Учебное пособие. Учебное пособие по гематологии 2021 УМО (2). Учебное пособие для студентов 56 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 Удк 616. 15 (075. 8) Ббк р41
 Скачать 3.63 Mb.
|
|
1 ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» Н.В. Куркина, Л.В. Чегодаева ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ) Учебное пособие для студентов 5-6 курсов медицинских вузов Саранск 2021г. 2 УДК 616.15 (075.8) ББК Р41 Рецензенты: Кафедра поликлинической терапии и функциональной диагностики с курсом эндокринологии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» (рецензент – д.м.н., профессор А.В. Зорькина); Главный внештатный гематолог Министерства Здравоохранения Республики Мордовия, зам. главного врача по лечебной работе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» С.М. Осюнихина Куркина Н.В., Чегодаева Л.В. Заболевания системы крови (дифференциальная диагностика, принципы лечения):учебное пособие. / Н.В. Куркина, Л.В. Чегодаева.– Саранск, 2021.- 120с. Учебное пособие составлено в соответствии с рабочей программой по внутренним болезням. В нём представлены вопросы дифференциальной диагностики анемий, геморрагических диатезов и опухолевых заболеваний системы крови, представлены современные критерии постановки диагноза представленных заболеваний. Приведены основные принципы лечения заболеваний системы крови. Представлены ситуационные задачи и тестовые задания. Учебное пособие предназначено для студентов 5-6 курсов медицинских вузов по специальности 060101 «Лечебное дело», может быть использовано для подготовки врачей- интернов, клинических ординаторов. ©Н.В. Куркина, 2021 ©Л.В. Чегодаева, 2021 ©ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева», 2021 3 Содержание Список сокращений 4 Введение 5 1. Анатомо-физиологические особенности крови 6 1.1 Кроветворение 6 1.2 Физиология системы гемостаза 10 2. Дифференциальная диагностика анемий, принципы лечения 13 2.1 Железодефицитные анемии 13 2.2 Мегалобластные анемии 25 2.3 Апластическая анемия 31 2.4 Аутоиммунные гемолитические анемии 33 Тестовые задания 42 Ситуационные задачи 44 3. Дифференциальная диагностика лейкозов, принципы лечения 47 3.1 Острые лейкозы 47 3.2 Хронические миелопролиферативные лейкозы 55 3.3 Хронические лимфопролиферативные лейкозы 66 Тестовые задания 75 Ситуационные задачи 78 4. Дифференциальная диагностика и принципы лечения геморрагических заболеваний 82 4.1 Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена 82 4.2 Врожденные и приобретенные коагулопатии 89 4.3 Врожденные и приобретенные вазопатии 96 Тестовые задания 100 Ситуационные задачи 102 Приложения 104 Список литературы 118 4 Список сокращений АА – апластическая анемия АД – артериальное давление АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия АТ – антитела АХЗ – анемия хронических заболеваний АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВСК – время свертывания крови ГД – геморрагические диатезы ГФР – гемопоэтические факторы роста ГКС - глюкокортикостероиды ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖДА – железодефицитная анемия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИП – истинная полицитемия ИТП – первичная иммунная тромбоцитопения КОЕ – колониеобразующая единица ЛДЖ – латентный дефицит железа МДС – миелодиспластический синдром ММ – множественная миелома МНО – международное нормализованное отношение МПЗ – миелопролиферативные заболевания НЖСС – ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки НТ – насыщение трансферрина ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки ОЛ – острый лейкоз ПДФн/ПДФг – продукты деструкции фибрина/фибриногена ПТИ – протромбиновый индекс ПХТ – полихимиотерапия СКК – стволовая кроветворная клетка СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТВ – тромбиновое время ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ФНО – фактор некроза опухолей УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – хроническая болезнь почек ХЛЛ – хронический лимфоцитарный лейкоз ХМЛ - хронический миелолейкоз ЦБ – цитостатическая болезнь ЦП – цветовой показатель ЭКГ – электрокардиография ЭПО - эритропоэтины ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия 5 Введение Система крови многокомпонентна и многофункциональна. Она включает органы кроветворения и клетки периферической крови, объединенные нейрогуморальной регуляцией динамичных процессов кровообразования и кроверазрушения. Нарушения в системе крови могут развиваться под влиянием разнообразных причин, действующих как непосредственно на костный мозг, так и опосредованно – в результате патологических процессов, затрагивающих другие системы. Именно поэтому кровь называют зеркалом жизни организма, анализ крови служит первым шагом в диагностике многих заболеваний, позволяет судить о тяжести процесса и степени выраженности компенсаторно - приспособительных реакций. В учебном пособии рассмотрены современные критерии диагностики анемий различного генеза, опухолевых заболеваний системы крови, а также геморрагических состояний наследственного и приобретенного характера. Приведены основные алгоритмы дифференциальной диагностики данных заболеваний и вторичных патологических состояний, характеризующихся изменениями в гемограмме. Представлены принципы современной терапии и профилактики. Данное руководство составлено в соответствии с государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» и программой по внутренним болезням для студентов высших медицинских учебных заведений. Предназначено для студентов 5-6 курсов специальности 060101 «Лечебное дело», может быть использовано в подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов. 6 1. Анатомо-физиологические особенности крови Кровь - это разновидность соединительной ткани, состоящая из жидкого межклеточного вещества сложного состава - плазмы и взвешенных в ней клеток - форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Общее количество крови в организме взрослого человека составляет в среднем 6–8% от массы тела, что соответствует 4,5-6 литрам крови у мужчин, а у женщин – от 4 до 5л. Плазма составляет 55% объема крови, а форменные элементы - 45%. Каждый день это количество крови проходит через сердце более 1000 раз. Кровь обеспечивает жизнедеятельность организма и выполняет следующие важные функции: 1. транспортная функция крови дыхательная - поставляет клеткам из органов дыхания кислород и выносит от них углекислый газ; питательная - разносит по организму питательные вещества, которые в процессе пищеварения из кишечника поступают в кровеносные сосуды; выделительная - удаляет из органов продукты распада, образующиеся в клетках в результате их жизнедеятельности; регуляторная - переносит гормоны, регулирующие обмен веществ и работу разных органов, осуществляет гуморальную связь между органами; защитная - проникшие в кровь микроорганизмы поглощаются и обезвреживаются лейкоцитами, а ядовитые продукты жизнедеятельности микроорганизмов нейтрализуются при участии специальных белков крови - антител. 2. контроль гомеостаза в организме 1.1 Кроветворение Все клетки, циркулирующие в периферической крови взрослого человека, имеют костномозговое происхождение и вовлечены в сложный процесс, называемый гемопоэзом. Кроветворение (гемопоэз) – многоэтапный процесс формирования различных типов клеток крови в специализированных органах кроветворения. В костном мозге осуществляется миелопоэз – образование эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов и тромбоцитов, в органах лимфоидной системы происходит лимфопоэз и созревают Т- и В-лимфоциты. Гемопоэз является непрерывным процессом, и в течение жизни человека клетки периферической крови постоянно обновляются. Кроветворные ткани обладают высокой митотической активностью, т. к. в результате старения и разрушения ежедневно теряется и восполняется костным мозгом около 100 7 млрд. клеток крови. В среднем за жизнь человека вырабатывается около 5400 кг гранулоцитов, 460 кг эритроцитов, 275 кг лимфоцитов и 40 кг тромбоцитов. В 1973 году Воробьёв А.И. и Чертков И.Л. предложили современную схему кроветворения - иерархическая модель гемопоэза (приложение, рис. 1), согласно которой все клетки крови происходят из одного источника – стволовой клетки. Эта схема была доработана в 1985г. Линии дифференцировки включают 6 классов клеток. 1 класс – полипотентная стволовая кроветворная клетка (СКК), которая обладает способностью к воспроизведению и дифференцировке в более зрелые клетки. Под влиянием микроокружения и гемопоэтических факторов СКК проходит несколько этапов дифференцировки, специфичных для каждого ростка кроветворения. Постепенно пролиферативная активность клеток снижается, и они приобретают характерные морфологические и функциональные свойства зрелых клеток. Стволовые клетки встречаются с частотой 1:10 6 –10 7 ядросодержащих клеток костного мозга и составляют около 0,01 % от всех гемопоэтических клеток. Большая часть стволовых кроветворных клеток находится в состоянии покоя. По морфологическим свойствам покоящиеся клетки похожи на малые лимфоциты, в фазе деления СКК подобны примитивным бластным клеткам. Размножение и постоянная рециркуляция СКК с током крови обеспечивают необходимую интенсивность кроветворения. 2 класс – полипотентные предшественники, которые, в отличие от СКК, могут развиваться не во всех, а лишь в нескольких (2–5) направлениях. В этот класс входит общая клетка - предшественник миелопоэза, из которой впоследствии образуются гранулоциты, эритроциты, моноциты (макрофаги) и тромбоциты, а также клетка-предшественник лимфопоэза. Этот класс включает также общие клетки-предшественники для нескольких типов клеток миелоидного ряда: КОE-ГМ – предшественника гранулоцитов и макрофагов, КОE-ГЭ – предшественника гранулоцитов и эритроцитов, КОЕ-Г – предшественника гранулоцитов и др. Сокращенные названия клеток характеризуют их способность образовывать колонии (КОЕ – колониеобразующая единица), состоящие из разных клеток. 3 класс – монопотентные (унипотентные) клетки, которые могут развиваться только в одном направлении. Это предшественники определенных видов клеток крови (Пре-Т – предшественники Т-лимфоцитов и Пре-В – предшественники В-лимфоцитов, КОЕ-Б – предшественники базофилов, КОЕ- Эоз – предшественники эозинофилов, КОЕ-М – предшественники моноцитов, КОЕ-Э – предшественники эритроцитов, КОЕ-МГЦ – предшественники тромбоцитов). Клетки второго и третьего классов составляют около 1 % от всех клеток гемопоэза. Как и стволовые клетки, они морфологически не различимы, но отличаются маркерами дифференцировки. 4 класс – бластные (незрелые) клетки всех кроветворных ростков. При обычных методах окраски клеток морфологические проявления дифференцировки на этом этапе выражены слабо. Для более детальной 8 характеристики используют цитохимические методы и иммунофенотипирование. 5 класс – пролиферирующие и созревающие клетки всех ростков кроветворения, составляющие 2–10 % клеток. Количество стадий созревания, охарактеризованных морфологически, варьирует у разных кроветворных ростков; больше всего их у гранулоцитов и эритроцитов. 6 класс – самый многочисленный класс (90 % клеток) состоит из зрелых клеток, которые поступают в периферическую кровь. Эритроциты, гранулоциты и тромбоциты, вышедшие из костного мозга в периферическую кровь, имеют определенный срок функционирования. Созревшие эритроциты циркулируют в крови в течение 100–120дней. Жизнеспособность лейкоцитов может колебаться от нескольких часов (нейтрофилы) до 100-200 и более суток (лимфоциты). Продолжительность жизни тромбоцитов составляет от 5 до 11 дней. Постепенно клетки стареют, изменяется состав ферментов и структура клеточных мембран, снижается выработка энергии, что приводит к их разрушению. Моноциты недолго циркулируют в периферической крови – они переносятся током крови к органам и тканям и превращаются в макрофаги, образуя систему мононуклеарных фагоцитов. Часть лимфоцитов, в отличие от других зрелых форменных элементов, при стимуляции антигенами или митогенами способна к пролиферации (реакция бласттрансформации) и образованию клонов клеток с новыми свойствами. Гемопоэз во взрослом организме С момента рождения и на протяжении всей жизни основным органом кроветворения является красный костный мозг, в котором из полипотентных СКК образуются эритроциты, гранулоциты, моноциты, тромбоциты и ранние предшественники лимфоидных клеток. Последующая дифференцировка В- лимфоцитов происходит в селезенке, лимфатических узлах и лимфоидной ткани кишечника, а Т-лимфоцитов – в тимусе. В костном мозге кроветворные клетки находятся в замкнутых нишах, образованных элементами костной ткани, стромы и внеклеточного матрикса, формирующих микроокружение. Микроокружение влияет на размещение гемопоэтических клеток в определенных зонах, созревание клеток- предшественников и поступление зрелых клеток в кровоток. Важная роль в этом процессе принадлежит молекулам клеточной адгезии и растворимым гемопоэтическим факторам, продуцируемым клетками стромы. Зоны кроветворения в костном мозге не имеют непосредственного контакта с кровью. Созревшие в нишах клетки перемещаются в венозные синусы через миграционные поры эндотелия, выстилающего стенку синуса, и попадают в кровеносное русло. Поскольку размер пор невелик, преодолеть этот барьер могут только зрелые полноценные клетки с эластичной мембраной. Различные патологические процессы (лейкозы, метастазы опухолей в костный мозг, тяжелые инфекции и др.) сопровождаются повреждением стенки костномозговых синусов, и в периферическую кровь могут попадать незрелые клетки. При нарушении процессов кроветворения, характерных для опухолей 9 кроветворной системы, появляются экстрамедуллярные (внекостномозговые) очаги кроветворения, в первую очередь в местах эмбрионального гемопоэза – печени, селезенке, лимфатических узлах. В клинической практике состояние кроветворения в костном мозге оценивается с помощью цитологического (в пунктате костного мозга) и гистологического (трепанобиопсия) исследований. В нормальном костном мозге стволовые и низкодифференцированные бластные клетки содержатся в небольшом количестве. Важное диагностическое значение имеет соотношение молодых и более зрелых форм, которых в норме в костном мозге всегда больше, а также сопоставление миелограммы и картины периферической крови. Регуляция гемопоэза Регуляция кроветворения осуществляется сложной системой, в состав которой входят цитокины – гемопоэтические факторы роста (ГФР) и микроокружение кроветворных клеток. Это необходимо для поддержания динамического равновесия между процессами кровообразования и кроверазрушения, действующими по принципу обратной связи. Элементы микроокружения кроветворных клеток образуют трехмерный структурный матрикс, где стволовые клетки и их потомки пролиферируют и дифференцируются до поступления в кровоток. Клетки стромы (фибробласты, эндотелиальные клетки, макрофаги, остеобласты, адипоциты и др.) вырабатывают растворимые гемопоэтические факторы роста и экспрессируют молекулы адгезии. Такими свойствами обладает и основной маркер стволовых клеток – CD34. Всего на поверхности СКК и клеток-предшественников обнаружено более 20 рецепторов к молекулам клеточной адгезии. Цитокины необходимы для пролиферации, дифференцировки и функционирования всех гемопоэтических клеток. Они осуществляют взаимосвязь между кроветворной, иммунной, эндокринной и нервной системами. К цитокинам относят колониестимулирующие факторы роста (КСФ), интерлейкины (ИЛ), хемокины, интерфероны (ИФ), трансформирующие факторы роста (ТФР), фактор некроза опухолей (ФНО). Наиболее изучена функция колониестимулирующих факторов и интерлейкинов. Цитокины могут вырабатываться стромальными клетками костного мозга, активированными макрофагами, лимфоцитами, гранулоцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками и оказывают регуляторное воздействие на стволовые клетки. Основную роль в регуляции эритропоэза играет эритропоэтин (ЭП), к которому высокочувствительна КОЕ-Э. Кроме того, ЭП стимулирует синтез гемоглобина в эритробластах и деление созревающих эритроцитов. Вырабатывается ЭП в основном в почках, а также в печени. При гипоксии под влиянием кислородчувствительных факторов транскрипции продукция эритропоэтина в почках увеличивается. Гиперпродукция эритропоэтина может возникать и при некоторых опухолях почек и печени, что приводит к увеличению количества эритроцитов в периферической крови. 10 Гранулоцито- и монопоэз. Дифференцировка полипотентных предшественников происходит под действием ГМ-КСФ и ИЛ-3. При воспалении под влиянием ИЛ-1 и ФНО- продукция этих цитокинов значительно усиливается, а соответственно повышается количество нейтрофилов и моноцитов в периферической крови. Мегакариоцитопоэз. Развитие предшественников мегакароцитов индуцируется ГМ-КСФ, ИЛ-3, ИЛ-6. Тромбопоэтин (продуцируется в печени) стимулирует конечные стадии созревания мегакариоцитов и «отшнуровывание» тромбоцитов, в этом процессе участвует ИЛ-11. При снижении количества тромбоцитов выработка тромбопоэтина усиливается. Лимфопоэз. В регуляции лимфопоэза выделяют две стадии: антигеннезависимую и антигензависимую. На первой стадии происходит дифференцировка предшественников Т- и В-лимфоцитов из стволовых клеток. Для Т-клеток она обеспечивается в тимусе факторами Т-дифференцировки – ИЛ-2, ИЛ-7, для В-клеток – в костном мозге с участием ИЛ-2, 4, 6, 7. Антигензависимая регуляция происходит при взаимодействии рецепторов лимфоцитов с антигеном, пролиферацией клеток, участвующих в иммунном ответе. Образование плазматических клеток, синтезирующих специфические иммуноглобулины, осуществляется совместно макрофагом и Т-хелперами под влиянием ИЛ-4, 5, 6. Пролиферацию плазматических клеток и секрецию антител стимулируют ИЛ-6 и ГМ-КСФ. |