Неврологическая семиотика
 Скачать 4.92 Mb.
|
|
Синдром поражения глазодвигательного нерва характеризуется следующими симптомами, развивающимися на стороне очага поражения: - птоз; - расходящееся косоглазие (strabismus divergens) - отхождение глазного яблока кнаружи и слегка вниз; - мидриаз; - диплопия (двоение в глазах) при взгляде прямо и несколько кнутри; - экзофтальм, - нарушение (паралич) аккомодации; - ограничение движения глазного яблока кнутри, вверх, книзу; - нарушение реакции конвергенции. При поражении ствола глазодвигательного нерва возникает полный паралич глазных мышц (офтальмоплегия), почти всегда страдают волокна, иннервирующие зрачок. При ядерном поражении возникают параличи отдельных наружных (наружная офтальмоплегия) или внутренних (внутренняя офтальмоплегия) глазодвигательных мышц. При одностороннем поражении ядер в области ножки мозга развивается альтернирующий синдром Вебера: периферический паралич III нерва на стороне поражения и гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия) - на противоположной б ) блокового нерва: диплопия при взгляде вниз, сходящееся косоглазие. в) отводящего нерва:сходящиеся косоглазие и диплопия, наиболее сильно выраженная при взгляде в сторону пораженногонерва 13. Синдромы периферического и центрального параличей лицевого нерва. VII пара - лицевой нерв (n. facialis) Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы и, частично, мышцы дна полости рта. Нерв смешанный, включающий собственные двигательные волокна, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные), принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву (n. intermedius). Центральный паралич лицевого нерва характеризуется парезом только нижней части мимической мускулатуры контрлатеральной половины лица: сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне, противоположной очагу поражения. Объясняется данная симптоматика тем, что верхняя часть ядра лицевого нерва имеет связи с обоими полушариями, а нижняя часть - только с противоположным. Поэтому при надъядерных поражениях, т. е. при поражении кортико-нуклеарного пути страдают лишь нижние отделы мимической мускулатуры лица, связанные с нижним отделом ядра. Периферический паралич лицевого нерва (прозоплегия, прозопарез). Развивается при поражении ядра и корешка лицевого нерва. Характеризуется параличом всей мимической мускулатуры одноименной половины лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, сглаживаются складки лба, становится невозможным наморщивание лба, глаз не закрывается (лагофтальм - "заячий" глаз). При попытке закрыть глаза глазное яблоко отходит кверху и видна полоска склеры (симптом Белла). Наблюдается усиленное слезотечение, реже ксерофтальмия. Слезотечение возникает вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки глаза и нарушения продвижения слезы к слезному каналу из-за паралича круговой мышцы глаза. При оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, углубляется сглаженность носогубной складки на стороне поражения. Несколько затрудняется речь. Во время еды жидкая пища может вытекать, твердая пища -попадать за пораженную щеку. При исследовании электровозбудимости мимических мышц может выявляться реакция перерождения. 14. Синдромы поражения преддверно-улиткового (кохлео-вестибулярного) нерва. Система предверно-улиткового нерва VIII пара - предверно-улитковый нерв (n. vestibulo-cochlearis) Система предверно-улиткового нерва состоит из чувствительных волокон от органов слуха (pars cochlearis) и от органов равновесия (pars vestibularis). Расстройства слуха Возникает при поражении слухового нерва на стороне поражения. Одностороннее повреждение центров слуха не сопровождается существенным нарушением слуха, так как улитка каждого уха связана с обоими полушариями головного мозга. Выявляются следующие симптомы поражения: - гипакузия (анакузия) - снижение или полная глухота. Возможно избирательное снижение слуха па низкие и высокие тона; - гиперакузия - обострение слуха. - раздражение слухового аппарата может сопровождаться появлением шума, потрескивания, свиста, гудения, а при раздражении корковых слуховых центров - слуховыми галлюцинациями. Синдром поражения вестибулярного аппарата проявляется триадой симптомов: системное головокружение, нистагм и вестибулярная атаксия. Для головокружения при поражении вестибулярного аппарата характерно ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела больного в определенном направлении. Оно нередко возникает приступами, может сопровождаться тошнотой, рвотой, усиливается при движении головой. Нистагм обычно выявляется при взгляде в сторону, имеет горизонтальное или ротаторное направление, но не бывает вертикальным. Характеризуется ясно выраженной быстрой и медленной фазой. Вестибулярная атаксия обычно бывает общей, не сопровождается интенционным дрожанием, больной уклоняется в сторону пораженного лабиринта. 15. Синдромы нарушений тазовых органов. Синдром нарушений тазовых органов по центральному типу — складывается из императивных позывов на мочеиспускание, задержки мочи, периодического недержания мочи, задержки кала и приапизма, возникающих при двустороннем нарушении корковых связей со спинальными центрами, расположенными в верхних поясничных и в крестцовых (S1—SIV) сегментах спинного мозга. Это возникает при двустороннем поражении спинного мозга на уровне шейных и грудных сегментов. Клинически указанный синдром проявляется в качестве инициального симптома императивными позывами на мочеиспускание. В дальнейшем больной перестает чувствовать позывы на мочеиспускание и дефекацию, утрачивает способность произвольного управления мочеиспусканием и дефекацией, не ощущает прохождения мочи и катетера по мочеиспускательному каналу и при прохождении кала по прямой кишке. При остро возникающем нарушении функций мочеиспускания вначале наступает задержка мочи. В дальнейшем в связи с наличием повышенной рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга задержка мочи сменяется периодическим недержанием. Кроме указанных выше нарушений мочеиспускания при данном синдроме, не возникает и позывов на дефекацию. Вследствие повышения тонуса, свойственного любому центральному параличу, возникает спастическое состояние сфинктеров прямой кишки и наступает задержка кала. Иногда при этом может происходить рефлекторное опорожнение прямой кишки, без участия воли больного. Помимо центральных нарушений мочеиспускания и дефекации при рассматриваемом синдроме по тем же самым причинам — прерывание корково-тазовых путей — может возникать и патологическая эрекция — приапизм. Синдром нарушения функции тазовых органов по периферическому типу — мочеиспускания, дефекации, эрекции и эякуляции — возникает при нарушениях сегментарной и периферической вегетативной иннервации мочевого пузыря, прямой кишки и полового члена в результате поражения верхних боковых рогов поясничных сегментов и крестцовых (SI-SIV) сегментов спинного мозга, а также их корешков и n. pelvicus, n.hypogastricus и n.pudendus. Клинически указанный синдром проявляется истинным недержанием мочи, истинным недержанием кала — энкопрезом, отсутствием возможности эрекции и эякуляции. Кроме того, при синдроме периферического типа нарушений функций тазовых органов возможен еще один вариант расстройств мочеиспускания — парадоксальное недержание мочи, сочетающее элементы задержки мочи (мочевой пузырь постоянно переполнен и произвольное опорожнение его невозможно) и недержания (моча все время вытекает из пузыря по каплям из-за механического перерастяжения сфинктера). 16. Синдромы поражения ствола мозга. Альтернирующие синдромы, их диагностическая значимость. Ствол мозга (truncus cerebri) – анатомическое образование, соединяющее головной и спинной мозг. Он состоит из трёх отделов: среднего мозга, моста мозга и продолговатого мозга. Альтернирующие синдромы возникают при одностороннем поражении мозгового ствола, заключаются в поражении черепных нервов на стороне очага при одновременном появлении парезов (параличей), расстройств чувствительности (по проводниковому типу) или координации на противоположной стороне. а) при поражении ножек мозга: 1. альтернирующий паралич Вебера — периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной 2. альтернирующий паралич Бенедикта — периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, гемиатаксия и интенционный тремор на противоположной 3. альтернирующий синдром Клода — периферический паралич глазодвигательного нерва на стороне поражения, экстрапирамидный гиперкинез и мозжечковые симптомы на противоположной б) при поражении моста: 1. альтернирующий паралич Фовилля — периферический паралич лицевого и отводящего нервов (или парез взора в сторону) на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной 2. альтернирующий паралич Мийярда — Гублера — периферический паралич лицевого нерва на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной 3. альтернирующий синдром Бриссо — Сикара — спазм лицевой мускулатуры (раздражение ядра лицевого нерва) на стороне поражения и гемиплегия на противоположной 4. альтернирующий паралич Раймона — Сестана — паралич взора в сторону очага, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез на стороне поражения, а на противоположной — гемиплегия и расстройства чувствительности. в) при поражении продолговатого мозга: 1. синдром Авеллиса — периферический паралич языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов на стороне очага поражения и спастическая гемиплегия на противоположной 2. синдром Джексона — периферический паралич подъязычного нерва на стороне очага поражения и спастическая гемиплегия на противоположной 3. синдром Шмидта — периферический паралич подъязычного, добавочного, блуждающего, языкоглоточного нервов на стороне поражения и спастическая гемиплегия на противоположной 4. синдром Валленберга — Захарченко возникает при закупорке задненижней мозжечковой артерии и характеризуется сочетанным поражением IX, X нервов, ядра нисходящего корешка V пары, вестибулярных ядер, симпатического тракта, нижней ножки мозжечка, спиноцеребеллярного и спиноталамического путей. 17. Чувствительность и ее расстройства. Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Раздражения воспринимаются при помощи чувствительного анализатора, включающего три основных звена: рецептор, проводящие чувствительные пути, корковый отдел анализатора. Выделяют три основные группы рецепторов: экстерорецепторы (болевые, температурные, тактильные), проводники которых образуют пути поверхностной чувствительности; проприорецепторы (расположены в мышцах, сухожилиях, связках, суставах), формирующие пути глубокой чувствительности и интерорецепторы (хеморецепторы, барорецепторы), расположенные во внутренних органах. В соответствии с рецепторами чувствительность разделяется на поверхностную (экстероцептивную), глубокую (проприоцептивную) и сложные виды чувствительности, связанные с теменной долей. Виды расстройств чувствительности. При поражении проводящих чувствительных путей могут возникать следующие расстройства: Анестезия (гипестезия) - потеря (снижение) того или иного вида чувствительности. Гиперестезия - повышение чувствительности к различным видам раздражений. Возникает при понижении порога возбудимости болевых, температурных и других рецепторов. Гиперпатия - повышен порог чувствительности, само раздражение приобретает неприятный характер, отсутствует точная локализация, имеется длительное последействие Дизестезия - извращение чувствительности, при котором холодовое раздражение принимается как тепловое, прикосновение как болевое раздражение. Парестезия - спонтанно возникающее, неприятное ощущение (онемение, покалывание, ползание мурашек и т. п.). Возникает без нанесения раздражения. Диссоциированное расстройство чувствительности - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранении в той же области других видов. Нарушения чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса Периферический тип расстройства чувствительности возникает при поражении периферических нервов и сплетений (при невритах, невропатиях, плекситах). Область расстройств чувствительности соответствует области иннервации пораженного нерва, при этом снижаются все виды чувствительности. Полиневритический тип наблюдается при множественном поражении периферических нервов, характерны боль и расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей (в виде перчаток, носков). Сегментарный тип наблюдается при поражении сегментарного аппарата спинного мозга (задние корешки, задние рога спинного мозга). Ганглионарный тип возникает при герпетическом поражении спинномозговых узлов, полулунного узла (боль, герпетические высыпания, чувствительные нарушения в соответствующих сегментах). Проводниковый тип возникает при поражении чувствительных проводящих путей. Характерны расстройства чувствительности на противоположной стороне (спино-таламический тракт) и на своей стороне (глубокая чувствительность) ниже уровня поражения. Альтернирующий тип (при поражении мозгового ствола) характеризуется расстройством чувствительности по сегментарному типу на лице и гемианестезией поверхностной чувствительности на противоположной стороне. Корковый тип наблюдается при наличии очага в корковой чувствительной области (задняя центральная извилина и верхняя теменная долька) и характеризуется нарушением всех видов чувствительности на противоположной стороне по монотипу, при этом отмечается большая их выраженность в дистальных отделах. На всякий случай!!!Исследование чувствительности. 1. Поверхностная чувствительность: 1.1. Болевая - исследуют нанося легкие уколы иглой или другими колющими предметами на симметричных участках. 1.2. Тактильная - прикасаются ваткой или бумажкой симметричных точек. 1.3. Температурная - исследуют с помощью пробирок с горячей или холодной водой, прикладывая к исследуемой зоне. 2. Глубокая чувствительность: 2.1. Мышечно-суставное чувство - у больного с закрытыми глазами производят пассивные движения в суставах, начиная с мелких, дистальных. 2.2. Вибрационное чувство - исследуется при помощи камертона (С-128), установленном на костных выступах или суставах; определяется наличие и продолжительность ощущения вибрации. 2.3. Чувство давления определяется пальцем руки или предметом на любом участке тела. 2.4. Чувство веса исследуется при помощи гирек, различных по весу. В норме различают разницу в 15-20 грамм. 3. Сложные виды чувствительности: 3.1. Чувство локализации - определение способности с закрытыми глазами точно указать пальцем место на которое наносится раздражение. 3.2. Дискриминационная чувствительность - исследуют, определяя минимальное расстояние между ножками циркуля, различаемое обследуемым как два раздражения. 3.3. Двумерно-пространственное чувство - определяют способность исследуемого (лежащего с закрытыми глазами) узнать фигуру (крест, квадрат, круг или цифры), начертанную на коже туловища, конечностей, лица. 3.4. Кинестетическая чувствительность - определение способности исследуемого определить направление смешения складки кожи (вверх, вниз, в сторону). 3.5. Стереогноз - способность узнавать предметы при их ощупывании. 18. Синдромы нарушений сознания. признаки (критерии) нарушенного сознания: 1. Появляется отрешенность от внешнего мира. Внешний мир не воспринимается или воспринимается фрагментарно. 2. Нарушается ориентировка во времени, месте, собственной личности. 3. Появляется бессвязное мышление. 4. Ретроградная амнезия периода нарушенного сознания. Синдромы нарушенного сознания делятся на 2 большие группы: 1. Синдромы выключенного сознания характеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Сознание выключается полностью. Выключения сознания бывают, например, при черепно-мозговой травме (ушиб мозга), при эпилептических припадках. Различают три степени глубины расстройства сознания: Ступор (оглушение), при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутствует Сопор— более глубокая степень, когда психические функции исчезают полностью, сохраняется тактильная, болевая чувствительность. При сопоре: больного невозможно полностью разбудить, но имеется реакция на боль (сохранена не ненаправленная защитная двигательная реакция, например, отдергивание руки при нанесении ей болевого раздражения); реакция на речь или слабая (при легком сопоре), или отсутствует; после кратковременного пробуждения (при легком сопоре) больной быстро вновь впадает в бессознательное состояние, моментов пробуждения в дальнейшем не помнит Кома - самая глубокая степень, при ней сохраняются только жизненные функции, которые регулируются на уровне безусловных рефлексов (сердечная, дыхательная деятельность). При углублении комы изменения в их работе и смерть больного. отсутствуют реакции на раздражения (речь, боль ); отсутствует чередование сна—бодрствования; глаза закрыты. 2. Синдромы помраченного сознания в чем-то схожи с фазой быстрого сна, когда сознание нарушено, но психика работает на уровне образов, и эти образы как бы экстраполируются, выходят наружу в виде зрительных галлюцинаций. Делирий — помрачение сознания с наличием истинных зрительных галлюцинаций. Во время делирия всегда нарушена ориентировка в окружающем при сохранности ориентировки в собственной личности. Один человек, спасаясь от чудовищ залезает под кровать, другой берет топор и может зарубить человека, которого принял за бандита, третий прыгнет в окно. Длится делирий недолго (до 3 дней). Абортивный делирий длится несколько часов. Если делирий длится больше 3 дней, то у больного надо искать сопутствующее интеркурентное заболевание, которое мешает выходу из делирия. Выход из делирия всегда бывает критическим (быстрым). Делириозный больной засыпает (сам или с помощью врачей) и просыпается уже без психоза. |