otvety_na_khirurgiyu док. Задача 1 На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Задача 1 На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5о, боли в правой голени, образование пузырей, наполненных жидкостью. Больная после осмотра врачом была направлена в хирургическое отделение. Хирург уточнил, что заболевание началось остро, с потрясающего озноба, сильной головной боли. При осмотре: кожа в области передней поверхности голени резко гиперемирована, в виде языков пламени, отечна, имеется несколько пузырей различных размеров, наполненных серозным содержимым. Инфильтрации в области поражения не определяется, максимальная болезненность выявлена на периферии воспаления. Лейкоциты – 17,0 х 109/л, в моче цилиндры, белок. Диагноз заболевания? Перечислите возможные формы заболевания? Какой возбудитель вызвал воспалительный процесс? Какое лечение Вы назначите больной, учтете ли Вы при этом форму заболевания? Показано ли применение влажных повязок? У больной эритематозно-буллезная рожа правой голени. Различают эритематозную, буллезную, флегмонозную, некротическую форму рожи. При посеве содержимого пузыря выделен стрептококк, он является возбудителем заболевания. Следует применить эритемные дозы УФ-облучения, назначить антибиотики, сульфаниламидные препараты. Пузыри следует вскрыть, наложить повязки с мазью (синтамициновой, тетрациклиновой и др.). Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны. При флегмонозной и гангренозной формах рожи производят вскрытие гнойников, удаление некротических тканей, дренирование. В последующем при показаниях производят пересадку кожи. Задача 2 К хирургу в поликлинику обратился мужчина 30 лет с жалобами на наличие болезненного уплотнения в области верхней губы с гнойничком в центре, боль в этой области, головную боль, повышение температуры тела до 39о. При осмотре выявлен конусовидно возвышающийся инфильтрат кожи диаметром 0,5 см, в центре определяется верхушка некротического стержня. Отек распространяется на область глаза, вследствие чего глазная щель несколько сужена. Поставьте диагноз. Какова тактика врача поликлиники? Какое лечение Вы примените? Необходима ли операция? У больного сформировался фурункул в области носогубного треугольника лица. Такое расположение опасно. В случае прогрессирования процесса возможно развитие тромбоза лицевых вен, переход воспалительного процесса через систему v. ophtalmica на кавернозный синус. При отсутствии своевременного лечения возможно развитие менингита и арахноидита со смертельным исходом. Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение, удаление некротического стержня в операционной, местное и общее лечение, обязательно включающее антибиотики, строгий постельный режим, протертую пищу. Местное лечение: повязки с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами, УФ-облучение и УФ-терапия. Задача 3 В отделение реанимации машиной скорой помощи доставлен мужчина 26 лет с проникающим ранением в 5 межреберье слева по передней подмышечной линии. При осмотре больной в сознании, кожные покровы бледные, зрачки широкие. Частота пульса 120 в 1 минуту. АД 80/60 мм рт. ст. Одышка 24 в 1 минуту. На область раны наложена окклюзионная повязка, которая пропитана кровью. Какой Ваш предположительный диагноз? Ваша тактика в отношении лечения больного? Больному в отделении реанимации должно быть срочно начато введение полиглюкина, немедленная его транспортировка в операционную, где на фоне противошоковых мероприятий выполняется экстренная операция (торакотомия), при которой выявляется характер повреждения и производится окончательный гемостаз. Промедление с операцией недопустимо, так как возможен летальный исход. Шок не является противопоказанием к проведению экстренной операции. Задача 4 В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на общую слабость, частый черный жидкий стул, был эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия до 110 ударов в 1 минуту. Врач поставил диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима? Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо: а) определить группу крови донора и реципиента; б) определить резус-принадлежность донора и реципиента; в) провести пробу (по системе АВО) на групповую совместимость крови донора и реципиента; г) провести пробу нарезус-совместимость крови донора и реципиента; д) провести биологическую пробу. Задача 5 В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на общую слабость, частый черный жидкий стул, был эпизод потери сознания. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия до 110 ударов в 1 минуту. Врач поставил диагноз «желудочно-кишечное кровотечение». В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови. Больному перелитого 280 мл одногруппнойрезус-совместимойэритроцитарной массы. Как оформляется документация на проведенную гемотрансфузию? Каждый случай гемотрансфузии фиксируется в истории болезни. Вначале записываются показания к гемотрансфузии, дата и время ее начала, затем метод – внутривенный, внутриартериальный, струйный и т.д., затем данные, указанные на этикетке флаконов (паспорт крови): группа, номер серии, дата заготовки, фамилия и инициалы донора. После этого заносятся результаты определения группы крови донора и реципиента, а также проведения проб на групповую и резус-совместимость, биологической пробы. В конце указывается состояние больного во время переливания и после негою. Причем после переливания трижды через каждый час отмечаются температура тела, пульс и АД. Через сутки после гемотрансфузии необходимо сделать общий анализ крови (гемолиз) и исследовать мочу на белок, так как появление белка в моче является признаком переливания несовместимой крови. Задача 6 Больной Е., 32 лет, оперирован по экстренным показаниям по поводу острого флегмонозного аппендицита. Произведена аппендэктомия. Послеоперационная рана не была дренирована. На 3-и сутки у больного повысилась температура тела до 38,2о, усилились боли в области раны, несмотря на проводимое обезболивание. На перевязке: кожные покровы в области швов обычной окраски, но при пальпации вдоль раны определяется уплотнение (инфильтрация тканей). Какое осложнение развилось у больного? Какие действия Вы предпримите для уточнения диагноза и лечения осложнения? Следует внимательно осмотреть рану: наличие инфильтрата настораживает хирурга о возможности развития гнойного процесса в ране. Следует снять 1-2 шва с кожи и сделать ревизию: не содержит ли раневая полость экссудата, при отсутствии его следует снять 1-2 шва с апоневроза или «пройти» между краями сшитого апоневроза зондом. В данном случае при ревизии субапоневротического пространства был получен гной. Диагноз: нагноение послеоперационной раны. Снять кожные швы. Снять несколько швов с апроневроза – выделилось до 5,0 мл серозно-гнойного отделяемого. Рана санирована перекисью водорода, введена марлевая турунда с диоксидином. В дальнейшем лечение проводится по принципу лечения гнойных ран. Задача 7 На прием пришел юноша 20 лет, который жалуется на боли в правой стопе, повышение температуры тела до 37,5о. При осмотре на тыльной поверхности П-Ш пальцев правой стопы имеются потертости размерами 1,0 х 0,8 см с налетом фибрина, кожа вокруг ран гиперемирована. Тыльная поверхность правой стопы отечна, отмечается гиперемия в виде продольных полос на тыле стопы и медиальной поверхности голени до ее средней трети. В паховой области определяется умеренно болезненный плотно-эластической консистенции с гладкими краями узел размерами 2,5 х 2 см. Узел подвижный, кожа над ним не изменена. Ваш диагноз и лечебная тактика? У больного инфицированные потертости П-Ш пальцев правой стопы, осложнившиеся вторичным лимфангитом тыла стопы и нижней трети голени и паховым серозным лимфаденитом. Больного следует госпитализировать, произвести туалет ран, наложить повязки с антисептиками, назначить системную антибиотикотерапию. В первые 2-3 дня предписывается постельный режим с приподнятой нижней конечностью. Задача 8 Мальчик 11 лет, играя во дворе с детьми, получил открытый перелом правой плечевой кости. Профилактика специфической инфекции не проводилась. В стационаре была выполнена операция: внеочаговый остеосинтез. Спустя 12 часов после поступления в стационар, через 10 часов от момента операции мать отметила появление отека конечности, крепитацию в области мягких тканей конечности, в том числе на предплечье и кисти, резкое возбуждение мальчика, повышение температуры до 38о. Врач осмотрел пациента, оставил его в общей палате, коррекцию лечения не провел. а) О каком осложнении скорее всего можно думать? б) Назовите ранние симптомы этого осложнения. в) Какие ошибки допущены мед.персоналом?? г) Против каких специфических инфекций в данном случае должна была быть проведена профилактика? а) Анаэробная газовая гангрена. в) Несвоевременно выполненное оперативное лечение, не выполнена специфическая профилактика газовой гангрены, больной оставлен в общей палате, не предпринята экстренная ревизия раны, изменение тактики лечения. в) При наличии документально подтвержденного прививочного анамнеза профилактика столбняка не проводится в данном случае. При отсутствии вводится 0,5 мл АС, введение противогангренозной сыворотки. г) Боль в ране, повышение температуры тела, увеличение объема конечности, неадекватное поведение больного, симптом лигатуры, симптом швов. Задача 9 Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую, продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры до 38оС. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения. Какова лечебная тактика? Наличие случайной раны является показанием к выполнению ее первичной хирургической обработки. Поскольку с момента повреждения прошло более 48 часов, то такая первичная хирургическая обработка считается поздней, а ее объем из-за развившейся инфекции будет заключаться в удалении нежизнеспособных тканей и создании условий для адекватного дренирования раны. Наложение первичных швов в данном случае противопоказано. Задача 10 Больная 70 лет поступила в хирургическое отделение, восемь дней назад ей произвели введение в правую ягодицу 25% раствора сернокислой магнезии – 10,0. Беспокоят боли в области левой ягодицы, температура повысилась до 39о. При осмотре внешне кожные покровы не изменены, определяется небольшая отечность их, пальпация болезненная на значительном протяжении, флюктуация не определяется, однако локально имеется участок выраженной инфильтрации, резко болезненный при пальпации. Какое заболевание Вы заподозрили у больной? Какую методику Вы выберите, чтобы подтвердить диагноз и локализацию процесса? Если Вы примете решение об операции, то какой разрез Вы предпримете? Если Вы обнаружили гной, что необходимо дополнительно сделать для полного опорожнения гнойника? Дайте определение отграниченного и разлитого воспаления жировой клетчатки. У больной развился постинъекционный абсцесс ягодицы. Учитывая, что флюктуация при физикальном исследовании не была выявлена, можно предположить, что имеет место фаза инфильтрации, с другой стороны при глубоком расположении гнойник может быть не выявлен. В таких случаях следует сделать пункцию данного образования, при получении гноя необходимо вскрыть гнойник радиальным разрезом и, если он плохо опорожняется, через произведенный Вами разрез необходимо дополнительно, в самой низкой точке полости произвести дополнительный разрез – контрапертуру. Так как данный гнойник имеет плотные стенки, то мы расцениваем данное образование как абсцесс, а не флегмону, последнее имеет тенденцию к распространению. Задача 11 Больная Н., 28 лет, поступила в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита, была произведена аппендэктомия: удален гангренозный червеобразный отросток. Операция происходила с техническими трудностями в виду ретроцекального расположения отростка и наличия умеренного инфильтрата, поэтому в правый латеральный канал к месту операции была подведена дренажная трубка. Наблюдалась в реанимационном отделении. Через час дежурный хирург обратил внимание на бледность кожных покровов, тахикардию (частота пульса 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт. ст.). В контейнере обнаружено до 300,0 мл крови, поступившей по дренажу. Больной начато капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, введен дицинон, викасол. Через 20 минут состояние больной не улучшилось, тахикардия достигла 120 ударов в 1 минуту. Какое осложнение развилось у больной в раннем послеоперационном периоде? Какова Ваша тактика? У больной развилось раннее послеоперационное осложнение: внутрибрюшное кровотечение. Консервативная терапия неэффективна. Поставлен вопрос о немедленной операции. Операция: релапаротомия. Во время операции выявлено до 200,0 мл крови в брюшной полости, причиной кровотечения явилась a. appendicularis, с которой «соскользнула» лигатура. Произведена повторная перевязка сосуда. Кровотечение остановлено, установлен контрольный дренаж. В реанимационном отделении внутривенно капельно больной введено 250 мл эритроцитарной массы соответствующей группы крови. Задача 12 Больной поступил в травмпункт с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре установлен диагноз вывиха правого плеча. Выполнено вправление вывиха по методу Джанелидзе. Наложена гипсовая лонгета, больной отпущен домой. Какую ошибку допустил врач? Несмотря на клиническую картину вывиха, для исключения сопутствующего перелома, необходимо подтвердить диагноз рентгенологически. После вправления также обязательно нужно произвести контрольную рентгенографию. Задача 13 Больной Е., 69 лет, поступил в стационар с жалобами на сальные распирающие боли в правой голени, отек стопы и нижней трети голени, повышение температуры тела до 38,4о. Боли усиливаются в положении стоя и при ходьбе. Отек развился через 3 дня после появления болей. При осмотре кожа стопы и нижней трети голени слегка гиперемирована, лоснится. Видна сеть внутрикожных вен. Цвет кожи с синюшным оттенком, который усиливается при опускании ноги. Окружность средней трети правой голени на 5 см больше, чем левой на этом же уровне. Движения в правом голеностопном суставе сохранены, но болезненны при тыльной флексии. Имеется болезненность по ходу сосудистого пучка голени и подколенной ямке. Общий анализ крови: лейкоциты – 119, сдвиг формулы влево, СОЭ - 25 мм/час, протромбин - 110%. Ваш диагноз и лечебная тактика? У больного острый тромбофлебит глубоких вен голени. Подлежит госпитализации. Ему предписывается постельный режим на 5-7 дней (срок плотного прикрепления тромбоакинтиме) с возвышенным положением конечности на шине Беллера (15-20о). Назначают прямые (гепарин) и непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови (для гепарина) и протромбина (для непрямых антикоагулянтов). При лечении гепарином время свертываемости крови должно быть увеличено в 2 раза, протромбин снижен до 40%. Для растворения тромба в первые 3-5 дней целесообразно введение фибринолизина, стрептазы и т.д. Применяются медицинские пиявки. Для устранения воспалительного процесса используются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, аспирин, бутадион и т.д.). Для улучшения реологических свойств крови – реополиглюкин. После купирования острых явлений ношение эластического бинта П класса. Задача 14 У больного, находящегося на лечении в ожоговом центре 11 суток по поводу ожога рук, лица П-Ш степени, умеренная гипертермия (температура тела 37,6-37,9о), ознобы, клинико-рентгенологическая картина двухсторонней пневмонии. Ожоговая поверхность – с очагами некроза, гнойно-фибринозным налетом. Больному до этого проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, местное лечение открытым методом. Какова тактика лечения в данном случае? У больного признаки септикотоксемии. Необходимо срочно назначить антибиотик широкого спектра действия, с учетом большой вероятности того, что возбудителем пневмонии будет госпитальный штамм синегнойной палочки, стафилококка, и т.п. микроорганизмы. Местное лечение дополнить некротомией, некрэктомией. Задача 15 В больницу доставлен солдат 20 лет с выраженными болями в эпигастральной области, рвотой, температурой тела 37,3о. Через два часа после заболевания предварительный диагноз «перфоративная язва желудка, перитонит». Опишите основные ведущие симптомы перитонита, которые наиболее характерны для реактивной фазы перитонита. Основные ведущие симптомы перитонита следующие: болезненность при пальпации живота, больше в эпигастрии и по ходу правого латерального канала; мышечное напряжение передней брюшной стенки; симптом Щеткина-Блюмберга; сухой обложенный язык; отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки; отсутствие перистальтики; задержка выделения газов; болезненность при пальпации прямой кишки; тахикардия; падение АД; повышение температуры тела, отставание ее от частоты пульса. Задача 16 |