МУ по организации СР по подготовке к ПЗ (1). Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Характер самостоятельной работы на практическом занятии. На занятии студенты решают ситуационные задачи по изучаемой теме. Порядок и правила самостоятельной работы на занятии. В начале занятия проводится контроль исходного уровня знаний. Работа с нормативными документами. Решаются задачи. Комплект учебных заданий для самостоятельной работы по изучаемой теме: 1 уровень: Выберите один или несколько правильных ответов Критерии качества вакцин: а) стерильность; б) иммуногенность; в) безвредность; г) форма выпуска. 2. Опасность введения БЦЖ человеку, имеющему положительную реакцию Манту, состоит в возможности: а) развития анафилактического шока; б) обострения туберкулеза; в) генерализации туберкулезной инфекции; г) образования «холодного» абсцесса. 3. Причинами поствакцинального осложнения может быть: а) нарушения правила отбора на прививку; б) нарушение техники иммунизации; в) использование некачественного препарата; г) индивидуальная реакция на прививку. 4. Антирабическая вакцина не вводится при: а) беременности; б) гипертонической болезни 2 ст.; в) заболевании гидрофобией; г) обращение пострадавшего на 15-й день после укуса неизвестной собакой. 5. Плановые возрастные ревакцинации для профилактики дифтерии у взрослых проводят: а) АКДС вакцину; б) КОКАВ; в) АДС-М анатоксин; г) АД-м анатоксин. 6. Эпидемиологическую эффективность иммунизации оценивают, прежде всего, по: а) тенденции динамики заболеваемости; б) изменению параметров сезонности; в) снижению заболеваемости иммунизированных по сравнению с неиммунизированными; г) изменению возрастной структуры заболеваемости. 2 уровень: Освоить основные понятия и дополнить некоторые из них. Иммунопрофилактика – система мероприятий, осуществляемых в целях … Вакцина – это препарат, обеспечивающий … Различают несколько типов вакцин: … Холодовая цепь – это бесперебойно функционирующая система, обеспечивающая … Календарь профилактических прививок России. Оборудование прививочного кабинета включает … Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде - … 3 уровень: Ситуационные задачи Задача №1 Ребенок 7 лет 3 мес., вакцинирован против туберкулеза в роддоме БЦЖ. Проба Манту в 6 лет отрицательная. Определите тактику в отношении дальнейшей вакцинации против туберкулеза. Задача №2 Из 3-х детских поликлиник поступили сообщения о появлении плотных болезненных инфильтратов, связанных с введением вакцины АКДС, у 8 из 30 привитых детей. Оцените ситуацию и выскажите предположения о причинах её возникновения. Задача №3 Девушка 18 лет укушена кошкой в кисть руки. Кошка живёт в подъезде дома, укус не был спровоцирован. Местность неблагополучна по бешенству. Девушка против столбняка прививалась 3 года назад вакциной АДС-М. Определите необходимость проведения экстренной профилактики бешенства. Назовите необходимые препараты против бешенства. Тема: Эпидемиология и профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, противоэпидемические мероприятия в очагах. Цель занятия. Изучить вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В, С и ВИЧ – инфекции. Студент должен знать: общую эпидемиологическую характеристику гемоконтактных вирусных гепатитов; общую эпидемиологическую характеристику ВИЧ – инфекции; механизмы передачи, факторы и пути передачи возбудителей при вирусных гепатитах В, С и ВИЧ - инфекции; условия и факторы, способствующие распространению гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ – инфекции среди населения; значение лабораторных методов диагностики гемоконтактных вирусных гепатитов и ВИЧ - инфекции; основные направления профилактических и противоэпидемических мероприятий при вирусных гепатитах В, С и ВИЧ – инфекции. Студент должен уметь: правильно оценить факторы риска возникновения заболевания, определить источник инфекции, возможные пути передачи возбудителя и группу восприимчивых лиц, организовать противоэпидемические мероприятия при ВИЧ – инфекции и вирусных гепатитах В, С. Контрольные вопросы по изучаемой теме. Характеристика возбудителей вирусных гепатитов В, С. Источник вирусных гепатитов В, С. Механизм передачи, пути и факторы его реализации. Восприимчивость. Проявления эпидемического процесса гемоконтактных вирусных гепатитов на современном этапе. Интенсивность. Динамика. Структура заболеваемости и факторы риска. Лабораторная диагностика гемоконтактных вирусных гепатитов. Профилактические мероприятия при гемоконтактных вирусных гепатитах. Характеристика вакцины против гепатита В, схемы её применения. Противоэпидемические мероприятия в очагах острого и хронического вирусного гепатита В, С. Характеристика возбудителя ВИЧ – инфекции. Источник возбудителя ВИЧ – инфекции. Механизм передачи, пути и факторы его реализации. Восприимчивость. Характеристика проявлений эпидемического процесса при ВИЧ - инфекции. Контингенты возможного риска заражения ВИЧ – инфекцией. Особенности клинического течения вирусных гепатитов В, С, ВИЧ-инфекции. Эпидемиологическую значимость отдельных периодов и формы заболевания. Понятие «носительства» вируса гепатита В, С. Характеристика манифестного и скрытого эпидемического процесса при вирусных гепатитах В, С и ВИЧ-инфекции. Лабораторная диагностика ВИЧ – инфекции. Профилактика и меры борьбы с ВИЧ – инфекцией. Профилактика профессионального заражения ВИЧ – инфекцией. Информационный материал «Эпидемиология и профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов» ГЕПАТИТ «В» Гепатит B является глобальной проблемой здравоохранения. 350–400 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита B, несмотря на доступность вакцины. Гепатит B имеет степень инфицирования в 100 раз превышающую степень инфицирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Гепатит B стоит на десятом месте среди наиболее распространенных причин смерти по всему миру. Этиология гепатита В. Вирус гепатита В: Характеризуется его чрезвычайно высокими инфекционностью и устойчивостью к действию факторов окружающей среды. Инфицирующая доза составляет всего 0,0000001 мл сыворотки, содержащей вирус. Возбудитель в цельной крови и ее препаратах сохраняется годами, при температуре -20 °C – 15 лет. Вирус инактивируется при кипячении в течение 30 мин., при прогревании при температуре 60° C в течение 10 ч. Вирус не чувствителен к кислым значениям pH, но разрушается в щелочной среде. Популяция ВГВ гетерогенна и включает 8 основных генотипов, обозначаемых латинскими прописными буквами от A до H. Для каждого генотипа характерна определенная географическая и этническая зона распространенности. В Российской Федерации распространены генотипы A, C и D. Генотип вируса может влиять на эффективность лечения хронического вирусного гепатита B (ХВГВ) препаратами интерферона. В последние годы накоплена информация о наличии мутантных генераций возбудителя. Клиническое значение имеют pre-core мутанты, вызывающие неблагоприятное течение заболевания. Этиология гепатита С. Вирус гепатита С: По сравнению с вирусом ГВ он менее устойчив. Для заражения вирусом ГС необходима большая инфицирующая доза, чем при ГВ. Легко инактивируется растворителями липидов, УФО. Погибает при температуре +60 гр. С в течение 30 минут, при кипячении – через 2 минуты. Эпидемиология гемоконтаткных гепатитов. Источники инфекции: больные острой формой больные хронической формой «вирусоносители» Механизмы передачи возбудителя: искусственный контактный вертикальный Пути передачи: 1. Естественные контактно-бытовой половой вертикальный 2. Искусственные гемоконтактный парентеральный В зависимости от распространенности хронического ГВ все страны мира можно разделить на 3 региона: области с высокой эндемичностью (распространенность > 8%); области с умеренной эндемичностью (распространенность 2–8%); области с низкой эндемичностью (распространенность < 2%). Клиника гемоконтаткных гепатитов. Инкубационный период – продолжается от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушный период – продолжается от 1 дня до 4 недель. Желтушный период – длится 2-3 недели, этапность появления желтухи. Период реконвалесценции. Группы риска при гемоконтаткных гепатитах: Дети, родившиеся у больных хроническими формами гепатитов В и С. Члены семей таких больных. Медицинские работники. Пациенты, получающие лечение в отделениях гемодиализа. Воспитанники специализированных интернатов, где находятся больные с различной патологией ЦНС (болезнь Дауна, олигофрения, ДЦП и др.). Это обусловлено особенностями поведения данной группы больных. Больные венерическими, онкологическими, гематологическими и другими заболеваниями, лечение которых сопряжено с большой «парентеральной нагрузкой». Лица, регулярно употребляющие наркотические средства не медицинского назначения. Работники «секс-бизнеса». Лица, находящиеся в заключении. Контингенты, подлежащие обязательному обследованию на маркёры гепатитов В и С: Доноры – при каждой сдаче крови. Реципиенты крови – в течение 6 мес. от трансфузии. Беременные – I и III триместры. Новорожденные из групп риска - при рождении, в возрасте 3, 6 и 12 месяцев и далее до 3-х лет 1 раз в год. Медицинские работники (учреждения службы крови, скорая помощь, лаборатории, стационары и отделения гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой хирургии, гематологии, урологии, акушерско-гинекологические, реанимации, стоматологии, инфекционные) – при приёме на работу, а затем 1 раз в год. Пациенты: отделения высокого риска заражения (гемодиализ, пересадка почки, сердечно-сосудистая и легочная хирургия) – при поступлении, 1 раз в квартал, при выписке; хроническая патология при длительной госпитализации (туберкулёз, онкология, психоневрология) – при поступлении, 1 раз в квартал, при выписке; хронические заболевания печени – при поступлении, по показаниям; наркологические, кожно-венерологические диспансеры – при взятии на учёт, затем 1 раз в год; поступающие в стационары для плановых оперативных вмешательств – перед поступлением в стационар. Опекаемые и персонал закрытых детских учреждений (дома ребёнка, специнтренаты, школы-интернаты, детские дома и т.п.) – при поступлении и далее 1 раз в год. Контактные в очагах (острых и хронических форм) – при выявлении очага и далее не реже 1 раза в год для хронических очагов. Военнослужащие – при взятии на военную службу и далее по показаниям. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите B Профилактика ГВ должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц групп риска. Мероприятия в эпидемических очагах ГВ Меры в отношении источника возбудителя инфекции Больные с установленным диагнозом ОГВ, микст-гепатитами, а также больные ХГВ в период обострения подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При выявлении инфицированных ВГВ в МО больной направляется медицинским работником в течение 3-х дней к врачу-инфекционисту по месту жительства для уточнения диагноза, решения вопроса о госпитализации и постановки на диспансерный учет. При выявлении инфицированных ВГВ больных, находящихся на стационарном лечении, необходимо обеспечить проведение им консультации врача-инфекциониста для постановки диагноза, решения вопроса о переводе в инфекционный стационар или назначения необходимой терапии. Все переболевшие острыми формами ГВ и больные хроническими вирусными гепатитами подлежат обязательному диспансерному наблюдению в МО по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре. Первый контрольный осмотр проводят не позднее чем через месяц после выписки из стационара. В случае, если больной был выписан со значительным повышением аминотрансфераз, осмотр проводят через 10-14 дней после выписки. Переболевшие ОГВ возвращаются к производственной деятельности и учебе не ранее чем через месяц после выписки при условии нормализации лабораторных показателей. При этом сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должны составлять 6-12 месяцев. Лица, перенесшие ОГВ, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев. Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. При сохранении клинико-лабораторных признаков заболевания наблюдение пациентов должно быть продолжено. "Носители" HBsAg находятся на диспансерном наблюдении до получения отрицательных результатов исследований на HBsAg и обнаружения анти-HBs. Объем обследований определяется врачом-инфекционистом (участковым врачом) в зависимости от выявленных маркеров, но не реже одного раза в 6 месяцев. Меры в отношении путей и факторов передачи Заключительная дезинфекция в очагах вирусного гепатита B (острых, латентных и хронических форм) проводится в случае госпитализации больного в стационар, его смерти, переезде на другое место жительства, выздоровлении. Заключительная дезинфекция (в квартирах, в общежитиях, в детских образовательных учреждениях (ДОУ), гостиницах, казармах и др.) проводится населением под руководством медицинских работников МО. Текущая дезинфекция в очагах острого вирусного гепатита B осуществляется с момента выявления больного до его госпитализации. В очагах ХГВ вне зависимости от выраженности клинических проявлений – проводится постоянно. Текущую дезинфекцию осуществляет лицо, ухаживающее за больным, или сам больной под руководством медицинского работника МО. Дезинфекции подвергаются все предметы личной гигиены и вещи, непосредственно соприкасающиеся с кровью, слюной и другими биологическими жидкостями больного. Обработка проводится дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным, активным в отношении ВГВ действием и разрешенными к применению в установленном порядке. Меры в отношении контактных с больными гепатитом B лиц Контактными лицами в очаге ГВ считаются лица, находящиеся в тесном общении с больным ГВ (носителем HBsAg), при котором возможна реализация путей передачи возбудителя. В очагах ОГВ, за лицами, общавшимися с больным, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 6 месяцев с момента госпитализации больного. Осмотр врачом проводится 1 раз в 2 месяца с определением активности АлАТ и выявлением HBsAg, анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. Результаты медицинского наблюдения вносятся в амбулаторную карту больного. Контактные лица в очагах ХГВ подлежат медицинскому осмотру и выявлению HBsAg и анти-HBs. Лица, у которых при первом обследовании выявлены анти-HBs в защитной концентрации, дальнейшему обследованию не подлежат. За очагом проводится динамическое наблюдение в течение всего срока наличия источника инфекции. Проведение иммунизации против ГВ контактных лиц с больным острой или хронической формой ГВ, "носителем" HBsAg, не привитых ранее или с неизвестным прививочным анамнезом. Профилактика внутрибольничного инфицирования гепатитом B Основой профилактики внутрибольничного инфицирования ВГВ является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями. Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в МО проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также врачом-эпидемиологом МО. С целью профилактики внутрибольничного инфицирования проводятся: обследование пациентов, поступающих в стационар, и медицинских работников в сроки согласно приложению; обеспечение соблюдения установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в МО; обеспечение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т.д.) в соответствии с нормативно-методическими документами; обязательное санитарно-эпидемиологическое расследование и разбор каждого случая внутрибольничного инфицирования ВГВ с выяснением возможных причин его возникновения и определения мер по предупреждению распространения в МО; обеспечение проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий при выявлении лиц с HBsAg в МО; С целью профилактики профессиональных заражений ГВ проводится: выявление лиц, инфицированных ВГВ, среди медицинского персонала в ходе проведения первичных и периодических медицинских осмотров; вакцинация против ГВ медицинских работников при поступлении на работу; учет случаев получения микротравм персоналом МО, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые, экстренная профилактика ГВ. Профилактика посттрансфузионного гепатита B Основой профилактики посттранфузионного гепатита B (ПТГВ) является своевременное выявление источников инфекции и соблюдение противоэпидемического режима в организациях, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, в соответствии с установленными требованиями. Профилактика ПТГВ включает следующие мероприятия: обследование персонала организаций, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год; проведение врачебного, серологического и биохимического обследования всех категорий доноров (в том числе активных и доноров резерва) перед каждой сдачей крови и ее компонентов с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg с использованием высокочувствительных методов, а также с определением активности АлАТ - в соответствии с нормативно-методическими документами; запрещение использования для трансфузии крови и ее компонентов от доноров, не обследованных на HBsAg и активность АлАТ; внедрение системы карантинизации донорской плазмы в течение 6 месяцев; немедленное информирование территориальных органов, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, о каждом случае ПТГВ для проведения эпидемиологического расследования. Не допускаются к донорству лица: перенесшие в прошлом ГВ, независимо от давности заболевания и этиологии; с наличием маркеров вируса ГВ в сыворотке крови; с хроническими заболеваниями печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии; с клиническими и лабораторными признаками патологии печени; лица, считающиеся контактными с больными ОГВ, ХГВ, "носителями" HBsAg; имеющие за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов; перенесшие оперативные вмешательства, в том числе аборты, в период до 6 месяцев со дня оперативного вмешательства; наносившие татуировки или лечившиеся иглоукалыванием в течение 6 месяцев с момента окончания процедур. Для выявления доноров - источников ПТГВ в организациях, осуществляющих заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, проводятся: ведение картотеки доноров с учетом всех выявленных доноров - "носителей" HBsAg; пожизненное отстранение донора от сдачи крови и ее компонентов при установлении заболевания ПТГВ у двух или более его реципиентов, передача информации о нем в поликлинику по месту жительства для обследования; диспансерное наблюдение реципиентов крови и ее компонентов в течение 6 месяцев с момента последней трансфузии. Профилактика заражения гепатитом B среди новорожденных и беременных - носителей вирусного гепатита B Беременные с ОГВ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные ХГВ и носители ВГВ, в областные (городские) перинатальные центры, специализированные отделения (палаты) роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима. Новорожденным, родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных ГВ или перенесших ГВ в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Все дети, родившиеся от женщин с ВГВ и ХГВ и носителей ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим определением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев. При выявлении у ребенка HBsAg проводится маркировка амбулаторной карты и организуются противоэпидемические мероприятия в соответствии с главой VII. С целью предупреждения заражения ОГВ от беременных женщин - "носителей" HBsAg, а также больных ХГВ в женских консультациях, родильных домах проводятся: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа. Профилактика гепатита B в организациях бытового обслуживания Профилактика ГВ в организациях бытового обслуживания (парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косметологических), независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, обеспечивается соблюдением требований санитарно-противоэпидемического режима, профессиональной, санитарно-гигиенической и противоэпидемической подготовкой персонала. Устройство помещений, оборудование и санитарно-противоэпидемический режим работы кабинетов татуировки, пирсинга и прочих инвазивных процедур, заведомо ведущих к нарушению целостности кожных покровов и слизистых оболочек, должны соответствовать установленным требованиям. Организация и проведение производственного, в том числе лабораторного контроля, возлагается на руководителя организации бытового обслуживания. Специфическая профилактика гепатита B Ведущим мероприятием в профилактике гепатита B является вакцинопрофилактика. Вакцинация населения против гепатита B проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при гепатите С Профилактика гепатита С должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из групп риска. При получении экстренного извещения о случае гепатита С специалисты территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в течение 24 часов организуют проведение эпидемиологического расследования в детских организациях, медицинских организациях, оздоровительных организациях, учреждениях с круглосуточным пребыванием детей или взрослых, организациях коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги, а также при подозрении на профессиональное заражение в немедицинских организациях, осуществляющих работу с кровью или ее компонентами (производство иммунобиологических препаратов и другие) при наличии соответствующих эпидемиологических показаний. Необходимость проведения эпидемиологического обследования очага по месту жительства больного определяется специалистами территориального органа, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор. По результатам эпидемиологического обследования заполняется карта обследования или составляется акт, где дается заключение о причинах заболевания, возможных источниках инфекции, путях и факторах передачи, обусловивших возникновение заболевания. С учетом данных эпидемиологического обследования разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих информирование лиц с наличием маркеров инфицирования вирусом гепатита С и контактных с ними лиц о возможных путях и факторах передачи инфекции. Мероприятия в эпидемических очагах гепатита С Меры в отношении источника инфекции Лица, у которых при обследовании в сыворотке (плазме) крови впервые выявлены anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита С, в течение 3 дней направляются врачом, назначившим обследование, к врачу-инфекционисту для постановки на диспансерный учет, проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, установления диагноза и определения тактики лечения. Обследование лиц с наличием anti-HCV IgG и (или) РНК вируса гепатита С проводится в амбулаторных условиях (в кабинете инфекционных заболеваний, в гепатологическом центре), в инфекционном стационаре (отделении), а также в других медицинских организациях, имеющих лицензию на соответствующий вид медицинской деятельности. Госпитализация и выписка больных ОГС или ХГС проводится по клиническим показаниям. Во время стационарного лечения больные гепатитом С размещаются отдельно от больных вирусными гепатитами А и Е, а также больных с неуточненной формой гепатита. Больному разъясняются пути и факторы передачи инфекции, меры безопасного поведения с целью предотвращения распространения вируса гепатита С, доступные ему виды помощи, дальнейшая тактика диспансерного наблюдения и лечения. В обязательном порядке больного информируют о необходимости выделения индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные приборы, маникюрные и педикюрные принадлежности, зубные щетки, полотенца и другие) и ухода за ними, а также использования презервативов. Консультирование проводит врач медицинской организации по месту выявления, а в дальнейшем - по месту наблюдения больного. Отметка о проведении консультирования ставится в медицинской карте амбулаторного больного или медицинской карте стационарного больного. Больному даются рекомендации, направленные на предупреждение активизации инфекционного процесса (исключение алкоголя, применение с осторожностью лекарственных средств, обладающих гепатотоксическими и иммуносупрессивными свойствами и другие). Медицинская документация больных гепатитом С, в том числе направления на различные виды исследований и госпитализацию, подлежит маркировке в соответствии с нормативными и методическими документами. Срок возвращения к работе (учебе) после выписки из стационара определяется лечащим врачом с учетом характера работы (учебы) и результатов клинико-лабораторного обследования. При этом сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий должны составлять 6-12 месяцев. Меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя Дезинфекции в очаге гепатита С подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на гепатит С), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями. Дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на гепатит С), или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Консультирование по вопросам дезинфекции проводит медицинский работник медицинской организации по месту жительства больного. Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником Для проведения дезинфекции используются средства, эффективные в отношении возбудителей парентеральных гепатитов, зарегистрированные в установленном порядке и разрешенные к применению на территории Российской Федерации. Меры в отношении контактных лиц Контактными при гепатите С считаются лица, которые могли быть инфицированы ВГС при реализации известных путей передачи возбудителя инфекции. Комплекс мероприятий в отношении контактных лиц проводится медицинскими работниками медицинских организаций по месту жительства (пребывания) и включает: - их выявление и учет (в листе наблюдения за контактными); - проведение медицинского осмотра при выявлении очага; - лабораторное обследование в соответствии с СП; - беседу о клинических признаках гепатита С, способах инфицирования, факторах передачи инфекции и мерах профилактики. Контактные лица должны знать и соблюдать правила личной профилактики гепатита С и пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены. С целью предотвращения полового пути передачи вируса гепатита С контактным лицам необходимо использовать презервативы. Наблюдение за контактными лицами в очагах ОГС и ХГС завершается через 6 месяцев после разобщения или выздоровления либо смерти больного гепатитом С. При работе с контактными лицами важно учитывать как риск заражения их самих (супруги, близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае, если они являются донорами, медицинскими работниками и другие). Система эпидемиологического надзора за гемоконтаткными гепатитами: мониторинг заболеваемости всеми формами гемоконтактных гепатитов среди населения; слежение за состоянием привитости населения против гепатита В; слежение за циркуляцией возбудителя гемоконтаткных гепатитов; слежение за эпидемиологически значимыми объектами; слежение за объектами окружающей среды; оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; прогнозирование эпидемиологической ситуации. «Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции» Этиология ВИЧ относится к семейству ретровирусов (подсемейство «медленных» вирусов); в своём составе имеет РНК; для его размножения требуется чья-либо ДНК; поражает клетки иммунной системы – Т-лимфоциты (Т-хелперы); в мире циркулирует 2 типа ВИЧ: ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (отличаются структурой, антигенным составом и эпидемиологической характеристикой). В России распространён ВИЧ-1 и ВИЧ-2. не стоек во внешней среде, инактивируется при нагревании до 56 гр. С в течение 30 минут, при кипячении погибает в течение 1-5 минут, в замороженной крови сохраняется до 10 лет, в донорской плазме – несколько месяцев; устойчив к воздействию УФО и ионизирующей радиации; в высушенном виде сохраняется 4-6 дней при температуре 22 гр. С, а при более низкой – значительно дольше. Эпидемиология Источник инфекции – ВИЧ-заражённый человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в периоде инкубации. Механизмы передачи: искусственный, контактный, вертикальный. Пути передачи: половой парентеральный (инструментальный) гемоконтактный вертикальный Структура заболеваемости ВИЧ-инфекцией определяется: Характером инфицирования. В разных странах она различна и определяется доминирующими путями передачи. Поражается, в основном, население активного возраста (15-45 лет). Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при ВИЧ-инфекции Профилактика ВИЧ-инфекции должна проводиться комплексно в отношении источников вируса, механизмов, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая лиц из уязвимых групп населения. Мероприятия в эпидемических очагах ВИЧ-инфекции Мероприятия, проводимые в отношении источника ВИЧ-инфекции В отношении выявленного источника ВИЧ-инфекции применяются мероприятия, снижающие вероятность передачи вируса: Своевременное выявление и установление диагноза ВИЧ-инфекции. Специфическая терапия антиретровирусными препаратами по назначению врача (в том числе профилактическая химиотерапия у беременных) снижает вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированного и уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции. Направление на обследование и лечение ИППП инфицированного ВИЧ уменьшает риск передачи половым путем. Направление потребителей инъекционных наркотиков на лечение наркотической зависимости снижает активность источника в передаче вируса при использовании наркотиков. Запрет на въезд и депортация ВИЧ-инфицированных иностранных граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, сокращает число источников инфекции на территории страны. Мероприятия в отношении механизмов, путей и факторов передачи Проведение дезинфекции и стерилизация медицинского инструментария и оборудования в медицинских учреждениях, а также оборудования и инструментария в парикмахерских, косметологических салонах, салонах, осуществляющих пирсинг и татуаж, применение одноразового инструментария. Обеспечение и контроль за безопасностью практик медицинских манипуляций и использованием барьерных методов защиты. Обследование доноров крови и любых других донорских материалов на наличие антител к ВИЧ при каждой сдаче донорского материала, карантинизация препаратов крови и выбраковка инфицированного донорского материала. Пожизненное отстранение ВИЧ-инфицированных и позитивных в ИФА при референс-исследовании от сдачи крови, плазмы, органов и тканей. Проведение эпидемиологического расследования при ВИЧ-инфекции. Консультирование/обучение населения – как восприимчивого контингента, так и источников инфекции - безопасному или менее опасному поведению. Профилактическая работа с уязвимыми группами населения (ПИН, КСР, МСМ и др.). Предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери должно сочетаться с назначением АРВ препаратов и достигается: - во время родов при плановом проведении кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин; - после родов путем замены грудного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной матери на искусственное. По желанию инфицированной ВИЧ женщины ей может быть оказана помощь по профилактике нежелательной беременности. Меры в отношении восприимчивого контингента Контактными лицами при ВИЧ-инфекции считаются лица, имевшие возможность инфицироваться исходя из известных механизмов, путей и факторов передачи возбудителя инфекции. Установление максимально полного круга лиц, имевших контакты с ВИЧ-инфицированным, позволяет информировать о методах и способах защиты от заражения ВИЧ в ходе дотестового консультирования и обследования на ВИЧ-инфекцию. Обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ-инфекцией является основной мерой профилактики ВИЧ-инфекции среди контактных лиц и населения. Проведение превентивной химиопрофилактики. Для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией, назначают антиретровирусные препараты, в том числе: новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей, медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам, гражданам, в отношении которых имеются основания полагать наличие контакта, повлекшего риск инфицирования ВИЧ. Профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ Основой профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ-инфекцией является соблюдение противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленными требованиями (САНПИН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", зарегистрированного в Минюсте России 9 августа 2010 г. N18094). Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ и других). Контроль и оценка состояния противоэпидемического режима в МО проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. В целях профилактики внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции необходимо обеспечить: Соблюдение установленных требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации изделий медицинского назначения, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в МО. Оснащение необходимым медицинским и санитарно-техническим оборудованием, современным атравматическим медицинским инструментарием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты (специальная одежда, перчатки и т.д.) в соответствии с нормативно-методическими документами. Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию, их повторное использование запрещается. При подозрении на случай внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией в МО проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий: Внеплановое санитарно-эпидемиологического расследование проводится с целью выявления источника, факторов передачи, установления круга контактных лиц, как среди персонала, так и среди пациентов, находившихся в равных условиях с учетом риска возможного инфицирования, и реализации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению инфицирования в условиях МО. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ С целью профилактики профессионального заражения ВИЧ-инфекцией проводится: Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ. Учет случаев получения при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм персоналом МО, других организаций, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией. Действия медицинского работника при аварийной ситуации: - в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода; - при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом; - при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть); - при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования; - как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ. Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации. Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая – женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется. Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами: Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ - лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему ВААРТ, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата - 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями: - сотрудники МО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю; - травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом МО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве; - следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве; - необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей; Все МО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом МО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченном МО должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом, в том числе в ночное время и выходные дни. Профилактика инфицирования ВИЧ при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении Профилактика посттрансфузионного инфицирования ВИЧ, инфицирования ВИЧ при пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заборе, заготовке, хранению донорской крови и ее компонентов, органов и тканей, а также при использовании донорских материалов. Заготовка донорской крови и ее компонентов, органов и тканей. Доноры крови, компонентов крови, органов и тканей (в том числе спермы) допускаются к взятию донорского материала после изучения документов и результатов медицинского обследования, подтверждающих возможность донорства и его безопасность для медицинского применения. При проведении мероприятий по пропаганде донорства плазмы крови необходимо проводить разъяснения о необходимости повторного обследования донора через 6 месяцев после донации. Безопасность донорской крови, ее компонентов, донорских органов и тканей подтверждается отрицательными результатами лабораторного исследования образцов крови доноров, взятых во время каждого забора донорского материала, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов. Отбор образцов донорской крови для определения маркеров гемотрансмиссивных инфекций производится во время процедуры донации крови и компонентов крови непосредственно из системы с кровью (без нарушения целостности системы) или специального контейнера-спутника для проб, имеющегося в составе этой системы, в вакуумсодержащие (вакуумообразующие) одноразовые пробирки, соответствующие применяемым методикам исследований. При заборе органов и тканей (в том числе спермы) отбор образцов крови доноров для определения маркеров гемотрансмиссивных инфекций производится параллельно процедуре забора донорского материала (при каждой сдаче донорского материала). При исследовании образца крови донора проводится одновременное определение наличия антител к ВИЧ-1, 2 и антигена ВИЧ р24. Первое иммунологическое исследование (ИФА) проводится в единичной постановке. При получении положительного результата анализа соответствующее исследование (ИФА) повторяется два раза с использованием реагентов, применяемых при первой постановке. В случае получения хотя бы одного положительного результата при повторном тестировании на маркеры ВИЧ донорский материал утилизируют, образец направляют на референс-исследование. Запрещается для повторного анализа сероположительных образцов крови использовать тест-системы с меньшей чувствительностью и специфичностью, а также тест-системы или методы более низкого поколения, чем использовались в первичном анализе. Молекулярно-биологические исследования (ПЦР, NAT) проводятся дополнительно к обязательным иммунологическим исследованиям (ИФА) на маркеры гемотрансмиссивных инфекций в соответствии с требованиями нормативной документации и имеют вспомогательное значение. Первое молекулярно-биологическое исследование проводится в единичной постановке. При получении положительного результата анализа соответствующее исследование повторяется два раза с использованием реагентов, применяемых при первой постановке. В случае получения хотя бы одного положительного результата при повторном тестировании образец донорской крови признается положительным, донорский материал утилизируют. Учреждения здравоохранения, заготавливающие донорскую кровь и ее компоненты, обязаны развивать систему надлежащей производственной практики, гарантирующей качество, эффективность и безопасность компонентов крови, включая применение современных методов выявления маркеров ВИЧ-1, 2 и вирусных гепатитов и участие в системе внешнего контроля качества. Донорскую кровь и ее компоненты передают в медицинские учреждения для трансфузий только после повторного (не менее чем через 6 месяцев) обследования донора на наличие маркеров вирусов ВИЧ-1, 2 и других гемотрансмиссивных инфекций для исключения возможности не выявления инфицирования в период серонегативного окна (карантин). Карантинизация свежезамороженной плазмы осуществляется на срок не менее 180 суток с момента замораживания при температуре ниже минус 25 С. По истечении срока карантинизации свежезамороженной плазмы проводится повторное обследование состояния здоровья донора и лабораторное исследование крови донора с целью исключения наличия в ней возбудителей гемотрансмиссивных инфекций. Компоненты крови с малым сроком годности (до 1 месяца) должны забирать от кадровых (повторных) доноров и использовать в период срока годности. Их безопасность должна дополнительно подтверждаться ПЦР и другими методами NAT-технологии. В качестве объекта исследования в этом случае используется плазма крови (сыворотка) от той же и следующей донации. В качестве дополнительной меры, повышающей вирусную безопасность крови и ее компонентов, не заменяя их, допускается применение методов инактивации патогенных биологических агентов. Не соответствующие требованиям безопасности или неиспользованные донорская кровь и ее компоненты изолируются и подвергаются утилизации, включающей обеззараживание дезинфицирующими растворами или применение физических методов дезинфекции с помощью оборудования, разрешенного для этих целей в установленном порядке, а также удаление образовавшихся отходов. Данные о донорах крови и ее компонентов, процедурах и операциях, выполняемых на этапах заготовки, переработки, хранения донорской крови и ее компонентов, а также о результатах исследования донорской крови и ее компонентов регистрируются на бумажном и (или) электронном носителях. Регистрационные данные хранятся в течение 30 лет и должны быть доступны для контроля со стороны регуляторных органов. При получении организацией донорства крови и ее компонентов информации о возможном заражении реципиента гемотрансмиссивными инфекциями необходимо установить донора (доноров), от которого могло произойти заражение, и принять меры для предотвращения использования донорской крови или ее компонентов, полученных от этого донора (доноров). В случае получения информации о возможном заражении реципиента гемотрансмиссивными инфекциями проводится анализ предыдущих случаев донации за период не менее 12 месяцев, предшествующих последней донации, повторно анализируется документация, а организация, осуществляющая переработку крови (плазмы), оценивает необходимость отзыва изготовленных продуктов крови, принимая во внимание вид заболевания, интервал времени между донацией и исследованием крови и характеристику продукта. При производстве препаратов крови безопасность донорской крови в соответствии с общими принципами подтверждается отрицательными результатами лабораторного исследования образцов крови доноров, взятых во время каждого забора донорского материала, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов. Дополнительно при переработке плазмы для получения препаратов крови необходимо исследовать плазму, объединенную в технологическую загрузку, на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций. На всех этапах производства должны быть обеспечены меры по прослеживанию донации плазмы крови, включенных в котловую загрузку, отходы производства (утилизируемые или передаваемые на другие производства) и готовое лекарственное средство. Вся забракованная при входном контроле плазма для фракционирования подлежит обязательной утилизации. Проведение переливаний донорской крови и ее компонентов, пересадки органов и тканей и искусственного оплодотворения. Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, пересадка органов и тканей и искусственное оплодотворение от доноров, не обследованных на наличие возбудителей гемотрансмиссивных инфекций, в том числе ВИЧ, с использованием иммунологических и молекулярно-биологических методов. Врач, назначающий гемотрансфузии продуктов крови, должен разъяснить больному или его родственникам существование потенциального риска передачи вирусных инфекций, включая ВИЧ при гемотрансфузии. Все манипуляции по введению гемотрансфузионных сред и препаратов крови должны проводить в соответствии с инструкциями по применению и другими нормативными документам. Запрещается введение гемотрансфузионных сред и препаратов из крови человека из одной упаковки более чем одному пациенту. В случае переливания донорской крови, ее компонентов, пересадки донорских органов и тканей от инфицированного ВИЧ донора немедленно (но не позднее 72 часов после переливания/пересадки) необходимо провести постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции Выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20 - 40%. Применение превентивных медицинских вмешательств позволяет снизить риск инфицирования ребенка от матери до 1 - 2% даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Максимальная эффективность профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, достигается снижением вирусной нагрузки в крови матери до неопределяемого уровня (во время беременности и родов) и предотвращением контакта ребенка с биологическими жидкостями матери (во время и после родов - кровь, вагинальное отделяемое, грудное молоко). Для снижения количества вируса в крови беременной необходимо провести консультирование и назначить антиретровирусные препараты. В целях предотвращения контакта крови и других тканей матери и ребенка необходимо: Проводить родоразрешение при вирусной нагрузке у матери более 1.000 копий РНК ВИЧ/мл плазмы, или, если она неизвестна, путем планового кесарева сечения: по достижении 38-й недели беременности, до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод. При естественных родах сократить безводный период до 4-6 часов. Мотивировать инфицированную ВИЧ женщину на отказ от грудного вскармливания новорожденного и прикладывания к груди. Медикаментозная профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (химиопрофилактика) заключается в назначении антиретровирусных препаратов матери и ребенку. Антиретровирусные препараты (АРВП) назначаются женщине с 26-28-й недели беременности (если у женщины нет показаний для назначения постоянной антиретровирусной терапии), во время родов и ребенку после рождения. Показания к назначению АРВП у женщины и ребенка: - наличие ВИЧ-инфекции у беременной; - положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у беременной, в том числе с использованием экспресс-тестов; - эпидемиологические показания у беременной (при отрицательном результате обследования на ВИЧ и наличии риска заражения ВИЧ в последние 12 недель). Для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов назначается схема из трех антиретровирусных препаратов: 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы или 1 бустированный ингибитор протеазы. В процессе химиопрофилактики антиретровирусными препаратами осуществляется комплексный контроль эффективности и безопасности терапии по стандартной схеме. Химиопрофилактика назначается всем детям инфицированных ВИЧ матерей с первых часов жизни, но не позднее 72 часов после рождения или с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены). Выбор схемы антиретровирусной профилактики у ребенка определяется полнотой проведения и качеством химиопрофилактики у матери во время беременности, схема включает 1 или 3 препарата. Профилактика ВИЧ-инфекции в организациях бытового обслуживания Профилактика ВИЧ-инфекции в организациях бытового облуживания (парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косметологических салонах, кабинетах и др.), независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, обеспечивается в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.2. 2631-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги", зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2010, регистрационный номер 17694. Организация и проведение производственного контроля возлагается на руководителя организации. |