вопросы-ответы педиатрия экзамен. Вопросы педиатрия
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
ВОПРОСЫ ПЕДИАТРИЯ Структура детской поликлиники. Участковая работа врача-педиатра. Принципы организации лечебной работы, диспансеризация здоровых и больных детей. Структура детской поликлиники из приказа МЗ СР Российской Федерации № 56 от 23.01.2007 г. «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и структуры детской поликлиники»: Информационно-аналитическое отделение (регистратура, организационно-методический кабинет, кабинет медицинской статистики) Лечебно-профилактические отделения: – кабинеты участковых педиатров; – кабинет здорового ребенка; – кабинет вакцинопрофилактики; – процедурный кабинет. Консультативно-диагностическое отделение: – кабинеты врачей-специалистов (невролог, лор, хирурги, офтальмолог); – кабинеты функциональной диагностики; – кабинеты лучевой диагностики; – лаборатория. Отделение неотложной медицинской помощи. Реабилитационное отделение. Отделение медико-социальной помощи. Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях. Дневной стационар. Стационар на дому (специализированная форма работы). В работе участкового педиатра выделяют несколько основных разделов работы: организационная, профилактическая, лечебная, противоэпидемическая, работа с медицинской документацией Принципы организации лечебной работы, диспансеризация (профилактич. осм.) здоровых и больных детей. Лечебная работа участкового врача-педиатра: оказание медицинской помощи остро заболевшим детям на дому (30 мин с 8 до 14); прием в поликлинике 15 мин. оказание медицинской неотложной помощи на дому Диспансеризации участковым педиатром подлежат следующие контингенты детского населения: Все дети в период новорожденности; Дети 1-го года жизни; Дети старше 1-летнего возраста, не посещающих детские дошкольные учреждения; Дети из групп риска; Дети, имеющие хронические заболевания. Диспансеризация включает: осуществление комплексных медицинских осмотров; определение и оценка состояния здоровья с целью выявления детей, имеющих факторы риска; дообследование больных детей, нуждающихся в этом. выявление заболеваний на ранних стадиях и организация лечебных и оздоровительных мероприятий детям с выявленной патологией. Диспансеризация здоровых детей. Перечень узких специалистов, лабораторный скрининг, график осмотров педиатром. Активная диспансеризация здоровых детей проводится в строго определенные сроки (для больных детей выстраивают график индивидуальной диспансеризации). Декретированными возрастами являются следующие месяцы жизни: 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24. 1 год — ежемесячно, а дети из групп риска должны осматриваться чаще; 2 года — один раз в квартал; 3 года — один раз в 6 месяцев; 4 года и старше — один раз в год в месяц своего рождения. Каждая из этих «вех» показательна с точки зрения общефизического, нервнопсихического и моторного развития. Осмотр детей врачами специалистами и лабораторно-диагностические исследования На первом году жизни здоровый ребенок должен быть осмотрен: в 1 месяц — ортопедом, невропатологом; к 3 месяцу — офтальмологом, хирургом, отоларингологом, в 9 месяцев стоматологом; дети из групп риска осматриваются специалистами в более ранние сроки. Эти же специалисты осматривают ребенка и в годовалом возрасте. В возрасте 3-х месяцев (по показаниям раньше) проводят общий анализ крови и мочи. В возрасте 1 года эти исследования проводят повторно, дополняя их исследованием кала на яйца глистов. На втором году жизни кроме педиатра ребенка осматривает стоматолог. В возрасте трех лет — все вышеперечисленные специалисты, С четырех лет по показаниям — логопед и психиатр. Кроме того, у детей с 4-летнего возраста определяется острота слуха, зрения, проводится плантография (выявляют плоскостопие), измеряется АД. Диспансеризация детей с хронической соматической патологией. Группы диспансерного наблюдения. Диспансеризация больных детей с соматической патологией - активный метод динамического наблюдения за состоянием их здоровья с целью проведения комплексного лечения, мероприятий по оздоровлению. Участковый врач совместно со специалистами вырабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения на текущий год. Как правило, в первый год после установления диагноза хронического заболевания, диспансерное наблюдение проводится ежеквартально (по показаниям чаще), а в последующие годы, в основном, 2 раза в год (весна – осень) с углубленным обследованием ребенка, назначением противорецидивного лечения. По окончании календарного года участковый врач составляет эпикриз, в котором отражает динамику заболевания, эффективность проведенных лечебных мероприятий и дается общая оценка: выздоровление, улучшение, без перемен. Снятие больного ребенка с учета осуществляют при обязательном участии участкового врача и специалиста, у которого ребенок состоит на учете. Если больного не снимают с диспансерного учета, то одновременно составляется план диспансеризации на следующий год. Группы диспансерного наблюдения: 1-я группа диспансерного наблюдения - «стадия стойкой ремиссии» - ребенок может наблюдаться в этой группе до перевода во взрослую сеть или может сняться с учета при ряде заболеваний. Частота осмотров педиатром в этой группе 1 раз в 6 месяцев. 2-я группа диспансерного наблюдения – «стадия ремиссии» - обычно это 2- 3 год наблюдения после обострения; частота осмотров ребенка педиатром - 1 раз в 6 месяцев. 3-я группа диспансерного наблюдения – «стадия неполной клинико-лабораторной ремиссии» - обычно в этой группе ребенок наблюдается в течение года после обострения. Частота осмотров педиатром- 1 раз в 3 месяца. 4-я группа диспансерного наблюдения – стадия обострения болезни; ребенок лечится в стационаре или получает лечение амбулаторно по поводу обострения; Периоды детского возраста. Особенности периода новорожденности. Внутриутробный этап (от зачатия до рождения 280 дней) фаза эмбрионального развития (до 8 нед) фаза плацентарного развития (с 9 до рождения) Интранатальный период - от времени появления регулярной родовой деятельности (схваток) до момента перевязки пуповины (обычно от 2-4 до 15-18 часов). Внеутробный этап: период новорожденности (до 28 дня жизни); период грудного возраста (29 день жизни – 1 год); преддошкольный период (1 год – 3 года); дошкольный период (3 года – 7 лет); младший школьный период (7 – 12 лет); старший школьный период (с 12 до 17-18 лет). Особенности периода новорожденности: Здоровый доношенный новорожденный имеет следующие показатели: вес 3300-3500, рост 52-53 см, ОГру 34 см, ОГол 38-39. Здоровый новорожденный ребенок громко кричит, у него выражен мышечный тонус, определяются физиологические рефлексы. Различают ранний неонатальный период — от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 часов) и поздний неонатальный период — с 8-го по 28-й день жизни новорожденного. В этот период происходит адаптация к условиям внешней среды, облитерируются пупочные сосуды, закрывается овальное отверстие, начинается легочное дыхание, ЖКТ заселяется микроорганизмами, происходит переход на лактотрофный тип питания. После рождения происходит физиологическая потеря массы тела (к 3–5-му дню жизни) новорожденного на 6–8% от массы тела при рождении, а к 6–7-му дню жизни — восстановление. Температура тела новорожденного неустойчива в первые 2 дня, сосуды кожи расширены, она гиперемирована. Новорожденный почти непрерывно спит, так как у него преобладают процессы торможения центральной нервной системы. Масса мозга новорожденного составляет 10% общей массы тела. Крупные борозды и извилины головного мозга выражены хорошо, но имеют малую глубину. Отмечается недостаточная дифференцировка коры больших полушарий головного мозга, наличие безусловных рефлекторных реакций. Для всех основных систем и органов характерно состояние «неустойчивого равновесия» и даже небольшие изменения окружающей среды могут вызвать значительные сдвиги в состоянии здоровья ребенка. Физическое развитие детей. Оценка физического развития. Физическое развитие — это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства. Для оценки физического развития детей и подростков используют следующие показатели: антропометрические (соматометрические) – длина тела (рост), масса тела, окружность грудной клетки; соматоскопические – состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень развития ПЖК, состояние ОДА, степень полового развития; физиометрические – ЖЕЛ, мышечная сила, ЧСС, величина АД. Длина тела доношенного новорожденного колеблется от 46 до 56 см, в среднем составляет 50-52 см. Общая прибавка длины тела за первый год составляет в среднем 25 см (начиная до 10 см в первый квартал и на уменьшение). Длина тела у детей старше года: Длина тела = 75+5×n, n – возраст в годах Масса тела доношенного ребенка в среднем составляет 3200 - 3500, у мальчиков на 120-200 грамм больше, чем у девочек. Максимальная потеря веса отмечается у большинства детей к 3-му дню жизни и составляет 5-8% от массы тела при рождении. Это состояние обусловлено потерей воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением мекония и мочи. Кроме того, в первые 1-2 дня жизни ребенок получает недостаточное питание. Восстановление массы тела обычно происходит к 7-10-му дню жизни. Масса в 1 год: Весn = вес при рождении + 700×n + 500×n1, где n = 1 – 6 мес, n1 = 7 – 12 мес Масса тела старше года: Рn = 10 + 2×n, где n – количество лет (± 10%) Анатомо-физиологические особенности и методика обследования органов дыхания у детей. Начинается с носа до альвеол: Везде мышечный слой, слаборазвитый плохой кашлевой толчок (важно при пневмониях) Слизистая сухая (Любое раздражающее вещество = сухой мучительный кашель) Очень легко присоединяется инфекция Недостаточно секреторного JgA АФО органов дыхания у детей: Нос Небольшие размеры и узкие носовые ходы, нижний носовой ход формируется к 4 годам жизни. Слизистая склона к отеку (Затрудняется акт кормления). Нет согревания и увлажнения воздуха при вдыхании. Пещеристая ткань развивается к 8—9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки. Лобная пазуха отсутствует. (редкость синуситов) Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12—15 годам. Носослезный проток короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век. Глотка У детей раннего возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо (ангины редко). К концу первого года лимфоидная ткань миндалин часто гиперплазируется. Барьерная их функция в этом возрасте низкая. Гортань У детей гортань находится выше, чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. Имеет воронкообразную форму с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. (склонность к стенозирующим ларингитам). Щитовидные хрящи образуют у маленьких детей тупой закругленный угол, который после 3 лет становится у мальчиков более острым. С 10 лет формируется уже характерная мужская гортань. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у взрослых, чем и объясняются высота и тембр детского голоса. Вход прикрывается надгортанником (не всегда полностью, так как короткий и широкий) - врожденный стридор (свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях) Трахея У детей первых месяцев жизни трахея чаще воронкообразная, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. Верхний конец ее расположен у новорожденных значительно выше, чем у взрослых и постепенно опускается, как и уровень бифуркации трахеи. Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Бронхи К моменту рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Их основу также составляют хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции. Легкие Имеют сегментарное строение. Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком. Из него постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается их диаметр. (у некоторых детей мешочки не раскрываются, особенно у недоношенных - недостаток сурфактанта) Межуточная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон (склонность к обструкции и ателектазам). В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Доли легкого – в правом 3, в левом 2. Сегменты – в правом 10, в левом 9. Грудная клетка У новорожденных более круглая, чем у детей старшего возраста. В отличие от взрослых ребра соединены с позвоночником почти под прямым углом. Эпигастальный угол тупой. Малая экскурсия и поверхностный характер дыхания. Средостение У детей больше, чем у взрослых. Верхняя часть: трахея, крупные бронхи, артерии, вены, нервы, тимус, ЛУ. Нижняя часть: сердце. Функциональные особенностями органов дыхания: глубина дыхания, абсолютный и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше, чем у взрослого. Абсолютная величина минутного объема дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) — значительно больше; частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. 40-60- новорождённый, 30-35-1г, 25-30-5 лет, 18-20-14лет. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на 3—5 мин) апноэ у новорожденных связаны с незаконченной дифференцировкой дыхательного центра. газообмен у детей осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. Пауэрильное дыхание (соотношение вдоха и выдоха похоже на жёсткое 1:1 до 3 лет) Методика обследования органов дыхания у детей: Опрос Осмотр Подсчет ЧДД производится в течение минуты, лучше у спящих детей и по дыхательным шумам, через фонендоскоп, поднесенный к носу. У более старших детей подсчет производят с помощью руки, положенной на грудь и живот одновременно (на реберную дугу), так как детям свойствен брюшной или смешанный типы дыхания. Частота дыхания ребенка новорожденного — 40—60 в 1 мин, годовалого — 30—35, 5—6 лет — 20—25,10 лет — 1Я—20, взрослого —15— 16 в 1 мин. Пальпация. Голосовое дрожание хорошо определяется только у старших детей. Перкуссия. Положение тела ребенка должно обеспечивать максимальную симметричность обеих половин грудной клетки. Поэтому спина перкутируется в положении ребенка стоя или сидя со скрещенными или вытянутыми ногами, боковые поверхности грудной клетки — в положении стоя или сидя с руками на затылке или вытянутыми вперед, а грудь — лежа; Перкуссия должна быть тихой — пальцем по пальцу или непосредственной, так как грудная клетка у ребенка резонирует значительно больше, чем у взрослого; Аускультация. 1) строго симметричное положение обеих половин грудной клетки, аналогичное таковому при перкуссии; 2) применение специального детского стетоскопа — с длинными трубками и малым диаметром, так как мембрана может искажать звук. Лабораторные методы - ОАК (воспалит изменения), посев мокроты, микроскопия мокроты, потовый тест (муковисцедоз), эозинофильно-катионный протеин в крови; Инструментальные методы: рентген ГК, оценка функции внешнего дыхания - пикфлуметрия, спирометрия, крайний случай - бронхоскопия, КТ/МРТ |