Неотложные состояния в педиатрии. Сидельников В.М.. Неотложныесостоянияв педиатрии
 Скачать 3.09 Mb.
|
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ Второе издание, переработанное и дополненное Под редакцией члена-корреспондента НАН, АМН Украины и Российской АМН проф. В. М. СИДЕЛЬНИКОВА КИЇВ «ЗДОРОВ'Я» 1994 Scanned by Shtrumpel ББК 57.3 Η 52 УДК 616-053.2 Авторы: Ε. Η. Афанасьев, Η. В. Балыкина, И. В. Богадельникое, В. Н. Бугаеь, А. П. Волосовец, А. Е. Депутат, Ф. М. Дубовой, С. П. Кривопустов, И. М. Криворук, А. Я. Кузьменко, А. А. Лайко, В. Г. Мигаль, Ж- М. Мин- ченко, А. И. Молочек, Л. Р. Иомыткина, М. П. Прохорова, В. М. Си- дельников, И. Ю. Сапа, Μ. Μ. Сребный, В. В. Только, Л. В. Терещенко, Л. А Тришкова, Е. В. Цветкова, Л. II. Цепкий Титульный редактор В. М. Сабельников — чл.-кор. НАН и АМН Ук- раины и Российской АМН, проф., зав. каф. госпитальной педиатрии Украинского гос. мед. ун-та. В справочном пособии освещены патогенез, клиника, диагностика и лечение заболеваний и патологических состояний у детей, требующих неотложной помощи и реанимационных мероприятий. Приведены све- дения о токсикозах, острой почечной и печеночной недостаточности, судорогах, геморрагическом состоянии, шоках, комах, кризах, аллерги- ческих состояниях, заболеваниях внутренних органов, ЛОРорганов, детских инфекциях и др. Описана неотложная помощь новорожденным, детям при остановке сердечной деятельности и дыхания, синдроме внезапной смерти, отравлениях, эндогенных физических воздействиях, укусах ядовитых животных и насекомых. Второе издание дополнено современными сведениями по этим вопросам. Для педиатров, врачей-интернов педиатрического профиля, врачей скорой и неотложной помощи, реаниматологов, аллергологов, неона- тологов, оториноларингологов. С издания «Здоров'я», К·. 1983. У довиковому поЫбиику висв1тлено патогенез, клшжу, Д1агностику i лжування захворювань i патолопчних сташв у Д1тей, що потребують нев1дкладно'1 допомоги i реажмацшних заходов. Наведено вщомост! щодо токсикоз1в, гострсн нирково! та печшковей недостатност), судом, гемораг1чних стаН1в, шок1в, ком, криз1в, алерг1чних стан!в, захворю- вань внутренних органов, ЛОРорга1ив, дитячих 1нфекцш та in. Описано невщкладну догюмогу новонародженим, Д1тям при припинеин! серцево! Д1Я.чьност1 й дихання, синдром! раптово! смерт!, отруеннях, екзогенних ф|зичних впливах, укусах отруиних тварин i комах. Для пед!атр1в, Л1кар1в-!нтерн1в пед1атричного ироф!лю, лжар1в швидко! i нев1дюадноТ допомоги, реашматолопв, алерголог!в, неонато- лопв, оториноларинголоп'в. 3 видання «Здоров'я», К., 1983. Рецензент дшений член НАН Укра'ши, проф. Б. Я. Резшк © Видашищтво «Здороп'я», 1983 © в. М. Афанасев, Н. В. Балик1на, 1. В. Богадедьмиков, В. М. Бугаев. 0. II. Волосовсць, А. Ю. Депутат, Φ. Μ. Лубовий, С. 11. Кривопустов, 1. M. Криворук, А. Я. Кузьменко, Λ. А. Лайко, В. Г. Mira.Tb. Αΐη&17ηΩΩΩ Pi&.'X Ж. Μ. Miii4OHKO. A. I Молочек, H 4 1 U B I / U U U U — » ^ 7 2 9 3 Λ. P. iloMHTKina. M. II. Прохоров;,, 2 0 4 - 4 4 ' β· Μ · <-иД1Мьников. 1. Ю. ("ana. Μ. Μ. Ср*6ний, В. В. Талько, ISBN 5-311-00770-2 . К.'. В.'ЦвКкова^1ЛТ.^С1ш"й", к ?994 ВВЕДЕНИЕ Терминальное состояние представляет собой последователь- ное нарушение функций и систем организма. Оно может продол- жаться определенное время, что обусловливает необходимость проведения вмешательства с целью восстановления функций ор- ганов и систем. К терминальным состояниям могут быть отнесе- ны тяжелые стадии шока, коматозные состояния. Они включают следующие периоды: предагонию, агонию, клиническую смерть. Предагония характеризуется нарушением функции цент- ральной нервной системы (заторможенность или полное отсут- ствие сознания), гипотензией с четкими признаками нарушения периферического кровообращения (резкая бледность или мра- морность кожи, цианоз), частым слабым пульсом, поверхност- ным дыханием. Агония характеризуется глубоким угасанием функций орга- нов и систем: сознание отсутствует, однако иногда наблюда- ется активизация коры большого мозга, подкорковых образова- ний и ствола мозга (беспокойство, двигательное возбуждение, учащение пульса и дыхания, повышение артериального давле- ния). Быстрое накопление кислых продуктов обмена в результате гликолиза, неадекватного дыхания и кровообращения приводит к окончательному истощению компенсаторных механизмов, остановке сердца и дыхания — клинической смерти. Клиническая смерть является своеобразным переходным состоянием между жизнью и смертью, начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кро- вообращения и дыхания. При прогрессировании различных за- болеваний может развиваться постепенно, проходя стадии пред- агонии, агонии, или возникнуть остро — в результате чрезмер- ных воздействий (травма, асфиксия, рефлекторная остановка сердца и др.), что в значительной мере определяет эффектив- ность реанимационных мероприятий. Так, при постепенном на- ступлении клинической смерти в результате различных заболе- ваний происходит истощение метаболических ресурсов, развива- ется тяжелый ацидоз, быстро наступают необратимые изменения органов и систем организма, резко сокращается период клини- ческой смерти. При внезапном прекращении кровообращения на фоне удовлетворительного или хорошего общего состояния период терминальной жизнедеятельности организма значитель- но больше, в обычных условиях существования оно составляет 3 3—5 мик. Этого промежутка времени часто бывает достаточно для восстановления нарушенных функций при проведении комп- лекса реанимационных мероприятий, которые подробно рас- сматриваются ниже. Жизнедеятельность клеток головного мозга в период клини- ческой смерти поддерживается за счет поступления энергии в результате анаэробного гликолиза. Этот источник энергии, не- достаточный в количественном и качественном отношении и очень неэкономный, приводит к быстрому накоплению продук- тов обмена веществ (быстро снижается содержание сахара и гликогена), макроэргических соединений, накапливается молоч- ная кислота, увеличивается содержание аммиака й других про- дуктов метаболизма, что ведет к прогрессированию метаболи- ческого ацидоза (рН артериальной крови может снижаться до 6,8—6,9) и ускоряет развитие необратимых изменений клеток мозга. Исследования показали, что скорость нарастания дефи- цита бикарбонатов в плазме крови при острой остановке крово- обращения составляет около 0,5 ммоль/л на протяжении каж- дой минуты. В настоящее время доказано, что выживаемость различных отделов мозга в условиях клинической смерти неодинакова. Больше всего поражаются клетки коры большого мозга, гиппо- кампа и мозжечка, меньше — ствола мозга. Имеются данные о том, что в условиях гипотермии вследствие снижения потреб- ностей клеток мозга в кислороде период выживаемости их мо- жет увеличиваться до 30—60 мин. При обычной температуре тела функция автоматизма и про- водимости сердца может сохраняться на протяжении 30 мин и более. Однако при этом реанимация теряет смысл в связи с раз- витием декортикации. Трудно предвидеть время обратимости функций мозга в обыч- ных условиях и в условиях гипотермии, поэтому к каждому конкретному случаю следует подходить индивидуально. Патологические синдромы, сопровождающие ургентные со- стояния, требуют неотложной и интенсивной терапии с целью предупреждения остановки сердца и дыхания (развития клини- ческой смерти). Чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем боль- ше вероятность добиться успеха. Очень важно, чтобы реанима- цию начинал тот, кто первый обнаружил пострадавшего. По- этому знания приемов реанимации необходимы широкому кругу медицинских и немедицинских работников и даже школьни- кам. Среди этих приемов очень важными являются непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, задача которых состоит в поддержании и возобновлении кровообраще- ния и дыхания до прибытия бригады скорой помощи. 1. ОСОБЕННОСТИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Вода, электролиты и рН крови в организме находятся в по- стоянном взаимодействии, которое можно представить в виде следующего равновесия: Вода^Электролитыч^рН крови Организм ребенка содержит относительно больше воды (в процентном отношении к массе тела), чем организм взрослого. Чем младше ребенок, тем относительно больше в его организме воды за счет большего интерстициального пространства. И все же возникает вопрос: богат или беден новорожденный и грудной ребенок водой? Ответить на этот вопрос можно, сравни- вая физиологические величины, влияющие на водный баланс ребенка и взрослого. По данным Э. Керпель-Фрониуса (1981), количество воды и плазмы крови у детей, отнесенные к поверхности тела (равной 1,73 м 2 ), меньше показателей оборота энергии, кровообращения и перспирации. Такие параметры, как потребление кислорода, минутный объем крови, неощутимая перспирация, отнесенные к поверх- ности тела (равной 1,73 м 2 ), у взрослого и трехмесячного ребен- ка практически одинаковы, у новорожденного на 30 % ниже. Отсюда понятно, что патологическая экстраренальная и ре- нальная потеря воды у ребенка легко ведет к нарушению крово- обращения и к еще большему снижению и так низких клирен- сов, что вызывает развитие экстраренальной почечной недоста- точности. Выделяют несколько водных пространств: 1. Экстрацеллюлярное (внеклеточная вода), которое, в свою очередь, разделяется на внутрисосудистое (внутрисосудистая вода) и интерстициальное (межклеточная вода) пространства; 2. Интрацеллюлярное (внутриклеточная вода). Кроме того, выделяют трансцеллюлярное пространство (вода секретов пищеварительного канала, пищеварительных и других желез, мочи, жидкости полости глаза, спинномозговой жидко- сти, отделяемого серозных оболочек). При патологических состояниях может образовываться «третье пространство». Оно возникает в пищеварительном ка- нале при кишечной непроходимости, внутренней секвестрации жидкости в отдельных полостях тела (в областях ожога, ране- Таблица 1. Ионный и молярный составы сред человеческого организма Состав Катионы: Na + К + Са 2 * Mg 2 + Всего Анионы: СГ Η CO., НРО Ц so 4 IJCiKii Органические кислоты Всего Общая концентрация электролитов Общая молярная концент- рация Плазма мэкв/л 142 5 5 3 155 103 29 2 1 15 5 155 310 ммоль/л 142 5 2,5 1,5 151 103 29 1 0,5 1,9 5 140,4 291,4 Интсрс! пая Ж) мэкв/л 132 5 5 3 145 110 27 2 1 — 5 145 290 1Щ-,1ЛЛЬ •. Д К О С Т Ь ммоль/л 132 5 2,5 1,5 141 110 27 1 0,5 — 5 143,5 284,5 Клеточ стра мэкв/л 20 115 — 35 170 6 14 80 20 30 20 170 340 юе про- ICTBO ммол ь/л 20 115 —. 17,5 152,5 6 14 40 10 3,8 20 152,5 246,3 вой поверхности). В этих случаях больной не теряет в массе, но находится в состоянии дегидратации. Биологические жидкости водных пространств человеческого организма представляют собой растворы солей, органических веществ, белков. Для каждого водного пространства характерен свой электро- литный состав. Все вещества, растворенные в водном простран- стве, находятся в ионизированном и неионизированном состоя- ниях. Ионный и молярный составы сред человеческого организма представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, в каждой среде человеческого орга- низма имеется полная электрическая нейтральность, в связи с тем что сумма катионов равна сумме анионов. Равенства в мо- лярном отношении не наблюдается, так как, кроме ионов, в че- ловеческих водных средах находятся недиссоциированные веще- ства (кристаллоиды, электрически нейтральные и др.). Еще отчетливее видна разница в составах человеческих сред на ионограммах, представленных на рис. 1. Внутрисосудистая жидкость плазмы крови отделена от меж- клеточной капиллярной стенкой. Плазма крови и межклеточная жидкость являются растворами Na *", С1, НСОг, Са 2 Ь, Mg 2 + , Р. Кроме того, в плазме крови содержится белок, который не Рис. I. Монограмма плазмы (а), ннтерстициальной жидкош/ (б) и • внутриклеточной жидкости [в\ Концентрация катионов и анноноя обозначена в мэкв/> проникает через капиллярную стенку. Благодаря сходству по химическому составу плазма крови и межклеточная жидкость представляют собой функциональное единство. Межклеточная жидкость омывает клетки и является транспортной средой для метаболических субстанций, которая обеспечивает нормальную жизнедеятельность клеток и уносит конечные продукты обмена веществ. Внеклеточная жидкость обеспечивает нормальный объем циркулирующей крови (ОЦК), благодаря чему поддер- живается нормальное кровообращение. При дегидратации жид- кость перемещается во внутрисосудистое пространство, а при гипергидратации — из плазмы крови в межклеточное простран- ство. Избыток или недостаток электролитов также отражается на ионном соотношении плазмы крови, всей внеклеточной жидко- сти и ρ Η этих сред. Внеклеточная жидкость связана с окружающей средой через пищеварительный канал, легкие, кожу и почки. В клеточном пространстве определяющим катионом явля- ется К + , а анионная группа представлена фосфатами, сульфа- тами, белками, органическими кислотами и в меньшей степени бикарбонатами. Натрий не проникает через клеточную мембрану благодаря механизму калий-натриевого насоса, направленного на вытес- нение натрия из клетки. 7 Таблица 2. Распределение воды в водных пространствах у детей и взрослых (объем жидкости в % от массы тела) Возраст Новорожденные 1 год Взрослые Плазма 5 5 5 Межклеточная жидкость 40—50 25 15-20 Внутриклеточная жид- кость 30—40 40-50 40—50 Нсли функция калий-натриевого насоса нарушается вслед- ствие гипоксии или других причин, то клеточное пространство становится доступным для натрия. В результате уменьшается внутриклеточный отрицательный заряд и клетка становится до- ступной для хлора, что приводит к повышению осмотического давления в клетке; в ответ вода перемещается внутрь клетки. Последняя набухает и в дальнейшем может погибнуть. Вода, поступающая в организм, распределяется между раз- личными пространствами в зависимости от концентрации в них осмотически активных веществ. Направление движения жидко- сти зависит от осмотического градиента и определяется состоя- нием цитоплазматических мембран. Каждое водное пространство содержит определенный объем жидкости, который зависит от возраста (табл. 2). Таблица 3. Содержание общей воды у детей различного возраста (Н. В. Friss, 1957) Возраст 0—1 день 1—10 дней 1—3 мес 3—6 » 6—12 » Содержание общей воды, в % от массы тела 79 74 79,3 70,1 60,4 Возраст 1—2 года 2—3 года 3—5 лет 5—10 лет 10—16 лет Содержание общей воды, в % от массы тела 58,7 63,5 . 62,2 61,5 58 Таблица 4. Зависимость объема внеклеточной жидкости от возраста и массы тела Возраст Новорожденные 6 мес 1 год 1—3 года 3—5 лет 5—7 » 7—9 » 9—12 » 12—14 лет Масел тела, кг 3,8 7 9,8 12,3 16,27 23,0 30,7 34,1 40,2 Объем жидкости, л 1,56 2,24 2,45 3,07 3,81 4,91 6,41 6,5 6,98 Процент к массе тела 40 30 26 25 23,4 21,4 20,9 19,6 17,4 Взрослый человек Рис. 2. Расход внеклеточной жидкости грудного ребенка и взрослого человека Как видно из табл. 2, наибольший объем межклеточной жидкости определяется у новорожденного, а к концу 1-го года жизни он равен или почти равен процентному содержанию воды во внеклеточном пространстве взрослого человека. Мало изменяется объем внутриклеточной жидкости. Неизменным оста- ется объем внутрисосудистой жидкости. Наиболее выраженные изменения содержания общей воды в организме наблюдаются с момента рождения до 6 мес жизни (табл. 3). Общий объем внеклеточной жидкости с возрастом увеличи- вается, а в отношении к массе тела уменьшается (табл. 4). Расход внеклеточной жидкости у взрослого человека и груд- ного ребенка значительно отличается (рис. 2). В суточном объеме воды у детей участвует '/2 объема внекле- точной жидкости, а у взрослых только 'Д объема. 1.1. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ВОДЫ В ОРГАНИЗМ И ВЫВЕДЕНИЯ ЕЕ Вода поступает в организм главным образом через пищева- рительный канал, поступление воды с вдыхаемым воздухом су- щественного значения не имеет; образование оксидационной во- ды особое значение имеет в основном при голодании. Метаболическая вода образуется в результате расщепления белков, жиров и углеводов. При растеплении 1 г глюкозы выделяется 17 кДж (4 кал) энергии и образуется 0,6 мл воды окисления, 1 г белка — соот- ветственно 17 кДж (4 кал) и 0,41 мл воды окисления, 1 г жира — 38 кДж (9 кал) и 1,07 мл воды окисления. Чем младше ребенок, тем больше потребность в воде на 1 кг массы, и чем старше ребенок, тем больше общая потребность в воде (табл. 5). 9 Т а б л и ц а 5. Средняя суточная потребность и воде у здоровых детей различного возраста Возраст 3 ДНЯ 10 дней 3 мес 6 » 9 » 1 год 2 года 4 » 6 лет 10 » 14 » Масса тела, кг 3 3,2 5,4 7,3 8,6 9,5 11,8 16,2 20 28,7 45 Общая потребнесть (в мл/сут) 250—300 400—500 750—850 950—1100 1100—1250 1300—1500 1350—1500 1600—1800 1800—2000 2000—2500 2200—2700 Потребность на 1 кг массы 80—100 125—150 140—160 130—155 125—145 115—135 115—125 100—110 90—100 70—85 40—50 Суточная потребность в воде у недоношенного ребенка (в миллилитрах на килограмм) с каждым днем жизни постепенно увеличивается (табл. 6). В основном выведение воды из организ- ма осуществляется почками. С возрастом ребенка увеличивается суточный и почасовой диурез (табл. 7). Другим путем выведе- ния жидкости из организ- ма является перспирация, которая включает испаре- ния воды с поверхности альвеол и дыхательных путей; испарения с по- верхности кожи. Испарение воды пу- тем перспирации у груд- ных детей составляет 1 мл/(кг-ч), а после 1-го года жизни быстро дости- гает величины у взрос- День жизни 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 7—8-й После 10 дней Количество жидкости, мл/кг 35—45 65—75 90—100 115—125 130—140 130—150 160—200 Табл и ца 7. Диурез Возраст 1—2 дня 3—10 дней 10 дней—2 мес 2 мес—1 год мл/сут 30—60 100—3000 250—450 400—500 мл/ч 2 8 15 18 в детском возрасте Возраст 1—3 года 3—5 лет 5—8 » 8—14 » Старше 14 лет мл/сут 500—600 600—700 650—1000 800—1400 1000—1600 мл/ч 22 27 34 46 50 Т а б л и ц а 6. Суточная потребность в ЖИДКОСТИ у здорового недоношенного ребенка |