Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева

• Название: Справочник практического врача под ред проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. Издательский Дом Нева
• Анкор: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 5.72 Mb.
• Имя файла: ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
• Тип: Справочник; #3983
• страница: 1 из 35

Амбулаторная

хирургия

Справочник

практического врача

под. ред. проф. В.В. Гриценко,

проф. Ю.Д. Игнатова.

Издательский Дом «Нева»

Санкт-Петербург
«Олма-Пресс»

Москва
2002

УДК 617

ББК 51.1(2)

А 61

Исключительное право публикации книги принадлежит Издательскому Дому «Нева». Выпуск произведения без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Научный рецензент:

И. А. Ерюхин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.

А 61

Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача / под. ред. проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. — СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. — 448 с. ISBN 5-7654-2041-9 ISBN 5-94850-096-9
Настоящий справочник написан с учетом достижений современ­ной медицины и на основании многолетнего опыта авторского кол­лектива по преподаванию амбулаторной хирургии студентам стар­ших курсов, клиническим ординаторам и интернам.

В книге Содержится наиболее полная информация по диагности­ке и лечению самых распространенных амбулаторных хирургических заболеваний. Острые гнойные заболевания, дегенеративно-воспа­лительные заболевания конечностей, поверхностные новообразова­ния, заболевания периферических сосудов, проктологические забо­левания. Описаны методы местного обезболивания и техника выпол­нения основных амбулаторных операций и манипуляций.

Справочник предназначен для врачей общей практики, врачей поликлиник, интернов, клинических ординаторов и студентов меди­цинских вузов.

ББК 51.1(2)

ISBN 5-7654-2041-9 ISBN 5-94850-096-9

© Авторский коллектив СПбГМУ, 2002

© Издательский Дом «Нева», 2002

© Издательство «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие (проф. В. В. Гриценко)

Часть 1. Острые гнойные заболевания

Введение (проф. А. В. Конычев)

1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (А. Н. Галилеева)

1.1.1. Фурункул

1.1.2. Карбункул

1.1.3. Гидраденит

1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки

1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки

1.1.6. Эризипелоид.

1.1.7. Лимфангит и лимфаденит (проф. А. В. Конычев)

1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок (А. Н. Галилеева)

1.2.1. Остеомиелит

1.2.2. Острый гнойный артрит

1.2.3. Острый бурсит

1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти (проф. А. В. Конычев, Т. А. Вербовая)

1.3.1. Флегмона тыла кисти

1.3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

1.3.3. Флегмона области thenar

1.3.4. Флегмона области hypothenar

1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства

1.3.6. U-образная флегмона кисти

1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона

1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти (проф. А. В. Конычев, Т. А. Вербовая)

1.4.1. Кожные формы панариция

1.4.2. Осложненные формы панариция

1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция

1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция

Список литературы

Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей

2.1. Заболевания связок и околосуставных тканей (Е. И. Дойникова, Д. Н. Дойников, С. Н. Ананьева)

2.1.1. Плечелопаточный периартрит

2.1.2. Эпикондилиты плеча

2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья

2.1.4. Болезнь де Кервена

2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти

2.1.6. Контрактура Дюпюитрена

2.1.7. Ганглий

2.1.8. Гигрома

2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы) (С. В. Кузнецов)

2.3. Заболевания стопы (П. А. Дубикайтис)

2.3.1. Вросший ноготь

2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)

2.3.3. Молоткообразный палец

2.3.4. Пяточная шпора

2.3.5. Мозоли

Список литературы

Часть 3. Поверхностные новообразования (М. М. Бурмистрова, Д. Н. Дойников)

3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования

3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей

3.1.2. Эпителиальные опухоли

3.1.3. Соединительнотканные опухоли

3.1.4. Опухоли из нервной ткани

3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия

3.1.6. Опухолевидные образования

3.2. Злокачественные поверхностные новообразования

3.2.1. Злокачественные опухоли кожи

3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей

Список литературы

Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечно­стей (П. И. Орловский, И. А. Корешкин)

4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей

4.1.1. Общие сведения

4.1.2. Функциональные пробы

4.1.3. Компрессионное лечение

4.1.4. Лекарственное лечение

4.1.5. Флебосклерозирующее лечение

4.1.6. Хирургическое лечение

4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

4.2.1. Общие сведения

4.2.2. Дифференциальный диагноз

4.2.3. Лечение

4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)

4.3.1. Общие сведения

4.3.2. Топическая диагностика

4.3.3. Дифференциальный диагноз

4.3.4. Лечение

4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз

4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей

4.4.1. Общие сведения

4.4.2. Клиническая симптоматика

4.4.3. Консервативные методы лечения

4.4.4. Хирургическое лечение

4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

4.5.1. Общие сведения

4.5.2. Амбулаторная диагностика

4.5.3. Дифференциальный диагноз

4.5.4. Амбулаторное лечение

4.6. Трофические язвы

4.6.1. Общие сведения

4.6.2. Классификация трофических язв

4.6.3. Клиническая симптоматика

4.6.4. Дифференциальный диагноз

4.6.5. Лечение

4.6.6. Профилактика

Список литературы

Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . хирургии

5.1. Амбулаторная проктология (И. Л. Кудреватых)

5.1.1. Геморрой

5.1.2. Анальный зуд

5.1.3. Анальная трещина

Список литературы

5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике (3.И. Баскакова)

5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания

5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания

5.2.3. Местная анестезия по А. В. Вишневскому

5.2.4. Регионарная анестезия

5.2.5. Новокаиновые блокады

Список литературы

5.3. Диагностические манипуляции (В.В Давыденко)

5.3.1. Биопсия

5.3.2. Зондирование

5.3.3. Фистулография

5.3.4. Пункция

5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки

5.3.6. Аноскопия

5.3.7. Ректороманоскопия

5.3.8. Диафаноскопия

Список литературы

5.4.Частные ситуации в амбулаторной хирургии (И. Г. Хабарова)

5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран

5.4.2. Укусы животных

5.4.3. Остановка наружного кровотечения

5.4.4. Ожоги

5.4.5. Отморожения

5.4.6. Инородные тела мягких тканей

5.4.7. Ущемление пальца в кольце

Список литературы

5.5. Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике (проф. Ю. Д. Игнатов, А. А. Зайцев, О. И. Карпов, проф. С. М. Лазарев)

5.5.1. Бетта-лактамные антибиотики

5.5.2. Макролиды

5.5.3. Разные антибактериальные средства

5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств

Список литературы

Алфавитный указатель

ПРЕДИСЛОВИЕ
Социально-экономические реформы, начатые в России в последнее десятилетие XX века, привели к существен­ной перестройке отечественного здравоохранения. С пе­реходом к рыночным отношениям, предусматривающим участие новых механизмов финансирования лечебных уч­реждений, возникла, в частности, необходимость перено­са определенного объема медицинской помощи из дорогостоящего стационарного звена в амбулаторное.

И хотя даже сейчас, уже сложившейся системе здра­воохранения, амбулаторно-поликлиническая помощь явля­ется не только самой доступной, но и самой массовой, ох­ватывающей около 80 % пациентов, такое организацион­ное перераспределение оказания помощи населению представляется одним из основных и перспективных на­правлений в концепции развития здравоохранения России.

Запросы практического здравоохранения, а также стремление приблизить отечественный государственный общеобразовательный стандарт к международным требо­ваниям, безусловно не могут не найти своего отражения в существующей в стране системе высшего медицинского образования. Принятая в 1993 году новая многоуровневая программа профессионального обучения врачей, ориен­тированная на получение в медицинском вузе общеврачебного образования, предусматривает теперь подготовку врачей общей практики, владеющих целым рядом основ­ных специальностей, определенным объемом теоретиче­ских знаний и практических навыков.

Перспективность дальнейшего развития амбулатор­ной хирургии, основанной на использовании современных малотравматичных методик, в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Это находит свое подтверждение в том, что наряду с активным функционированием тради­ционных хирургических отделений поликлиник происхо­дит расширение объема амбулаторно-поликлинической по­мощи больным по хирургии в центрах амбулаторной хи­рургии и в однодневных хирургических стационарах при многопрофильных лечебных учреждениях. При этом опти­мизация результатов и безопасность оказания больным хирургической помощи обеспечивается тщательным их отбором на основе комплексного предоперационного об­следования, наличием развитой инфраструктуры отделе­ния и четким соблюдением медицинской технологии, по­зволяющей не только сократить сроки, но и добиться су­щественного экономического эффекта от проведенного лечения. Известно, что особенно дети и пожилые люди меньше испытывают психологический дискомфорт, воз­вращаясь сразу после операции к своим близким, в до­машние условия.

Поэтому нам представляется своевременным, актуаль­ным и необходимым издание справочника по амбулатор­ной хирургии, в котором на основании данных отечествен­ной и зарубежной литературы, а также богатого личного опыта авторского коллектива обобщены сведения и совре­менные тенденции по диагностике и лечению широкого спектра различных заболеваний, относящихся к разделу хирургии. Материалы, изложенные в пяти частях справоч­ника, охватывают все основные заболевания, с которыми приходится встречаться хирургу на приеме больных в по­ликлинике, проводить их диагностику и лечение.

Особое внимание привлекает к себе первая часть, по­священная острым гнойным заболеваниям, занимающим наиболее видное место в амбулаторной хирургии и тре­бующие нередко оказания срочной специализированной помощи. От того, как своевременно будут установлены показания к ее проведению, как методически правильно будет выполнено оперативное вмешательство и ведение послеоперационного периода, зависит эффективность ока­занного больному хирургического пособия и продолжи­тельность реабилитационного периода в целом. Эта часть написана совместно с проф. А.В.Конычевым (кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО), которому авторы выражают глубо­кую признательность и благодарность.

Во второй части авторами рассматривается большая группа дегенеративно-воспалительных заболеваний конеч­ностей, где основное значение приобретает правильная оценка стадии развития болезни и степени выраженности ее клинических проявлений. Как и при гнойных заболева­ниях, последнее имеет принципиальное значение для вы­бора их консервативного или оперативного лечения, в том числе в условиях стационара.

Нередко врачу на амбулаторном приеме больных при­ходится сталкиваться с различными новообразованиями поверхностной локализации, достаточно полная информа­ция о которых нашла отражение в третьей части настоя­щего издания. Онкологическая настороженность врача, раннее выявление злокачественных новообразований яв­ляются определяющим фактором эффективности хирур­гического лечения.

Предпоследняя, четвертая, часть посвящена заболева­ниям сосудов нижних конечностей — патологиях, при ко­торых больные проходят специфическое лечение в усло­виях поликлиники. В главе приводятся современные про­граммы их лечения, хорошо зарекомендовавшие себя в последнее время в амбулаторной практике.

Значительная пятая часть охватывает частные вопросы амбулаторной хирургии, в том числе различные манипуля­ции, широко используемые в практической деятельности хирургических отделений поликлиники, а также рациональ­ное применение наиболее эффективных в поликлинических условиях средств антибактериальной терапии.

Издание адресовано врачам общей практики, студен­там старших курсов медицинских вузов, интернам и клини­ческим ординаторам. Авторский коллектив с благодарнос­тью примет критические замечания и пожелания по усо­вершенствованию структуры и содержания справочника.
Зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

проф. В.В.Гриценко.

ЧАСТЬ 1

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день заболеваемость гнойно- воспа­лительными заболеваниями пальцев и кисти среди взрос­лого населения России составляет 7—12 % и имеет устой­чивую тенденцию к росту. Предупредить длительную не­трудоспособность и инвалидизацию при панарициях и флегмонах кисти возможно при оказании медицинской помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляю­щем большинстве случаев причиной их развития является оставленная без должного внимания микротравмы.

В последние десятилетия происходит значительное рас­ширение оказания внестационарной хирургической помо­щи. Одним из ведущих аргументов является экономиче­ская целесообразность, в соответствии с которой при со­хранении качества хирургической помощи достигается сокращение значительной части материальных затрат, связанных с круглосуточной эксплуатацией помещений, оборудования и оплатой суточной работы медицинского персонала. Среди пациентов хирургических стационаров всегда имеется часть больных, адекватная помощь кото­рым может быть оказана амбулаторно или в дневном ста­ционаре, подтверждением этому являются короткие сро­ки их пребывания в госпитальных условиях, а также нуж­даемость в оперативном вмешательстве «малого» объема. Одной из важных причин, заставляющих пересмотреть отношение к объему амбулаторной помощи, является ши­роко распространенный набор такой лечебной тактики, ког­да уже на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства пациент не нуждается в круглосуточном врачебном наблю­дении и постоянном уходе. В амбулаторных условиях зна­чительно снижается риск возникновения внутрибольнич­ной (госпитальной) инфекции. Известно, что нахождение больного в период восстановительного лечения в привыч­ных домашних условиях, активная деятельность, отсутствие контакта с госпитальной инфекцией улучшают результаты хирургического лечения.

Главной причиной развития амбулаторной медицины во всем цивилизованном мире является ее значительный эко­номический эффект по сравнению со стационарным лече­нием. Обязательным условием лечения в центрах амбула­торной хирургии (ЦАХ) является проживание больных в черте города, наличие у них хороших жилищно-бытовых условий, телефонной связи. Однако в данной системе имеются и явные неудобства, связанные с недостаточностью дооперационной подготовки пациентов, трудностью транспорти­ровки домой, организацией домашнего ухода, отсутствием немедленной помощи при развитии осложнений.

Обязательным условием при разработке и открытии ЦАХов предполагается наличие в штате высококвалифи­цированных хирургов, способных выполнять разнообраз­ные оперативные вмешательства средней степени слож­ности. К сожалению, на протяжении ряда лет главные спе­циалисты города отмечают очень низкую квалификацию хирургов как поликлиник, так и ЦАХов. Кроме того, мате­риально-техническая база ЦАХов находится на низком уровне, отсутствует современная диагностическая аппа­ратура. В штатах большинства центров отсутствует анес­тезиолог-реаниматолог, оснащенность наркозной аппара­турой недостаточна. Ввиду этого большинство операций выполняется под местной инфильтрационной анестезией, что недопустимо в гнойной хирургии.

Следует четко выделять показания для проведения хи­рургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности на догоспитальном этапе. Так, в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно выполнять оперативные вмешательства при локальных поверхностных формах гнойно-воспалительных заболева­ниях. Их перечень включает в себя операции при нагноив­шейся атероме, нагноившейся подкожной гематоме, фу­рункулах (кроме локализации на лице, шее и в области крупных суставов), кожном панариции и паронихии, ин­фицированном вросшем ногте, ограниченных гнойных ра­нах мягких тканей (площадью менее 50 см²).

Важным моментом является определение противопоказаний для проведения оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях. Во-первых, следу­ет учитывать особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний. К ним относятся:

гнойно-деструктивные процессы, склонные к распро­странению;

• наличие выраженной интоксикации инфекционного происхождения;

• частые рецидивы гнойного заболевания на фоне ос­лабленной иммунорезистентности (пациенты с понижен­ным питанием, а также страдающие алкоголизмом и нар­команией);

• упорное течение гнойно-воспалительной патологии, резистентное к проводимому лечению;

• течение гнойного заболевания на фоне эндокринной патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы).

Противопоказанием для проведения оперативных вме­шательств являются состояния, требующие постоянного контроля со стороны медицинского персонала, а также препятствующие проведению сложных вариантов анестезии в амбулаторных условиях:

— наличие тяжелой сопутствующей патологии сердеч­но-сосудистой и дыхательной систем;

— воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

— острые заболевания печени и почек;

— поливалентная аллергия;

— планируемая трудная интубация и ряд других.

Кроме того, в современных условиях обязательным яв­ляется оценка социально-бытовых условий проживания больного [7]. Для этого следует учитывать следующие факторы:

• социальный статус больного, так как пациенты соци­ально незащищенных групп, наркоманы, алкоголики и пр. не подлежат лечению в условиях поликлиники или днев­ного стационара;

• территориальное местожительства, т.к. больной, про­живающий в другой части города или в пригородах, за­трачивает порой по нескольку часов на дорогу, что отри­цательно сказывается на результатах лечения;

• отсутствие у пациента хороших жилищно-бытовых и семейных условий.