Неврологическая семиотика
 Скачать 4.92 Mb.
|
|
НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА 1. Предмет и задачи клинической неврологии. Важнейшие этапы ее развития. .Предмет и задачи клинической неврологии. Неврология - отрасль клинической медицины, занимающаяся вопросами возникновения и течения заболеваний центральной и периферической нервной системы, а также изучающая способы их диагностики, лечения и профилактики. Задачи:1)выявить пат.симптом,2)объединить в невр-й синдром(если их много-характерная совокупность отдельных расстройств-чувств-х, двиг-х рефлексов),3)поставить топич.диагноз(очаг пораж-я, котор.объедин. синдромы-сначала предполагаем что 1 очаг пораж-я, если не уклад-ся то говорим о многоочаговом поражении),4)делаем предвар Д-з, диф Д-з,5)клин.Д-з(развернутый, функц-й. 2.Основные этапы развития отечественной неврологии. Н.как самостоятельная клиническая дисциплина возникла в 1862 , когда было открыто отделение для больных с заболеваниями н. с в больнице под Парижем. Возглавил его Жан Шарко. Первое в России неврологическое отделение было открыто в 1869 г. на базе Ново-Екатерининской больницы .Инициатором был А.Я. Кожевников . С 1870 г. неврологическое отделение открылось и в Старо-Екатерининской больнице в Москве..С 1884 г. нервные и душевные болезни были включены в учебный план медицинских факультетов российских университетов и тогда же стали открываться соответствующие кафедры и клиники. В Москве единую кафедру нервных и психических заболеваний возглавил А.Я. Кожевников. В 1901 г. А.Я. Кожевников стал одним из создателей выпускаемого и в наше время «Журнала невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова». А.Я. Кожевников – основатель московской школы невропатологов, к которой относится много крупных специалистов, внесших большой вклад в развитие неврологии: В.К. Рот, В.А. Муратов, Л.О. Даршкевич, Л.С. Минор, Г.И. Россолимо, М.С. Маргулис, Е.К. Сепп, Н.И. Гращенков, Н.В. Коновалов. Е.В. Шмидт, Н.К. Боголепов и другие ученые.Если в Москве невропатология формировалась на базе терапевтической службы, то в Санкт-Петербурге неврологическая наука стала развиваться на базе созданной в 1857 г. кафедры душевных болезней Медико-хирургической (с 1881 г. – Военно-медицинской) академии. В. М. Бехтерева неврологическая клиника. К петербургской школе невропатологов относятся такие выдающиеся неврологи, как Л.В. Блюменау, М.П. Жуковский, М.П. Никитин, М.И. Аствацатуров и др.Отечественные клиницисты-неврологи не только разрабатывали методы лечения и диагностики заболеваний нервной системы, но и проявляли большой интерес к теоретическим проблемам, связанным с анатомией, гистологией и физиологией нервной системы. При этом они активно выступали против любых попыток внедрения ненаучных концепций в медицину и биологию.В.М. Бехтерев, Г. И. Россолимо, В. К. Рот и другие ученые сочувствовали демократическим течениям общественной мысли. Отечественные неврологи были не только врачами, учеными, но и организаторами неврологической помощи: открывали новые клиники, расширяли возможности оказания помощи больным в существующих лечебных учреждениях, вели борьбу с социальными заболеваниями (алкоголизм, нейросифилис, неврозы и пр.). Большой вклад в мировую неврологию внесли В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, Л.О. Даршкевич и другие ученые. В 1897 г. по инициативе В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии открывается первая в мире нейрохирургическая операционная. В 1909 г. в Санкт-Петербурге была создана одна из первых в мире кафедр хирургической невропатологии, которую возглавил Л.М. Пуусепп. В 1914 г. в Санкт-Петербурге при Психоневрологическом институте была открыта специализированная нейрохирургическая клиника им. Н.И. Пирогова на 200 коек. В 1926г. по инициативе в Ленинграде открылся первый в мире институт хирургической неврологии.. В нем работали крупные нейрохирурги И.А. Бабчин, В.М. Угрюмов и др.В тридцатые годы создаются нейрохирургические клиники в Харькове, Ростове-на-Дону, Москве и других городах. Сейчас число неврологов возрасло по россии до 10000тыс. 3.Роль А. Я. Кожевникова и В. М. Бехтерева в развитии отечественной неврологии.Первое в России неврологическое отделение было открыто в 1869 г. на базе Ново-Екатерининской больницы. Инициатором был сотрудник клиники социальной патологии и терапии Московского университета А.Я. Кожевников (1836— 1902). Он читал студентам факультативный курс по нервным болезням и вел углубленное изучение болезней нервной системы. С 1884 г. нервные и душевные болезни были включены в учебный план медицинских факультетов российских университетов и тогда же стали открываться соответствующие кафедры и клиники. В Москве единую кафедру нервных и психических заболеваний возглавил А.Я. Кожевников. По его инициативе была построена первая в России клиника нервных болезней. В ней под руководством А.Я. Кожевникова изучались многие заболевания нервной системы, в частности неврологические и психические расстройства, возникающие при алкоголизме и под влиянием отравления промышленными токсинами, был описан синдром своеобразного расстройства памяти в сочетании с полиневропатией (синдром Корсакова), изучена особая форма эпилепсии, при которой припадки возникают на фоне стойкого миоклонического гиперкинеза, получившая название эпилепсии Кожевникова. В 1901 г. А.Я. Кожевников стал одним из создателей выпускаемого и в наше время «Журнала невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова». А.Я. Кожевников – основатель московской школы невропатологов, к которой относится много крупных специалистов, внесших большой вклад в развитие неврологии: В.К. Рот, В.А. Муратов, Л.О. Даршкевич, Л.С. Минор, Г.И. Россолимо.С 1893 г. кафедрой нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии руководил В.М. Бехтерев .В 1897 г. при этой кафедре была открыта созданная при самом активном участииВ. М. Бехтерева неврологическая клиника..Бехтерев разрабатывал методы лечения и диагностики заболеваний нервной системы, но и проявляли большой интерес к теоретическим проблемам, связанным с анатомией, гистологией и физиологией нервной системы. В.М. Бехтерев, Г. И. Россолимо, В. К. Рот и другие ученые сочувствовали демократическим течениям общественной мысли. Отечественные неврологи были не только врачами, учеными, но и организаторами неврологической помощи: открывали новые клиники, расширяли возможности оказания помощи больным в существующих лечебных учреждениях, вели борьбу с социальными заболеваниями (алкоголизм, нейросифилис, неврозы и пр.). Большой вклад в мировую неврологию внесли В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, Л.О. Даршкевич и другие ученые.В 1897 г. по инициативе В.М. Бехтерева в Санкт-Петербурге в Военно- медицинской академии открывается первая в мире нейрохирургическая операционная. 4.А. Я. Кожевникова (В. К. Рот, Л. О. Даркшевич, Г. И. Россолимо, С.С. Корсаков).А.Я. Кожевников – основатель московской школы невропатологов, к которой относится много крупных специалистов, внесших большой вклад в развитие неврологии: В.К. Рот, В.А. Муратов, Л.О. Даршкевич, Л.С. Минор, Г.И. Россолимо, М.С. Маргулис, Е.К. Сепп, Н.И. Гращенков, Н.В. Коновалов. Е.В. Шмидт, Н.К. Боголепов и другие ученые. Изучали многие заболевания нервной системы, в частности неврологические и психические расстройства, возникающие при алкоголизме и под влиянием отравления промышленными токсинами, был описан синдром своеобразного расстройства памяти в сочетании с полиневропатией (синдром Корсакова), изучена особая форма эпилепсии, при которой припадки возникают на фоне стойкого миоклонического гиперкинеза, получившая название эпилепсии Кожевникова. 2. Синдромы поражения ретикулярной формации. Ретикулярная фармация – комплекс клеточных и ядерных образований . Поражение ретикулярной формации ствола мозга 1. Нарушение сна и бодрствования, синдромом нарколепсии (приступы сонливости); 2. Катаплексия (приступообразная мышечная гипотония); 3. Расстройство дыхания и сердечной деятельности. Синдром Клейне-Левина "Периодическая спячка" Булимия Вегетативно-висцеральные нарушения Ретикулярной формации (сетчатого образования) синдромы поражения имеют различные клинические проявления, обусловленные поражением сетчатого образования в различных отделах центральной нервной системы. Наиболее распространены следующие синдромы поражения сетчатого образования ( 1.Синдром поражения сетчатого образования продолговатого мозга. Характеризуется ощущением слабости «во всем теле», которая прогрессивно нарастает и в позднем периоде достигает резкой степени; сознание сохранено; мышечная сила и объем активных движений в начале исследования нормальны, но уже после нескольких сокращений мышц они понижаются; сухожильные рефлексы без изменений. Часто отмечается ограниченная отечность лица, верхних конечностей и грудной клетки, позже могут отекать язык, слизистая оболочка полости рта и глотки, часто отмечается гиперсаливация. Все виды чувствительности сохранены, нервные стволы безболезненны. Появляются боли в области сердца, нарастает нарушение дыхания. Нередко отмечаются признаки поражения IX и X черепных нервов: изменяется речь, нарушается глотание и т. д., что объясняется вовлечением в процесс ядер этих нервов, расположенных в сетчатом образовании. 1. Поражение сетчатого образования конечного отдела продолговатого мозга. У больных появляются признаки, типичные для гипертонической болезни, сопровождающиеся гипертоническими мозговыми кризами, «приливами» к голове, пульсацией в ней, головными болями и т. д. 2. Синдром изолированного поражения клеток красных ядер. Характеризуется диффузной гипотонией мышц верхних и нижних конечностей, туловища, при отсутствии жалоб на слабость. Клинически слабость проявляется в «подкашивании ног», позже она усиливается и больные не могут ходить и стоять. Сухожильные рефлексы и все виды чувствительности сохранены, координация не нарушена, сознание ясное. Как правило, процесс разрушения клеток красных ядер имеет диффузное распространение, поэтому гипотония охватывает всю поперечнополосатую мускулатуру. 3. Синдром поражения верхнего отдела сетчатого образования ствола мозга— промежуточного мозга. Характеризуется появлением нарушения функций промежуточного мозга и желез, не имеющих протоков, которое клинически проявляется приступами беспричинного страха, тревожно- беспокойного чувства, плаксивости, озноба, дрожания всего тела, агрессивности, тахикардии, резкого повышения артериального давления; заканчивается приступ, как правило, обильным мочеиспусканием или жидким стулом. 4. Синдром поражения миндалевидного тела. Характеризуется выраженными внезапно развившимися болями в области сердца и возникновением острой формы инфаркта миокарда. Это подтверждает мнение некоторых авторов о том, что миндалевидное тело имеет прямое отношение к регуляции и трофике деятельности сердца. 5. Синдром поражения сетчатого образования коры головного мозга. Характеризуется наличием у больного «неврастенических жалоб» на головные боли различного характера, болезненную пульсацию в голове, чувство распираний,быстрая утомляемость, «язык устает при разговоре», больному трудно сосредоточиться; наблюдаются потеря работоспособности, ослабление памяти, мышечная гипотония, которые развиваются после незначительной нагрузки. Изредка могут отмечаться псевдогаллюцинации и головокружение. Больные жалуются на бессонницу, хотя при проверке устанавливается, что они спят, но, проснувшись, забывают об этом. 3. Синдром поражения конуса спинного мозга. Мозговой конус-конечный отдел спинного мозга ,состоит из нижних крестцовых и единственного копчикового сегментов. Синдром конуса S3 – S5: - парез или паралич в дистальных отделах ног (обычно стоп) с появлением патологических стопных рефлексов; - нарушения чувствительности в области промежности, пальцев стоп, внутренней поверхности бедер и голеней (по типу кавалерийских лей); - задержка мочеиспускания и дефекации; - нарушение трофики в области ягодиц и стоп. 4. Гипотонико-гиперкинетический синдром. Варианты гиперкинезов, их клиническая характеристика. Гипотонически - гиперкинетический синдром характеризуется развитием мышечной гипотонии и непроизвольных движений (гиперкинезов). Наиболее характерны из них: 1. Хорея - нестереотипные, быстрые, излишние движения в конечностях, в лице. 2. Атетоз - медленные, червеобразные, вычурные движения в пальцах рук, дистальных отделах конечностей. 3. Торсионный спазм - медленные штопорообразные движения туловища. 4. Гемибаллизм - размашистые бросковые и неритмичные вращательные движения в половине тела. 5. Миоклонии - неритмичные, быстрые подергивания отдельных мышечных групп. 6. Лицевой параспазм - тонико-клонические симметричные судороги мышц лица. 7. Лицевой гемиспазм - судорожное сокращение мышц одной половины лица, при котором угол рта и бровь поднимается, а глазная щель суживается. 8. Тики - кратковременные, стереотипные, однообразные, мелкие подергивания отдельных мышц. Чаще возникают на лице и, в основном, при функциональных заболеваниях нервной системы. 9. Блефароспазм - тонико-клонические симметричные судороги круговых мышц глаза. При определении гиперкинеза обращают внимание на состояние мышечного тонуса, ритм, стереотипность., амплитуду движений. 5. Гипертонико-гипокинетический синдром (синдром паркинсонизма). Гипертонически - гипокинетический синдром (акинетико-ригидный синдром, амиостатический, синдром паркинсонизма). Основными симптомами паркинсонизма являются: 1. Повышение мышечного тонуса по пластическому (экстрапирамидному) типу, для которого характерно: 1.1. Равномерное, восковидное повышение тонуса во всех мышечных группах конечностей - сгибателях и разгибателях, ощущаемое в течение всего периода растяжения мышцы ("вязкий, липкий" тонус). 1.2. Нарастание тонуса по мере исследования. 1.3. На фоне равномерно затрудненного пассивного движения наблюдаются прерывистые задержки, вследствие этого конечность движется толчкообразно - феномен "зубчатого колеса". 2. Акинезия, гипокинезия - отсутствие или уменьшение моторной активности без парезов и параличей. К проявлениям акинезии относятся: 2.1. Олигокинезия - бедность и уменьшение амплитуды движений. 2.2. Брадикинезня - замедление темпа выполнения активных движений из-за высокого пластического тонуса. 2.3. Амимия - маскообразное лицо, бедная мимика. 2.4. "Поза сгибателей" - шея, туловище и конечности в суставах несколько согнуты, прижаты к туловищу. 2.5. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия - непреодолимое ускорение движения больного вперед, назад, в сторону при ходьбе или после легкого толчка, невозможность остановить начатое движение или изменить направление. 2.6. Походка мелкими, шаркающими шажками (старческая, "кукольная"). 2.7. Ахейрокинез - отсутствие содружественных движений рук при ходьбе. 2.8. Снижение модуляций и эмоциональной окраски голоса, который становится маловыразительным, монотонным, затухающим. 2.9. Микрография - изменение почерка, который становится мелким, буквы связаны, размер их уменьшается к концу предложения. 2.10. Пародоксальные кинезии у больных, едва передвигающихся с посторонней помощью и лежачих - возможность быстрых движений (бегать, прыгать, вальсировать и т. п.) под воздействием эмоциональных факторов. 3. Статический тремор (тремор покоя) - симптом "счета монет", "катания пилюль" - ритмичное дрожание дистальных отделов рук, особенно пальцев, малой амплитуды и частоты, прекращающийся во время целенаправленных движений. 4. Сальность кожи лица, гиперсаливация, гипергидроз. 5. Изменение характера: назойливость, склонность к повторам, замедление мышления, вязкость. 6. Боль, ее виды, механизмы формирования. Боль— особый вид чувствительности, формирующийся под действием патогенного раздражителя, характеризующийся субъективно неприятными ощущениями, а также существенными изменениями в организме, вплоть до серьёзных нарушений его жизнедеятельности и даже смерти. Причины боли: Боль вызывают физические, химические и биологические факторы. Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль свидетельствует о неблагополучие вслесдтвие травмы, воспалительного процесса; она купируется анальгетиками и ее прогноз зависит от этиологического фактора. Хроническая боль продолжается более 3-6 мес, она утрачивает свое положительное защитное свйство, становясь самостоятельным заболеванием. Патогенез хронической боли связаннее только с соматогенным патологическим процессом, но и с функциональными изменениями в нервной системе, а также психологическими реакциями человека на заболевание. По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль. Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с раздражением рецепторов. • Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения. • Отраженные (рефлекторные) боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С 3 -С 4 и Th 1 - Th 6 , желудок - с Th 6 -Th 9 , печень и желчный пузырь - с Th 1 -Th 10 и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия. Невропатическая боль возникает при поражении периферической или центральной нервной системы, а именно тех ее отделов, которые участвуют в проведении, восприятии или модуляции боли (периферические нервы, сплетения, задние корешки, зрительный бугор, задняя центральная извилина, вегетативная нервная система). • Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом. • Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва. • Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки» Пирогова: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации. • Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры. |