ВАСИЛЬЕВА.ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Российский государственный медицинский университет факультет усовершенствования врачей кафедра мануальной терапии
 Скачать 12.17 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦРАЗВИТИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ КАФЕДРА МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Л. Ф. Васильева Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека  Иваново, 1996 ББК УДК 54.5 В 19 616.711-085.8:616.8-085.82 Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика нарушений статики и динамики В 19 опорно-двигательного аппарата человека. Иваново: МИК, 1996. — 112 с. ISBN 5-89222-001-Х Описаны визуальные критерии патобиомеханических изменений на всех уровнях опорно- двигательного аппарата (мышцы, суставы, регионы позвоночника и конечностей), двигательный стереотип в целом. Предложены оригинальные алгоритмы поиска клинически значимых нарушений биомеханики костно-мышечной системы. В первой главе представлены визуальные критерии нормальной биомеханики статики и типичных моторный паттернов опорно-двигательной системы. Во второй главе описаны биомеханика и патобиомеханика 14-ти основных мышц человека, склонных к укорочению или расслаблению. Описание каждой мышцы снабжено иллюстрациями изменений контуров тела больного при укорочении или расслаблении отдельной мышцы в положении стоя и изменений направлений движения при формировании атипичных моторных паттернов. В третьей главе приведены клинические примеры использования визуальной диагностики в анализе патобиомеханических изменений укороченных или расслабленных мышц. Приводятся варианты диагноза патобиомеханических изменений. Рекомендована как практическое пособие для мануальных терапевтов, невропатологов- ортопедов, травматологов, педиатров и терапевтов. Научный консультант проф. О.Г.Коган Рекомендовано к изданию Ученым Советом Новокузнецкого ГИДУВа ISBN 5-89222-001-Х © Издательство МИК, Иваново, 1996 © Л.Ф.Васильева, 1996 © Иллюстрации, ИА Литвинов, 1996 Основоположники визуальной диагностики  Коган О.Г. (1929-1904) Профессор Ом. Г.ригорьевич Коган - доктор медицинских наук, профессор, автор 265 научных трудов, среди которых 6 монографий — "Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга" (1975), "Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника" (1983), "Бальнеогрязелечение травм позвоночника и спинного мозга на курорте Садгород" (1984), "Методологические основы диспансеризации при заболеваниях нервной системы" (1987), "Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника" (1988), "Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии" (1988), а также главы в Справочнике по лечебной физкультуре и Руководстве по нейротравме. Под редакцией проф. О. Г. Когана-издано 4 монотематических сборника, 22 методические рекомендации для врачей-курсантов. О. Г. Коган имеет 27 рационализаторских предложений и 5 авторских свидетельств на изобретения. За Новокузнецкий период под руководством О. Г. Когана выполнено и защищено 18 кандидатских диссертаций. В 1991 г. проф. О. Г. Когану присвоено звание Заслуженного .деятеля науки Российской' Федерации. Несколько лет О.Г.Коган работал в Израиле.Длагодаря его активности там создана Ассоциация мануальной терапии. ПРЕДИСЛОВИЕ Вопросы диагностики патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата являются одной из наиболее сложных и до сих пор спорных проблем. Именно поэтому публикация монографии Л.Ф.Васильевой несомненно вносит вклад в развитие диагностических возможностей в мануальной медицине. Более чем 100-летний период развития мануальной медицины ознаменовался разработкой филигранной техники приемов мануальной остеопатической и хиропрактической терапии. При этом описано более тысячи лечебных техник, и в настоящее время набор технических приемов продолжает увеличиваться. Однако высокая эффективность этих лечебных методик возможна лишь при четких дифференциальных критериях и дифференцированных показаниях к их использованию. В настоящий момент мануальная диагностика значительно отстает в своем развитии от терапевтической практики. Основной набор диагностических приемов до сих пор складывается из пальпаторной оценки степени напряжения мягких тканей, их пассивного растяжения, оценки степени асимметричности объема активных и пассивных движений в суставах. Такой локальный подход к оценке состояний биомеханики обуславливает существование представлений о патобиомеханических изменениях как о наборе функциональных блоков и укороченных мышц. Именно поэтому работы, направленные на рассмотрение развития патобиомеханических изменений с позиции единого целого, представляют не только научный, но и практический интерес. В этом плане работа Л.Ф.Васильевой открывает значительные перспективы расширения диагностических возможностей в мануальной медицине. Особую ценность в работе представляют тщательно разработанные визуальные критерии оптимальной и неоптимальной статики и динамики, позволяющие оценивать наличие патобиомеханики не только на уровне суставов, но и регионов позвоночника и конечностей, а также опорно-двигательного аппарата в целом. Важна практическая значимость алгоритмов экспресс-диагностики и дифференциальной диагностики тех патобиомеханических изменений, которые формируют неоптимальность статики и динамики, и тех, которые выполняют компенсаторные функции. Однако наибольший интерес в работе Л.Ф.Васильевой вызывает разработанный до мельчайших подробностей оригинальный визуальный анализ нарушений оптимальности статики и динамики при укорочении и расслаблении конкретной мышцы. Прослежены все этапы формирования соответствующих нарушений биомеханики на уровне мест прикрепления мышцы, формирования постурального баланса мышц, как в соответствующем, так и в соседних регионах позвоночника и конечностей. Восхищение вызывают иллюстрации, профессионально выполненные И.А.Литвиновым, которые наглядно отображают 14 отдельных мышц, их биомеханику, патобиомеханику в соответствующем регионе как в статике, так и в динамике в целом, при осмотре пациента спереди, сзади, сбоку и сверху, что составляет в общей сложности около 300 рисунков. Несомненно, что уникальность предложенного материала послужила поводом для публикации ее издательством «Williams and Wilkins» (США). Сейчас это пособие в доработанном и дополненном варианте представлено вниманию российского читателя. Уверен, что 15-летний труд Л.Ф.Васильевой по разработке визуального анализа нарушений статики и динамики послужит стимулом к дальнейшему совершенствованию методов мануальной диагностики и терапии. Заслуженный деятель науки России, профессор, доктор медицинских наук, президент-основатель Российской ассоциации мануальной медицины, почетный президент Российской ассоциации прикладной кинезиологии О.Г.Коган Ш  мидт И.Р. (1937-2008)Изабелла Рудольфовна Шмидт – доктор медицинских наук, профессор, академик ЕАМН, автор более 500 публикаций и монографий, научный руководитель более 40 кандидатских и докторских диссертаций, основоположник теории о генетически детерминированном развитии остеохондроза позвоночника, ученый, стоявший у истоков развития периферических заболеваний позвоночника, мануальной терапии. Ее диссертационная работа, посвященная синдрому позвоночной артерии, по глубине поднятия проблемы и механизмам ее решения не имеет аналогов в мире. Ее авторитет огромен не только среди неврологов, но и среди мануальных терапевтов, иглорефлексотерапевтов и кинезиологов. Сочетание логического стиля мышления с потрясающей работоспособностью, высокоразвитым интуитивным ощущением миропонимания и простое человеческое мужество помогли становлению в нашей стране не только рефлекторной (рефлекторно-компрессионной, компрессионно-рефлекторной) теории формирования болевых мышечных синдромов, но и научному обоснованию мануальной терапии, иглорефлексотерапии, прикладной кинезиологии. Невролог с большой буквы, человек передовых взглядов, она не только активно участвовала в систематизации и классификации неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, но и патобиомеханических изменений мышечно-скелетной системы, что явилось предметом изучения мануальной терапии. Только фундаментальность научных исследований, тщательность сопоставления фактов позволила найти Изабелле Рудольфовне взаимосвязи между механизмами формирования патобиомеханических, патоэнергетических и патохимических функциональных нарушений. Проанализировав механизмы воздействия мануальной терапии, иглорефлексотерапии, методов коррекции эндокринно-гуморальной системы, которые востребованы практически при всех заболеваниях, Изабелла Рудольфовна разработала представления о неспецифических полисистемных реакциях организма, которые возникают при любой нозологии как проявление нарушения адаптационных возможностей организма. Методы диагностики в прикладной кинезиологии. Поскольку в ПКЗ мышечная дисфункция представляет собой основное следствие любого дисбаланса в организме, то анализ позы и мышечное тестирование являются первыми и наиболее информативными методами исследования. Анализ позы ("язык тела") проводится визуально в статике и динамике, а также в положении, в котором пациент испытывает максимальный дискомфорт. Визуально оцениваются цвет и текстура кожи, структурные особенности строения (врожденные или приобретенные), симметричные костные выступы, мышцы, сухожилия, элементы капсулярносвязочного аппарата справа и слева во фронтальной и горизонтальной плоскостях, в переднезаднем направлении в сагиттальной плоскости. Оценивается взаиморасположение отделов позвоночника, головы и конечностей, а также брюшная стенка, положение пупка. Обращается внимание на паттерн дыхания, который может быть патологическим. При осмотре пациента во фронтальной плоскости врач должен использовать свое периферическое зрение. Кроме того, необходимо при проведении осмотра находиться около пациента со стороны своего доминантного глаза, чтобы не допустить визуальных ошибок (в связи с этим врач должен определить и знать, какой глаз у него доминантный). Любое отклонение статики от нормы - сигнал слабости мышцы, задача врача быстро идентифицировать, какая расслабленная мышца вовлечена в процесс, затем тестируется эта мышца и ее ассоциации.Изменения позы могут возникнуть при поражении любой стороны триады, так как дисбаланс в любой системе приведет к ослаблению ассоциированной мышцы или группы мышц, а это, в свою очередь, приведет к изменениям тонуса в мышцах соответствующего локомоторного паттерна, а затем и в других отделах двигательной системы. Эти изменения прогнозируемы, так как анализ позы позволит установить первично измененную мышцу, а анализ ассоциаций мышцы - причину, обусловившую ее ослабление. Заслуженный деятель науки России, профессор, доктор медицинских наук И.Р.Шмидт Я  нда В. (1928-2002). Со студенческих лет Владимир Янда интересовался проблемами двигательной реабилитации пациентов с нарушениями опорно-двигательного аппарата. По данной проблеме в 1952 г. он успешно защитил диссертацию. В 1965 он был избран 2-м профессором кафедры реабилитации Пражского института усовершенствования врачей. В 1983г - её возглавил и работал на ней до последних лет. Автор более 150 статей и 15 монографий, профессор Янда всю свою научную деятельность посвятил изучению проблем мышечно-скелетной медицины. Одним из первых он обратил внимание на роль функционально расслабленных мышц в генезе формирования мышечного и суставного дисбаланса. Результатом его деятельности была разработана уникальная техника 4-х ступенчатой количественной оценки степеней формирования функциональной мышечной слабости. Профессор В. Янда обладал удивительным даром: способностью видеть в комбинации асимметрий мышечно-скелетной системы критерии формирования различных вариантов неоптимального дисбаланса. Им детально описаны варианты формирования регионарного постурального дисбаланса мышц в виде верхне - перекрещенного, нижне - перекрещенного, слоистого синдромов и вариантов визуальной их диагностики. К сожалению переводов его книг на русский язык нет. Поэтому врачи России изучали его труды на чешском, болгарском, английском языках. Благодаря его идеям, была начата детальная разработка визуальных критериев неоптимальности статики и динамики при укорочении или расслаблении конкретных мышц в 1980-1989–х годах на кафедре неврологии Новокузнецкого ГИДУВа под руководством профессора Когана О.Г. Не смотря на свою болезнь, затрудняющую переезды, проф. Янда был одним из наиболее часто выезжающих преподавателей Чехии. Его уникальная способность к языкам позволяла ему без переводчика преподавать на английском, немецком, французском, итальянском и, русском языках. Вот что он говорил по поводу двигательнорго стериотипа: В 1950 году Обрда и Беранкова исследовали электромиографию крестцовоостистой и прямой мышцы живота у 50 больных с острым корешковым синдромом. При этом было обнаружено, что на стороне боли во всех движениях мышцы активизируются больше. Таким образом у человека есть тенденция ухудшать свои функции у определенных групп мышц и это ухудшение проявляется в гипотонии, снижении сил, изменении роли этих мышц в активных двигательных стереотипах. Гипотонию можно определить при пальпации. Снижение силы оценивается несколькими приемами от инструментальных до мышечных тестов, однако при этом определяется сила не одной мышцы, а целой группы, участвующей в этой движении. Например, при определении силы в 4 балла отдельная мышца может иметь 3 и менее баллов. Еще труднее выделить изменение работы мышцы в двигательном стереотипе. Изменение участия мышцы в двигательном стереотипе выражается поздним включением мышцы в двигательный стереотип, а также нарушением порядка включения. Начало включения незаторможенной синергической мышцы либо укороченной стабилизирующей часто опережает включение ослабленной мышцы агониста. При оределенном положении тела выявлялась слабость определенных мышц. Этот факт может привести к неправильному выводу, что произошло угасание силы мышцы. В большинстве случаев включение мышцы может быть достигнуто в другом положении или при адекватном включении. Клинические изменения функции мышцы оцениваются как легкий периферический парез. Распознать его помогает движение против сопротивления, что позволяет лучше активизировать ослабленную мышцу. Например:При обследовании у пациентки было обнаружено, что двигательный стереотип в области таза и тазобедренного сустава изменен. Отсутствовало включение средней ягодичной мышцы при движении, в котором оно было необходимо. Включение происходило только при экстензии в положении на четвереньках, что являлось доказательством неправильно выработанного стереотипа. При анализе абдукции в тазобедренном суставе против сопротивления с электромиографическим контролем произошло значительное уменьшение активности средней ягодичной мышцы на больной стороне с нормализацией реакций данной мышцы на здоровую. С учетом этого фактора и должна быть построена программа лечебной гимнастики.  Васильева Л.Ф. Васильева Людмила Фёдоровна, профессор, доктор мед наук, зав кафедрой манулаьной терапии РГМУ, зав лабораторие манулаьной терапии федерального научного центра традиционных методов диагностики и терапии, научный руководитель центра приклданой кинезиологии и овсстановительного лечения , президент – основатель ассоциации прикладной кинезиологии, атвор более 200 научных трудов, имеет7 авторских свидетельств, два из которых ( совместно с проф Коганом О.Г., и Шмидт И.Р.) посвящены визуальной диагностике неоптимальности статики и динамике ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА Цель этой книги — обратить внимание специалистов на возможности визуальной диагностики в поиске клинически значимых укороченных и расслабленных мышц, дисфункций суставов, вызывающих те жалобы, с которыми пациент приходит на прием. Именно быстрое решение данной задачи позволит врачу составить программу дальнейшей мануальной диагностики и лечения, необходимых данному пациенту. Когда пациент излагает жалобы на нарушение статики и динамики, он сообщает не только то, что не может стоять или ходить, но и указывает на локализацию боли в определенном месте. Начинающий исследователь часто акцентирует свое внимание на болевых ощущениях пациента. Он расспрашивает пациента, где у него болит, не обращая внимания как пациент стоит и как он двигается. А это большая ошибка. Ведь часто начальные этапы дисфункции мышечно-скелетной системы пациент не осознает, так как включаются компенсаторные механизмы и данные элементы опорно-двигательного аппарата (мышца, сустав, регион) не функционируют, а значит, клинически себя не проявляют. Эту функцию региона выполняют другие элементы мышечно-скелетной системы, работающие с перегрузкой. И только тогда, когда биомеханическая нагрузка этих компенсаторных элементов не соответствует возможностям их трофического обеспечения, пациент приходит к нам с жалобами на боль и дисфункцию. Особенностью этих жалоб является то, что боль локализуется в том регионе, мышце, суставе, которые участвуют в поддержании статики или реализации конкретного движения, выполняя несвойственную им нагрузку, компенсируя несостоятельность ранее возникших дисфункций мышечно-скелетной системы. Так, при абдукции плечевого сустава, боль может локализоваться в контрлатеральной квадратной мышце поясницы, а при флексии тазобедренного сустава - в разгибателях спины. Врач, руководствуясь жалобами больного, исследует регион, мышцу, сустав, являющиеся источником боли, и находит их дисфункцию. Но лечение этих нарушений имеет временный эффект, потому что основная причина этих нарушений остается без коррекции. Но как узнать, укорочение и расслабление каких мышц и дисфункция каких суставов являются актуальными для пациента? Вот здесь на помощь и приходит визуальная диагностика, позволяющая не просто смотреть на больного, но и видеть эти актуальные нарушения, а также составить алгоритм дальнейшей мануальной диагностики и лечения. Возможности визуальной диагностики трудно переоценить, так как с исследователем всегда рядом совершенный диагностический прибор — его глаза и мощный компьютер — его мозг. БЛАГОДАРНОСТИ Автор сердечно благодарит своих учителей проф. О.Г.Когана, проф. И.Р.Шмидт, проф. К.Левита, проф. В.Янду, своих коллег И.А.Литвинова, А.Г.Гриценко, А.А.Быкова, а также своих друзей — Н.П.Дементьева, Российского бизнесмена и гражданина и М.С.Яроцкого, издателя и деятеля культуры, а также всех, кто принимал участие в работе над книгой и способствовал ее изданию. Ждём ваших замечаний и предложений по адресу vasiljeva_lf@mtu-net.ru, сайт kinesiolog.ru тел. 8.499.725-12-04 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Abd абдукция Add аддукция D дорзальное смещение (используется для указания направления смещения назад) Е экстензия F флексия L латеральное смещение (используется для указания направления смещения одной суставной поверхности в сторону; сторона смещения указывается строчной буквой: Ld — вправо, Ls — влево) LF латерофлексия (сторона, в направлении которой она производится, указывается строчной буквой: LFd — вправо, LFS — влево) V вентральное смещение (используется для указания направления смещения вперед) АМП атипичный моторный паттерн ЛГ локальная гипермобильность НОДС неоптимальный динамический стереотип НОСС неоптимальный статический стереотип ПБМИ патобиомеханические изменения мышечно-скелетной системы ПДС позвоночный двигательный сегмент (обозначается латинской буквой, соответствующей названию отдела позвоночника, номера позвонков указываются римскими цифрами) С обозначение ПДС шейного отдела позвоночника (номера позвонков указываются римскими цифрами, например, С|-||) Th обозначение ПДС грудного отдела позвоночника (номера позвонков указываются римскими цифрами, например, Th|||-iv) L обозначение ПДС поясничного отдела позвоночника (номера позвонков указываются римскими цифрами, например, Liv-v) R ротация (сторона, в направлении которой она производится, указывается строчной буквой: | Rd — вправо, Rs — влево, Rext — наружная, Rint внутренняя) ППМ подвздошно-поясничная мышца ПС плечевой сустав Р расслабление мышцы ТБС тазобедренный сустав У укорочение мышцы ФБ функциональный блок ВВЕДЕНИЕ Пространственная характеристика нарушения статики и динамики играет большую роль в выявлении патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата. Поэтому владение методом визуальной диагностики позволяет врачу любой специальности:
При этом важно отметить, что при решении любой из приведенных задач визуальная диагностика не позволяет поставить окончательный диагноз, подтверждающий, что мышца действительно укорочена или расслаблена, что сустав имеет функциональный блок или локальную гипермобильность. Она только указывает на визуальные признаки вышеперечисленных патобиомеханических изменений. Их наличие или отсутствие окончательно подтверждается другими методами мануального тестирования, такими как: анализ объема активного и пассивного движения мышц, оценка объема пассивного движения и суставная игра в суставах позвоночника и конечностей. Эта книга является результатом 15-летней работы автора и его коллег в клиниках Новокузнецкого института усовершенствования врачей (кафедра неврологии, кафедра традиционной медицины). За этот период проведен анализ визуальных критериев нарушения статики и динамики у 500 пациентов с заболеваниями опорно-двигательной системы, у 100 здоровых людей - спортсменов школы олимпийского резерва г.Бийска1. Для поиска костных ориентиров регионов позвоночника использовались различные варианты инструментальной диагностики. Для оценки выраженности изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости применялся курвиметр, усовершенствованный нами2 (раздвижные ножки и планка между ними для анализа объема движения). Раздвижной курвиметр использовался также для анализа объема ротации регионов позвоночника относительно плоскости опоры ног. Для этого осмотр пациента производился сверху: одна бранша курвиметра устанавливалась на уровне границы региона, а другая параллельно горизонтальной линии, проходящей через задние поверхности стоп пациента3. Анализ отклонения регионов позвоночника во фронтальной плоскости производился с помощью линейки со стрелкой-отвесом4. На нижнем конце стрелки фиксировался небольшой груз и при каждом отклонении линейки от плоскости опоры стрелка фиксировала объем этого отклонения. Для анализа смещения проекции общего срединного отвеса использовался предложенный нами5 отвес, фиксируемый на кольце шлема, одеваемого на голову пациента. Для объективизации функциональных блоков и локальной гипермобильности в шейном отделе позвоночника использовался разработанный нами позвонковый кинезиограф6-8. Кроме того, при сравнительном анализе эффективности проведенной терапии, использовался метод фотографии пациента до и после лечения как в позе, купирующей боль, так и в позе, провоцирующей боль в трех плоскостях: вид сзади- спереди, вид сбоку (справа, слева), вид сверху. Накопленный материал и лег в основу визуальных дифференциально-диагностических критериев нарушения статики и динамики при преимущественном укорочении или расслаблении отдельных мышц. Постуральный дисбаланс мышц представлен у пациента группой укороченных и расслабленных мышц. Для выявления наиболее патобиомеханически значимых из них разработаны схемы, приведенные во 2 главе. Для облегчения усвоения визуальных критериев, характерных для каждой мышцы, в схемах приведены нарушения статики и динамики, характерные только для отдельной, изолированной от других, мышцы. При этом деформация суставно-связочного аппарата при укорочении или расслаблении отдельной мышцы приведена в несколько преувеличенном виде. Данная деформация представлена у пациента в более компенсированном виде, но направление деформации и основные критерии, приведенные в таблицах, сохраняются. Хочется выразить большую благодарность учителям и коллегам, без которых эта работа была бы невозможна. Основы пространственных признаков патобиомеханических изменений позвоночника и конечностей были разработаны в соавторстве с проф. О.Г.Коганом, проф. И.Р.Шмидт9 и проф. K.Lewit10. При анализе визуальных критериев нарушения динамики за основу взяты представления проф. V.Janda11 о локальном моторном паттерне, которые в дальнейшем разработаны в соавторстве с проф. О.Г.Коганом12. Большую помощь в анализе биомеханики и патобиомеханики мышечно-скелетной системы оказали труды J.G.Travell, D.S.Simons13, посвященные механизмам формирования миофасциальных болей конкретных мышц. При описании анатомии мест прикрепления использовались также работы Р.Д.Синельникова14,22, W.Rohen, C.Yokoch15. Терминологический словарь обозначений направления движения составлен в соответствии с международной номенклатурой, разработанной D.W.Spence16, дополнен оригинальными терминологическими обозначениями, разработанными совместно с сотрудниками кафедры неврологии и традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей17. Многие детали и визуальные критерии были уточнены при совместной работе с коллегой и автором рисунков Литвиновым И.А. Только благодаря его искусству изображения, визуальные критерии укорочения и расслабления мышц приобрели реальные схематические формы. Более подробно возможности визуальной диагностики были представлены в работе LVasilyewa, K.Lewit «Diagnosis of muscular dysfunction by inspection)) с иллюстрациями И.А.Литвинова, которая опубликована в практическом руководстве «Rehabilitation of the spine» под редакцией C.Liebenson, выпущенном издательством Williams & Wilkins, USA, 1996, 432 p. С любезного разрешения издательства, часть рисунков, использованных в этой работе, представлена в данной книге. |