резистентности бактерий и суперинфекций.

Предоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) рекомендуется для операций с высокими показателями частоты развития инфекций (III и IV группы), а также для операций, связанных с имплантацией искусственных материалов. Назначается однократное введение антибиотика за 2 часа до начала операции. Если операция длится более 3-х часов, возможно повторное введение антибиотика во время операции по показаниям. Для дальнейшего назначения антибиотиков нет никакого основания, так как если концентрация бактерий в момент операции будет достаточной, инфекция разовьется независимо от дальнейшего назначения антибиотиков.

При «грязных» операциях (перфорация органов брюшной полости, гнойные процессы, рваные раны, укусы и др.) применение антибиотика расценивается как лечение процесса, с учетом чувствительности микроорганизмов, а не как профилактика.

• 
  Бритье операционного поля перед операцией
  

В основном эта процедура проводится накануне дня операции. Бритье вызывает нарушение целостности кожного покрова и повышает риск возникновения инфекции. Установлено, что частота ИОХВ после бритья в операционной составляла 3,1%, при бритье за день до операции – 7,1%, более одного дня – 20%. При любом способе бритья показатели частоты инфекции были равны 5,6%, при отсутствии бритья – 0,6%. Если удаление волос необходимо для проведения операции, лучше использовать электробритвы, или кремы-депиляторы, в крайнем случае – ножницы.

Удалять волосы следует непосредственно перед операцией, поскольку более продолжительный интервал увеличивает риск инфицирования операционной раны. Стрижка волос непосредственно перед операцией снижает риск ИОХВ до 1,8%, если накануне – 4%.

Хотя использование депиляторов имеет низкий риск ИОХВ по сравнению с бритьем или стрижкой, но депиляторы иногда вызывают реакции гиперчувствительности. Высказываются соображения о нецелесообразности удаления волос вообще.

• 
  Мытье в ванной или под душем.
  

Применение обычного мыла вызывает повышенное отторжение кожных чешуек, содержащих жизнеспособные бактерии на поверхности кожи. Предоперационный душ или ванна снижает количество микробов на коже, однако никто определенно не доказал, что эта мера снижает частоту ИОХВ.

• 
  Неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиком
  

Прежде чем начинать обработку кожи пациента, если речь идет об экстренных операциях, кожу освобождают от загрязнений (выделения, почва и др.). Антисептик наносится концентрическими кругами, начиная с области предполагаемого разреза. Обработанная поверхность кожи должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез, сделать новые разрезы, или установить дренажи.

3. 
   Операционные факторы.
   

Характер оперативного вмешательства

а) Степень контаминированности операционной раны

Все раны классифицируются в зависимости от степени их контаминации во время операции на:

• 
  чистые раны (операционные раны без признаков воспаления);
  
• 
  условно-чистые раны (операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);
  
• 
  загрязненные (контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечного тракта);
  
• 
  грязные (инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие послеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном поле до начала операции).
  

При «чистых» операциях контаминации раны быть не должно. Если «условно-чистые» операции, то содержание микроорганизмов перед наложением швов должно быть не более 10⁴ микробных клеток в 1 мл/г, если содержание выше, то считается, что при проведении операции была нарушена асептика.

Однако такие бактериологические исследования перед наложением швов не всегда достоверно показывают риск инфекции и совершенно бесполезны для клинического течения ИОХВ. Бактерии, выделяемые во время операции, часто не являются возбудителями ИОХВ. Наличие микроорганизмов во время операции не обязательно указывает на возможность развития инфекции.

б) Техника оперирующего хирурга (плохое сопоставление краев раны, травматическое обращение с тканями, операционный доступ, давящая повязка, не соответствующий гемостаз и др.).

в) Дренирование ран

Устанавливать дренаж следует не через основной разрез, а через сделанный специально для установки дренажа, это снижает риск инфицирования операционной раны. Дренаж следует использовать только по строгим показаниям и прекращать дренирование раны как можно раньше. Предпочтение следует оказывать закрытым дренажным системам.

г) Качество шовного материала

Наиболее биологически инертны синтетические материалы (лавсан, полипропилен и др.).

д) Продолжительность операции

Длительность операции более 50 минут увеличивает частоту возникновения ИСМП в 2 раза. Продолжительные операции, как правило, связаны с техническими трудностями, возникающими во время операции, и, как следствие – повышенная травматичность оперативного вмешательства (в отделениях микрохирургии длительность операции может достигать 12-ти часов).

е) Время проведения операции (утро, вечер, праздничные, выходные дни), плановая или экстренная операция, оперирующая бригада и др.

ж) Применение электрохирургических инструментов (ряд авторов считает, что при коагуляции тканей большее количество осложнений).

4. 
   Факторы окружающей среды.
   

Теснота и большое количество присутствующих на операции

• 
  Неограниченное передвижение персонала
  
• 
  Неадекватное облачение персонала
  

Не все присутствующие в операционной одеты в спецодежду (анестезиологи). Предусмотрено хирургическое облачение в операционной: костюмы, шапочки, бахилы, маски, перчатки, халаты.

• 
  Неадекватная вентиляция в операционных
  

В воздухе операционной могут находиться пыль, чешуйки кожи, частицы секретов дыхательных путей, содержащие микробы. Концентрация бактерий в воздухе операционной прямо пропорциональна количеству людей, перемещающихся по помещению.

В операционных должно поддерживаться положительное давление воздуха для предотвращения перемещения потоков воздуха из коридора и других менее чистых зон:

• 
  открытые емкости с растворами
  
• 
  нарушения при стерилизации, дезинфекции
  

5. 
   Послеоперационные факторы.
   

а) Количество и характер послеоперационных процедур и манипуляций

б) Соблюдение противоэпидемического режима в перевязочных: Необходимо разделение на чистые и гнойные перевязочные. Недостатки:

• 
  не всегда имеется необходимый набор инструментов по количеству перевязок;
  
• 
  не все перевязки проводятся в перчатках;
  
• 
  не всегда моются руки между перевязками;
  
• 
  не всегда обеззараживается перевязочный стол;
  
• 
  нарушаются требования к правильному ношению маски.
  

в) Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (длительность, используемые аппараты, вид манипуляций и т.д.).

г) Организация и техника перевязок. Частота, количество в послеоперационном периоде, тип. Установлено, что при марлевых повязках частота осложнений составляет 1,5%, при использовании липких повязок – 2,3%.

д) Нарушение санитарно-противоэпидемиологического режима в отделении, палате. Не рекомендуется наличие цветов в палатах послеоперационных больных, так как на отмирающих тканях растений могут размножаться грамотрицательные бактерии и грибы.

е) Нахождение в отделении двух и более больных с развившимся ВБИ; больных со стомами ЖКТ; перенесших операции по поводу воспалительного процесса (периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, закончившийся дренированием раны и др.).
Определение стандартного случая заболевания ИСМП

В целях оптимизации деятельности практического здравоохранения кафедрой эпидемиологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова, совместно с Американским Союзом здравоохранения разработаны стандартные определения случая внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции.

1. 
   Общие принципы, положенные в основу определений нозокомиальных инфекций (НИ).
   

Перечень НИ имеет в основе ряд важных принципов.

Во-первых, данные, на основании которых выявляется и затем классифицируется НИ, представляют собой различные комбинации клинических признаков, а также результатов лабораторных и других видов диагностических исследований. Клинические данные получают путем непосредственного наблюдения за состоянием больного или просмотра медицинской карты пациента или другой документации, например температурных листов. Лабораторное подтверждение включает результаты посевов, тестов на обнаружение антигенов или антител и микроскопических исследований. Дополнительные данные обеспечиваются другими методами диагностических исследований: рентгенологическими, ультразвуковыми (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), радиоизотопного сканирования, эндоскопии, биопсии и пункционной биопсии. Для диагностики инфекций, клинические проявления которых у новорожденных и детей младшего возраста отличаются по сравнению с лицами более старшего возраста, включены особые критерии.

Во-вторых, приемлемым критерием наличия инфекции является диагноз терапевта или хирурга, основанный на непосредственном наблюдении во время хирургического вмешательства, эндоскопического исследования или другой диагностической процедуры, или поставленный на основании клинических данных. Однако для инфекций некоторых локализаций, чтобы удовлетворить эпидемиологическим критериям, диагноз врача при отсутствии поддерживающих данных должен подкрепляться назначением соответствующей антимикробной терапии.

В-третьих, для того чтобы инфекция была классифицирована как нозокомиальная, не должно быть никаких признаков того, что эта инфекция присутствовала в манифестной форме или в инкубационном периоде к моменту госпитализации. Инфекция расценивается как нозокомиальная в следующих особых случаях:

• 
  инфекция возникает в больнице, а проявляется после выписки;
  
• 
  инфекция возникает у новорожденных в результате прохождения через родовые пути.
  

В-четвертых, к категории НИ не относятся случаи, когда инфицирование происходит в следующих условиях:

• 
  инфекция представляет собой осложнение или продолжение инфекции или инфекций, которые отмечались уже в момент госпитализации больного, за исключением случаев, когда обнаружение нового патогенного микроорганизма или изменение характера клинической симптоматики позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить приобретение новой инфекции;
  
• 
  инфекция развивается у новорожденного и становится явной сразу после рождения, при этом известно или доказано, что инфицирование произошло трансплацентарно.
  

В-пятых, ни в период пребывания в стационаре, ни после выписки сроки, определяющие отнесение инфекции к нозокомиальным или заносам, не обозначены, за исключением нескольких особых случаев, специально оговоренных в перечне НИ.

В-шестых, при постановке диагноза НИ необходимо учитывать наличие:

• 
  нарушений технологий проведения оперативного вмешательства, соблюдения асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций;
  
• 
  эпидемиологически значимых штаммов микроорганизмов, выделенных из внешней среды, от медицинского персонала, от пациентов;
  
• 
  нарушений санитарно-гигиенических правил в отделениях МО.
  

Таким образом, в каждом конкретном случае происхождение инфекции следует определять лишь в свете данных, которые могли бы подтвердить факт инфицирования в стационаре.
Принципы эпидемиологического наблюдения за ИСМП

Эпидемиологическое наблюдение (ЭН) – постоянный систематический сбор, анализ и интерпретация данных о состоянии здоровья, необходимых для планирования, внедрения и оценки практических мероприятий в области здравоохранения, и своевременное сообщение этих данных тем, кто в них нуждается.

Система ЭН за ИСМП может быть основана на выявлении «индикаторных» событий («сторожевое» наблюдение), наблюдении за популяцией в целом или сочетать в себе элементы обоих подходов.

Индикаторный случай инфекции представляет собой событие, которое явно указывает на несостоятельность усилий больницы по предупреждению инфекций и, теоретически, требует индивидуального расследования.

«Сторожевое» ЭН является крайней формой пассивного ЭН, при котором те, кто осуществляет ЭН, ожидают сообщения о возникновении инфекции от тех, кто за это отвечает, в отличие от активного ЭН, при котором те, кто выполняет ЭН, постоянно изучают непосредственные источники информации с целью выявления случаев инфекции.

Масштабы ЭН могут быть ограничены разными способами: ЭН может быть направлено на конкретный тип/локализацию инфекции (инфекция кровотока), определённую популяцию (все хирургические пациенты), отделение (отделение реанимации) или операцию/манипуляцию (только абдоминальная хирургия).

Ретроспективный эпидемиологический анализ (РЭА) – один из видов эпидемиологической диагностики, необходимый для выявления закономерностей, устойчивых причин и условий развития эпидемического процесса в конкретной ситуации, разработки долгосрочных (перспективных) планов профилактических мероприятий и прогнозирования заболеваемости.

Расследование вспышек ИСМП.

Вспышки ИСМП возникают относительно редко, однако могут сопровождаться высокой заболеваемостью и летальностью (особенно в группах риска) и приводить к серьёзным медицинским, социальным и экономическим последствиям.

Вспышкой называется появление случаев заболевания, число которых превосходит спорадические («обычные») уровни заболеваемости.

По определению появление хотя бы одного случая необычного заболевания, которое редко встречалось ранее или вообще не регистрировалось в данном стационаре (на данной территории), может считаться вспышкой.

Формально групповым заболеванием (вспышка) принято считать появление 5-ти и более внутрибольничных заболеваний, возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общим фактором передачи. В этом случае необходимо предоставить специальное донесение в вышестоящую организацию, но определить пороговое число случаев заболеваний 3 и 5 или 1 и 5, как считалось ранее, чтобы назвать это вспышкой, до сих пор сложно.

В классической эпидемиологии принято говорить о вспышке, если случаи заболевания связаны между собой не только во времени и пространстве, но и вызваны одним и тем же штаммом возбудителя.

Вспышечная заболеваемость может быть связана как с заносом инфекции в МО и последующим внутрибольничным распространением, так и возникать и целиком за счёт ИСМП.

Основные этапы расследования вспышки:

1. 
   Сбор и изучение всей исходной информации, предварительное установление природы, локализации и масштабов эпидемической ситуации.
   
2. 
   Установление и верификация диагноза во всех зарегистрированных случаях заболевания, идентификация возбудителя.
   
3. 
   Этиологическая расшифровка – идентификация возбудителя.
   
4. 
   Активное выявление всех случаев заболевания.
   
5. 
   Определение границ очага (место, время, количество пострадавших).
   
6. 
   Формулирование предварительных гипотез о путях и факторах передачи и местах их инфицирования.
   
7. 
   Проверка и оценка гипотез, проведение необходимых микробиологических и других лабораторных исследований.
   

Применяются аналитические (исследования случай-контроль или когортное исследование) методы, методы смежных дисциплин (специальные микробиологические, иммунологические, токсикологические и пр. методы). Ключевым элементом проверки гипотез является формирование группы сравнения (контрольной группы), о которой собирается та же информация, точно по той же форме, что и для случаев.

8. 
   Формулирование эпидемиологического диагноза.
   
9. 
   Разработка и организация мероприятий по купированию вспышки.
   

Организация мероприятий может быть начата уже в самом начале расследования вспышки, поначалу на основе стандартных алгоритмов противоэпидемических мероприятий.

10. 
    Оценка эффективности мероприятий.
    
11. 
    Подготовка отчётной документации.
    

Оценка качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий

Критерием эффективности мероприятий служит снижение заболеваемости, отсутствие групповых заболеваний (вспышек).

В ходе анализа оценивается:

1. как весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, так и отдельные мероприятия;

2. целесообразность исключения из комплекса мер отдельных неэффективных мероприятий;

3. возможность сокращения масштабов применения некоторых инвазивных процедур;

4. внедрение новых организационных форм и методов работы, новых технических приемов, применение новых препаратов (асептики, антисептики, дезинфектанты) и ряд других мероприятий.

При ИСМП мы можем только условно говорить о прогнозирование заболеваемости, так как изначально случаев ИСМП быть не должно.
Профилактика ИСМП

Стандарты профилактики ИСМП должны отвечать следующим требованиям:

• 
  основываться на данных эпидемиологического надзора за ИСМП в МО и включать определённую теоретическую подготовку медперсонала по проведению тех или иных медицинских манипуляций;
  
• 
  содержать критерии контроля качества выполняемой операции и иметь категории значимости от степени научной обоснованности профилактических мероприятий;
  
• 
  быть понятными, выполнимыми и учитывать специфику клинических и вспомогательных отделений МО, регулярно обновляться по мере поступления новых данных, касающихся профилактики ИСМП.
  

Организационные мероприятия в структуре профилактики ИСМП включают в себя следующие составляющие:

• 
  создание комиссии по профилактике ИСМП;
  
• 
  разработка программ по профилактике ИСМП;
  
• 
  организация работы и функциональные обязанности госпитального эпидемиолога;
  
• 
  оптимизация лечебно-диагностического процесса (помощи);
  
• 
  подготовка (обучение) медицинского персонала по вопросам эпидемиологии и профилактики ИСМП.
  

С целью контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создается комиссия по профилактике ИСМП, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы лечебной организации.

В состав комиссии входят: председатель – заместитель руководителя лечебной организации по эпидемиологической работе (при его отсутствии – один из заместителей руководителя лечебной организации по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник врача-эпидемиолога, главная медицинская сестра, врач-хирург (заведующий одним из хирургических отделений), врач анестезиолог-реаниматолог (заведующий реанимационным отделением), врач-бактериолог (заведующий лабораторией), заведующий аптекой, врач-инфекционист, патологоанатом, другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

Комиссия разрабатывает и утверждает программы профилактики ИСМП для своего стационара, анализирует результаты реализации предыдущих программ, вносит необходимые коррективы, оценивает эффективность.

Успех программы профилактики ИСМП зависит от взаимопонимания и взаимодействия между администрацией больницы, медицинским персоналом (врачи, медицинские сёстры), врачом-эпидемиологом, сотрудниками других подразделений. Программа по профилактике ИСМП должна быть достаточно гибкой, чтобы быстро вырабатывать эффективные мероприятия при возникновении новых, необычных ситуаций.

Профилактические мероприятия

1. 
   На источник инфекции:
   

• 
  раннее и наиболее полное выявление больных ИСМП среди пациентов и медицинского персонала;
  
• 
  выявление инфекционных больных в приёмном отделении при поступлении в стационар, сортировка при приёме;
  
• 
  разграничение потока пациентов, поступающих в «чистые» (физиологические) и «гнойные» (обсервационные) отделения;
  
• 
  выявление больных с гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями во время пребывания в отделении;
  
• 
  своевременная изоляция больных ИСМП, особенно при выделении устойчивых к антибиотикам штаммов условно-патогенных микроорганизмов (метициллинрезистентных, ванкомицинрезистентных и т.д.);
  
• 
  перевод больных ИСМП в соответствующие стационары, отделении, палаты;
  
• 
  организация работы «фильтра» для выявления больных среди медицинского персонала;
  
• 
  регулярная диспансеризация медицинского персонала для выявления больных острыми и хроническими инфекционными заболеваниями;
  
• 
  выявление носителей среди пациентов и медицинского персонала при осложнении эпидемиологической обстановки или возникновении вспышки.
  

2. 
   На разрыв механизма передачи:
   

а) Санитарно-гигиенические мероприятия (соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены, тщательная обработка рук, соблюдение правил сбора и утилизации медицинских отходов, соблюдение режима проветривания).

По имеющимся данным в 40% случаев развитие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала, причём чаще энтеробактерий. В связи с этим в любом случае медицинский персонал должен мыть руки до и после выполнения всех манипуляций пациентам. Мытьё рук и использование перчаток не исключают друг друга.

В целях профилактики ИСМП обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов).

В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов. Администрация организует обучение и контроль выполнения требований гигиены рук медицинским персоналом.

Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия: коротко подстриженные ногти, отсутствие лака на ногтях, отсутствие искусственных ногтей, отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений. Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов – только стерильные тканевые.

Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

б) Соблюдение дезинфекционно-стерилизационного режима.

в) Сокращение числа инвазивных процедур, строгое обоснование показаний для их проведения.

г) Максимальное использование одноразового инструментария.

д) Соблюдение медицинским персоналом режима работы, выполнение правил и рекомендаций.