Неврологическая семиотика
 Скачать 4.92 Mb.
|
|
48. Ультразвуковые методы диагностики в неврологии и нейрохирургии. Эхоэнцефалография – метод, основанный на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагиттальной плоскости: серпа большого мозга, третьего желудочка, прозрачной перегородки и др. На эхоэнцефалограмме первый импульс – это начальный комплекс, возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы, последний импульс – конечный комплекс – отражение ультразвукового сигнала от кожно-костных покровов противоположных покровов головы. По результатам исследования определяют положение структур по средней линии, которые в норме не отклоняются от нее более, чем на 2 мм. В таких случаях говорят, что М- эхо расположено по средней линии. Если М-эхо отклоняется от срединной линии более чем на 2 мм, это свидетельствует об образованию в мозгу полости (гематомы, опухоль, гнойник). Ультразвуковая допплерография Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отражаемого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, в том числе и экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий. Наибольшее значение при исследовании сонных артерий имеет изменение скорости и направления кровотока в конечной ветви глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) – надблоковой артерии в медиальном углу глазницы (допплеровский офтальмический анастомоз), где она анастомозирует с конечными ветвями (угловая артерия, тыльная артерия носа) наружной сонной артерии. Для определения путей коллатерального кровообращения применяют тесты компрессии общих сонных и ветвей наружных сонных артерий, доступных компрессии. Дуплексное сканированиевключает в себя возможность получения ультразвукового изображения стенки и просвета сосуда в серой шкале либо в режиме цветового допплеровского картирования. Дуплексное сканирование используется для оценки состояния сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола в экстракраниальном отделе, а также структур головного мозга и сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга. Несомненна диагностическая ценность метода для выявления окклюзии артерий экстракраниального отдела мозга (от небольших изменений до полной окклюзии), для изучения морфологических особенностей атеросклеротической бляшки, для оценки способности магистральных артерий участвовать в кровоснабжении мозга. Дуплексное сканирование информативно при диагностике атеросклероза, неспецифического аортоартериита, деформаций и аневризм, ангиодисплазии, а также экстравазальной компрессии артерий различной этиологии. На основании данных ультразвукового изображения артерий и спектра допплеровского сдвига частот данная методика неинвазивно позволяет диагностировать наличие, локализацию, степень поражения, распространенность процесса в артериях, участвующих в кровоснабжении головного мозга. 49. Электрофизиологические методы диагностики в неврологии и нейрохирургии. Электроэнцефалография – метод исследования функционального исследования ГМ путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Выполняется для оценки ритма, частоты и амплитуды волн биопотенциалов мозга. Нормальная ЭЭГ представляет запись сочетания волн неодинаковой продолжительности и амплитуды: альфа-ритм (8-13 Гц), бета-ритм (14-35 Гц), дельта-ритм (1-3,5 Гц), тета-ритм (4-7 Гц). Данные ЭЭГ используются прежде всего для диагностики эпилепсии, т.к. судорожные приступы бывают редко, а симптомов очагового поражения мозга нет. Эпилепсии свойственна пик-волна. Если патологическая активность мозга не регистрируется на ЭЭГ, ее пытаются выявить путем гипервентиляции или фотостимуляции. При заболеваниях ГМ отмечаются различные изменения электрической активности: дезорганиция ритмов, ассиметрия, медленные волны, десинхронизация, гиперсинхронизация и др. При опухоли ГМ в зоне ее локализации угнетается альфа-ритм и появляется устойчивый дельта-ритм. У больных с поражением мозгового ствола возникают двусторонние пароксизмальные изменения, диффузные изменения типа десинхронизации или гиперсинхронизации. Электромиография Электромиография – метод регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной системы. Электромиографический метод применяется у больных с различными двигательными нарушениями для определения места, степени и распространенности поражения. Используют два способа отведения биопотенциалов мышц: накожными (глобальная Электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами. ЭМГ-исследование проводится для уточнения топографии и тяжести поражения нервной системы. Применение электромиографического исследования позволяет произвести топическую диагностику поражения корешка, сплетения или периферического нерва, выявить тип поражения: единичный (мононевропатия) или множественный (полиневропатия), аксональный или демиелинизирующий; уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервно-мышечной передачи. Указанные данные позволяют сформулировать топический синдромологический электромиографический диагноз. В норме регистрируются только электромиограммы 1-го типа, отражающие частые, быстрые, изменчивые по амплитудам колебания потенциала. Электромиограммы этого же типа со снижением биоэлектрических процессов (частоты, формы, длительности осцилляции) регистрируются у больных с миопатиями, центральными пирамидными парезами и радикулоневритами. О корешковом поражении свидетельствуют гиперсинхронный характер кривой ЭМГ, появление нестойких потенциалов фибрилляций и фасцикуляций при проведении тонических проб. Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развивающихся в нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, характеризуется электромиограммами 2-го типа, отражающими более или менее уреженные колебания потенциала. Электромиограммы 2-го типа преобладают при нейрональной и невральной локализации процесса. Своеобразные изменения характеризуют электромиограммы 3-го типа, регистрируемые при экстрапирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах. Полное «биоэлектрическое молчание» – электромиограммы 4-го типа – отмечается при вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их мотонейронов. Возможна компьютерная обработка миограмм. 50. Нарушение глотания (дисфагия, афагия). К расстройствам глотания и движения пищи по пищеводу относятся дисфагии, афагия (от гр. dys — расстройство, phagein — поедать) и различные дисфункции пищевода. Дисфагии — состояния, характеризующиеся затруднениями проглатывания твёрдой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути. • Афагия — состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания твёрдой пищи и жидкости. Наиболее частые причины дисфагии. • Сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов, изъязвлений слизистой оболочки, повреждений или переломов костей черепа и др.). • Патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например, артрозы, артриты, а также спазмы, гипертонус или гипотонус жевательных мышц, их парезы и параличи). • Поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее часто при нарушении мозгового кровообращения). • Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц (например, при повреждении и/или воспалении ветвей блуждающего, тройничного, языкоглоточного нервов) . • Патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы, новообразования, язвы). • Психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде или сильном стрессе). Последствия дисфагии и афагии. • Нарушения поступления пищи в желудок и (в связи с этим) расстройства пищеварения и питания. • Аспирация пищи с развитием бронхоспазма, бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса лёгкого. • Асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные пути, например, у злоупотребляющих алкоголем или при выходе из наркоза). 51. Нарушение артикуляции (дизартрия, анартрия). Дизартрия- это расстройство речи, которое обусловлено периферическим или двусторонним параличом мышц речедвигательного аппарата, поражением стриопаллидарной системы, поражением мозжечка. При таком нарушении речи, как дизартрия фразы, произносимые больными, правильно построены, словарный запас не нарушен, но слова они произносят не четко. Особенно трудны для произношения такие звуки как «р» и «л» или шипящие. Речь получается не четкая, смазанная. Такие больные жалуются на ощущение «каши во рту». Также, у таких больных наблюдается изменение интонации, нарушение темпа и ритма речи. Псевдобульбарная дизартрия- такой вид нарушения речи появляется при двустороннем поражении корково-ядерных путей, и в следствии этого параличом мышц, которые иннервируются подъязычными, блуждающими и языкоголотковыми нервами. Псевдобульбарную дизартрию принято делить на три степени. По уровню тяжести и поражения речи. 1) Легкая степень дизартрии. Для нее характерно отсутствие грубых нарушений речи. Проблемы артикуляции заключаются в медленных и не точных движениях языка и губ. Для больных с таким нарушением речи характерна некоторая смазанность при произношении звуков «ж» «ш» «р» «ц» «ч», звонкие звуки произносятся при недостаточном участии голоса. Также, для произношения трудны мягкие звуки. 2) Средняя степень дизартрии. Наиболее многочисленна. Для этой степени характерны амимичность, ограничены движения языка, мягкое небо малоподвижно, голос с назальным оттенком, обильное слюноотделение, нарушение акта глотания и жевания. Речь невнятна, тихая, смазанная. Дети обычно с поздним развитием речи(около 5-6 лет). 3) Тяжелая степень дизартрии. Анартрия. Для нее характерно глубокое поражение мышц и полное бездействие речевого аппарата. Лицо у таких больных маскообразное, рот постоянно приоткрыт, нижняя челюсть отвисшая. Речь отсутствует полностью, хотя иногда они могут издавать нечленораздельные звуки. Бульбарная дизартрия- такое нарушение речи происходит из-за паралича или пареза мышц, которые принимают участие в артикуляции. Такой вид дизартрии часто сопровождается расстройством глотания. Мозжечковая дизартрия- появляется при поражении мозжечка или его проводящих путей. Такой вид дизартрии характеризуется растянутостью речи, с нарушенной модуляцией и не постоянной громкостью. Экстрапирамидная дизартрия (гиперкинетическая дизартрия, подкорковая дизартрия) возникает при поражении подкорковых узлов и нервных связей. У таких больных речь смазана, «в нос», нарушен темп речи, просодика, интонационно- мелодическая структура. Паркинсоническая- такой вид дизартрии наблюдается при паркинсонизме, для него характерна замедленная, невыразительная речь, модуляция голоса нарушена. Стертая форма дизартрии- при этой форме дизартрии нарушается произношение свистящих и шипящих звуков по типу бокового сигматизма. Холодовая дизартрия- такая форма дизартрии проявляется при миастеническом синдроме. Проявляется как затрудненная артикуляция во время понижения температуры окружающего пространства. Экстрапирамидная дизартрия- данный вид дизартрии обусловлен поражением стриапаллидарной системы. Анартрия – это отсутствие речи, обусловленное поражением нервно-мышечного аппарата, обеспечивающего ее артикуляционный компонент, то есть коррекция произносимых звуков и слов с помощью глотки, языка, зубов и щек. Понимание услышанной речи при анартрии не страдает. Симптомы анартрии Отсутствие способности произносить слова, буквы, а иногда даже звуки. Выраженная нечленораздельность речи: слова при этом произносятся с большим трудом, запинанием, словно в нос (гнусаво). Больной критически оценивает свой речевой дефект и предпочитает молчать или общаться с помощью жестов и письма. Поперхивание при приеме пищи (не относится к термину “ анартрия” напрямую, но часто встречается при ней). Причины Причиной развития анартрии может быть любое заболевание или процесс, нарушающие строение или раздражающий задние отделы лобной доли, подкорковые ганглии (находятся в глубине мозга) и мозжечок, ствол головного мозга, а также проводящие пути, соединяющие указанные области с другими отделами головного мозга. Опухоли головного мозга , в том числе мозжечка. Острое (инсульт) или хроническое нарушение мозгового кровообращения. Кровоизлияние в головной мозг. Травмы головного мозга. Абсцесс (гнойник) головного мозга или мозжечка. Демиелинизирующие заболевания, сопровождающиеся распадом миелина (белка, обеспечивающего быстрое проведение нервных импульсов по волокнам), например, рассеянный склероз , рассеянный энцефаломиелит. Отравления: солями тяжелых металлов, промышленными ядами. Ботулизм Боковой амиотрофический склероз Сирингобульбия: заболевание, характеризующееся образованием в стволе головного мозга (часть головного мозга, в которой сосредоточены жизненно важные образования) патологических полостей, нарушающих проведение нервных импульсов. Синдром Фацио-Лонде — постепенно прогрессирующее наследственное заболевание, проявляющееся в юношеском возрасте дизартрией (в дальнейшем доходящей до анартрии) и нарушением глотания. 52. Нарушение фонации (дисфония, афония). Дисфония — это качественные нарушения голоса, которые проявляются гнусавостью, осиплостью, охриплостью и т.п. Следует отметить, что дисфония – неполное нарушение голоса, то есть голос присутствует, но изменен. Афония – полная потеря голоса. Формы Дисфонии подразделяют на: органические дисфонии (при воспалительных заболеваниях гортани: ларингите, ларинготрахеите и пр.); функциональные дисфонии (при отсутствии воспалительных явлений в гортани). Различают следующие виды функциональных дисфоний: гипотонусная – снижение мышечного тонуса голосовых складок, неполное их смыкание (наблюдается при ларингоскопии), что проявляется быстрой утомляемостью, уменьшением силы и охриплостью голоса; гипертонусная – повышение мышечного тонуса голосовых складок (при ларингоскопии отмечается полное смыкание голосовых связок при фонации), что проявляется охриплостью, болевыми ощущениями в области гортани, глотки и шеи; гипо-гипертонусная: снижение тонуса мышц голосовых складок с одновременным повышением тонуса вестибулярных складок гортани (фонация происходит не за счет голосовых складок, а за счет вестибулярных), что проявляется сдавленностью и сухостью голоса; мутационная – возникает обычно у детей, чаще у мальчиков в период полового созревания. Проявляется неустойчивой тональностью голоса (переходы от высокого тона к низкому); спастическая – чрезмерная интенсивная работа и дискоординация работы наружных и внутренних мышц гортани, а также дыхательных мышц, что появляется напряженным неестественным, или беззвучным, воздушным голосом. Данные проявления могут сменять друг друга каждый день. По длительности дисфонии подразделяют на: кратковременные (как правило, при органическом типе дисфонии); стойкие (чаще при функциональной дисфонии). Причинами функциональной дисфонии являются: заболевания сердца, легких, сосудов, эндокринной системы. В частности, нарушения функций щитовидной железы, половых желез, надпочечников; обструкция (нарушение просвета) верхних дыхательных путей посредством инородных тел; прием анаболиков (стероидных гормоноподобных веществ); профессиональное использование голоса (вокал, преподавательская деятельность); гипо-, авитаминозы, анемии (снижение количества гемоглобина в крови); заболевания позвоночника в шейном отделе (артроз, остеопороз (изменения структуры суставов, костей и хрящей, из-за нарушения их питания) и т.д.); неврологические и психические расстройства; оперативные вмешательства в области шеи, при которых есть риск повреждения голосового аппарата гортани; медикаментозная терапия (изменения голоса под влиянием лекарств). стрессовые состояния; последствия инфекционных заболеваний (необратимые изменения или медленное восстановление слизистой гортани после острого инфекционного процесса) Лечение дисфонии Выявление и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут служить причинами или факторами дисфонии. Коррекция неврологических и психических дефектов. Соблюдение голосового режима. Комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Оперативное вмешательство при показаниях. 53. Синдром поражения конского хвоста. Синдром конского хвоста ( лат. Cauda equina complex) — комплекс симптомов , проявляющиеся при повреждении конского хвоста — массивного пучка из спинномозговых нервов, отходящих от конечного отдела спинного мозга (так называемый конус - у взрослого человека анатомически на уровне первого поясничного позвонка) и иннервирующих таз и нижние конечности. Проявляется в потере чувствительности и параличе нижних конечностей, а также нарушении функций мочеполовой системы и кишечника. Синдром конского хвоста состоит из комплекса жалоб и симптомов: Сильная боль в спине, распространяющаяся в нижние конечности с одной или обоих сторон; Нарушение чувствительности в промежности и внутренней поверхности бедер (по типу "брюк наездника"), проявляющеся в онемении или покалывющих ощущениях; Нарушение функций мочеиспускания и дефекации, вызванные снижением тонуса мочевых и анального сфинктеров. С одной стороны, наблюдается недержание мочи, с другой - неполное опустошение мочевого пузыря (атоничный мочевой пузырь), а так же недержание кала; Слабость мышц нижней части ног (парапарез или параплегия); Отсутствие коленного и/или ахиллова (голеностопный) рефлексов; снижение или отсутствие тонуса наружного сфинктера ануса при пальцевом исследовании; Импотенция , возникшая одновременно с перечисленными выше симптомами. |