МУ по организации СР по подготовке к ПЗ (1). Методические указания по организации самостоятельной работы обучающихся по подготовке к практическим занятиям
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Тема: Иммунопрофилактика актуальных инфекций. Организация прививочного дела. Цель занятия. Овладеть основами эпидемиологических понятий об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний. Студент должен знать: научные основы иммунопрофилактики; место и роль иммунопрофилактики в системе профилактических противоэпидемических мероприятий при отдельных группах инфекционных заболеваний (аэрозольных антропонозах, кишечных антропонозах, зоонозах) и отдельных нозологических форм внутри каждой группы; основные этапы организации проведения сплошной (плановой) вакцинопрофилактики: планирование, проведение, учет и отчетность, оценка эффективности; работу кабинета профилактических прививок, его оборудование и оснащение; принципы специфической профилактики инфекционных заболеваний по эпидемическим показаниям (бешенство, столбняк, клещевой энцефалит). Студент должен уметь: правильно оценить наличие показаний и противопоказаний к специфической иммунопрофилактике при отдельных инфекционных заболеваниях, выбрать иммунобиологический препарат и схему проведения вакцинации при отдельных инфекционных заболеваниях. Контрольные вопросы по изучаемой теме. Роль и место иммунопрофилактики в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий. Факторы резистентности, иммунитет, особенности иммунной системы, реакции иммунной системы. Характеристика и особенности противобактериального и противовирусного иммунитета; первичный и вторичный иммунные ответы при вакцинации; индивидуальность и конкретность иммунного ответа; факторы, определяющие индивидуальность иммунного ответа. Какие инфекционные болезни относятся к управляемым методами иммунопрофилактики. Типы медицинских иммунобиологических препаратов. Основные этапы организации проведения сплошной (плановой) вакцинопрофилактики: планирование, проведение, учет и отчетность, оценка эффективности. Принцип «холодовой цепи». Учет и отбор контингентов, подлежащих прививкам. Прививочная картотека и принципы ее построения. Показания и противопоказания к проведению вакцинации. Способы введения медицинских иммунобиологических препаратов. Поствакцинальные реакции, осложнения. Причины их развития, способы профилактики. Применение специфической профилактики бешенства, экстренной профилактики столбняка, показания к проведению у детей и взрослых, схемы введения препарата. Информационный материал «Современная эпидемиологическая ситуация по инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики, в Российской Федерации» В последние годы были достигнуты значительные успехи в снижении заболеваемости так называемых управляемых инфекций. В то же время, календарь профилактических прививок целесообразно расширить за счет введения в него целого ряда вакцин, которые уже применяются для иммунизации детей во многих странах мира. В России зарегистрированы вакцины против Хиб-инфекции, пневмококковых, ротавирусных инфекций, ветряной оспы, а также противораковые вакцины. В связи с этим, необходимо рассмотреть вопрос о включении вышеперечисленных вакцин в Национальный календарь профилактических прививок. При этом особое значение приобретает разработка и внедрение в практику здравоохранения комбинированных вакцин, содержащих в составе 5-6 антигенов, что позволит значительно сократить количество инъекций детям младшего возраста. Проблемы, связанные с совершенствованием календаря прививок, должны решаться с учетом мнения специалистов, т. е. необходимо создание специализированного экспертного совета по проблемам вакцинопрофилактики, что позволит определить наиболее рациональную стратегию и тактику борьбы с инфекционными заболеваниями. Большое число противопоказаний, указанных в инструкциях по применению вакцин национального календаря прививок (КП) привело к снижению охвата детей прививками до 65-70% и возникновению беспрецедентной эпидемии дифтерии в 90-х гг. Ревизия КП в 1997 и 2001 гг., принятие Федерального Закона об иммунопрофилактике РФ в 1998 г. стали важным этапом модернизации прививочного дела в России. Заложенные в этих документах положения соответствовали рекомендациям ВОЗ, как по количеству введенных в КП вакцин, так и по методам и срокам их введения. Новые правила вакцинации и сокращение противопоказаний позволили довести охват детей прививками до 96-99% без увеличения частоты поствакцинальных осложнений [5]. При этом были созданы возможности использования широкого ассортимента как отечественных, так и зарубежных вакцин, зарегистрированных в России, что соответствовало духу рыночной экономики и открывало населению доступ к самым современным продуктам. За последние 10-15 лет в Россия достигла успехов в контроле управляемых инфекций (Табл. 1). С 1997 г. в стране не был зарегистрирован полиомиелит, вызванный диким штаммом вируса. Заболеваемость «старыми» управляемыми инфекциями, поднявшими голову в 90-е гг. (дифтерия, коклюш), была успешно подавлена, удалось сдержать и даже снизить заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет туберкулезом, несмотря на высокую заболеваемость им взрослых. Фактически достигнута элиминация кори, близка к этому заболеваемость эпидемическим паротитом, вторая прививка против которого была введена намного позже коревой. Введение в КП вакцинации против гепатита В и краснухи оказало решающее влияние на снижение заболеваемости ими в 20 и 400 раз соответственно. «Современные иммунобиологические препараты» Вакцины Вакцины – иммунобиологические препараты для создания искусственного активного специфического иммунитета с целью профилактики инфекционных заболеваний (реже – отравлений ядами, опухолей, некоторых неинфекционных заболеваний). Требования к вакцинам (критерии эффективности вакцин): Иммуногенность (иммунологическая эффективность, протективность); в 80–95 % случаев вакцины должны создавать напряженный и длительный специфический иммунитет, который эффективно защитит от заболевания, вызываемого «диким» штаммом патогена. Напряженность иммунитета – состояние, при котором организм способен оставаться невосприимчивым к заболеванию. Практически любой иммунитет можно преодолеть массивными дозами возбудителя. И сделать это тем легче, чем больше времени прошло с момента последней иммунизации. Длительность иммунитета – время, в течение которого сохраняется невосприимчивость. Безопасность – вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти, а вероятность поствакцинальных осложнений должна быть меньше, чем риск заболевания и постинфекционных осложнений; это особенно актуально для живых вакцин. Ареактогенность – вакцины не должны вызывать сильные поствакцинальные реакции. В инструкциях по применению вакцин определяется допустимая степень их реактогенности. Если частота сильных реакций превышает допустимый уровень, оговоренный в инструкции к вакцине (обычно от 0,5 до 4 %), то эта серия изымается из употребления. Наиболее реактогенны убитые вакцины (одна из самых реактогенных – АКДС за счет коклюшного компонента); наименее реактогенны живые накожные вакцины. Стабильность – сохранение иммуногенных свойств при производстве, транспортировке, хранении и применении вакцины. Ассоциируемость – возможность одновременного применения антигенов нескольких микроорганизмов в составе комбинированных вакцин (КПК, АКДС, Тетраксим, Пентаксим). Ассоциированные вакцины позволяют одновременно иммунизировать против нескольких инфекций, уменьшить сенсибилизацию прививаемых, совершенствовать календарь прививок и удешевить процедуру иммунизации. Проблема при создании ассоциированных вакцин – конкуренция антигенов. Ранее существовало мнение о жесткой конкуренции антигенов при их совместном введении и невозможности создания сложных комплексных вакцин. В настоящее время доказано, что при правильном подборе вакцинных штаммов в комплексных вакцинах можно избежать отрицательного действия их компонентов друг на друга. В организме существует огромное разнообразие субпопуляций лимфоцитов, обладающих разными видами специфичности. Практически каждый антиген может найти соответствующий клон лимфоидных клеток, способных к иммунному ответу. На практике все достаточно сложно: нужно учесть компартментализацию иммунного ответа, необходимость поляризации, недостаточно изученные механизмы общей и парциальной регуляции иммунного ответа. Кроме того, существуют проблемы физико-химической совместимости и долговременной стабильности ассоциированных вакцин. Стандартизуемость – должны легко дозироваться и отвечать международным стандартам. Практические соображения – относительно низкая цена вакцины, удобство применения. Критерии эффективности вакцин должны соблюдаться всеми производителями. При создании новых вакцин руководствуются гипотетическим понятием «идеальной вакцины». «Идеальная вакцина» должна соответствовать следующим требованиям: высокая иммуногенность: должна индуцировать иммунитет напряженный, длительный (лучше пожизненный), без бустерных вакцинаций; содержание только протективных антигенов. Термин «протективный антиген» применяют по отношению к молекулярным структурам возбудителя, которые при введении в организм способны индуцировать протективный эффект – невосприимчивость организма к заражению. Протективные антигены не всегда бывают иммуногенны, чаще – наоборот; полная безопасность: не способна вызвать заболевание и поствакцинальные осложнения; ареактогенность: отсутствие сильных поствакцинальных реакций; хорошая стандартизуемость и удобство применения: введение раннее, пероральное, без разведения; стабильность при хранении; хорошая ассоциируемость: одна инъекция препарата должна индуцировать иммунитет против всех инфекций. С точки зрения молекулярной и клеточной иммунологии вакцина должна удовлетворять следующим требованиям: а) активировать вспомогательные клетки (макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса), участвующие в процессинге и представлении антигена, формировать микроокружение и поляризацию, необходимые для протективного ответа, т. е. содержать структуры, распознаваемые АПК; б) содержать протективные эпитопы для Т- и В-лимфоцитов; в) эффективно презентироваться: легко подвергаться процессированию, эпитопы должны взаимодействовать с антигенами ГКГС; г) индуцировать образование регуляторных, эффекторных клеток и клеток иммунологической памяти. Классификации вакцин I. По составу: моновакцины – содержат антигены одного серовара (вакцины против туберкулеза, ВГВ); поливакцины (поливалентные) – содержат антигены нескольких сероваров (вакцины против гриппа, полиомиелита, пневмококковых инфекций, лептоспироза); ассоциированные (комбинированные, комплексные, многокомпонентные) – содержат антигены нескольких видов (КПК, АКДС, Тетраксим, Пентаксим) или одного вида в нескольких вариантах (корпускулярный + химический в противохолерной вакцине). II. По цели применения: А. Вакцины для профилактики инфекционных заболеваний: В плановом порядке, согласно календарю прививок, всем лицам, указанным в календаре и не имеющим противопоказаний. По эпидемическим показаниям в календаре прививок предусмотрена вакцинация против бешенства, бруцеллеза, брюшного тифа, ВГА, ВГВ, гриппа, дифтерии, желтой лихорадки, клещевого энцефалита, кори, краснухи, лептоспироза, менингококковой инфекции, полиомиелита, сибирской язвы, туляремии, чумы, эпидемического паротита и др. Б. Вакцины для лечения инфекционных заболеваний: Для лечения хронических инфекций – подкожное введение инактивированных лечебных официнальных вакцин в период ремиссии заболевания. Этот подход может быть использован для лечения хронической гонореи, дизентерии, стафилококковой инфекции, брюшного тифа, бруцеллеза, герпетической инфекции. Важным требованием специфической активной иммунотерапии является правильный выбор для каждого больного рабочей дозы вакцины. Большие дозы препарата могут оказать иммунодепрессивное действие и вызвать рецидив заболевания, а малые не дают необходимого эффекта. Для неспецифической стимуляции иммунной системы: а) в прошлом наиболее распространенной вакциной при лечении различных заболеваний была вакцина БЦЖ, неспецифически стимулирующая лимфоретикулярную систему легких, печени, селезенки. В настоящее время существенные побочные эффекты ограничивают ее широкое клиническое применение (разрешена к применению в некоторых странах при раке мочевого пузыря); б) в последние годы делается акцент на использование поливалентных препаратов, обладающих одновременно свойствами и иммуностимулятора, и вакцины. Препараты, содержащие лизаты (бронхомунал, ИРС-19, имудон) или рибосомы и протеогликаны (рибомунил) наиболее распространенных возбудителей инфекций носоглотки и респираторного тракта, оказывают влияние на систему местного иммунитета и повышают уровень IgA в слюне. Они используются при лечении хронических рецидивирующих инфекций носоглотки и респираторного тракта, особенно у детей, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта. III. По способу введения в организм вакцины делят на накожные, внутрикожные, подкожные, внутримышечные, интраназальные, пероральные. Выбор метода иммунизации зависит от иммуногенности вакцины и степени ее реактогенности. При вакцинации может быть использован безыгольный инъектор – аппарат для в/к или п/к введения вакцин, путем подачи их под давлением тонкой струей, способной пронизывать кожу. Накожно вводятся сильнореактогенные живые вакцины против ООИ. Место введения: наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети (чумная, туляремийная, сибиреязвенная, бруцеллезная); середина внутренней поверхности предплечья (чумная). Внутрикожно вводятся сильнореактогенные живые бактериальные вакцины. Место введения – наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети (БЦЖ, чумная). Подкожно вводятся живые (коревая, паротитная, краснушная, против желтой лихорадки и др.) и все инактивированные вакцины. В подкожной клетчатке мало нервных волокон и кровеносных сосудов; антигены депонируются в месте введения и медленно резорбируются. Место введения: подлопаточная область; наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети; передненаружная поверхность средней трети бедра. Внутримышечно – предпочтительный путь для введения сорбированных вакцин (АДС, против ВГВ и др.). Хорошее кровоснабжение мышц гарантирует максимальную скорость выработки иммунитета и максимальную его интенсивность, поскольку большее число иммунных клеток имеет возможность «познакомиться» с вакцинными антигенами. Место введения: детям до 18 мес. – передненаружная поверхность верхней части бедра; детям старше 18 мес. и взрослым – дельтовидная мышца. Вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы крайне не рекомендуется!Во-первых, у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой. При попадании вакцины в жировые ткани возможно снижение иммуногенности вакцины. Во-вторых, любая инъекция в ягодичную область сопровождается риском повреждения седалищного и других нервов. Интраназально путем распыления в носовые ходы (реже – из шприца без иголки) вводится живая гриппозная вакцина. Перорально вводится живая полиомиелитная вакцина (ОПВ). IV. По кратности введения различают вакцины (классификация некоторых авторов!): вводимые однократновсе живые, кроме полиомиелитной; с последующими бустерными иммунизациями и ревакцинациями: инактивированные, субъединичные, анатоксины, рекомбинантные. V. По происхождению вакцины для профилактики инфекционных заболеваний разделяют на используемые в настоящее время и перспективные. А. Используемые в настоящее время вакцины получают из микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности или из их антигенов: Живые (аттенуированные) вакцины – вакцины, у которых биологическая активность не инактивирована, но способность вызвать заболевание резко снижена. Живые вакцины готовят на основе ослабленных (аттенуированных) живых штаммов микроорганизмов со сниженной вирулентностью, но сохраненными антигенными и иммуногенными свойствами. Пути получения вакцинных штаммов для приготовления живых вакцин: отбор мутантов с ослабленной вирулентностью: так были получены первые вакцины против ООИ; экспериментальное снижение вирулентных свойств возбудителей при культивировании в неблагоприятных условиях (например, авирулентный штамм M. bovis (БЦЖ-вакцина) получен при культивировании вирулентного штамма на среде с желчью); длительное пассирование возбудителей через организмы маловоспримчивых животных (получение Пастером первой антирабической вакцины); генетическое скрещивание авирулентного и вирулентного штаммов вируса гриппа и полученние авирулентного рекомбинанта; использование штаммов, вирулентных для других видов, но авирулентных для человека: вирус осповакцины защищал человека от заболевания натуральной оспой. Живые вакцины содержат наибольшее количество различных микробных антигенов, обеспечивают нарастающее антигенное воздействие, которое длится сутки или недели. В организме привитого вакцинный штамм размножается и вызывает вакцинальную инфекцию, в норме – легкую (без выраженных клинических симптомов) и непродолжительную (5–8 дней). Живые вакцины высоко иммуногенны. Размножение вакцинного штамма в организме обеспечивает напряженный и довольно длительный (иногда пожизненный) иммунитет, иногда требуется лишь одна ревакцинация. В тканях, где происходит размножение вакцинного штамма, развивается местный иммунитет. Так, при иммунизации живым аттенуированным вирусом полиомиелита в носоглотке устанавливается высокий уровень sIgA. Иногда поствакцинальный иммунитет носит нестерильный характер, т.е. при сохранении вакцинного штамма возбудителя в организме (БЦЖ). Утрата вирулентности у вакцинных штаммов закреплена генетически, однако у лиц с иммунодефицитами они способны вызывать инфекции, тяжесть которых зависит от степени повреждения иммунной системы. Помимо этого, возможна реверсия к «дикому» фенотипу или формирование вирулентного фенотипа вследствие мутаций исходного штамма. Это может привести к заболеванию вакцинируемого. Частота таких осложнений очень низкая, однако иммунодефицитное состояние (на фоне иммуносупрессивной терапии, химиотерапии опухолей, при СПИДе и др.) является противопоказанием к введению живых вакцин. У живых вакцин выражены аллергенные свойства, они плохо ассоциируются и трудно стандартизуются, требуют строгого соблюдения «холодовой цепи». При несоблюдении условий хранения возможна гибель вакцинного штамма. Для лучшей сохранности живые вакцины выпускают в сухом виде, кроме полиомиелитной, которую изготавливают в жидком виде. Живые вакцины вводят различными методами, кроме в/м. Примеры живых вакцин: вакцины для профилактики гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита, полиомиелита (ОПВ), ООИ (желтой лихорадки, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, натуральной оспы), туберкулеза. Инактивированные (убитые) вакцины: корпускулярные, химические, конъюгированные, расщепленные субвирионные и субъединичные вакцины. Вводятся п/к или в/м. Корпускулярные вакцины получены из цельных вирусов (цельновирионные) или бактерий (цельноклеточные), у которых прекращена биологическая способность к росту или репродукции. Они представляют собой целые бактерии или вирусы, инактивированные химическим или физическим воздействием, при этом протективные антигены сохраняются. Затем вакцины очищают от балластных веществ, консервируют тиомерсалом. По иммуногенности корпускулярные вакцины уступают живым: через 10–14 дней индуцируют иммунный ответ продолжительностью до года. Слабая иммуногенность связана с денатурацией антигенов в процессе приготовления. Для повышения иммуногенности используют сорбцию на адъювантах и бустерные иммунизации. Корпускулярные вакцины хорошо ассоциируются, стабильны и безопасны. Они не вызывают заболеваний, так как реверсия и приобретение вирулентности невозможны. Корпускулярные вакцины высокореактогенны, вызывают сенсибилизацию организма и индуцируют аллергические реакции. Выпускаются в жидком и сухом виде. Они не так чувствительны к условиям хранения, как живые вакцины, но после замерзания их нельзя использовать. Примеры корпускулярных вакцин: цельноклеточные – коклюшная (как компонент АКДС), холерная, лептоспирозная, брюшнотифозная; цельновирионные – антирабическая, противогриппозная, противогерпетическая, против клещевого энцефалита, ИПВ, вакцина против ВГА. Химические вакцины – выделенные из бактериальной биомассы вещества определённой химической структуры. Преимущество таких вакцин заключается в снижении количества балластных веществ и снижении реактогенности. Такие вакцины легче поддаются ассоциации. Недостаток химических вакцин, содержащих полисахаридные Т-независимые антигены, – независимость от рестрикции по антигенам ГКГС. Примеры химических вакцин: против пневмококковой (Пневмо-23), менингококковой инфекций, брюшного тифа, дизентерии. Конъюгированные вакцины – комбинации бактериальных полисахаридов с иммуногенным белком-носителем (обычно анатоксином другого типа микроорганизмов). Некоторые бактерии (гемофильная палочка, пневмококки) имеют антигены, которые плохо распознаются иммунной системой детей. В современных вакцинах полисахариды конъюгируют с иммуногенным белком-носителем, хорошо распознаваемым иммунной системой ребёнка. В результате иммуногенность конъюгированных вакцин повышается, а при их введении индукцируется Т-клеточная иммунологическая память. Примеры конъюгированных вакцин: Акт-Хиб – вакцина для профилактики гемофильной инфекции (конъюгирована со столбнячным анатоксином), Превенар – вакцина для профилактики пневмококковой инфекции (конъюгирована с дифтерийным анатоксином). Расщепленные субвирионные (сплит-вакцины) содержат поверхностные антигены и набор внутренних антигенов вирусов гриппа. Благодаря этому сохраняется их высокая иммуногенность, а высокая степень очистки обеспечивает низкую реактогенность, и, следовательно, хорошую переносимость и небольшое количество нежелательных реакций. Большинство сплит-вакцин разрешено использовать у детей с 6-месячного возраста. Примеры сплит-вакцин: вакцины против гриппа (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс). Субъединичные вакцины (молекулярные) – протективные эпитопы (определенные молекулы) бактерий или вирусов. Преимущество субъединичных вакцин в том, что из микробных клеток выделяются иммунологически активные субстанции – изолированные антигены. При введении в организм растворимые антигены быстро рассасываются, поэтому для повышения напряженности иммунитета их сорбируют на адъювантах. Иммуногенность субъединичных вакцин выше, чем корпускулярных, но меньше, чем живых. Они малореактогенны, стабильны, легче подвергаются стандартизации, их можно вводить в виде ассоциированных препаратов. Примеры субъединичных вакцин: вакцины против гриппа (Гриппол, Инфлювак, Агриппол), ацеллюлярная (бесклеточная) коклюшная вакцина. Анатоксины – препараты, полученные из бактериальных экзотоксинов, полностью лишенные токсических свойств, но сохранившие антигенные и иммуногенные свойства. Для получения экзотоксинов возбудителей токсинемических инфекций выращивают в жидких питательных средах для накопления экзотоксина, фильтруют через бактериальные фильтры для удаления микробных тел, инактивируют воздействием 0,04%-ного формалина при 37º С в течение 1 мес. Полученный анатоксин проверяют на стерильность, безвредность и иммуногенность. Затем нативные анатоксины очищают от балластных веществ, концентрируют и сорбируют на адъювантах. Адсорбция значительно повышает иммуногенность анатоксинов. Анатоксины вводят в/м или п/к. Они индуцируют образование антитоксических антител и обеспечивают развитие иммунологической памяти, формируя напряженный, длительный (4-5 лет и более) иммунитет. Они безопасны, малореактогенны, хорошо ассоциируются, стабильны, выпускаются в жидком виде. Примеры анатоксинов. Адсорбированные высокоочищенные концентрированные анатоксины применяются только для профилактики бактериальных инфекций, при которых основным фактором патогенности возбудителя является экзотоксин (дифтерии, столбняка, реже – ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции). Рекомбинантные генно-инженерные субъединичные вакцины получают методами генной инженерии с использованием рекомбинантной ДНК-технологии: гены вирулентного микроорганизма, отвечающие за синтез протективных антигенов, встраивают в геном носителя-вектора. Векторный микроорганизм продуцирует белки, кодируемые встроенным геном. Такая технология позволяет использовать для иммунизации очищенные протективные антигены. При этом исключается введение других микробных антигенов, которые не являются протективными, но могут индуцировать реакцию гиперчувствительности или обладать иммунодепрессивным действием. Б. Перспективные вакцины: Рекомбинантные векторные вакцины. Вектор – микроорганизм, который не является причиной болезни у человека и используется в качестве носителя для транспорта в организм человека генов, кодирующих антигены патогенов. В качестве вектора могут использоваться дрожжевые клетки, безопасные для человека вирусы (вирус осповакцины, вирус птичьей оспы, аденовирусы животных), бактерии, плазмиды. Ген, отвечающий за антигенные свойства микроорганизма, встраивают в геном вектора. Векторные микроорганизмы размножаются в организме привитого, индуцируя иммунитет против носителя и тех возбудителей, чьи гены встроены в геном. При применении векторных вакцин существует опасность: возможная патогенность носителя для лиц с иммунодефицитами. В перспективе предполагается использовать векторы, в которые встроены не только гены, контролирующие синтез антигенов возбудителя, но и гены, кодирующие различные медиаторы иммунного ответа (интерфероны, интерлейкины). Кассетные (экспозиционные) вакцины – один из вариантов генно-инженерных. Носитель антигенности в такой вакцине – белковая структура, на поверхности которой экспонируются специально отобранные, обладающие высокой антигенностью и необходимые для формирования специфического иммунитета детерминанты, введенные генно-инженерным или химическим путем. Синтетические пептидные вакцины – искусственно синтезированные из аминокислот пептидные фрагменты, соответствующие антигенным детерминантам микроорганизмов. Они индуцируют иммунный ответ узкой специфичности. Получение синтетических пептидных вакцин: выявление главной детерминанты (эпитопа протективного антигена), ответственной за иммуногенность и расшифровка ее структуры; проведение химического синтеза пептидных последовательностей эпитопа; химическая сшивка эпитопа с полимерным носителем. Экспериментальные синтетические вакцины получены против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, пневмококковой инфекции, сальмонеллезной инфекции, ВГВ, гриппа, клещевого энцефалита. Преимущества синтетических вакцин: не содержат микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, имеют высокую степень стандартности; исключаются трудности культивирования микроорганизмов и хранения вакцин; безопасны, так как отсутствует возможность реверсии в вирулентную форму и остаточная вирулентность в виду неполной инактивации; использование 1–2 иммуногенных белков вместо целого микроорганизма обеспечивает формирование специфического иммунитета и устраняет образование антител к другим антигенам, что обеспечивает самую низкую реактогенность; иммунный ответ направлен к определенным детерминантам, это позволяет избежать индукции T-супрессоров и образования аутоантител, что может произойти при иммунизации целым антигеном; использование полимерных носителей позволяет проводить фенотипическую коррекцию иммунного ответа и индуцировать Т-независи-мый иммунный ответ у особей, которые по генетическим причинам слабо отвечают на антиген; к носителю можно присоединить несколько разных пептидов, которые способны индуцировать формирование иммунитета к разным инфекциям. Проблемы синтетических вакцин: отсутствие полной информации о гомологии синтетических пептидов нативным антигенам; синтетические пептиды имеют малую молекулярную массу и поэтому низкоиммуногенны (менее иммуногенны, чем нативные антигены); для повышения иммуногенности необходимы носители (адъюванты или полимерные). ДНК-вакцины – вакцины на основе плазмидных ДНК, кодирующих протективные антигены возбудителей инфекционных заболеваний. Доставка вакцины в ядра клеток может осуществляться либо «выстреливанием» безыгольным инъектором микробной ДНК в кожу, либо с помощью жировых шариков-липосом, содержащих вакцину, которые будут активно поглощаться клетками. При этом клетки вакцинированного начинают продукцию чужеродного для них белка, процессируют и презентируют его на своей поверхности. В опытах на животных было показано, что таким путем возможно выработать не только антитела, но и специфический цитотоксичный ответ, который ранее считался достижимым только с помощью живых вакцин. Преимущества ДНК-вакцин: стабильны и неинфекционны; могут быть получены в большом количестве; дают возможность в перспективе получать многокомпонентные вакцины, содержащие две или несколько плазмид, кодирующих разные антигены, цитокины или другие биологически активные молекулы. Проблемы ДНК-вакцин: неизвестны сроки, в течение которых клетки организма будут вырабатывать чужеродный белок; если образование антигена в организме будет продолжаться длительное время (до нескольких месяцев), это может привести к развитию иммуносупрессии; образующийся чужеродный белок может обладать побочным биологическим действием: чужеродная ДНК может вызвать образование анти-ДНК-антител, которые способны индуцировать аутоагрессию и иммунопатологию; не исключена онкогенная опасность: вводимая ДНК, встраиваясь в геном клетки человека, может индуцировать развитие злокачественных опухолей. К настоящему времени на животных изучено более 40 ДНК-вакцин. Однако в опытах на добровольцах до сих пор удовлетворительного иммунного ответа получено не было. Вакцины, содержащие продукты генов ГКГС. Протективные пептиды вакцинных антигенов презентируются Т-лимфоцитам в комплексе с антигенами ГКГС. При этом каждый протективный эпитоп может презентироваться с высоким уровнем иммунного ответа только определенным продуктом ГКГС. Для эффективной презентации антигена в состав вакцин предполагается вводить готовые антигены ГКГС или их комплексы с протективными эпитопами. В настоящее время проходят испытания следующие вакцины такого типа: а) комплекс антигенов ГКГС I класса с антигенами ВГВ; б) комплекс олигопептида и моноклональных антител к антигенам ГКГС II класса. Антиидиотипические вакцины – оноклональные антиидиотипические антитела, имеющие сходную конфигурацию с антигенной детерминантой (эпитопом) возбудителя. Антиидиотипические антитела – «зеркальное отражение» антигена, способны вызывать образование антител, реагирующих с детерминантной группой антигена. В настоящее время этот подход утратил популярность. Перспективные способы введения вакцин: Съедобные (растительные) вакцины разработаны экспериментально на основе трансгенных растений, в геном которых встроен фрагмент генома патогенного микроорганизма. Первая съедобная вакцина была получена в 1992 г.: трансгенное растение табака стало продуцировать «австралийский» антиген. Частично очищенный, этот антиген вызывал мощный иммунный ответ против ВГВ мышей. Затем были получены «табачная» вакцина против кори; «картофельные» вакцины против холеры, энтеропатогенной кишечной палочки, ВГВ; «томатные» антирабические вакцины. Преимущества съедобных вакцин: оральный способ иммунизации является самым безопасным и доступным; ассортимент пищевых источников растительных вакцин не ограничен; возможность использования «вакцинных продуктов» в сыром виде; низкая себестоимость. Проблемы «съедобных вакцин»: сложность определения времени «созревания» вакцин; плохо переносят хранение; сложность дозировки, так как условия культивирования влияют на синтез белка; трудности сохранения антигена в кислой среде желудка; возможность иммунного ответа на пищевые продукты. Липосомные вакцины представляют собой комплекс: антиген + липофильный носитель (липосомы или липидсодержащие везикулы). Липосомы могут захватываться макрофагами или сливаться с мембраной макрофагов, что приводит к экспонированию антигена на их поверхности. Таким образом, липосомы обеспечивают целенаправленную доставку протективных антигенов в макрофаги различных органов, что способствует повышению эффективности презентации антигена. Возможно дальнейшее уточнение «адреса» доставки вакцины путем встраивания в липосомную мембрану вспомогательных сигнальных молекул. Микрокапсулированные вакцины. Для получения таких вакцин используются биодеградирующие микросферы, которые транспортируют вакцину и легко захватываются тканевыми макрофагами. Максимальный диаметр микросфер обычно не превышает 10 микрон и они состоят из нетоксичных полимеров лактида или гликолида или их сополимеров. Микросферы с одной стороны предохраняют антиген от вредного влияния окружающей среды, а с другой – распадаются и освобождают антиген в заданное время. Микрокапсулированные вакцины допустимо вводить любым способом. С помощью микросфер можно проводить комплексную вакцинацию против нескольких инфекций одновременно: каждая капсула может содержать несколько антигенов, а для иммунизации можно брать смесь различных микрокапсул. Таким образом, микрокапсулирование позволяет значительно сократить количество инъекций при вакцинации. В экспериментальных условиях испытано несколько десятков таких вакцин. Вакцины-«леденцы». Трегалоза встречается в тканях многих организмов – от грибов до млекопитающих, ее особенно много в растениях пустынь. Трегалоза обладает способностью при охлаждении насыщенного раствора постепенно переходить в состояние «леденца», которое иммобилизует, защищает и сохраняет белковые молекулы. При контакте с водой «леденец» быстро тает, высвобождая белки. С помощью такой технологии можно создать: а) вакцинные иглы, которые при введении в кожу растворяются и высвобождают вакцину с определенной скоростью; б) быстрорастворимый вакциносодержащий порошок для ингаляций или для в/к инъекций. Благодаря способности трегалозы сохранять живыми клетки при крайней степени обезвоживания открываются новые перспективы стабильности вакцин, упрощения их транспортировки и хранения. Чрескожная иммунизация. Показано, что кожные пластыри, пропитанные В-субъединицей холерного токсина, не вызывают токсического эффекта. В то же время они активируют АПК, находящиеся в изобилии в коже. При этом развивается мощный иммунный ответ. Если в пластыре холерный токсин смешать с другим вакцинным антигеном, то иммунный ответ развивается и к нему. Такой путь испытывается для иммунизации против столбняка, дифтерии, гриппа, бешенства. «Понятие иммунитета. Виды иммунитета» Иммунитет – это способ защиты организма от генетически чужеродных веществ – антигенов экзогенного и эндогенного происхождения, направленный на поддержание и сохранение гомеостаза, структурной и функциональной целостности организма, биологической (антигенной) индивидуальности каждого организма и вида в целом. Различают несколько основных видов иммунитета. Врожденный, иди видовой, иммунитет, он же наследственный, генетический, конституциональный – это выработанная в процессе филогенеза генетически закрепленная, передающаяся по наследству невосприимчивость данного вида и его индивидов к какому-либо антигену (или микроорганизму), обусловленная биологическими особенностями самого организма, свойствами данного антигена, а также особенностями их взаимодействия. Видовой иммунитет может быть абсолютным и относительным. Например, нечувствительные к столбнячному токсину лягушки могут реагировать на его введение, если повысить температуру их тела. Белые мыши, не чувствительные к какому-либо антигену, приобретают способность реагировать на него, если воздействовать на них иммунодепрессантами или удалить у них центральный орган иммунитета – тимус. Приобретенный иммунитет – это невосприимчивость к антигену чувствительного к нему организма человека, животных и пр., приобретаемая в процессе онтогенеза в результате естественной встречи с этим антигеном организма, например, при вакцинации. Приобретенный иммунитет может быть активным и пассивным. Активный иммунитет обусловлен активной реакцией, активным вовлечением в процесс иммунной системы при встрече с данным антигеном (например, поствакцинальный, постинфекционный иммунитет), а пассивный иммунитет формируется за счет введения в организм уже готовых иммунореагентов, способных обеспечить защиту от антигена. К таким иммунореагентам относятся антитела, т. е. специфические иммуноглобулины и иммунные сыворотки, а также иммунные лимфоциты. Иммуноглобулины широко используют для пассивной иммунизации, а также для специфического лечения при многих инфекциях (дифтерия, ботулизм, бешенство, корь и др.). Поскольку в формировании иммунитета принимают участие клетки иммунной системы и гуморальные факторы, принято активный иммунитет дифференцировать в зависимости от того, какой из компонентов иммунных реакций играет ведущую роль в формировании защиты от антигена. В связи с этим различают клеточный, гуморальный, клеточно-гуморальный и гуморально-клеточ-ный иммунитет. Примером клеточного иммунитета может служить противоопухолевый, а также трансплантационный иммунитет, когда ведущую роль в иммунитете играют цитотоксические Т-лимфоциты-киллеры; иммунитет при ток-синемических инфекциях (столбняк, ботулизм, дифтерия) обусловлен в основном антителами (антитоксинами); при туберкулезе ведущую роль играют иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, фагоциты) с участием специфических антител; при некоторых вирусных инфекциях (натуральная оспа, корь и др.) роль в защите играют специфические антитела, а также клетки иммунной системы. В инфекционной и неинфекционной патологии и иммунологии для уточнения характера иммунитета в зависимости от природы и свойств антигена пользуются также такой терминологией: антитоксический, противовирусный, противогрибковый, противобактериальный, противопротозойный, трансплантационный, противоопухолевый и другие виды иммунитета. Наконец, иммунное состояние, т. е. активный иммунитет, может поддерживаться, сохраняться либо в отсутствие, либо только в присутствии антигена в организме. В первом случае антиген играет роль пускового фактора, а иммунитет называют стерильным. Во втором случае иммунитет трактуют как нестерильный. Примером стерильного иммунитета является поствакцинальный иммунитет при введении убитых вакцин, а нестерильного – иммунитет при туберкулезе, который сохраняется только в присутствии в организме микобактерий туберкулеза. Иммунитет (резистентность к антигену) может быть системным, т. е. генерализованным, и местным, при котором наблюдается более выраженная резистентность отдельных органов и тканей, например слизистых верхних дыхательных путей (поэтому иногда его называют мукозальным). «Правовые основы иммунопрофилактики» Обучающие материалы Нормативно - правовая база иммунопрофилактики Иммунопрофилактика в настоящее время рассматривается как одно из направлений государственной политики в области обеспечения национальной безопасности. Профилактическая вакцинация для сохранения здоровья индивидуума и общества в целом в правовом отношении определена Конституцией Российской Федерации (от 12 декабря 1993 г.), «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1999 г. с изменениями) и «Гражданским Кодексом Российской Федерации» (1995), Федеральными законами № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999), №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998), №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (2001), №86-ФЗ «О лекарственных средствах» (1998), №124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» (1993), №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (2001)З, №89-ФЗ «Об отходах производства и потребления» (1998), №7-ФЗ «Об охране окружающей среды» (2002), №134-ФЗ «О защите прав юридических лиц, индивидуальных предпринимателей при проведении государственного надзора (контроля)» (2001), Законом Российской Федерации №2300-1 «О защите прав потребителей» (1992) и другими нормативными правовыми актами. Проведение иммунопрофилактики регламентировано также многочисленными постановлениями Правительства Российской Федерации, постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации, Государственными санитарно-эпидемиологическими правилами, ведомственными приказами и методическими указаниями и другими организационно-распорядительными и методическими документами. Таким образом, создана нормативно-правовая база, которая позволяет осуществлять массовую иммунизацию населения на государственном уровне. Согласно данным документам в Российской Федерации: государственная политика в области иммунопрофилактики направлена на предупреждение, ограничение распространения и ликвидации инфекционных болезней; профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности в области иммунопрофилактики; профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний; профилактические прививки проводятся в соответствии с требованиями санитарных правил и в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения; контроль за хранением и транспортировкой медицинских иммунобиологических препаратов обеспечивают органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор; для иммунопрофилактики используются зарегистрированные в соответсвии с законодательством Российской Федерации отечественные и зарубежные МИБП; МИБП, используемые для иммунопрофилактике, подлежат обязательной сертификации; сведения о профилактических прививках, поствакцинальных осложнениях, случаях отказа от профилактических прививок подлежат государственному статистическому учету, регистрации в медицинских документах и сертификатах профилактических прививок; при возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности. В области иммунопрофилактики государство гарантирует: доступность для граждан профилактических прививок; бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения; социальную поддержку граждан при возникновении поствакцинальных осложнений; разработку и реализацию федеральных целевых программ и региональных программ; использование для осуществления иммунопрофилактики эффективных МИБП; государственный контроль качества, эффективности и безопасности МИБП; поддержку научных исследований в области разработки новых МИБП обеспечение современного уровня производства МИБП; государственную поддержку отечественных производителей МИБП; включение в государственные образовательные стандарты подготовки медицинскихработников вопросов иммунопрофилактики; совершенствование системы статистического наблюдения; обеспечение единой государственной информационной политики; развитие международного сотрудничества. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на: получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них, возможных осложнениях; выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой; бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения; медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение квалифицированной медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений; отказ от профилактических прививок. Право граждан на отказ от профилактических прививок является составной частью права на отказ от медицинских вмешательств или требование его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, что соответствует и международным декларациям о биоэтике, правах человека и правах ребенка. В статье 55 Конституции Российской Федерации от 12 декабря 1993 провозглашено, что «права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства». В статье 32 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. №5487-1 с изменениями указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Таким образом, при отказе от прививок граждане должны быть полностью информированы о последствиях такого отказа для человека и общества, включая и угрозу возникновения заболевания, опасность для окружающих, а также об определенных ограничениях, которые возникают при отказе от прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний и при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации. При осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны: выполнять предписания медицинских работников; в письменной форме подтверждать отказ профилактических прививок. Действие правовых нормативных актов распространяется на граждан и юридических лиц. Иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации, пользуются правами и несут обязанности, установленные действующими правовыми нормативными актами. «Национальный календарь профилактических прививок России и календарь прививок по эпидемиологическим показаниям» Иммунопрофилактика в Российской Федерации осуществляется в двух основных формах – по Национальному календарю календаря профилактических прививок и по эпидемиологическим показаниям. Действующая редакция Национального календаря профилактических прививок принята Приказом № 125н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. (с изменениями от 13.04.2017 г.) и включает следующие прививки: Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н |