Неврологическая семиотика
 Скачать 4.92 Mb.
|
|
Синдром раздражения затылочной доли: фотопсии, зрительные галлюцинации 26. Синдромы поражения теменной доли мозга. Синдром поражения теменной доли: синдром поражения постцентральной извилины: 1. Гемианестезия противоположных конечностей и лица, возможно моноанестезия 2. Первичная астереогнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь) 3. Аутотопагнозия (расстройство правильного представления о собственном теле), анозогнозия (отсутствие сознания своего дефекта) 4. Акалькулия (расстройство счета и выполнения арифметических операций) 5. Алексия (утрата способности читать, понимать написанное) 6. Моторная, идеаторная и конструктивная апраксии 7. Нарушение право-левой ориентации 8. Афазия 9. Центральное недержание мочи 10. Гемианопсия (поражение зрительной лучистости) Центры теменной доли мозга и их поражение: 1. Центр общих видов чувствительности - в постцентральной извилине; двусторонний, частично захватывает верхнюю теменную дольку. В верхнем отделе постцентральной извилины представлены рецепторы кожи ноги, в среднем — руки, в нижнем — головы. Раздражение этой извилины сопровождается появлением парестезии (неприятных ощущений в виде онемения, покалывания, чувства ползания мурашек) в противоположной половине тела, которые могут распространиться и перейти в общий судорожный припадок (сенситивный вариант джексоновской эпилепсии). При сдавлении или разрушении участков постцентральной извилины наблюдается снижение или утрата чувствительности (температурной, болевой, тактильной, суставно-мышечного чувства) по типу моногипестезии или моноанестезии на противоположной половине тела, наиболее выраженная в дистальных отделах конечностей. 2. Центры восприятия сложных видов чувствительности (локализация, определение веса, дискриминация, двумернопространственное чувство) - в верхней теменной дольке. 3. Центр «схемы тела» - в области внутритеменной борозды. Поражение этой области ведет к расстройству правильного представления о пространственных соотношениях и размерах частей своего тела в виде искаженного представления о форме и размере, например руки или ноги (аутотопагнозия), появления ощущения наличия лишней конечности (псевдомелия), отсутствия сознания дефекта, например паралича конечностей (анозогнозия). Возможно возникновение пальцевой агнозии, для которой характерно неузнавание пальцев своих конечностей. 4. Центры праксии – в надкраевых извилинах; обеспечивают выполнение сложных целенаправленных движений в определенной последовательности, выученных в процессе жизни. При их поражениях возникает апраксия (нарушение целенаправленных действий): а) идеаторная апраксия (апраксия замысла) - расстройство последовательности движений при выполнении задания; больной производят не нужные для выполнения поставленной цели действия б) моторная апраксия (апраксия выполнения) - расстройство действия по приказу или подражанию. в) конструктивная апраксия - невозможность конструировать целое из части — фигуры из спичек, кубиков 5. Центр стереогнозии- в нижней теменной дольке. Его поражение вызывает астереогнозию (тактильная агнозия), когда больной не может узнавать предметы на ощупь. 6. Центр лексии – в угловой извилине, у правши слева - способность узнавать печатные знаки и умение читать. При ее поражении развивается алексия (расстройство понимания письменных и печатных знаков). 7. Центр счета (калькулии) - над угловой извилиной. При поражении его развивается акалькулия (нарушение счета). Семантическая афазия (нарушение способности понимать сложные логико-грамматические структуры) возникает при поражении области перехода нижней теменной дольки в височную и затылочную. Больной не может уловить смысловое различие между выражениями типа «брат отца» и «отец брата». 27. Генерализованные эпилептические приступы. В процесс вовлекаются оба полушария ГМ. Вначале приступа утрачивается сознание, аура отсутствует. 1. Тонико-клонические (большие) – имеется периодизация с циклом сна-бодрствования, месячных и т.д.; 4 фазы течения: а) фаза предвестников: больной теряет сознание, падает, как подкошенный, расширяются зрачки б) тоническая фаза припадка (10-20 сек): тоническое сокращение всех мышечных групп, глазные яблоки дивергируют и отходят вверх, мидриаз отсутствие реакции зрачков на свет, при прохождении воздуха через спазмированную голосовую щель – эпилептический крик, задержка дыхания при вдохе в) клоническая фаза (1-5 мин): клонический храп, прикус языка, тяжелые вегетативные расстройства (усиленная саливация – пена изо рта, потливость, усиление выделения трахеобронхиальной слизи); дыхание становиться прерывистым, что приводит к длительной гипоксии г)послеприпадочная фаза (кома, 5-15 мин): непроизвольное мочеиспускание, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, оживление глубоких рефлексов После восстановления сознания жалобы на головную боль, боли в мышцах, полная амнезия на период припадка 2. Тонические – только тоническая фаза 3. Клонические – только клоническая фаза 3. Миоклонические – характерны внезапные сокращения мышц; миоклонические подергивания охватывают как все мышцы, так и часть их 4. Абсансные (малые) - в пер. отсутствие; внезапное и кратковременное (до 30 с) выключение или угнетение сознания; отсутствующий взгляд, прерывание текущей деятельности, покраснение или побледнение лица, умеренный мидриаз; приступ заканчивается также внезапно, как и начался; абсансам никогда не предшествует аура; имеют характерные изменения на ЭЭГ (пик-волна) 5. Атонические (малые моторные) – внезапное ослабление постурального тонуса с невозможностью удерживать голову, возможно падение на пол При абсансах и сложных парциальных припадках возникают психические нарушения, приводящие к деградации личности (слащавость, угодливость, упорство, подчеркнутая аккуратность, вспыльчивость и т.д.) 28. Фокальные эпилептические приступы. Парциальные припадки. Возникновение связано с избыточными фокальными разрядами нейронов. 1. Клиника простых парциальные припадков: начинаются локально без нарушения сознания; различные симптомы в зависимости от локализации очага эпилепсии: а) моторные припадки (Джексоновские) – вызываются разрядами в какой-либо части коры; приступы судорог в группе мышц противоположной стороны расположения эпилептического очага; эти судороги могут распространяться на соседние мышцы в порядке, обусловленным особенностями топики в проекционных зонах коры (Джексоновский марш: судороги в лице распространяются на пальцы кисти, кисть, затем надплечье, плечо); могут быть окулоклонические (нистагм), глазодвигательные (отведения головы и глаз), вращательные (поворот туловища вокруг своей оси) припадки б) сенсорные припадки: соматосенсорные (Джексоновские припадки с парестезиями), зрительные (фотопсии, скотомы, амавроз, искажение восприятия – иллюзии, галлюцинации, макропсии, микропсии), слуховые (шум, звон, свист, искажение восприятия – усиление или ослабление звуков), обонятельные (ощущение неприятного запаха), вкусовые (привкус металла во рту), вестибулярные (ощущения падения, качания, системного головокружения), вегетативные висцеральные (тошнота, бледность, покраснение лица, гипергидроз, мидриаз, удушье, сердцебиение) 2. Клиника сложных парциальных припадков: сопровождаются некоторым нарушением сознания; начинаются с ауры – предвестника эпиприпадка (тошноты, слабости, головокружения, онемения губ, болей в груди и т.д., ощущение нереальности, слуховые или зрительные галлюцинации); при локализации очага эпилепсии (ОЭ) в височной области – оральный автоматизм (жевание, чмокание губами, облизывание губ, насильственное глотание), словесные, амбулаторные (больные могут передвигаться на большие расстояния), эмоциональные (неприятные переживания, тревога, эйфория) расстройства 3. Клиника парциальных припадков с вторичной генерализацией: вначале возникает парциальный припадок, который затем переходит в генерализованный. 29. !!!!!!!!!! надо посмотреть Синдромы поражения спинного мозга на различных уровнях. Поражение верхнего и нижнего шейного отдела спинного мозга. а) поражение верхнего шейного отдела СМ (С1-С4): паралич дыхательных мышц диафрагмы, тетраплегия или тетрапарез с расстройством всех видов чувствительности по проводниковому типу книзу от уровня поражения с соответствующими изменениями рефлексов, характерными для центральных параличей и парезов, расстройства функции тазовых органов (задержка, периодическое недержание мочи и кала); в случае остро развивающегося поражения этого отдела наблюдается вялая тетраплегия с мышечной гипотонией, арефлексией, обусловленная диашизом (спинальный шок), которая спустя несколько дней или недель сменяется спастической тетраплегией б) поражение нижнего шейного отдела СМ (С5-Т1): спастические параличи ног и атрофические параличи рук; расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения по проводниковому типу, задержка мочеиспускания и дефекации, синдром Горнера. Поражение поясничного отдела спинного мозга, эпиконуса и мозгового конуса. а) поражение поясничного отдела СМ (L1-L5): вялые параличи мышц проксимальных отделов ног, исчезновение коленных и повышение ахилловых рефлексов, появление патологических симптомов (Бабинского, Россолимо), расстройства чувствительности книзу от паховых складок б) поражение эпиконуса (S1-S2): атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружной поверхностям голеней и бедер и в области промежности. в) поражение мозгового конуса (S3-S5): выпадение чувствительности в области промежности и задненижних отделов ягодиц; нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи); утрата анального рефлекса; трофические расстройства в виде пролежней в области крестца. 30. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Поражение задних и боковых канатиков спинного мозга, синдром Броун-Секара. а) поражение задних канатиков СМ: снижение или утрата суставно-мышечного чувства, вибрационной чувствительности и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; сенситивная атаксия (расстройство суставно-мышечного чувства); положительный симптом Ромберга б) поражение боковых канатиков СМ: спастический парез или паралич на одноименной стороне и расстройства болевой и температурной чувствительности на противоположной ниже уровня поражения; при двустороннем поражении боковых канатиков также нарушается деятельность тазовых органов по центральному типу (задержка, периодическое недержание мочи) в) синдром Броун-Секара (поражение половины поперечника СМ): центральный паралич, расстройство суставно-мышечного чувства, вибрационной и частично тактильной чувствительности на стороне поражения книзу от уровня поражения; расстройство болевой, температурной и частично тактильной чувствительности на противоположной стороне ниже уровня поражения; в зоне пораженных сегментов на стороне поражения – сегментарные расстройства чувствительности, периферические парезы или параличи мышц, исчезновение рефлексов. 31. Синдромы поражения нервов верхних конечностей. Повреждения лучевого нерва (С 5 -С 8 ) Повреждения лучевого нерва - самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.При повреждении нерва на уровне верхней трети плеча выявляют паралич трёхглавой мышцы плеча (нет разгибания предплечья) и исчезновение рефлекса с её сухожилия. Чувствительность выпадает по задней поверхности плеча.При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основных фаланг пальцев, отведение I пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с чёткими границами), чаще в зоне основных фаланг I, II и половины III пальца. Повреждения срединного нерва Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки. При повреждении нерва на уровне плеча становится невозможным сгибание кисти и пальцев, сжатие кисти в кулак, противопоставление I пальца, пронация кисти. Быстро развивающаяся атрофия thenar придаёт кисти своеобразный вид («обезьянья лапа»). Чувствительность расстраивается по лучевой половине ладонной поверхности кисти и первых трёх с половиной пальцев на тыле - средних и концевых фаланг II и III пальцев. Появляются выраженные вегетативные расстройства: сосудистая реакция кожных покровов, изменения потоотделения (чаще повышенное), кератозы, усиление роста ногтей, каузалгии с положительным симптомом «мокрой тряпки»: смачивание кисти уменьшает жгучие боли. При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча. Повреждения локтевого нерва Встречают при переломах мыщелка плеча, резаных ранах предплечья и ранах на уровне лучезапястного сустава. при его повреждении исчезают приведение I и V пальцев, сдвигание и раздвигание пальцев, разгибание ногтевых фаланг, особенно IV и V пальцев, противопоставление I пальца. Развившаяся атрофия hypothenar придаёт кисти характерный вид («когтистая кисть»). Чувствительность выпадает на уль- нарной половине кисти, а также на полутора пальцах ладонной и двух с половиной пальцах тыльной стороны. 32. Синдромы поражения нервов нижних конечностей. 33. Синдром полиневрита (полинейропатии). Полиневрит (полинейропатия) – это множественное воспаление периферических нервов. Полиневритом также называют группу заболеваний, связанных с нарушением проведения нервного импульса по периферическим нервам. Основные причины полиневрита - инфекционные заболевания (особенно вирусные); - интоксикации (чаще алкогольные, соли тяжелых металлов и другие химические вещества); - обменные нарушения при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы; - гиповитаминоз (витамин группы В); - профессиональные заболевания (вибрационная болезнь, хроническое длительное воздействие холода); - аутоиммунные процессы. Согласно канонам тибетской медицины, причиной развития полиневритов является возмущение конституции Ветер (нервная система). Основой расстройства конституции Ветер являются страсти и привязанности. Как сказано в «Чжуд-Ши», болезни развиваются из причин только при наличии соответствующих условий. Условия развития болезней на основе возмущения конституции Ветер – это утомление от страсти, длительное голодание, потребление грубой и малопитательной пищи, питье холодной воды натощак, регулярное недосыпание, чрезмерная физическая, умственная или эмоциональная активность, длительные разговоры на пустой желудок, долгое пребывание на ветру, на холоде, тягостные сопереживания и т.д. Симптомы полиневрита Типичными симптомами полиневрита являются: - онемение, снижение чувствительности, как правило, начинающиеся в кистях, стопах по типу «перчаток», «носков»; - повышение чувствительности (тактильной, температурной); - слабость мышц (парезы, параличи); - боль по ходу нервов при их воспалении; - нарушения равновесия и координации движений, шаткость походки, головокружения; - нарушения обоняния, зрения, слуха; - нарушения тазовых функций, мочевого пузыря и кишечника и другие нарушения в зависимости от локализации пораженных нервов. Нередко встречающийся полирадикулоневрит Гийена—Барре можно рассматривать как начальную ступень восходящего паралича Ландри. Клинической его особенностью является преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей и вовлечение черепных нервов, особенно лицевых, вследствие чего у больных наряду с тетрапарезом развивается парез мышц лица. Заболевание характеризуется выраженной белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости и благоприятным прогнозом; предполагается аллергическая природа этого заболевания. В клинической картине полиневрита (полирадикулоневрита) можно выделить 3 формы: 1) паралитическую, характеризующуюся преимущественным поражением двигательных нейронов и параличами конечностей; 2) бульбарную, при которой преобладает поражение бульбарных нервов; 3) атактическую, протекающую с нарушением проприоцептивной чувствительности (сенситивной атаксией). 34. Синдромы центрального паралича (пареза). Центральный паралич. Поражение центрального двигательного нейрона на любом его уровне проявляется развитием центрального (спастического) паралича на противоположной очагу стороне. Клинически при этом в парализованных конечностях выявляются следующие симптомы: 1. Отсутствие или ограничение произвольных движений при сохранении непроизвольных. 1.1. Плегия (паралич) - полная потеря способности выполнятъ произвольные движения. 1.2. Парез - неполный паралич, ослабление или неполная потеря способности выполнять произвольные движения. 1.3. Гемиплегия (гемипарез) - плегия (парез) половины тела. 1.4. Параплегия (парапарез) - плегия (парез) рук или ног. 1.5. Тетраплегия (тетрапарез) - плегия (парез) всех четырех конечностей. 1.6. Моноплегия (монопарез) - плегия (парез) одной конечности. 2. Повышение мышечного тонуса (мышечная гипертония) по центральному или спастическому типу. 2.1. Мышцы эластичны или тверды наощупь, пассивные движения совершаются с большим трудом. 2.2. Тонус мышц повышен в начале движения и несколько снижается в конце его или при повторных пассивных движениях (феномен "складного ножа"). 2.3. Неравномерность распределения мышечного тонуса - повышение его в приводящих мышцах плеча, сгибателях и пронаторах парализованной руки и разгибателях парализованной ноги (поза Вернике-Манна). 2.4. Спастико-паретическая, циркумдуцирующая походка. 3. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперрефлексия, анизорефлексия). Расширение зоны их вызывания> поликинетический ответ. Клонусы кисти, стопы и коленных чашечек. 4. Выявление патологических рефлексов: 4.1. Стопные патологические разгибательные рефлексы. Выявляются на ранних стадиях центрального пареза. Вызываются разнообразными раздражениями стопы и голени больного. Проявляются стандартной реакцией тоническим разгибанием большого пальца стопы и веерообразным расхождением остальных пальцев. 4.1.1. Рефлекс Бабинского - штриховое раздражение кожи наружного края подошвы от пятки к пальцам. 4.1.2. Рефлекс Оппенгейма - тыльной поверхностью средней фаланги пальца проводят по передней поверхности голени сверху вниз. 4.1.3. Рефлекс Гордона - сдавление рукой икроножной мышцы. 4.1.4. Рефлекс Шеффера - сдавление ахиллова сухожилия. 4.2. Стопные или кистевые патологические сгибательные рефлексы Появляются в поздней стадии центрального пареза. Вне зависимости от способа вызывания проявляются стандартной ответной реакцией - сгибанием, "киванием" II - V пальцев кисти или стопы. 4.2.1. Рефлекс Россолимо - исследующий наносит кончиками пальцев короткий удар по кончикам II—V пальцев стопы или кисти. 4.2.2. Рефлекс Жуковского - удар молоточком по середине подошвы или ладонной поверхности кисти. 4.2.3. Рефлекс Бехтерева - удар молоточком по тылу стопы или кисти. 4.2.4. Хватательный рефлекс Янишевского - непроизвольное схватывание и удерживание предмета, соприкасающегося с ладонью. 5. Понижение или полное угасание кожных рефлексов (брюшных, подошвенных, кремастерных) на стороне паралича. 6. Патологические содружественные движения (синкинезии) в парализованных конечностях. |