Structural Dissociationand the Treatment
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
The Haunted Self A Norton Professional Book Onno Van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis, Kathy Steele Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization Призраки прошлого Москва Когито-Центр 2013 Онно Ван дер Харт, Эллерт Р. С. Нейенхэюс, Кэти Стил Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы УДК 159.9 ББК 88 В 17 Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К. Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2013. – 496 с. (Клиническая психология) ISBN 978-0-393-70401-3 (англ.) ISBN 978-5-89353-401-6 (рус.) В 17 © Onno Van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis, Kathy Steele, 2006 © Когито-Центр, 2013 ISBN 978-0-393-70401-3 (англ.) ISBN 978-5-89353-401-6 (рус.) УДК 159.9 ББК 88 Книга «Призраки прошлого» переведена на многие европейские языки и получила положительные отклики специалистов во всем мире. Авторы предлагают вниманию читателя теорию структурной диссоциации, кото- рая задает рамку для организации терапевтического воздействия при ра- боте с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, а также открывает новые перспективы в области психотравматологии. Данная теория может послужить основой для интеграции разных концеп- ций психической травмы. Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается This edition published by arrangement with W. W. Norton & Company Ltd Перевод с ангийского В. А. Агарков, Н. Ю. Федунина Научная редакция В. А. Агарков Содержание Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Благодарности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Предисловие авторов к русскому изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ЧАСТЬ 1 СТРУКТУРНАЯ ДИССОЦИАЦИЯ ЛИЧНОСТИ Глава 1. Структурная диссоциация личности. Основные положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Глава 2. Первичная структурная диссоциация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Глава 3. Вторичная структурная диссоциация личности . . . . . . . . . . .81 Глава 4. Третичная структурная диссоциация личности . . . . . . . . . . .97 Глава 5. Симптомы расстройств, вызванных психической травмой, в свете теории структурной диссоциации . . . . . . .118 Глава 6. Структурная диссоциация и спектр травматических расстройств . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 ЧАСТЬ 2 ХРОНИЧЕСКАЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ И ПСИХОЛОГИЯ ДЕЙСТВИЯ ЖАНЕ Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 Глава 7. Синтез и его нарушения у людей, переживших психическую травму . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Глава 8. Травматизация как синдром «не-реализации» . . . . . . . . . . . .189 Глава 9. Иерархия тенденций к действию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Глава 10. Фобические явления на службе структурной диссоциации. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 ЧАСТЬ 3 ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Глава 11. Диагностика пациента, пережившего травму. . . . . . . . . . . . .266 Глава 12. Помощь в формировании адаптивных действий. Общие принципы терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290 Глава 13. Первая фаза. Терапия: подготовка и первые шаги. Преодоление фобии привязанности и утраты привязанности в терапевтических отношениях . . . . . . . . . . 319 Глава 14. Первая фаза терапии. Преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой . . . . . . . . . . . . .341 Глава 15. Первая фаза терапии (продолжение). Преодоления фобии диссоциативных частей . . . . . . . . . . . . .366 Глава 16. Вторая фаза терапии. Преодоление фобии травматических воспоминаний. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392 Глава 17. Третья фаза терапии. Интеграция личности и преодоление фобии нормальной жизни . . . . . . . . . . . . . . . . 417 Эпилог . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449 Довольно часто жизнь людей, переживших хроническую психическую травму, превращается в череду непрерывных испытаний. Задачи диагностики и по- следующего лечения этих пациентов в значительной мере осложнены тем, что они страдают от многочисленных симптомов, связанных с самыми раз- ными коморбидными расстройствами. Многие пациенты испытывают серь- езные трудности в повседневной жизни, обусловленные интрапсихическими конфликтами и дезадаптивными стратегиями совладания. Главной причиной их страданий является мучительный опыт прошлых психотравмирующих пе- реживаний, который преследует их в повседневной жизни. Поэтому даже в том случае, когда такой пациент пытается скрыть свое страдание за фасадом кажу- щегося благополучия, что является довольно распространенной стратегией, его травматический опыт всегда присутствуeт в пространстве терапевтичес- ких отношений, вовлекая терапевта в круги переживания отчаяния и боли. Неудивительно, что пациенты с историей хронической травмы часто меняют терапевтов, не получая при этом от терапии почти ничего. Как правило, такие пациенты считаются крайне трудными для терапии или резистентными ей. В этой книге нам бы хотелось поделиться тем, что мы узнали и чему на- учились за почти 65 лет совокупного опыта коллективных усилий в области лечения и изучения случаев пациентов, страдающих от последствий травмы. Мы всегда внимательно прислушивались к нашим пациентам для того, чтобы понять сложный и необычный мир их переживаний, задача выражения кото- рого при помощи слов была для них очень трудной и пугающей. Мы опирались на опыт практической работы, эмпирических исследований и теоретических размышлений, а также на обширную литературу по психической травме XIX– начала XX века и недавнего времени. Самые разные концепции, заимствован- ные из разнообразных теоретических подходов – теории научения, системного подхода, когнитивной психологии, теорий эмоций и привязанности, психоди- намического направления, а также теории объектных отношений, – оказались весьма полезными в нашем поиске. Большое влияние на нас имели недавние разработки в области эволюционной психологии и психобиологии, особенно последние данные по нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций и психоби- ологии травмы. В результате переработки всего этого массива данных сложи- лось наше понимание сути травмы как структурной диссоциации личности. В нашей концепции мы исходим из определения термина «диссоциация», как оно было сформулировано Пьером Жане (1859–1947), французским фило- софом, психиатром, психологом, который признан «одиним из наиболее пло- довитых практиков и теоретиков в области психиатрии за последние два века» Предисловие 8 Призраки прошлого (Nemiah, 1989, p. 1527). Его работы являются основополагающими для теории и лечения психиатрических расстройств, связанных с психической травмой. Структурная диссоциация представляет собой изменения в организации личности индивида, которые происходят после переживания психической травмы. Структурная диссоциация, прежде всего, характеризуется чрезмер- ной ригидностью и изолированностью психобиологических систем личнос- ти в отношении друг друга, что приводит к недостатку внутренней связности и согласованности личности пострадавшего индивида. Введение термина структурная диссоциация (личности) продиктовано сложившейся ситуацией в области изучения диссоциации. Приходится при- знать, что в настоящее время концепция диссоциации как таковая утратила ясность и стала довольно проблематичной. Так, мы можем встретить в лите- ратуре множество совершенно разных и часто противоречивых определений диссоциации. Термин «диссоциация» используют и для обозначения отдель- ных симптомов, и для описания сознательной или неосознаваемой психи- ческой активности, или «процесса», а также как название одного из защит- ных «механизмов» психики, и этот перечень может быть продолжен. Круг симптомов, считающихся диссоциативными, сделался настолько широким, что данная клиническая категория утратила свою специфику. Помимо симп- томов структурной диссоциации личности, к кругу диссоциативных фено- менов относят состояния измененного сознания, варьирующие в широком спектре от нормы до патологии. Как будет показано далее в этой книге, с на- шей точки зрения, такое расширение концептуального поля сильно искажает значение понятия. В нашей книге представлена попытка синтеза теории структурной диссо- циации и психологии действия Жане. Психология действия, берущая начало в новаторских трудах Жане, исследует природу адаптивных и, соответствен- но, интегративных действий, овладение которыми необходимо для каждого, кто желает реализовать свой потенциал и жить полнокровной жизнью. Адап- тивные интегративные действия необходимы как пациентам в их усилиях, направленных на решение посттравматической проблемы, так и терапевтам, которые помогают пациентам справиться с последствиями психической трав- мы. Психология действия имеет универсальное применение. Мы рассмотрим личностную организацию человека, пережившего травму, а также причины, по которым его или ее психические и поведенческие акты становятся дез- адаптивными. Теория структурной диссоциации и психология действия Жане, представленные в этой книге, дают подробный ответ на вопрос о том, какого рода интегративные действия со стороны пережившего травму индивида не- обходимы для того, чтобы преследующее его прошлое отступило, а в жизни произошли существенные перемены к лучшему. Книга адресована, прежде всего, клиницистам, но будет интересна и сту- дентам, обучающимся по специальностям «клиническая психология» и «пси- хиатрия», а также исследователям. Терапевты, работающие с взрослыми, 9 Предисловие пережившими в детстве хроническую травму жестокого обращения или прене- брежения, найдут в ней полезные идеи и приемы, которые могут сделать тера- пию более действенной и эффективной, а также легче переносимой для стра- дающего человека. Они, как и мы когда-то, возможно, вновь откроют для себя старую добрую истину, что нет ничего практичнее хорошей теории. Мы счи- таем, что теория и терапевтический подход, изложенные в книге, будут по- лезны и для коллег, работающих с беженцами, жертвами пыток, ветеранами войны, а также со взрослыми, пережившими единичное травматическое со- бытие, такое как сексуальное насилие, теракт, дорожно-транспортное проис- шествие или стихийное бедствие. Книга поможет студентам клинической психологии и психиатрии лучше ориентироваться в диагностике, лечении и исследовательской работе в облас- ти последствий психической травмы. Исследователи смогут открыть для себя эвристичность теории структурной диссоциации как источника многих на- учных гипотез. Например, наша теория предлагает описание того, как про- исходят изменения в психическом функционировании и поведении индиви- да, пережившего тяжелую травму, при передаче исполнительного контроля от одной части диссоциированной личности к другой, – факт, который часто упускают из вида многие исследователи травматического стресса. Для работы со случаями единичной травматизации и посттравматичес- кого стрессового расстройства (PTSD; APA, 1994) широкое распространение получили такие относительно краткосрочные виды терапии, как когнитив- но-бихевиоральная терапия и десенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (ДПДГ-EMDR; Foa, Keane & Friedman, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek & Abueg, 1998; Leeds, 2009; Resick & Schnicke, 1993; Shapiro, 2001). Однако до сих не проведено исследований, которые подтверждали бы эффективность применения этих подходов в лечении пациентов с хроничес- кой травматизацией вне фазово-ориентированной терапии, модель которой представлена в этой книге. Тяжелая коморбидная психопатология, свойствен- ная этим пациентам, является основной причиной исключения их из исследо- ваний эффективности терапии при ПТСР (Spinazzola, Blaustein & Van der Kolk, 2005). К тому же единичные травматические события во взрослом возрасте часто воскрешают прошлые непроработанные травматические переживания. Некоторым людям с опытом хронической психической травмы в детстве удает- ся справиться с последствиями переживания единичного психотравмирующе- го переживания во взрослом возрасте, несмотря на нарушенную способность к интеграции. Однако это происходит ценой больших усилий, и достигнутое равновесие часто оказывается хрупким: стоит требованиям жизни превысить возможности интеграции, и у человека могут появиться все симптомы рас- стройства, связанного с психической травмой. Для таких пациентов вряд ли будет уместным формат краткосрочной терапии, основанной на интервен- циях прямой конфронтации с травматическим опытом. Пациентам с опытом кумулятивной травматизации обычно требуется более сложная работа в дол- 10 Призраки прошлого госрочной терапии. Наша книга как раз посвящена именно такому подходу к лечению последствий травмы. Исходя из теории структурной диссоциации и психологии действия Жане, мы разработали модель фазово-ориентированного лечения, фокусирующего- ся на выявлении и проработке структурной диссоциации и связанных с ней дезадаптивных психических и поведенческих действий. Основным принци- пом этого подхода является помощь пациентам в овладении более эффектив- ными психическими и поведенческими действиями, которые позволили бы им преодолеть структурную диссоциацию и изменить свою жизнь к лучшему. Наш подход направлен на решение главной терапевтической задачи, которую можно сформулировать следующим образом: повышение способности к ин- теграции (или, согласно нашей теории, психического уровня пациента), в пер- вую очередь, для того, чтобы улучшить адаптационные возможности пациен- та в его повседневном функционировании, что создает условия для второго шага, а именно переработки неинтегрированного травматического опыта пациента, завершения «незаконченных дел», главным образом это касается травматических воспоминаний. Во вступительной главе предлагается краткий обзор понятия диссоциа- ции, представлений о фазово-ориентированной терапии и основных понятий психологии действия Жане, которые в дальнейшем обсуждаются более по- дробно. Первые пять глав первой части посвящены клиническому описанию разных уровней структурной диссоциации и введению в теорию структурной диссоциации. В первой главе описывается базисная форма структурной дис- социации (или первичная диссоциация), при которой происходит разделение личности индивида, пережившего психическую травму, на основную диссо- циативную часть, связанную с активностью в повседневной жизни и избегаю- щую травматических воспоминаний, и другую – обладающую менее сложной организацией и ориентированную на защиту от угрозы. В этой главе также обсуждаются различия между автобиографическими нарративными и травма- тическими воспоминаниями. Во второй главе представлен детальный анализ различий между двумя типами диссоциативных частей личности, описанны- ми в предыдущей главе. В третьей главе рассматривается вторичная структур- ная диссоциация личности, при которой одна часть личности ориентирована на повседневную жизнь, а две и более части – на защиту от угрозы. Этот уро- вень структурной диссоциации свойствен пациентам с опытом хронической травматизации и страдающим сложными психиатрическими расстройствами, связанными с травмой. Четвертая глава содержит характеристику третичной структурной диссоциации, которая наблюдается у пациентов с двумя и более диссоциативными частями, вовлеченными в повседневную активность, и не- сколькими другими частями личности, сосредоточенными на защите от угро- зы. Мы считаем, что третичная структурная диссоциация свойственна ис- ключительно пациентам с расстройством диссоциированной идентичности. В пятой главе мы пытаемся внести некоторую ясность в то, какие симптомы 11 Предисловие могут быть признаны диссоциативными. В шестой главе приводится анализ того, как теория структурной диссоциации может быть применена для объяс- нения различных травматических расстройств описанных как в DSM-IV (APA, 1994), так и МКБ-10 (WHO, 1992), а также для понимания коморбидных рас- стройств, столь часто встречающихся у жертв хронической травмы. Во второй части рассматривается психология действия Жане и ее приложе- ние к концепции структурной диссоциации. Здесь мы анализируем внешние проявления психических и поведенческих действий дезадаптивного характе- ра или отсуствия необходимых адаптивных действий у пациентов, имеющих опыт хронической травматизации. Наш терапевтический подход направлен на помощь пациенту в отказе от дезадаптивных действий, проявляющихся в симптомах психиатрического расстройства и поддерживающих структур- ную диссоциацию, и овладение новыми адаптивными действиями. Здесь мы обсуждаем возможные адаптивные и интегративные действия. В седьмой гла- ве описана роль особых психических и поведенческих действий, необходимых для достижения и поддержания интеграции личности, а также для лучшей адаптации к повседневной жизни. Центральной темой этой главы выступает синтез как основа интеграции. Восьмая глава посвящена осознанию, или, го- воря словами Жане, реализации * , составными элементами которой являются персонификация и презентификация. Реализация является более высоким и сложным уровнем интеграции и требует более высокого уровня психического функционирования. Здесь же описаны трудности, с которыми сталкиваются пострадавшие от психической травмы при восприятия настоящего. Например, действия людей после психотравмирующего переживания свидетельствуют о том, что у них нарушено представление о границе между переживанием событий настоящего и опытом травматичсекой ситуации, которая осталась в прошлом. Так, например, для них характерно ожидание, что будущее неиз- бежно чревато повторением пережитой когда-то катастрофы: травматичес- кий опыт не обрел качества прошлого, он как бы продолжается в настоящем и в будущем. Такие искажения восприятия реальности являются следствием низкого уровня психического функционирования травмированных индиви- дов в ситуациях, когда они вынуждены решать жизненные проблемы и, соот- ветственно, приводят к серьезным трудностям и срывам в адаптации. Решение задач повседневной жизни требует от индивида самых разных действий, ор- * Термин realization в том значении, в котором он принят авторами, чрезвычайно трудно перевести на русский язык одним словом. Словарь дает следующие вари- анты перевода: 1) осуществление, выполнение (плана и т. п.) претворение в жизнь, исполнение; 2) осмысление, осознание, понимание, постижение. В понимании Жа- не, а вслед за ним и авторов данной книги, добавляется еще третий аспект, связан- ный с понятием «реальности». Термин realization содержит все эти значения, выбор любой из обозначенных альтернатив существенно сужает его семантическое поле и искажает смысл. Поэтому мы приняли решение использовать в нашем переводе транслитерацию английского слова – реализация, выделяя в тексте курсивом этот специальный термин. – Прим. пер. |