Задача 1 На вызове к больному мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Задача 1 На вызове к больному: мальчик 5 лет с жалобами на сильный кашель до рвоты. Из анамнеза: ребѐнок от первой беременности, преждевременных родов при сроке 30 недель. На первом-втором году жизни часто болел, перенес ОРЗ 4-5 раз в год, кишечную инфекцию. Привит по индивидуальному календарю (вакцинация начата в 2 года, против дифтерии АДС). Посещает детский сад. Случаев инфекционных заболеваний в детском коллективе и дома за последние 21 день не зарегистрировано. Семья (родители и ребѐнок) проживает в удовлетворительных бытовых условиях. Болен вторую неделю. Заболевание началось с редкого сухого кашля. Мама давала отхаркивающую микстуру, проводилось полоскание зева теплым отваром эвкалипта. Постепенно кашель становился более навязчивым, упорным, в последние 2 дня принял приступообразный характер. За сутки отмечается до 20 приступов кашля. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, вокруг орбит глаз, на лице единичные петехиальные элементы. Слизистая рта чистая, зев розовой окраски, миндалины умеренно выступают из-за дужек, чистые. Периферические л/у не увеличены. Приступ кашля возникает внезапно и состоит из серии кашлевых толчков, за которым следует свистящий вдох. Приступ сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, иногда рвотой. Дыхание через нос свободное. В лѐгких дыхание жѐсткое. Число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс ритмичный. Частота сердечных сокращений 104 в минуту. Слизистая рта чистая, язвочка на уздечке языка. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Стул, со слов, регулярный, без патологических примесей. Общий анализ крови: эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин - 120 г/л, тромбоциты - 240,0х109/л, лейкоциты - 20,6х109/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 19%, лимфоциты - 72%, моноциты - 7%, СОЭ - 12 мм/час. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте выставленный вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления этиологии заболевания? Какие результаты ожидаете получить? 4. Назначьте лечение больному ребенку, обоснуйте назначения. 5. Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге, если известно, что ребенок в катаральном периоде (7 дней) посещал детский сад. Эталон ответа к экзаменационному билету № 1 1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма. 2. Заболевание началось неделю назад с редкого сухого кашля, без эффекта на фоне проводимой терапии, постепенно кашель становился более навязчивым, упорным, в последние 2 дня принял приступообразный характер (за сутки отмечается до 20 приступов кашля); при осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, вокруг орбит глаз, на лице единичные петехиальные элементы, приступ кашля возникает внезапно и состоит из серии кашлевых толчков, за которым следует свистящий вдох, приступ сопровождается набуханием шейных вен, покраснением лица, высовыванием языка, заканчивается откашливанием вязкой, прозрачной мокроты, иногда рвотой; в анализе крови лейкоцитоз, лимфоцитоз. 3. Бак. посев слизи с задней стенки глотки двукратно (обнаружение Bordetella pertussis), РА с коклюшным и паракоклюшным диагностикумом (диагностический титр антител 1:80) или ИФА (обнаружение IgM к Bordetella pertussis), обнаружение ДНК Bordetella pertussis в слизи с задней стенки глотки методом ПЦР, общеклинические методы лабораторной диагностики, при необходимости рентгенография органов грудной клетки. 4. Обязательными являются индивидуальные прогулки ребенка на свежем воздухе от 20- 30 мин до 1,5-2 ч при температуре до -5-10°. Диета обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. При среднетяжелых формах с этиотропной целью назначают эритромицин, рокситромицин, азитромицин, аугментин внутрь в возрастных дозировках в течение 5-7 сут.; амоксициллин (флемоксин солютаб) в дозе 40 мг/кг, разделенной на 3 приема, курс 7 сут.; амоксициллина клавуланат (аугментин) 30 мг/кг каждые 8 ч в течение 7 сут. При невозможности приема препаратов через рот (повторная рвота) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон). С целью уменьшения частоты и продолжительности приступов кашля используются нейроплегические средства: пипольфен 2,5% 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 5-7 дней, седуксен (реланиум) 0,5% 0,5-1,0 мг/кг/сут перед дневным и ночным сном. Патогенетически обоснованно назначение противокашлевых препаратов и муколитиков: синекод, коделак, глауцин, стоптуссин, либексин, лазолван, бронхорус, бромгексин и др.). Для улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин. При наличии аллергических проявлений – антигистаминные (кларитин, зиртеек, супрастин). При среднетяжелых и тяжелых формах заболевания оправдано применение глюкокортикостероидов (преднизолон 3-5 мг/кг/сут курсом 3-5 дней). Их назначение обосновывается мембранозащитным эффектом, способствующим понижению проницаемости сосудов и уменьшению отечности мозга, снижению метаболических нарушений, связанных с гипоксией. Развивающееся состояние вторичного иммунодефицита обосновывает назначение больному иммуностимулирующих и общеукрепляющих средств (алоэ, метилурацил, витамина А и Е), иммуноглобулины, индукторы интерферона. 5. Изоляция больного на 25 дней. Экстренное извещение в ГСЭН. Общавшиеся с больным коклюшем дети в возрасте до 14 лет при наличии кашля, независимо от прививочного анамнеза, подлежат отстранению от посещения дошкольных образовательных и общеобразовательных организаций. Их допускают в детский коллектив после получения двух отрицательных результатов бактериологического и (или) одного отрицательного результата молекулярно-генетического исследований. В семейных (в семьях, где есть больные коклюшем) очагах за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней. Всем кашляющим детям и взрослым проводят двукратное бактериологическое (два дня подряд или с интервалом один день) и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования. За лицами, общавшимися с больными коклюшем в дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях), устанавливается медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента прекращения общения. Медицинское наблюдение за общавшимися с больным с ежедневным осмотром контактных осуществляется медицинским персоналом медицинской организации, к которой прикреплена данная организация. В дошкольных образовательных и общеобразовательных организациях, специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа, организациях отдыха детей и оздоровления, организациях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, домах ребенка, санаториях для детей, детских больницах, родильных домах (отделениях) при появлении вторичных случаев заболевания медицинское наблюдение осуществляется до 21-го дня с момента изоляции последнего заболевшего. Задача 2 Повторный осмотр на дому девочки 4-х лет. Жалобы на боли в горле, головную боль, слабость Из анамнеза: родилась от I нормально протекавшей беременности, нормальных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ до 4 в год, ветряная оспа. До 3 лет отмечалась аллергическая реакция на цитрусовые, шоколад. Посещает детский сад. Прививочный календарь: БЦЖ – 4 день жизни; гепатит В – 12 часов – 1 месяц – 6 месяцев; АКДС – 3 месяца – 4,5 месяца; полиомиелит – 3 месяца – 4,5 месяца; корь, краснуха, эпидемический паротит – 12 месяцев. Контакт с инфекционным больным за последние 3 недели отрицает. Заболела остро, появились боли в горле при глотании, температура тела повысилась до 37.4ºС. Была осмотрена врачом-педиатром участковым, выявившим умеренную гиперемию зева. Было назначено полоскание зева раствором фурацилина и щелочные ингаляции. Повторный осмотр на 3 день болезни объективно: состояние средней тяжести, температура – 37,5ºС, отрицательная динамика клинических проявлений – вялая, бледная. Зев гиперемирован, на поверхности миндалин плотные пленки сероватого цвета, больше справа, не выходят за пределы миндалин. Пленка снимается с трудом, при попытке снять на миндалине появляется кровь. Подчелюстные лимфоузлы – 1,5 см уплотнены, безболезненны, подвижны, другие группы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца громкие, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез - без патологии. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5х1012/л, гемоглобин - 128 г/л, тромбоциты - 310,0х109/л, лейкоциты - 16,6х109/л, палочкоядерные- 8%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 27%, моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - желтый, уд. вес – 1,018; белок – нет, сахар – нет, эпителий – ед. в п/зр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр, бактерии, слизь – нет. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. Назначьте лечение больного. 5. Укажите противоэпидемические мероприятия, если известно, что ребенок посещал детский сад, семья состоит из 3 человек (мама, папа и сам ребенок). Эталон ответа к экзаменационному билету № 2 1. Дифтерия ротоглотки локализованная тонзиллярная форма. 2. Острое начало болезни с подъема температуры до субфебрильных цифр, симптомов интоксикации, типичное поражение ротоглотки (типичные фибринозные пленки на миндалинах, не выходящие за ее пределы), увеличение тонзиллярных лимфоузлов, явились основанием для постановки диагноза. 3. Реакция латекс – агглютинация для выявления дифтерийного токсина в крови. - Бактериоскопия мазков из ротоглотки и носа. - Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на коринебактерии дифтерии три дня подряд при поступлении, а затем перед выпиской двукратно через день. - РПГА крови в динамике. - ИФА для определения противодифтерийных IgM и IgG. 4. Строгий постельный режим 14 дней. - Обильное питье. - При необходимости 20% раствор глюкозы внутривенно, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота - Специфическое лечение: противодифтерийная антитоксическая сыворотка после пробы по Безредко (0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 вводят внутрикожно в предплечье, через 20 минут – 0,1 мл неразведенной сыворотки - подкожно в плечо, при отсутствии реакции через 45-60 минут – лечебную дозу) 30-40 тыс. МЕ внутримышечно 1 раз в сутки - Внутрь: Сумамед 10 мг/кг 1 раз в день 5 дней (можно назначить пенициллины, цефалоспорины). Витамин С по 0,2 × 3 раза в день. Супрастин по 1/2 таблетки × 3 раза в день. 5. Мероприятия в очаге дифтерийной инфекции: За лицами, общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителем токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 дней от момента изоляции источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации. В течение первых 3 дней с момента изоляции больного организуется осмотр контактных лиц врачом-отоларингологом. В течение 48 часов с момента установления диагноза дифтерии (или подозрения на это заболевание, или носительства токсигенных коринебактерий дифтерии) проводится бактериологическое обследование лиц, бывших с ними в контакте. В случае выявления токсигенных коринебактерий дифтерии у контактных лиц бактериологическое обследование повторяют до прекращения выявления возбудителя дифтерии в этом очаге. В очаге дифтерии необходимо проведение профилактических прививок. Профилактическим прививкам подлежат: - не привитые против дифтерии лица; - дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; - взрослые лица, у которых согласно медицинской документации с момента послед-ней прививки прошло 10 и более лет; - лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1:20 и более). В детских дошкольных образовательных организациях, школах, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях наблюдение за контактными лицами, бактериологическое, серологическое (по показаниям) обследование и проведение профилактических прививок возлагаются на врача и медицинскую сестру этих организаций. При отсутствии медицинских работников в этих организациях эта работа возлагается на медицинскую организацию. Задача 3 Осмотрена на дому девочка 3 лет. Жалобы мамы на повышение температуры тела, слабость, отказ от еды, высыпания на коже. Из анамнеза: ребёнок от II беременности, II срочных родов, росла и развивалась соответственно возрасту, привита по календарю. Из перенесённых заболеваний: кишечная инфекция, ОРЗ – до 3 раз в год, краснуха. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными не установлен. Больна 3 день, заболевание началось с повышения температуры тела до 38,0ºС, необильного отделяемого из носа, покашливания. На 2-й день болезни на волосистой части головы, лице и туловище появились единичные пятнисто-папулезные элементы сыпи, некоторые из них к концу суток превратились в везикулы. На следующий день появились новые высыпания, сопровождающиеся выраженным кожным зудом. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,9ºС, ребенок вялый. Кожные покровы бледные. На лице и волосистой части головы, туловище и конечностях отмечается обильная полиморфная сыпь: пятна, узелки, везикулы. Тоны сердца слегка приглушены, частота сердечных сокращений 120 в минуту. В лёгких аускультативно пуэрильное дыхание, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. На слизистой твёрдого нёба несколько поверхностных эрозий размером 2х3 мм. Живот мягкий, печень выступает из- под края рёберной дуги на 1,5 см. Стул без патологических примесей. Менингеальных симптомов нет. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз. 2. Обоснуйте выставленный Вами диагноз. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 4. Назначьте лечение. 5. Укажите противоэпидемические мероприятия в очаге. Существует ли активная иммунизация при этом заболевании? Эталон ответа к экзаменационному билету № 3 1. Ветряная оспа, типичная, среднетяжелая форма. 2. Острое начало заболевания, повышение температуры до 380С, умеренно выраженные симптомы интоксикации, появление на 2-й день болезни на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях обильной полиморфной сыпи (пятна, папулы, везикулы) , единичные высыпания на слизистой твердого неба свидетельствуют в пользу выставленного диагноза. 3. Установление диагноза ветряной оспы чаще всего основывается на клинико- эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение диагноза ветряной оспы осуществляется в сомнительных случаях, т.е. при атипичных формах болезни. Используются следующие методы: - ПЦР диагностика(обнаружение ДНК вируса Varicellae – Zoster в крови и соскобе с основания ветряночного элемента; - Иммунофлюоресцентный метод, позволяющий обнаружить антиген вируса ветряной оспы в мазках – отпечатках из содержимого везикул; - Серологический метод: нарастание титра специфических антител в 4 раза и более в парных сыворотках, взятых с интервалом 10 днейсвидетельствцют в пользу диагноза; - Вирусологический метод – выделение вируса на эмбриональной культуре клеток человека; - Гематологический метод – в анализе крови отмечаются лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ. 4. Лечение больных, как правило, проводится в домашних условиях. Госпитализации в мельцеровские боксы подлежат дети с тяжелыми и осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям. - Режим постельный режим на острый период. - Диета по возрасту, механически щадящая, витаминизированная. - Гигиенические ванны, полоскание рта после приема пищи. - Обильное питье. - Десенсибилизирующая терапия. - Обработка элементов сыпи 2-5% раствором калия перманганата, спиртовыми растворами (салициловым, эритромициновым спиртом). - Обработка слизистой рта водным раствором анилиновых красителей. - Этиотропная терапия используется при тяжелых и среднетяжелых формах.(ацикловир, анаферон детский, ,препараты рекомбинантного интерферона, индукторы интерферона (циклоферон). При развитии гнойных осложнений назначают антибиотики. 5. Экстренное извещение в территориальный центр Госсанэпиднадзора. - изоляция больного в домашних условиях (или в мельцеровском боксе) до 5 –х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи; - детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9-го по 21 день с момента контакта с больным. - за контактными устанавливается ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек, влажная уборка, проветривание, кварцевание; - существуют средства специфической активной профилактики ветряной оспы – живые аттенуированные вакцины: Варилрикс, Окавакс, Варивакс. В нашей стране используется вакцина «Варилрикс» и «Окавакс». .Рекомендуемая схема вакцинации: дети от 12 месяцев до 13 лет: 1 доза вакцины (0,5 мл) подкожно однократно; лица от 13 лет и старше (включая контактных с группами высокого риска и заболевшими): по 1 дозе (0,5 мл) подкожно двукратно с интервалом между введениями 6-10 недель; экстренная профилактика: однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов). В то же время зарегистрированы «прорывные» случаи заболевания, поэтому в настоящее время рекомендуется двухкратная вакцинация вне зависимости от возраста детей. Задача 4 Мальчик 6 лет заболел остро с подъема температуры тела до 38,6 °С, жалобы на боли в горле, недомогание. Мать самостоятельно дала ребенку нурофен и эргоферон, через час температура снизилась до 37,6 °С. На следующий день температура тела вновь повысилась до фебрильных цифр, сохранялись боли в горле, ребенок отказался от еды, предпочитал лежать. Мать вызвала участкового педиатра. При осмотре больного состояние оценено как среднетяжелое. Носовое дыхание свободное. Кожный покров чистый, кожа горячая на ощупь, на щеках «румянец», глотание затруднено. Язык у корня обложен серым налетом. При фарингоскопии - небные миндалины гиперемированы, увеличены, отечны. На миндалинах с обеих сторон имеются налеты островчатые, желтого цвета. Пальпируются увеличенные передне-верхне-шейные лимфатические узлы. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 80 уд/мин, ЧД 24/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стула не было 2 дня, диурез достаточный. Из анамнеза жизни известно, что ребенок привит в соответствии с возрастом. С 3-х лет посещает детское образовательное учреждение, с этого же времени начал часто болеть респираторными инфекциями. Антибактериальную терапию (флемоксин солютаб) последний раз получал 6 месяцев назад. На фоне приема антибиотика отмечена аллергическая сыпь, купированная антигистаминными лекарственными средствами (супрастин) в течение 3-х дней. Других проблем в состоянии здоровья у ребенка не установлено. Семья социально благополучная. Ребенок в семье один. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз с обоснованием возможной этиологии. 2. Определите и обоснуйте показания для госпитализации. 3. Требуется ли пациенту дополнительное обследование? Обоснуйте. 4. Какие антибактериальные препараты должны быть назначены? Обоснуйте свой выбор. Доза и длительность назначения. 5. Каковы показания для выписки? |