хирургия (2). Сформулируйте диагноз
 Скачать 165.95 Kb.
|
|
1.1. В поликлинику городской больницы обратилась больная с жалобами на гиперемию кожи по внутренней поверхности правой голени и бедра. Больна 7 дней. При осмотре определяется гиперемия кожи с локальным повышением температуры кожи в зоне гиперемии, где при пальпации в проекции большой подкожной вены на голени и в нижней трети бедра имеется болезненность, пальпируется плотный тяж. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Тромбофлебит большой подкожной вены Методы исследования: УЗИ, реовазография, МРТ, венография Терапия антикоагулянты, флеботоники, постельный режим 1.2. У больного, после ранее перенесенного острого тромбоза глубоких вен правой нижней конечности образовалась трофическая язва в нижней трети голени. Проводились перевязки – язва очистилась, гнойного отделяемого нет. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Острая непроходимость вен нижней конечности Методы исследования: УЗИ, реовазография, венография Перевязки раны, антикоагулянты 1.3. У больного 69 лет острый правосторонний подвздошно-бедренный венозный тромбоз. При ультразвуковом ангиосканировании и илиокавографии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены. Возможные причины венозного тромбоза у данного пациента? Лечебная тактика? Причины: повышенная свертываемость крови, замедление кровотока, повреждение стенки Лечение: антикоагулянты, флеботоники, ограничение активности 1.4. У больной Ж, 56 лет, диагностирован первичный варикоз в бассейне большой подкожной вены, осложненный трофическими расстройствами в виде пигментации кожи и индурации подкожной клетчатки в нижней трети голени над медиальной лодыжкой. Больная отмечает появление в области трофических расстройств мокнущей язвы. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Нарушение венозной проходимости большой подкожной вены на уровне нижней трети голени Диагностика: УЗИ, МРТ, реовазография Лечение: 1.5. У больного Д., 48 лет, на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли появились боли в правой голени, ее отек. Кожные покровы правой голени синюшны. Определяется болезненность в мышцах голени при тыльном сгибании стопы. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Острый тромбоз нижних вен правой голени Диагноз: УЗИ, МРТ, Реовазография Лечение: антикоагулянты, Флеботоники 1.6. У больной П., 27 лет, на 7-е сутки после кесарева сечения внезапно появилось удушье, боли за грудиной, кровохарканье. При осмотре определяется цианоз лица и верхней половины туловища, отек всей правой нижней конечности. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Диагноз - эмболия легочной артерии. Причиной осложнения явился, по-видимому, острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Исследования: рентгенография грудной клетки, анализ газов крови и ЭКГ, определение уровня D-димера, ЭхоКГ, спиральная компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиография) грудной клетки, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких, ангиопульмонография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (УЗИ, КТ-венография) Тактика. Больной следует произвести немедленную эмболэктомию из легочной артерии. Для предотвращения повторной эмболии целесообразно выполнить чрезпредсердную имплантацию кава-фильтра. 1.7. Больной К., 34 года, обратился к хирургу с жалобами на распирающие боли и отек правой верхней конечности. Появление жалоб связывает с тяжелой физической нагрузкой. Объективно: гиперстеник с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса. Определяется отечность лица, шеи, верхней половины туловища и руки справа, цианоз лица, шеи, кожных покровов правой верхней конечности, усиление венозного рисунка. Сформулируйте диагноз? Тромбоз подключичной вены справа, синдром Педжетта-Шреттера-Кристелли справа. Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Флебография – для уточнения локализации тромбоза. Контраст вводят в кубитальную вену или в поверхностную вену тыла кисти. Лечебная тактика? Антикоагулянты, эластическое бинтование. Тромбэктомия при угрозе венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях. В хронической стадии - реконструктивные сосудистые операции, создание анастомозов подмышечной вены или дистального отрезка подключичной вены с наружной яремной веной. 1.8. Пациент Т., 27 лет, последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60 метров. Объективно: кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация бедренной и подколенной артерии – четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. Сформулируйте диагноз? У больного клиническая картина облитерирующего тромбангита, органическая стадия. Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Для уточнения диагноза, определения протяженности поражения показана артериография. Лечебная тактика? При выявлении проходимости одной из магистральных артерий голени оптимальным методом является бедренноберцовое шунтирование аутовеной (большой подкожной веной бедра). При непроходимости артерий голени показано консервативное лечение (антиагреганты, спазмолитики, токи Бернара, баротерапия и др.) 1.9. Пациент Л., 65 лет, в течении 10 лет беспокоит боль в левой ноге, может пройти без остановки 50 метров. Объективно: Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчетливая, на подколенной и артериях стопы пульсация не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня средней трети бедра. Контуры ее неровные, извитые. Подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Сформулируйте диагноз? У больного клинико-ангиографическая картина атеросклеротической окклюзии левой бедренной артерии. Какое лечение показано больному? Оптимальным методом лечения могут явиться бедренно-подколенное шунтирование или ультразвуковая интимэктомия из бедренной артерии 1.10. Больной В., 50 лет, последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях при ходьбе. В последнее время боли в мышцах голени и бедра стали появляться при прохождении каждых 150-200 метров, отметил снижение половой потенции. Объективно: Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. При ангиографии получено изображение брюшной аорты. Контуры ее ровные, подвздошные артерии не контрастируются с обеих сторон. Бедренные артерии заполняются через хорошо выраженные коллатерали. Сформулируйте диагноз? Синдром Лериша, синдром бифуркации аорты. Какое лечение показано больному? Хирургическое. Аортобифеморальное шунтирование или протезирование. 2.1. В хирургическое отделение доставлен больной, получивший ожог правого бедра и голени кипятком. При осмотре обнаружено, что в зоне поражения ярко выраженная гиперемия кожи, разорвавшиеся и целые пузыри с серозным отделяемым. Какая степень ожога у больного? II степень ожога (об этом свидетельствует наличие пузырей с серозным содержимым – отслойка эпидермиса, ярко выраженная гиперемия кожи) Какая площадь ожоговой поверхности? Площадь ожоговой поверхности по методу «девяток» (Уоллеса): 18% (бедро) + 9%(голень) = 27% к общей поверхности тела. Какие способы определения площади ожога вам известны? 1)«Правило девятки» (1951 г. А.Уоллес) Заключается в условном делении тела на зоны. Зона головы и шеи составляет 9% от общей площади кожи, поверхность каждой верхней конечности – по 9%, нижней – по 18%, передняя часть туловища – 18%, задняя - 18%. На зону гениталий отводится один оставшийся процент. 2)«Правило ладони» (И.И.Глумов) Зона ожога соотносится с площадью ладони больного или ее бумажного шаблона. Эта величина составляет ориентировочно 1% от всей поверхности кожи тела человека. 3)Метод Постникова. На поверхность ожога накладывается стерильная марля или целлофан, на них наносится контур повреждения. Далее вырезанная форма накладывается на миллиметровую бумагу и высчитывается общая поверхность ожога по отношению ко всей площади кожи 4)Схема Вилявина – одна из методик определения площади ожога. На специальной, разбитой на квадраты, схеме с изображением человеческого силуэта закрашиваются пораженные участки. Причем, для каждой степени используется свой цвет. Этот метод позволяет отслеживать площадь и степень ожога в динамике его лечения. 2.2. В приемный покой доставлен больной, получивший термический ожог левой верхней конечности, лица, передней поверхности туловища. Больной заторможен, в контакт почти не вступает. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Кожные покровы бледные. Ожоговая поверхность покрыта пузырями, содержащими геморрагическую жидкость, местами лопнувшими, под которыми имеется плотный струп бело-серого и желтовато-коричневого цвета. Какая фаза ожоговой болезни у больного? II степени. Можно ли сразу определить глубину ожога? Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается на 7-14-й день (из-за наличия пузырей, под которыми может быть зона глубокого поражения). Когда можно начать обработку ожоговой поверхности? после выведения из шока. 2.3. В хирургическое отделение доставлен больной 34 лет с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вольтовой дугой. Пульс нитевидный, до 120 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт.ст., дыхание поверхностное. Больной заторможен. Какая фаза ожоговой болезни у больного? III степени С чего необходимо начать лечение больного? необходимо начинать с противошоковой терапии Укажите наиболее эффективные гемодинамические препараты? Наиболее эффективным препаратом является в данном случае реополиглюкин. 2.4 В приемное отделение доставлен больной с обширным ожогом туловища. Пострадавший без сознания, бледен, на коже холодный пот, пульс нитевидный. АД 80/50 мм РТ.ст. Какая фаза ожоговой болезни у больного? Тропидная фаза Где необходимо проводить лечение данному больному? стационар Какую инфузионую терапию вы назначите больному? реополиглюкина, плазмы, растворов глюкозы и хлорида натрия, обезболивающих препаратов 2.5 У больного с ожогом всей спины III степени на четвертые сутки имеется выраженная интоксикация.в анализе крови 5,8х10*12/л эритроцитов, сдвиг формулы влево до палочноядерных форм. Какая фаза ожоговой болезни у больного? Токсемия Какая площадь ожоговой поверхности? 18% Какие способы определения площади ожога вам известны? Какие трансфузионные препараты вы назначите? Способы определения площади ожога: 1)«Правило девятки» (1951 г. А.Уоллес) Заключается в условном делении тела на зоны. Зона головы и шеи составляет 9% от общей площади кожи, поверхность каждой верхней конечности – по 9%, нижней – по 18%, передняя часть туловища – 18%, задняя - 18%. На зону гениталий отводится один оставшийся процент. 2)«Правило ладони» (И.И.Глумов) Зона ожога соотносится с площадью ладони больного или ее бумажного шаблона. Эта величина составляет ориентировочно 1% от всей поверхности кожи тела человека. 3)Метод Постникова. На поверхность ожога накладывается стерильная марля или целлофан, на них наносится контур повреждения. Далее вырезанная форма накладывается на миллиметровую бумагу и высчитывается общая поверхность ожога по отношению ко всей площади кожи 4)Схема Вилявина – одна из методик определения площади ожога. На специальной, разбитой на квадраты, схеме с изображением человеческого силуэта закрашиваются пораженные участки. Причем, для каждой степени используется свой цвет. Этот метод позволяет отслеживать площадь и степень ожога в динамике его лечения. Показано введение кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез). 2.6 В перевязочную доставлен больной с обширной гранулирующей раной левого бедра, возникшей после термического ожога. Какая степень ожога была у больного? 3 стадия ожога, о чем свидетельствует наличие грануляций, которые появились на 6-7 сутки после получения ожогов Какой метод лечения показан в настоящее время? Общее: дезинтоксикационная терапия, снижение температуры тела, назначение антибактериальной терапии. Местное: некрэктомия, удаление инородных частиц, попавших в рану, т.е. туалет обожжённых участков. Так же обрабатывают коагулирующими, дубящими веществами, аэрозолями антибактериальных средств, анестетиков. Наложение асептической повязки. 2.7 В хирургический стационар поступил мужчина 46 лет после длительного пребывания на морозе (-12 градусов) в алкогольном опьянении. Правая стопа находилась в обуви, промоченная водой. При осмотре правая стопа бледная, плотная при пальпации и обледеневшая. Какая степень отморожения предполагается? отморожение IV степени. Какие методы экстренной помощи и лечения необходимо провести? Необходимо согревание конечности, введение антикоагулянтов, массаж, при развитии гангрены — ампутация 2.8 У больного после длительного пребывания на морозе (-20 градучов) произошло отморожение ушных раковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серожо-геморрагическим содержимым. Какая степень отморожения у больного? Отморожение III степени. Какое лечение необходимо провести? Показано вскрытие пузырей, наложение асептических повязок, анальгетики. Некрэктомия, консервативное лечение (гипертонические повязки, мазь Вишневского, ФТО) 2.9 В хирургическое отделение доставлен больной 38 лет в заторможенном состоянии, с обширными ожогами туловища, лица и конечностей вследствие попадания в вольтову дугу на электровозе. Пульс нитевидный, до 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт.ст., дыхание учащенное, поверхностное. Какая фаза ожоговой болезни у больного? III стадия — потеря сознания и нарушение сердечной деятельности или дыхания (либо того и другого вместе) Какова лечебная тактика? вводят обезболивающие и успокоительные препараты, противостолбнячную сыворотку, удаляют отслоившиеся участки кожи, надсекают пузыри, накладывают противоожоговые повязки. После заживления проводят физиотерапевтическое лечение. В стационаре осуществляют противошоковую терапию, профилактику развития инфекционных процессов, лечение ожоговых ран открытым и закрытым способами, хирургические вмешательства, включая пересадку кожи 2.10 К хирургу поликлиники обратился пациент с термическим ожогом передней поверхности правого предплечья 2%. При осмотре обнаружено, что в зоне поражения ярко выраженная гиперемия кожи, разорвавшиеся и целые пузыри с серозным отделяемым. Какая степень ожога у больного? 2 стадия ожога, о чем свидетельствует наличие пузырей с серозным содержимым Где данный пациент должен получать лечение? Амбулаторно Назовите показания для стационарного лечения при ожогах. Поражения больше 10% кожи, ожоги лица и стоп. У детей более 5% кожи. 2.11 У больного, получившего ожог II степени обеих верхних конечностей, на третьисутки после начала лечения поднялась температура тела до 38,4 градусов, больной беспокоен, тоны сердца приглушены, суточный диурез 150 мл. Нарушения целостности пузырей, признаков нагноения нет. Какова наиболее вероятная причина гипертермии? Каковы лечебные мероприятия в данном случае? У больного признаки ожоговой токсемии, при этом лечение должно быть комплексным, включающим борьбу с токсинами (форсированный диурез, гемо-, ультрафильтрацию), кардиотоники, антигистаминную, инфузионно-трансфузионную терапию. 2.12 В травматический пункт обратилась мама ребенка 12 лет. На протяжении 2 часов мальчик играл на открытом воздухе при температуре -20 градусов. При осмотре: ушные раковины мраморной окраски, болезненные, с признаками экскориации. Чувствительность их снижена. Какая степень отморожения у ребенка? Какова лечебная тактика? У ребенка отморожение ушных раковин I степени. Кроме того, эпителий кожи дополнительно травмирован снегом. Следует, прежде всего, быстро согреть ребенка, дать ему горячее питье. Местно обработать ушные раковины любым антисептиком для наружного применения (на водной основе), наложить стерильные повязки. Контрольный осмотр – на следующий день, так как вероятно развитие признаков отморожения П степени, вторичного инфицирования. 3.1 При определении групп крови положительная реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками АВ (IV). а отрицательная - с сыворотками 0(1). А(П), В (III) К какой группе принадлежит исследуемая кровь? Что необходимо сделать для исключения ошибки? Ни к какой, ошибка. Потому что 4 группа крови не может быть положительной. Для исключения возможной ошибки, каждую каплю крови на пластине смешивают с каплей физраствора и ожидают пять минут. Если хлопья начинают оседать во всех каплях, то проводят контроль реакции, путем смешивания исследуемой крови и стандартного раствора сыворотки группы AB(IV). В последнем случае склеивание эритроцитов не должно регистрироваться. 3.2. При определении группы крови по стандартным гемаглютинирующим сывороткам реакция агглютинации произошла с сыворотками всех четырех групп. О чем свидетельствует такой результат? Что необходимо сделать, чтобы избежать ошибки? См 3.1 3.3 При определении групп крови положительная реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками 0(1), В (III). а отрицательная - с сыворотками А(Н). К какой группе принадлежит исследуемая кровь? 2ая группа 3.4 При осмотре флакона с консервированной кровью обнаружили, что слой плазмы имеет розоватый оттенок. Кровь привезли со станции переливания крови. О чем может свидетельствовать наличие плазмы, окрашенной в розовый цвет? Что необходимо предпринять для решения вопроса о возможности переливания такой крови? Признаком непригодности консервированной крови является окрашивание плазмы в розовый цвет (лаковая кровь) всегда указывающий на гемолиз (разрушение эритроцитов). Существует скрытый гемолиз, вызванный переохлаждением или перегреванием крови. Для определения скрытого гемолиза кровь во флаконе следует перемешать, часть ее (5мл) отлить в пробирку и отцентрифугировать. Окрашивание плазмы крови в пробирке в розовый цвет после центрифугирования свидетельствует о скрытом гемолизе. 3.5 В хирургическое отделение поступил пациент с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима? Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо: а)определить группу крови реципиента и донора; б)определить резус-принадлежность реципиента и донора; в)провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе АВО; г)провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе резус; д)провести биологическую пробу. 3.6 Во время трансфузии консервированной крови у больного появилось чувство страха, одышка, тахикардия до 100 ударов в минуту, снижение АД до 90/60 мм рт.ст., отек слизистых оболочек. Что случилось с пациентом? Составьте план диагностических и лечебных мероприятий? У больного развился гематрансфузионный шок 2 степени (систолическое давление 71-90 мм.рт.ст) Принципы лечения гемотрансфузионного шока. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. Основное лечение направлено на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности. Инфузионная терапия. Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции проводят переливание кровезамещающих растворов (препарат выбора - декстран [мол.масса 30 000- 40 000], возможно применение декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000] и препаратов желатина). Необходимо также максимально рано начать введение раствора соды (4% раствора гидрокарбоната натрия) или лактасола для получения щелочной реакции мочи, что препятствует образованию солянокислого гематина. В последующем переливают кристаллоидные растворы для удаления свободного гемоглобина и в целях предупреждения деградации фибриногена. Объём инфузионной терапии должен соответствовать диурезу и контролироваться величиной ЦВД. Медикаментозные средства первой очереди. Важные препараты при лечении гемотрансфузионного шока включают преднизолон (90-120 мг), аминофиллин (10 мл 2,4% раствора) и фуросемид (100 мг) - классическая противошоковая триада. Кроме этого, используют антигистаминные средства и наркотические анальгетики. Экстракорпоральные методы. Высокоэффективный способ - массивный плазмоферез (эксфузия около 2 л плазмы с её замещением свежезамороженной плазмой и коллоидными растворами) для удаления свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена. Коррекция функций органов и систем. По показаниям применяют сердечные гликозиды, кардиотонические средства и др. При выраженной анемии (Нb ниже 60 г/л) переливают отмытые эритроциты одноимённой по отношению к реципиенту группы крови. При развитии гиповентиляции возможен перевод на ИВЛ. Коррекция системы гемостаза. Применяют гепарин натрий (50- 70 ЕД/кг массы тела), переливают свежезамороженную плазму, используют антиферментные препараты (апротинин) 3.7 После переливания 600 мл крови, заготовленной на цитрате натрия, больной стал беспокойным, кожные покровы побледнели, появилась тахикардия, судороги в нижних конечностях. Что случилось с пациентом? Какие диагностические и лечебные мероприятия необходимо назначить больному? Цитратная интоксикация. При появлении клинических признаков гипокальциемии необходимо прекратить введение цельной консервированной крови, внутривенно ввести 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлорида кальция. 3.8 Больной 28 лет доставлен с ножевым ранением в живот спустя 4 часа с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Артериальное давление - 70/40 мм рт.ст. Произведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждения полых органов не установлено. Как поступить с собранной кровью? Реинфузия - разновидность аутогемотрансфузии, она заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану. При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин натрий и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 8 слоёв марли), собирают в стерильные флаконы (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно. В настоящее время созданы специальные аппараты для реинфузии крови пациента, теряемой в ходе операции. Эти устройства позволяют собирать кровь, стабилизировать, фракционировать, отмывать эритроциты, накапливать в специальных ёмкостях и реинфузировать через включённый в систему фильтр. 3.9 Больной с массивным скрытым внутренним кровотечением по экстренным показаниям взят в операционную. Под интубационным наркозом начато оперативное вмешательство, направленное на окончательную остановку кровотечения. В целях восполнения кровопотери во время операции возникла необходимость в переливании препаратов крови. Какие препараты крови показаны для переливания данному пациенту? Как провести биологическую пробу на совместимость больному, находящемуся под наркозом? Консервированная кровь, кровезаменители. Классическую биологическую пробу не проводят при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедлены, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинамические показатели). В таких случаях признаками несовместимости крови считают необоснованное снижение АД, учащение пульса, появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую переливают кровь, или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Важнейший метод своевременного выявления несовместимости крови донора и реципиента во время наркоза - контроль диуреза (скорость диуреза, цвет мочи). Снижение скорости или прекращение диуреза, изменение окраски мочи (моча цвета «мясных помоев») - грозные признаки несовместимости переливаемой донорской крови. 3.10 Во время переливания эритроцитарной массы у больного появились признаки беспокойства, стеснения в груди, сильный озноб, боли в области почек и внизу живота, пульс участился до 100 ударов в минуту. снизилось АД до 80/50 мм рт.ст., появился холодный пот. Что случилось с больным? Какие методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие лечебные мероприятия необходимо предпринять? У больного развился гематрансфузионный шок 2 степени (систолическое давление 71-90 мм.рт.ст) Принципы лечения гемотрансфузионного шока. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. Основное лечение направлено на выведение больного из состояния шока, восстановление и поддержание функций жизненно важных органов, купирование геморрагического синдрома, предупреждение развития острой почечной недостаточности. 3.11 В отделение поступил больной с хроническим кровоточащим геморроем, выраженной анемией. Пульс 80 ударов в минуту. АД 120/7 мм РТ.ст. Гемоглабин - г/л. В целях восполнения кровопотери в послеоперационном периоде больному перелито 360 мл одногруппной резус-совместимой эритроцитарной массы. Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию? В течении какого времени и какие показатели должны контролироваться после переливания препаратов крови? После окончания трансфузии врач записывает в истории болезни протокол переливания крови: • показания к трансфузии; • паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови; • группа крови и Rh-фактор реципиента и донора; • результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВ0 и Rh-фактору; • результат биологической пробы; • наличие реакций и осложнений; • дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись. Соответствующую запись с указанием основных данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, номер истории болезни) врач производит и в специальном «Журнале регистрации переливания крови, её компонентов и препаратов». Реципиент после переливания крови соблюдает в течение 3 ч постельный режим, за ним наблюдают врачи в течение суток. Особенно тщательное наблюдение проводят в течение первых 3 ч после гемотрансфузии. Оценивают наличие жалоб, изменение общего состояния, каждый час измеряют температуру тела, пульс и АД. Эти данные фиксируют в истории болезни. Необходимо макроскопически оценить первую порцию мочи после переливания крови, обратить внимание на объём диуреза и окраску мочи (при гемотрансфузионных осложнениях моча приобретает бурую окраску). После переливания крови под наркозом на операционном столе следует вывести мочу катетером и также оценить её макроскопически. На следующий день обязательно выполнение клинического анализа крови и общего анализа мочи. 3.12 При определении групп крови при помощи цоликелонов положительная реакция агглютинации произошла с цоликлоном анти-А,а отрицательная – с цоликлоном анти-В. К какой группе принадлежит исследуемая кровь? Назовите преимущества определения группы крови при помощи цоликлонов. 2 группа крови цоликлоны отличаются очень высокой активностью и авидностью, то есть временем наступления и выраженностью реакции агглютинации (склеивания). 4.1 У больного имеется кровотечение из большой подкожной вены нижней конечности. Как вы остановите кровотечение? Нужно ли применять наложение жгута? Для остановки кровотечения из большой подкожной вены достаточно наложить давящую повязку. Наложение жгута нецелесообразно. 4.2 Вас вызвали для оказания помощи больному с кровотечением из колото-резанной раны правой ягодицы. Как вы остановите кровотечение, если у вас имеется медицинская сумка с медикаментами и перевязочным материалом? Возможно ли наложение кровоостанавливающего жгута? Кровотечение из раны ягодицы следует остановить тугой тампонадой марлевым тампоном. Кровоостанавливающий жгут в этом случае не используют. 4.3 У больного имеется кровотечение из сонной артерии. Можно ли произвести временную остановку кровотечения пальцевым прижатием или наложением жгута? Какое лечение необходимо провести больному для окончательной остановки кровотечения? Временную остановку кровотечения из сонной артерии можно выполнить и пальцевым прижатием, и жгутом. Для окончательной остановки кровотечения необходимо наложить сосудистый шов. 4.4 В приемное отделение лечебного учреждения доставлен больной К., 20 лет, который жалуется на боли в области раны, расположенной на передней поверхности верхней трети бедра, обильное кровотечение из нее, слабость, головокружение. Пациенту было нанесено ножевое ранение. При осмотре на передней поверхности по средней линии на 4-5 см ниже пупатовой связки имеется рана 2х1 см, из которой вытекает кровь пульсирующей струей алого цвета: кожные покровы бледные, пульс 118 ударов в минуту, слабого наполнения, АД 60/60 мм РТ. Ст. Какое лечение необходимо провести больному для окончательной остановки кровотечения? Временную остановку артериального кровотечения можно выполнить с помощью кровоостанавливающего зажима. Затем определить, какая артерия повреждена, и наложить сосудистый шов. Если это невозможно, то выполнить перевязку поврежденной артерии. 4.5 При открытом осколочном переломе на рану средней трети правого бедра наложена давящая асептическая повязка, которая спустя 5 минут промокла алой кровью, а при ее снятии из раны появилось обильное кровотечение пульсирующей струей. Сформулируйте диагноз. Можно ли произвести временную остановку кровотечения пальцевым прижатием или наложением жгута? Какое лечение необходимо произвести больному для окончательной остановки кровотечения? Артериальное кровотечение в результате механического повреждения бедренной артерии. Временная остановку можно произвести наложением жгута выше места повреждения на 2 часа. Наложить сосудистый шов. 4.6 У больного через 10 часов после спленэктомии появилась резкая слабость, головокружение, АД снизилось до 80/50 мм рт.ст., появилась тахикардия до 110 ударов в минуту. Повязка вокруг дренажа обильно промокла кровью. Что случилось с больным? Ваши диагностические и лечебные мероприятия? В данном случае имело место раннее вторичное кровотечение. У больной произошло соскальзывание лигатуры. Необходимо пациента взять в операционную и выполнить окончательную остановку кровотечения. 4.7 Больной Г. 22 года, доставлен скорой медицинской помощью после падения на лед с жалобами на боли в правом коленном суставе, ограниченную подвижность, припухлость. Объективно; конфигурация правого коленного сустава сглажена, объем увеличен на 10 см, положительный симптом флюктуации. Сформулируйте диагноз? Ваши диагностические и лечебные мероприятия? Внутрисуставной перелом кости. Дифференциальный диагноз ставится на основании рентгенограмм, КТ, пункции. В большинстве случаев требуется госпитализация в отделение травматологии. Лечение основывается на принципах максимально точного восстановления нормального анатомического положения отломков и минимально возможного срока фиксации. Гипсовую повязку чаще применяют при переломах без смещения. При смещении фрагментов, как правило, накладывают скелетное вытяжение или производят хирургическое вмешательство. 4.8 На железнодорожном переезде вы случайно оказались свидетелем ампутации левой ноги у мужчины колесами локомотива. Что с.кгдует предпринять с целью остановки кровотечения? Как дальше поступать с больным? До прибытия скорой помощи необходимо выполнить пальцевое прижатие бедренной артерии для временной остановки кровотечения. Затем у водителей автотранспорта взять из аптечки жгут и наложить его в верхней трети бедра. 4.9 В хирургическое отделение поступил больной 16 лет с массивной гематомой на бедре после небольшого ушиба Из анамнеза известно, что после незначительных ранений у пациента наблюдались продолжительные кровотечения. Какое заболевание можно предположить у данного больного? Какие исследования необходимо провести? Ваша тактика? Внутритканевое кровотечение с образованием гематомы (?) ОАК, рентген, кт. 4.10 В хирургическое отделение доставлен больной с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. Какие лабораторные и инструментальные исследования вы назначите для уточнения диагноза? Какой из предлагаемых методов является наиболее достоверным'? Перкуссия – притупление звука. ОАК. Рентгенография, узи, лапароскопия. 4.11 Больной Л., 27 лет, поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кровохарканье, слабость. Доставлен час назад после автомобильной катастрофы. Объективно: кожные покровы бледные, по ходу V-VIII ребер по средней подмышечной линии справа определяется эмфизема, крепитация отломков, резкая болезненность. Пульс – 114 ударов в минуту, АД – 90/60мм РТ. Ст., ЧДД – 32 в минуту. В общем анализе крови: Нв – 92 г/л, эритроциты – 2,9х10* 12/л, СОЭ – 14 мм/час. Предполагаемый диагноз? Ваши диагностические и лечебные мероприятия? Перелом ребер с повреждением легкого,. Ренгенография, ОАК Пункция гемоторокса, пневмоторокса, анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика 4.12 Больной У.. 30 лет доставлен в хирургическое отделение с проникающим колото-резанным ранением левой половины грудной клетки спустя 30 минут с момента травмы. Состояние крайне тяжелое. Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. АД - 70/40 мм рт.ст. С предположительным диагнозом «ранение сердцам выполнена экстренная торакотомия. В плевральной полости около 1,5 л крови и сгустков. Рана сердца ушита, излившаяся кровь собрана в стерильную посуду. Как поеду пить с собранной кровью? Как называется этот метод переливания крови? Какие пробы необходимо выполнить перед переливанием аугокрови? Реинфузия - разновидность аутогемотрансфузии, она заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в закрытые полости организма (грудную или брюшную), а также в операционную рану. При реинфузии кровь собирают в асептических условиях специальными черпаками или с помощью стерильных трубок и добавляют стабилизатор (гепарин натрий и др.). После этого кровь фильтруют (наиболее просто - через 8 слоёв марли), собирают в стерильные флаконы (полиэтиленовые пакеты) и переливают через систему для гемотрансфузии (с фильтром) внутривенно. В настоящее время созданы специальные аппараты для реинфузии крови пациента, теряемой в ходе операции. Эти устройства позволяют собирать кровь, стабилизировать, фракционировать, отмывать эритроциты, накапливать в специальных ёмкостях и реинфузировать через включённый в систему фильтр. Проведение проб не требуется 5.1 При обследовании больного на месте происшествия врач скорой помощи выявил наличие перелома правого бедра. Наложил транспортную шину и доставил больного в травматологическое отделение. Все ли сделал врач правильно? Нет. На месте происшествия больному необходимо провести профилактику шока. При переломе бедра шину накладывают, учитывая анатомические особенности поврежденной области и соблюдая некоторые правила: фиксированы должны быть все три сустава (коленный, голеностопный и тазобедренный); нельзя, чтобы шина располагалась в месте кожного дефекта и выступающей кости; в области суставов под шину необходимо поместить мягкую прослойку, чтобы не нарушить кровоснабжение пораженной области. 5.2 В травматологическое отделение доставлен пострадавший со стройки. Из анамнеза установлено, что пациент упал с высоты четырех метров на ноги. Жалуется на боли в пояснице. Функция конечностей не нарушена. При сгибании туловища вперед и в сторону усиливается боль в пояснице. Каков предположительный диагноз у пациента? Какие диагностические методы необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Компрессионный перелом позвончника Пострадавшему необходимо выполнить рентгенологическое исследование позвоночника в двух проекциях для исключения или подтверждения компрессионного перелома позвоночника. 5.3 В лечебное учреждение доставлен пострадавший с места дорожно-транспортного происшествия. При обследовании - пациент без сознания, на лбу множественные ссадины. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст. Пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра рваная рана 5x4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности. Каков предположительный диагноз у больного? Какие методы инструментального обследования необходимо выполнить больному для уточнения диагноза? Лечебная тактика? Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Открытый перелом правого бедра. Травматический шок 2-3 степени. Лечение: Противошоковая терапия. Дегидратационная терапия. Металлоостеосинтез. Средства и методы, ускоряющие регенерацию костной ткани. 5.4 После падения на правую руку больной почувствовал резкую боль в правом плече. При обследовании травматолог обнаружил грубую деформацию правого плечевого сустава, отсутствие активных движений в нем, резкую боль при пассивных движениях, плечо фиксировано в состоянии отведения. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? Лечебная тактика? У пострадавшего вывих правого плечевого сустава. Необходимо вправить сустав по Кохеру или Джанелидзе после предварительного обезболивания, затем сделать контрольное рентгенологическое исследование и наложить повязку Вельпо. 5.5 В приемное отделение обратился больной с жалобами на боли в области правого плечевого сустава. Боли появились после игры в бадминтон. При осмотре вынужденное положение правой верхней конечности, головка плечевой кости отсутствует на обычном месте и определяется в подмышечной области. При пассивных движениях отмечается ограничение подвижности конечности, сопровождающееся болями. Сформулируйте диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? Лечебная тактика? Вывих плечевого сустава. Рентген Перед вправлением плечевого сустава пациент нуждается в обезболивании. Наркоз может быть, как общим, так и местным. После вправления и иммобилизации гипсовой лонгетой больного сустава, следует ограничить его движения на три недели. Когда лонгету снимут, рекомендуется пройти реабилитационный курс, восстанавливающий подвижность сустава и предотвращающий повторные вывихи. Комплекс процедур включает в себя массаж, лечебную гимнастику, электростимуляцию мышц, водные упражнения и проч. Задача №81 1)Петли тонкого кишечника, часть большого сальника, часть брюшины 2)Спирометрия, спирография, пневмотахометрия. 3)Диагноз: Околопупочная грыжа. Тактика: оперативное лечение- герниопластика, возможно проведения 2 способами: 1. Пластика местными (собственными) тканями-ушивание дефекта белой линии живота, с обязательной ликвидацией диастаза(расхождения) прямых мышц .Однако из-за слабости соединительной ткани и значительной нагрузки на швы в 20-40% возможны рецидивы. 2. Пластика с применеием синтетических протезов- установка сетки для закрытия апоневроза после устранения диастаза мышц. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом. 4)Расхождении прямых мышц ( 5 см). 5)смотри пункт 2. 6)Ф/свойства фраксипарина :низкомолекулярный гепарин, полученный из стандартного методом деполимеризации. Антикоагулянтное, антитромботическое действие. Выраженная активность в отношении факторов свертываемости крови Ха и слабая в отношении IIа. 7)Профилактика: нормализация веса, тренировка мышц живота, устранение или ограничение факторов провоцирующих грыжу( кашель, запоры, тяжелая физическая нагрузка). Задача №82 1)Формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений между содержимым и стенками грыжевого мешка. 2)Оценка: размер в диаметре(от нескольких см до 10-20см при диастазе мышц), форма(округлая,овальная, труеголь и тд). 3)Диагноз: Невправимая околопупочная грыжа. 4)УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости 5)Дифдиагностика: фибромы, липомы, нейрофибромы, метастатические опухоли сальника,киста урахуса, варикозный узел при портальной гипертензии, метастаз сестры Джозефины(при опухоли желудка). 6)Тактика: оперативное лечение: 7)Профилактика: ношение специального бандажа Задача №83 1)При ущемлении кишки в ней различают: приводящий конец, ущемленную часть, место ущемления в виде странгуляционной борозды и отводящий конец. Наиболее глубокие изменения в ущемленном участке. В результате одновременного сдавления сосудов брыжейки в петле ее стенки возникает полнокровие и лимфостаз, что приводит к развитию отека. В толще стенки и в самой брыжейке образуются точечные кровоизлияния—кишка приобретает синюшный,а затем темно-багровый цвет. Венозный стаз приводит к образованию транссудата (грыжевая вода). В дальнейшем тромбирование сначала мелких, а затем крупных сосудов брыжейки и стенки кишки, что в конечном счете приведет к некрозу. Некроз начинается со слизистой оболочки, в послед очередь серозная!!! 2) Выпячивание небольшого размера на границе между пахом и бедром, сопровождается чувством дискомфорта или боли при ходьбе, при физической нагрузке. 3)Критерии жизнеспособности: восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие четкой пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. 4),5) Медильно от шейки грыжевого мешка путем рассечения Жимбернатовой(лакунарной) связки, латерально опасно т.к. можно задеть бедренную вену. Запомнить: В 15% случаях лакунарную связку прободает запирательная артерия, ее ранение приводит к смертельному кровотечению—corona morbis. 6)паховый доступ по Руджи-Парлавеччио: разрез кА и при паховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемленный орган . Наружное отвесртие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал. 7)Ношение специальных бандажей, ограничение физических нагрузок. Задача №84 1)Боли в правом подреберье, диспептические расстройства, кожный зуд, желтушность слизистых и кожных покровов, темный цвет мочи, ахоличный кал. 2)Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чрезпеченочная холангиография. 3)Желчекаменная болезнь. Обострение хроничсекого калькулезного холецистита. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. 4)УЗИ органов брюшной полости 5)Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография 6) 7)Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи, частое дробное питание(до 4-6 раз), Задача № 85 1)Приступ боли в правом подреберье, иррадиирующее в правое плечо, лопатку, правую надключичная область; тошнота, рвота, повышение температуры до 38 С, желтушность слизистых и кожных покровов, специф. Симптомы( Греклва-Ортнера, Мерфи, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского.) 2)Эндоскопическая ретроградная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография. 3)Желчекаменная болезнь. Холелитиаз. Острый калькулезный холецистит.Механическая желтуха. биохимия крови( печеночные ферменты) , УЗИ печени и желчного пузыря, обзорная рентгенография 4)Хирургическое лечение-удаление желчного пузыря 5)Лапароскопическая холецистэктомия 6) ( макролиды- кларитромицин), пенициллины, тертрациклины, нитрофурановые 7) |