Ситуационные задачи. метод_самост_дискинезии. Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Запорізький державний медичний університет "Рекомендовано" на методичній нараді кафедра факультетської педіатрії ______________________________ зав.кафедрою професор Недельська С.М. "___" ___________ 2008р. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ
Запоріжжя 2008 Актуальність теми: Попри різноманітність уявлень про місце хронічних захворювань біліарної системи у структурі дитячої гастроентерологічної патології(за різними джерелами –від 4 до 53% від загальної кількості захворювань травної системи) слід визнати, що холепатія зустрічається досить часто, причому в останні роки відзначається збільшення її кількості. Встановлено, що формування захворювання біліарної системи відбувається переважно у 5-6 років і 9-12 років, тобто у періоди інтенсивного росту , коли можливі значні зміни морфологічного і фізіологічного співвідношення різних органів і систем і настає дезинтеграція росту, що зумовлює розвиток функціональних змін. Немає сумніву , що в основі захворювання біліарної системи у дітей лежать функціональні розлади жовчовідділення (дискінезія) і пов*язані з цим дисхоліята дискринія.Функціональні розлади міліарної системи є проявами загального вегетоневрозу і в разі затяжного перебігу сприяють формуванню органічної патології. Важливу роль у розвитку функціональних , запальних і обмінних холепатій відіграють аномалії числа , положення, величини, форми і будови жовчного міхура природженого і набутого характеру. Виявлено достатньо характерний ланцюжок :аномалія розвитку або положення жовчного міхура-дискінезія-холецистохолангіт-холелітіаз, котрий починається у дитячому віці, але нерідко повністю реалізується у дорослих. Конкретні цілі: 1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори функціональних захворювань жовчних шляхів, хронічних гепатитів,холециститів,жовч нокам яної хвороби,СПК,закрепу,НВК, хвороби Крона. 2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину функціональних захворювань жовчних шляхів, хронічних гепатитів,холециститу, жовч нокам яної хвороби,СПК,НВК, хвороби Крона. 3. Визначати особливості гепатитів новонароджених дітей і ставити попередній клінічний діагноз. 4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу функціональних захворювань жовчних шляхів, хронічних гепатитів,НВК, хвороби Крона: загальноклінічного та біохімічного аналізів крові; коагулограму; імунологічні дослідження І порядку; визначення маркерів вірусних гепатитів; копрограму; аналіз калу на приховану кров, яйця гельмінтів; дослідження мікрофлори кишечнику; ехографію; езофагогастро- дуоденоскопію. 5. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики функціональних захворювань жовчних шляхів, хронічних гепатитів,НВК, хвороби Крона. 6. Проводити диференціальну діагностику та ставити попередній діагноз при функціональних захворюваннях жовчних шляхів, хронічних гепатитах,холециститі,жовч нокам яній хворобі,НВК, хвороби Крона. 7. Здійснювати прогноз життя при функціональних захворюваннях травного каналу та жовчних шляхів, при хронічних гепатитах у дітей,НВК, хвороби Крона. 8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій гастроентерології. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття. Напишіть визначення дискінезії жовчовивідних шляхів, жовчнокам*яної хвороби, холециститу,СПК,НВК. Записати особливості жовчовивідної системи у дітей. Характеристика стану вегетативної нервової системи у дітей різного віку у зв*язку з розвитком дискінезій. Повторити і записати перкуторні межі печінки та пальпаторні дані в нормі у дитини. Перерахувати клінічні ознаки і критерії додаткових методів обстеження a) при дискінезії жовчовивідних шляхів b) жовч нокам*яній хворобі c)холециститі d)НВК Записати класифікацію цих патологічних станів. Які біохімічні і сірологичні дослідження застосовують для діагностики запальних захворювань жовчовивідних шляхів? Записати протокол лікування дискінезії жовчновивідних шляхів,гепатиту,холециститу,НВК. Виписати рецепти: на хофітол, но-шпу. Протокол лікування жовчнокамяної хвороби,СПК,НВК, хвороби Крона. Виписати рецепти на урсофальк, хенофальк. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
4.2. Теоретичні питання до заняття: Особливості вегетативної нервової системи у дітей, особливості органів травлення у дітей. Етіологія та патогенез захворювань жовчовивідних шляхів,гепатитів, холециститу, СПК,НВК. Особливості перебігу цих захворювань на сучасному етапі. Класифікації Лабораторна діагностика дискінезій жовчовивідних шляхів у дітей,гепатитів,НВК. Критерії діагностики. Диференціальна діагностика захворювань жовчновивідних шляхів,СПК,НВК. Лікування в залежності від діагнозу, визначеного за класифікацією. Диспансеризація хворих з патологією жовчновивідних шляхів та жовчного міхура. Фізіотерапевтичні методи лікування. Санаторно –курортне лікування дітей з патологією жовчновивідних шляхів. Методи профілактики. Генетичні аспекти захворювань жовчного міхура та жовчновивідних шляхів у дітей,НВК, хвороби Крона. 4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті: 1.Курація хворих. 2.Постановка діагнозу. 3.Складання плану обстеження. 4.Складання диференціального діагнозу 5.Складання плану лікування. … Зміст теми: ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ СИНДРОМА ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКА У ДІТЕЙ Шифр МКБ - К58 1.Визначення : Синдром подразненого кишечника (СПК) – функціональний кишечний розлад, що проявляється абдомінальним больовим синдромом та/або порушеннями дефекації та/або метеоризмом. 2.Критерії діагностики. К л і н і ч н і Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації, і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення функції кишечника: -зміною частоти стільця, -консистенції калу, -акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї), -виділенням слизу з калом, -метеоризмом. На користь захворювання СПК говорять мінливість скарг, посилення клінічних проявів під дією стресу, наявність зв'язку з функціональними розладами шлунку, жовчовивідних шляхів, дізурією, вегетосудинною дистонією. СПК також може розвиватися вторинно, при інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту: хворобах шлунку, жовчовидільної системи, підшлункової залози. Початок захворювання поступовий, зазвичай після стресової ситуації; перебіг хронічний або рецидивуючий. Біль у черевній порожнині різну по локалізації й інтенсивності відмічають всі діти з СПК, але в кожного пацієнта вона має звичний перебіг. При всіх формах захворювання з однаковою частотою зустрічаются болі приступообразні і ноючі. Біль частіше локалізується навкруги пупа, а також в правій чи лівій подвздошній області. Найбільш інтенсивний біль спостерігається через 1-1,5 години після прийому їжі. Практично всі діти відмічають зв’язок болі із актом дефекації. У дітей з перевагою закрепу стілець переважно твердий, “козячий”, 3 рази та меньше на тиждень, потребує додаткових зусиль при дефекації. При перевазі діареї, він, як правило, частий, 3 раза та частіше на день, погано сформований, невеликими порціями, можливе виділення слизу у вигляді смужок, плівок і т.і. У всіх хворих з перевагою діареї ранком, після прийому їжі чи при стресовому стані звичайно спостерігаються термінові позиви до дефекації, що супроводжуються відчуттям неповного випорожнення кишечнику і потребують подальших спроб до евакуації вмісту товстої кишки.Серед дітей з переважно больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом можуть бути хворі як з нестійким характером стулу, так і з нормальним по консистенції, з домішками слизу, практично у всіх дітей відмічається метеоризм. Звичайно, відчуття здуття живота підсилюється до кінця дня і слабшає після сну. У всіх дітей із діарейною формою захворювання та у більшості з перевагою болей та метеоризмом спостерігається гастроколітичний синдром (імперативний позив на дефекацію відразу ж після їжі). Можуть відмічатися депресивні, неврозоподібні стани, в зв’язку з чим доцільна консультація психіатра. Об’єктивно: -болючість по ходу товстої кишки, або її участків, -при пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області морганієвих складок. Лабораторно-інструментальна діагностика. - Загальний та біохімічний аналіз крові – відсутність змін, копрограма, - кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++, кров – відсутня, - Ректороманоскопія (колоноскопія): - болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка звичайного вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом. - Іригографія: нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація, швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура». - Додатковий метод дослідження - манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені показники тиску. Диференційний діагноз: закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні, медикоментозні. 3. Основні принципи лікування (В) Мета лікування: -купіювати больовий та диспептичний синдроми, -усунути порушення моторно-евакуаторної функції кишечника, -корекція психовегетативних розладів. Дієта: у дітей слід обмежити прийом жирної та газоутворюючої їжі, інколи – надлишкової кількості клітковини, при закрепах – навпаки, збільшити кількість баластних речовин (злаки, хліб, свекла, морква, гарбуз, фрукти, сухофрукти, чорнослив). При вираженому больовому синдромі та метеоризмі їжа повинна поступати тільки в вареному або тушкованому вигляді, в подальшому, сполучення сирих та варених овочів і фруктів підбирається індивідуально. При проносах, виключається молоко, сирі овочі та фрукти, при вираженій діареї їжу перетирають. З їжі виключають продукти, що індивідуально погано переносяться дітьми. Фармакотерапія. При СПК переважно з закрепом: препарати, що збільшують об’єм калових мас і полегшують дефекацію (лактулоза, препарати із насіння подорожника) (А) прокінетики (А) ферментативні препарати, що вміщують жовч та геміцелюлозу (Д) пре- та пробіотики (Д) психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д). СПК переважно з діареєю: засоби, що мають в’яжучі, обволікуючі та сорбентні властивості, а при їх неефективності - препарати, які знижують тонус і моторику кишечника (В) пре- та пробіотики (Д) ферментативні засоби (Д) психотерапевтичні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д). СПК переважно з болями в животі та метеоризмом: селективні спазмолітики (А) засоби, що зменшують метеоризм (В) пре- та пробіотики (Д) психотропні засоби (антидепресанти) після консультації психіатра (Д). 4. Критерії лікування: -відсутність клінічних проявів хвороби (повна ремісія), -покращення самовідчуття без суттєвої позитивної динаміки моторних порушень кишечника (часткова ремісія). Лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах (тривалість і обсяг зважуються індивідуально). 5. Диспансерний огляд. Хворі з обліку не знімаються. Щорічний диспансерний огляд гастроентеролога і педіатра, обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах: -аналіз крові загальний -аналіз сечі загальний -копрограмма -дослідження калу на дизбактеріоз -ректороманоскопія (за показаннями). КОНСТИПАЦІЙНИЙ СИНДРОМ Констипаційний синдром - розповсюджена патологія, яка зустрічається в усіх вікових групах. В розвинутих країнах частота запору серед дорослого населення становить від 10 до 50%. Частіше страждають жінки, ніж чоловіки. Частота запору збільшується з віком, особливо після 60 років. Порушення моторно-евакуаторної функції кишечнику сприяє ініціації багатьох внутрішніх хвороб, а також є фактором ризику колоректального раку. Вивчення взаємозв'язку між кількістю вживання овочів, фруктів та частотою онкологічних захворювань прямої кишки показало, що достатнє вживання клітковини знижує ризик захворювання на рак майже в два рази. Велика розповсюдженість констипаційного синдрому в сучасному суспільстві дозволяє віднести його до хвороб цивілізації. Незадовільні результати лікування, збільшення випадків хірургічних втручань при функціональних запорах, зловживання пацієнтами проносними засобами привертають увагу лікарів до цієї проблеми. Правильний вибір лікування констипаційного синдрому визначається причиною та патологічними механізмами, які лежать в основі його розвитку. В методичних рекомендаціях розглянуто анатомо-фізіологічні особливості товстої кишки, основні причини запору, його класифікацію та алгоритм діагностики і лікування з використанням сучасних терапевтичних заходів. Призначаються для лікарів широкого профілю, в тому числі для терапевтів, гастроентерологів лікувально-профілактичних закладів, а також для студентів медичних вищих навчальних закладів. ВИЗНАЧЕННЯ Запор (констипація) - це випорожнення, яке буває у пацієнта рідше, ніж 1 раз на 3 дні. До запорів відносять також тверді випорожнення; відходження невеликої кількості калу (менше 100 г); відчуття неповного спорожнення кишечнику після акту дефекації; тривалий акт дефекації, для здійснення якого необхідні додаткові зусилля або використання спеціальних засобів і поз. Згідно з даними хронофізіології та хрономедицини, хронічний запор - це уповільнення добового ритму евакуаторної функції кишечнику з частотою випорожнень менш ніж 7 разів на тиждень. Частота дефекацій значно варіює у різних осіб і залежить від виробленої звички спорожняти кишечник через певний час, від характеру харчування, кліматичних та інших факторів. Частота випорожнення у здорової людини може варіювати від 3 разів на добу до 3 разів на тиждень. Але пацієнт може відчувати запор, якщо частота випорожнень за останній час змінилась з разу на день до 1 разу через 2 дні або якщо консистенція калових мас змінилась з нормальної до твердих грудок при незміненій частоті та пацієнт повинен прикладати додаткові зусилля, щоб випорожнити кишечник. Розумінню механізмів розвитку запорів сприяє знання анатомо-фізіологічних особливостей товстої кишки. АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТОВСТОЇ КИШКИ Під впливом моторної діяльності тонкої кишки від 1,5 до 2,0 л хімусу через ілеоцекальну перетинку надходить у товсту кишку, де продовжується утилізація необхідних організму речовин, екскреція метаболітів і солей важких металів, накопичення зневодненого вмісту кишки і видалення його з організму. Складна і різноманітна функція товстої кишки привертає увагу все більшої кількості дослідників, тому що вона забезпечує імунобіологічний і конкурентний захист шлунково-кишкового тракту від патогенних мікроорганізмів, бере участь у підтримці водного і мінерального балансу в організмі, забезпечує затримку азоту в організмі шляхом синтезу аміаку з білкових метаболітів і його всмоктування, бере участь у вуглеводному обміні - всмоктуванні моносахаридів, що утворюються під час гідролізу целюлози, геміцелюлози і пектинів ферментами бактерій, здійснює ферментативний гідроліз і всмоктування залишків поживних речовин, які надходять з тонкої кишки, всмоктування вітамінів Е, К і групи В, які синтезуються бактеріальною флорою. 1. Морфофункціональні особливості товстої кишки Товста кишка (intestinum crassum) починається від кінця тонкої кишки, закінчується відхідником і поділяється на сліпу кишку з червоподібним відростком, висхідну ободову, поперечну ободову, низхідну ободову, сигмоподібну та пряму кишку. За своїм зовнішнім виглядом вона відрізняється від тонкої кишки наявністю особливих м'язових тяжів (teniae coli), гаустр (haustra coli), відростків серозної оболонки, які містять жир (appendices epiploicae). Стінка товстої кишки складається з трьох оболонок: слизової, м'язової, серозної та підслизового прошарку. Особливістю слизової оболонки товстої кишки є наявність великої кількості крипт і відсутність ворсинок. До особливостей будови прямої кишки належать поздовжні складки, в які збирається слизова оболонка за рахунок сильно розвиненої підслизової основи. Ці складки легко розправляються при розтягненні стінки кишки. Оскільки в підслизовій основі прямої кишки є велика кількість барорецепторів, вона є рефлексогенною зоною для рефлекторної дефекації. М'язова оболонка характеризується наявністю внутрішнього - циркулярного і зовнішнього - поздовжнього шарів, що пронизані сполучною тканиною. 2. Секреторна функція товстої кишки Виділення лужного секрету (рн = 8,5-9,0) у товстій кишці відбувається безперервно в невеликих кількостях. Він складається з рідкої і твердої частин. Рідка частина - це ізотонічний ультра-фільтрат плазми з високою концентрацією бікарбонату. Тверда частина секрету має вигляд сірувато-жовтих грудочок і складається з відторгнених епітеліальних клітин і слизу, який продукується бокаловидними клітинами та лімфоїдними елементами. Ферментовидільний процес у товстій кишці складається з утворення і накопичення ферментів в епітеліальних клітинах, які згодом відшаровуються і руйнуються, а ферменти попадають у порожнину кишки. Так, у соці товстої кишки в невеликих кількостях присутні пептидази, катепсини, амілаза, ліпаза, нуклеаза, лужна фосфатаза. Ентерокіназа і сахароза в соці товстої кишки відсутні. В умовах нормального травлення інтенсивність ферментовидільних процесів у товстій кишці невелика, оскільки хімус у цьому відділі кишечнику містить невелику кількість неперетравлених продуктів. Однак цей відділ кишечнику здатний компенсувати порушені функції розташованих вище відділів травного каналу за рахунок значного підвищення власної секреторної активності. Регуляція соковиділення в товстій кишці забезпечується місцевими механізмами. При механічному подразненні секреція збільшується в 8-10 разів. Природними стимуляторами секреторної активності товстої кишки можуть бути бактеріальні ентеротоксини, ендогенні хімічні речовини (похідні жовчних кислот і довго-ланцюгових жирних кислот), гормональні речовини (ВІП, антидіуретичний гормон та ін.), слаблячі речовини (ріцинолева кислота, що міститься в касторовій олії). Механізм активації секреції в товстій кишці для більшості речовин пов'язаний з підвищенням рівня аденілатциклази й АМФ, при цьому активується секреція іонів С,. Вживання їжі, багатої волокнами (целюлоза, пектин, лігнін), не тільки збільшує кількість калових мас за рахунок неперетравлених волокон у їх складі, а й прискорює просування хімусу і формування калу, так само, як це відбувається в результаті дії проносних засобів. 3. Рухова активність товстої кишки Моторика товстої кишки забезпечує резервуарну (накопичення вмісту кишки), всмоктувальну (переважно води і солей) функції, формування калових мас і їх евакуацію. У товстій кишці здійснюються рухи трьох типів: прості хвилі неоднакової тривалості в різних відділах без пересування вмісту кишки; більш сильні і тривалі з пересуванням її вмісту; тонічні хвилі, на які накладаються скорочення інших типів. Скорочення чергуються з періодами відсутності моторики. Рентгенологічними дослідженнями виявлено малі маятникоподібні рухи в проксимальних відділах товстої кишки, які сприяють перемішуванню та розрідженню вмісту та великі маятникоподібні рухи, які сприяють перемішуванню, всмоктуванню та згущенню вмісту. Резервуарна і. всмоктувальна функції здійснюються завдяки характерній будові товстої кишки. Зовнішній шар її м'язів розташований на поверхні у вигляді смуг (теній). Завдяки тонусу цих смуг, а також скороченню окремих ділянок циркулярного м'язового шару, стінка утворює складки і гаустри, які виконують хвилеподібні рухи. У гаустрах здійснюється затримка хімусу і тривалий контакт із кишковою стінкою, що сприяє всмоктуванню. Хвилі гаустрації, що є непропульсивними перистальтичними скороченнями, та ритмічна сегментація недостатньо ефективні в просуванні хімусу. Поряд з ними відбуваються антиперистальтичні рухи, які спричиняють ретроградне переміщення вмісту кишки. Не-пропульсивна перистальтика, ритмічні скорочення й антиперистальтичні рухи сприяють перемішуванню хімусу, полегшують його контакт із слизовою оболонкою і його загущення за рахунок всмоктування води. Крім цих видів моторики, спостерігаються пропуль-сивні рухи, властиві тільки товстій кишці, які мають назву «мас-скорочень», охоплюють велику частину кишки і забезпечують спорожнення значних її ділянок. Mac-скорочення починаються від сліпої кишки і поширюються до прямої. Завдяки цим хвилям, що виникають 3—4 рази на добу, вміст ободової кишки просувається в сигмоподібну і пряму кишку. Такі рухи виникають після їжі, можливо, внаслідок шлунково-кишкового рефлексу. Такі рухи також виникають при місцевому розтягненні товстої кишки. Показником рухової функції товстої кишки є тривалість евакуації хімусу, а саме час, протягом якого відбувається звільнення кишки від вмісту. При рентгенологічному дослідженні у здорової людини контрастна маса (сірчанокислий барій) через 3-3,5 години після прийому їжі починає надходити в товсту кишку. Заповнення товстої кишки триває близько 24 годин, а її повне спорожнення -48-72 години. Прийом їжі є головним фізіологічним стимулятором моторної діяльності ободової кишки. Посилення моторики ободової кишки після прийому їжі називається шлунково-товстокишковим рефлексом. Характер міоелектричної активності залежить від якості й об'єму їжі, яка надходить у шлунково-кишковий тракт, а моторна активність товстої кишки відбиває комплекс стимулювальних і галь-мувальних впливів на неї з різних відділів ШКТ. 4. Регуляція моторної функції товстої кишки Регуляція моторної функції товстої кишки здійснюється нервовими, гуморальними і паракринними механізмами. Екстрамуральна іннервація товстої кишки забезпечується симпатичним і парасимпатичним відділами нервової системи. Симпатичні нерви, які іннервують товсту кишку, відходять від верхнього і нижнього сплетень брижі. Сліпа, висхідна і права половина поперечної ободової кишки іннервуються симпатичними волокнами з верхнього сплетіння брижі, ліва половина поперечної ободової кишки, низхідної ободової, сигмоподібної та верхньої частини прямої кишки - симпатичними волокнами з нижнього сплетіння брижі. Парасимпатичні волокна належать до складу блукаючого і тазового нервів. Блукаючий нерв іннервує праву половину товстої кишки, тазовий — її ліву половину. Парасимпатичні нерви активують моторику кишки, а симпатичні - гальмують її. Перетин цих нервів не призводить до значних змін рухової функції цього відділу травного тракту завдяки місцевим механізмам регуляції. Місцеві рефлекторні реакції здійснюються ентеральною, або метасимпатичною, нервовою системою, яка представлена міжм'язовим (ауербаховим) і підслизовим (мейснеровим) сплетіннями. Вплив розташованих вище відділів травної системи на моторну діяльність товстої кишки відбувається за рахунок розповсюдження збудження по стінках кишкової трубки через ці сплетіння. Місцеві рефлекси виникають під час подразнення механорецепторів слизової оболонки кишки і є активними стимуляторами її моторної діяльності. Інтенсивність подразнення залежить від кількості хімусу, його консистенції, вмісту клітковини, газів і продуктів бродіння. Мікроганглії ентеральної системи товстої кишки представлені холінергічними і нехолінергічними збуджувальними нейронами та адренергічними і неадренергічними гальмувальними нейронами. Збудження адренергічних нейронів активує β-адренорецептори кишки, що супроводжується гальмуванням її моторики. У разі порушення функції мікрогангліїв ентерального сплетіння розвивається спастичне скорочення сегмента кишки з розслабленням нижче спазмованого сегмента (хвороба Гіршпрунга) чи розслаблення значної ділянки кишки - мегаколон (хвороба Шагаса). Рефлекторне гальмування моторики тонкої і розташованих вище відділів товстої кишки спостерігається при заповненні ампули прямої кишки каловими масами. Гуморальні фактори також беруть участь в активації чи гальмуванні моторики. Зокрема, серотонін гальмує моторику товстої і стимулює моторику тонкої кишки. Гальмувальний вплив спостерігається під час дії адреналіну, глюкагону, кортизолу. Перезбудження ентеральної системи різними факторами викликає збій моторної діяльності і виникнення ділянок гіперсегментації, що супроводжується потужними локальними скороченнями і перешкоджає просуванню вмісту кишки, внаслідок чого виникає запор. 5. Випорожнення товстої кишки (дефекація) У результаті всмоктування води вміст товстої кишки набуває густої консистенції. Кал формується з твердих часток кишкового соку і слизу, що склеює неперетравлені залишки їжі. Крім залишків неперетравленоїїжі, він містить харчові волокна, невелику кількість білків, жирів, вуглеводів, слизу, епітелій слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, холестерин, продукти обміну жовчних пігментів, нерозчинні солі і різні бактерії, що становить 30-50% калу. Кількість калу залежить від кількості і якості їжі, ступеня перетравлення і засвоєння поживних речовин. Спорожнення нижніх відділів товстої кишки від калових мас здійснюється рефлекторно і називається дефекацією. Позив до дефекації виникає в результаті подразнення рецепторів прямої кишки при її заповненні каловими масами і підвищення в ній тиску до 40-50 мм рт. ст. (3,92-4,90 кПа). ПРИЧИНИ КОНСТИПАЦІЙНОГО СИНДРОМУ Запор може бути наслідком великої кількості патологічних станів (табл. 1). Необхідно відрізняти хронічні симптоми від випадкових епізодів констипації, які пов'язані з вагітністю, порушеннями дієти, подорожуванням, коли нема необхідності в проведенні додаткового обстеження пацієнта. Нераціональне харчування, недостатнє вживання рідини та харчових волокон вважаються найбільш частими причинами порушень кишкового транзиту. Однак хронічний запор може бути проявом різних захворювань, таких як хвороби Гіршпрунга, Крона, паркінсонізм, гіпотиреоз, пухлина товстої кишки та ін. Чимало медикаментів гальмують моторику товстої кишки. Патологічні процеси в анальній ділянці та прямій кишці можуть бути причиною запорів. Геморой, тріщини заднього проходу, пери-анальні абсцеси через сильний біль змушують хворих стримувати позиви до дефекації, що поступово призводить до їх зникнення. До причинних факторів, які викликають порушення акту дефекації, також належить послаблення м'язів передньої черевної стінки, діафрагми та тазового дна, які беруть участь в акті дефекації. Таблиця 1 Причини запорів
Тільки після виключення всіх можливих причин органічної природи можна думати про наявність найчастішої причини хронічного запору - синдрому подразненої кишки та функціональних запорів. СУЧАСНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ КИШЕЧНИКУ Незважаючи на впровадження в медичну практику нових методів дослідження різноманітних захворювань, в тому числі і констипаційного синдрому, клінічні методи, безперечно, не втратили свого важливого значення в діагностиці. Діагностика запору ґрунтується насамперед на ретельному розпитуванні хворого і не становить значних труднощів. Важливо отримати інформацію про пацієнта як особистість, про його психоемоційні особливості, звички, спосіб життя, харчування, хворобливі відчуття, про те, як здійснюється випорожнення кишечнику. Б. П. Персиц (1994) пропонує ряд запитань, які лікар повинен задати пацієнту під час первинного огляду. Це: 1) що хворий розуміє під запором; 2) які інтервали між дефекаціями, є чи ні позиви на випорожнення; 3) яка консистенція і форма калових мас, чи виділяється слиз або кров з калом; 4) чи супроводжується дефекація неприємними відчуттями; 5) що допомагає пацієнту випорожнити кишечник; 6) чи відчуває хворий, в якій частині кишечнику відбувається затримка калових мас; 7) чи супроводжується акт дефекації дотримуванням якихось ритуалів або звичок; 8) чи є залежність від сезону, відпустки, загострення інших захворювань; 9) як хворий становиться до свого стану; 10) який характер харчування хворого, чи дотримується він режиму, які його улюблені страви, чи вживає алкогольні напої; 11) які житлові умови хворого, характер та інтенсивність трудової діяльності; 12) чи є конфліктні ситуації в сім'ї та на роботі. Дана схема розглядається як орієнтовна і може містити ряд інших запитань. Порушення дефекації різного ґенезу можуть супроводжуватися як уповільненням транзиту калових мас по товстій кишці, так і порушеннями саме акту дефекації. Методи, які дають змогу досить повно обстежити кишечник і встановити причину запору, можна поділити на кілька груп: І. Клінічні: Вивчення анамнезу Клінічне обстеження хворого Пальцьове дослідження прямої кишки Огляд усіх порцій калу Визначення ваги добового калу II. Лабораторні: Копрологічне дослідження Клінічне та біохімічне дослідження крові Функціональні методи дослідження: а) травної функції б) всмоктувальної функції в) функції виділення г) моторної функції III. Рентгенологічні: Оглядові знімки Вивчення пассажу контрастної речовини Іригоскопія IV. Ендоскопічні: Ректороманоскопія Колоноскопія V. Ультразвукові ЛІКУВАННЯ КОНСТИПАЦІЙНОГО СИНДРОМУ Вибір лікування при хронічних запорах визначається причиною та патологічними механізмами, які лежать в основі їх розвитку. Необхідно провести бесіду з пацієнтом та розповісти йому, що таке нормальне випорожнення, ознайомити з фізіологією акту дефекації, пояснити зв'язок між функцією кишечнику та способом життя, особливостями харчування, шкідливими звичками. Обов'язково треба звернути увагу на те, що приймання їжі має бути регулярним, не менше 4 разів на день. Важливим є достатнє вживання рідини (до 1,5-2 л мінеральної води, фруктових соків, кисломолочних продуктів). Необхідно ввести в раціон продукти з підвищеним вмістом харчових волокон - овочі, фрукти, хліб з борошна грубого помолу, висівки, каші (гречана, вівсяна, перлова, ячмінна). Рекомендується виключити хліб з борошна вищого ґатунку, копчення, шоколад, міцну каву, обмежити вживання продуктів, які викликають підвищене газоутворення (бобові, капуста, виноградний сік, щавель та ін.). Збалансована, багата на харчові волокна дієта з низьким вмістом жиру та спецій забезпечує регулярне випорожнення кишечнику. Не менш важливим є вибір оптимального часу для випорожнення (вранці). Вживання натщесерце 250 мл холодної води або фруктового соку, легкий масаж живота сприяють появі гастрокишкового рефлексу та нормальній дефекації. Пацієнтам з констипаційним синдромом необхідно підвищити фізичні навантаження (ходьба, плавання, фізичні вправи, в т. ч. для зміцнення м'язів черевного пресу і тазового дна). Медикаментозна терапія призначається з урахування характеру моторних порушень товстої кишки. При гіпомоторній дискінезії використовують прокінетики (мотиліум, цизаприд), при спастичній - спазмолітики міотропної дії (но-шпа, дюспаталін, дицетел). Встановлено, що цизаприд прискорює транзит по товстій кишці, стимулює її моторну діяльність, але використання цього препарату обмежено через побічні дії у вигляді серцевих аритмій, раптової смерті пацієнта (подовження інтервалу Q-T). Тому перед початком лікування необхідно оцінити ступінь ризику, особливо в осіб похилого віку, з висхідним подовженням інтервалу Q-T, гіпокаліємією, гіпомагніємією. У зв'язку з тим, що немає дійсно ефективного безпечного прокінетику для стимуляції моторної функції товстої кишки та коли вичерпана можливість нормалізувати випорожнення за допомогою дієти і фізичних вправ, використовують проносні засоби. За даними статистики, проносні є найбільш розповсюдженими медикаментами, які пацієнти купують без консультації з лікарем. Проте тривале і безконтрольне вживання цих препаратів супроводжується ризиком розвитку небажаних побічних ефектів. Можливий розвиток звикання до препаратів і в зв'язку з цим збільшення його дози. Так, наприклад, тривале використання препаратів сенни призводить до ураження міжм'язових нервових сплетінь та меланозу кишкової стінки, що супроводжується дозозалежним ефектом і потребує з часом збільшення добової дози препарату у 8-10 разів. Тому без сумнівно важливим є правильний вибір одного чи групи медикаментів для нормалізації випорожнення кишечнику в кожному конкретному випадку. Сучасна класифікація проносних засобів заснована на механізмі їх дії та хімічному складі. Класифікація проносних засобів за механізмом дії та хімічними властивостями 1. Засоби, які збільшують об'єм кишкового вмісту, або гідрофільні речовини: харчова клітковина; Plantago afra (Псилліум); полікарбофіл; метилцелюлоза. 2. Осмотичні речовини: а) іони, що погано абсорбуються: сульфат магнію, гідроксид магнію, цитрат магнію, фосфат натрію, сульфат натрію; б) спирти: сорбітол, маннітол, лактитол, гліцерин, поліетиленгліколь. 3. Ді- та полісахариди, що погано абсорбуються: лактулоза (дисахарид); олігосахариди (ефективні тільки у великихих дозах). 4. Засоби, які посилюють секрецію або безпосередньо впливають на епітеліальні, нервові чи гладеньком 'язові клітини: а) поверхньоактивні речовини: докузати (дикотилсульфосукцинат), жовчні кислоти; б) деривати дифенілметану: фенолфталеїн, бісакодил, каскара, алое, - пікосульфат натрію; в) рицинолева кислота (касторова олія); г) антрахінони: - сенна; 5. Засоби, які розм'якшують калові маси: - мінеральна олія. Різні за механізмом дії проносні засоби діють на різних ділянках травного каналу, тому проносний ефект відбувається через різні проміжки часу. Так, дія хімічних проносних (сурфактантів) зумовлена хімічним подразненням рецепторного апарата товстої кишки, їх вживання викликає одноразову дефекацію через 6-10 год. після приймання. Одним із найбільш безпечних представників цієї групи є Гутталакс. Гутталакс (краплі) - проносний засіб місцевої дії, діючою речовиною якого є натрію пікосульфату моногідрат. 1 мл (15 крапель) розчину містить 0,0075 г активного натрію пікосульфату, 0,45 г сорбіту, що відповідає 0,04 хлібним одиницям; хлористоводневу кислоту та очищену воду. Після внутрішнього застосування натрію пікосульфат досягає товстої кишки без помітної абсорбції, тому внутрішньопечінкова циркуляція відсутня. Шляхом бактеріального розщеплення активної форми у товстій кишці утворюється вільний дифенол, який зменшує всмоктування електролітів та води і підсилює перистальтику кишечнику. Дія препарату настає через 6-12 год., що пов'язано з часом вивільнення активної субстанції Гутталаксу. Режим дозування: для дорослих та дітей віком понад 10 років -початкова доза становить 7-10 крапель, для дітей від 4 до 10 років -5-8 крапель, для дітей до 4 років рекомендується дозування із розрахунку 1 крапля на 2 кг ваги тіла. Гутталакс необхідно приймати на ніч, щоб випорожнення кишечнику відбулося вранці. Протипоказання: кишкова непрохідність, ущемлена кила, гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, біль у животі невстановленого походження, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту, сильне зневоднення організму. Взаємодія з іншими лікарськими засобами Одночасне застосування великих доз Гутталаксу та діуретиків або адренокортикостероїдів може збільшити ризик порушення електролітного балансу. Таке порушення при застосуванні Гутталаксу може призвести до збільшення чутливості до серцевих глікозидів. Одночасне призначення антибіотиків може зменшити проносну дію препарату. Упаковка: краплі по 15 або ЗО мл у флаконах з поліетилену або темного скла. Осмотичні проносні засоби утримують воду в просвіті кишки, що веде до збільшення об'єму та розм'якшення калових мас. Серед препаратів цієї групи найкращим чином зарекомендували себе препарати лактулози (Дюфалак та ін.), які призначають дорослим у вигляді порошку для приймання всередину в дозі 10-30 г на добу перші 2 дні, потім - 10-20 г на добу (підтримувальна доза). Лакту-лоза надходить у товсту кишку в незміненому вигляді, де під впливом кишкової мікрофлори розщеплюється до речовин, які розм'якшують кал, збільшують його об'єм, стимулюють перистальтику. Ефект випорожнення спостерігається через 8-12 год. Об'ємні проносні сприяють збільшенню об'єму вмісту кишечнику. До цієї групи належать Форлакс, Мукофальк, Метилцелюлоза та ін. Форлакс не метаболізується, не абсорбується, не змінює рН хімусу та діє незалежно від складу мікрофлори товстої кишки. Випорожнення настає через 24-48 год. Стійкий ефект відбувається через 2 тижні регулярного приймання препарату. Проносні олії (детергенти) забезпечують розм'якшення калових мас та полегшують їх пересування. Вони діють на рівні тонкої кишки, тому ефект випорожнення виникає через 4-5 год. При виборі проносного засобу необхідно дотримуватися такої тактики. Починати лікування слід з препаратів, які збільшують об'єм вмісту кишки (Форлакс, Мукофальк, Дюфалак). При вираженій гіпотонії або атонії кишечнику додають препарати, які викликають хімічне подразнення кишки (наприклад, пікосульфат натрію в індивідуально підібраній дозі, починаючи з 7 крапель 2 рази на тиждень). Комбінація стимуляторів моторики з препаратами, які забезпечують об'єм кишкового вмісту, дозволяє надійно нормалізувати діяльність кишечнику. При гіпомоторній дискінезії жовчовивідних шляхів терапію доповнюють холеретиками (Алохол, Фебіхол, Галстена та ін.) та холекінетиками (Сорбіт, Ксиліт). Проносні засоби випускають у різних фармацевтичних формах - для приймання всередину у вигляді таблеток, драже, порошку, крапель, розчину, сиропу, а також у вигляді свічок та розчинів для мікроклізм, які діють безпосередньо на слизову оболонку прямої кишки. Відновленню позиву на дефекацію сприяють свічки з гліцерином, мікроклізми з рослинними оліями. Доцільне включення в терапію препаратів, які відновлюють мікробіоценоз товстої кишки (колі-, лактобактерин, йогурт, лінекс, хілак та ін.). Нормалізації випорожнення кишечнику та усунення констипаційного синдрому можна досягти тільки в разі спільних зусиль лікаря і пацієнта, при вдалому виборі оптимальної схеми лікування. |