1дегей Аденовирусты инфекцияны патогенезі, салыстырмалы диагностикасын млімет жинатаыз, таптастырыыз
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
3.Науқас 20 жаста, 10 шілде күні ауруының 1-ші күнінде әлсіздік, ішінің ауыруы шағымдарымен түскен.. Бір күн бұрын қонақта болған,әр түрлі тағамдар жеген, алкоголь ішімдігін ішкен. Жедел ауырған, эпигастрия аймағында ауырғандық, жүрек айну, көп ретті құсу, жиі қоспаларсыз сұйық нәжіс. Объективті: Температурасы 380С. Жағдайы ауыр. Науқас түрі қуқылданған, көздері кіртиген, ұлпа тургоры төмендеген. Ішек түйілуі жоқ, жұмсақ, эпигастриде ауырсыну бар. Ішектердің спазмы жоқ. Жүрек тондары әлсіреген. АҚ - 85/50 мм сын.бағ., пульсі ырғақты, минутына 100 рет. Өкпесінде патология жоқ. Кіші дәретке барған. Нәжісі сұйық, сулы, ет жиындысы түсіндей. Cұрақтар: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз және сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? 2. Осы науқастағы қандай аурулармен салыстырмалы диагностика жасау қажет, мәлімет жинақтаңыз ? 3. Емдік-профилактикалық шаралар жоспарын таптастырыңыз ? 4. Клиникалық жазылудан соң науқасқа қандай ұсыныстар жасайсыз, сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? Жауап: 1. Тағамдық токсикоинфекция, гастроэнтериялық варинат, ауыр ағымды. Негіздеу: интоксикация симптомдарының жедел дамуы, ауырсыну синдромы, диспепсиялық көріністер (нәжісі сұйық, сулы, ет жуындысы түсіндей, көп ретті құсу, жүрек айну), тахикардия, гипотония, эпиданамнез. 2. дизентерия (нәжісі шырыш, қан аралас, ішекте ауырсыну) , сальмонеллез (айқын интоксикация, нәжіс сулы, көпіршікті, көп мөлшерде кілегей қоспасымен, жасыл түсті), эшерихиоз (нәжіс көп мөшерде, сулы, ашық сары немесе оранжевый түсті, сағат немесе тәулік көлемінде тез эксикоз дамуы), холера (нәжіс сулы, күріш қоспасындай, иіссіз) 3. Төсектік режим, стол 4, регидратационды терапия тұзды ерітінділермен (ацесоль) дене массасынан 6%-дан кем емес мөлшерде: ацесоль 400,0 + дисоль 400,0 + (натрий хлорид 0,9%-400,0+ калий хлорид 3%-30,3) к/т тамшылатып. Асқазанды шаю, таза су шыққанша. Сорбенттерді қабылдау (энеросгель, полисорб, полифепан) глюкоза-тұзды ерітінділерін немесе Регидрон қабылдау. Тоқтамайтын құсуда метоклопрамид ерітіндісін 4 мл б/е немесе к/т енгізу. Профилактикалық шаралар: алдын алу шараларын бірнеше топқа бөлуге болады: бірінші топқа инфекцияның көзіне назар аударады. Жануарларды ветеринарлық бақылауға алу керек. Етті өңдеу комбинаттарында санитарлық жағдайды сақтау. Тағам өнеркәсіптерінде терінің іріңді ауруларымен ауыратын адамды жұмыс істетпеу. Маститпен ауыратын жануарлардың сүтін қайнатып, өңдеп пайдалану. Екінші топта жалпы түрде алдын алу шаралары. Санитарлық ережелерді қатаң түрде сақтау, тағамдық өнімдерді дұрыс сақтау, дұрыс тасымалдау, дайындау керек. Тағам дайындайтын адамдардың жеке бас гигиенасын сақтау керек. Үшінші топта алдын алу шаралары қоздырғыштарды көбейтпеу, оларды жоюға бағытталған. Ол үшін тағамдық өнімдерді дұрыс мерзіміне сай сақтау керек. Сүт өнімдерін қайнату арқылы стерилизациялау. Сақталған заттардың жағдайын бақылау. 4. қарапайым санитарлы-гигиеналық шараларды сақтау: тағам қабылдаудан соң, дәретханадан соң қолды мұқият жуу; кішкентай балаларды жас кезінен гигиеналық талаптарға үйрету; тағамдық өнімдерді дұрыс өңдеу; науқас адаммен контакт құрғаннан кейін қолды мұқият жуып, дезинфекция шараларын сақтау. 4.Науқас 21 жаста, слесарь, зауыт жатақханасында тұрады, асханада тамақтанады. Ауруы бір апта алдын басталған. Алғашқы 1-2-ші күні қызбасы 39-39,50С көтерілген, кейіннен барлық күндері әлсіздік, эпигастрия аймағында және оң жақ қабырға астында ауырсыну, тәбетінің төмендеуі байқалған.. Объектвиті: науқастың жалпы жағдайы орта ауырлықта, қызбасы 37,20С. Жұмсақ таңдай, тіл асты, тері жамылғылары сарғайған. Пульс 54 рет минутына, АҚ – 90/60 мм сын.бағ., жүрек тондары әлсіреген. Өкпе жағынан патологиялық өзгерістер жоқ. Іші жұмсақ, оң жақ қабырға астында сәл ауырғандық бар. Бауыр қабырға иінінен 2 см түскен, сезімтал. Көкбауыры қабырға иіні қырынан пальпацияланады. Зәр түсі «қою қайнатылған шай» тәріздес. Cұрақтар: Сіздің болжам диагнозыңыз және сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? Вирусты гепатит А 2. Диагнозды дәлелдеу үшін қандай қосымша зерттеулер жүргізу қажет, сүйенетін негіздерді айқындаңыз. Негізгі диагностикалық шаралар тізімі: - Қан мен зəрдің жалпы анализдері; - Копрограмма; - Бауырдың биохимиялық сынамалары (АЛТ, АСТ, сілтілік фосфатаза, ГГТП немесе ГГТ, билирубин, қан сарысуының белогы, коагулограмма немесе протромбиндік уақыт, креатинин немесе мочевина), серологиялық маркерлер (HBsAg, HBeAg, анти-HBc, HBe IgG, анти-HBc IgM, анти HBe IgG, DNA HBV, анти-HCV total, RNA HCV, анти-HDV, RNA HDV; - Гепатобилиарлы жүйені ультрадыбыстық зерттеу; - Өңеш, асқазанды эндоскоптық зерттеу. Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: - Бауырлық жəне порталдық қан келуді доплерграфиялық зерттеу; - Компьютерлік томография – бауыр құрылымын анық бағалау үшін; - Магниттік-резонанстық томография; - Бауыр биопсиясы; - Өңешті баримен зерттеу. 3. Осы науқастағы қандай аурулармен салыстырмалы диагностика жасау қажет, сүйенетін негіздерді айқындаңыз? 4. Емдік-профилактикалық шаралар жоспарын таптастырыңыз ? Терапевтік шараларда көбінесе жоғары мөлшерде көмірсу бар және аз май мөлшерлі диета (№5-ші диета), аурудың өршу кезеңінде төсектік режим, симптоматикалық ем берумен шектеледі. Негізгі ем нұсқаулары 1- ші кестеде берілген. Реконвалесценция кезеңінде өт айдағыш заттарды тағайындайды, көрсеткіштер бойынша – спазмолитикалық заттарды. Стационардан шыққаннан соң науқастар кемінде 14 күн жұмысқа жарамсыз. Клиникобиохимиялық көрсеткіштер арқылы ары қарайғы жарамсыздық мерзімділігін анықтайды. АлАТ активтілігінің жоғарлауы 2-3 есе және одан да көп болып сақталып тұрса жұмысқа шығуы индивидуальды шешіледі – науқастың мамандығы мен қоғамдық дәрежесіне байланысты. 1.Базистік терапия 1.Сақтандыру тәртібі 2. Емдік тамақтану (№ 5диета немесе №5а диетаортпша ауырлықпен және ауыр дәрежеде жедел фазасында өтетін ауру) 2. Дезинтоксикациялық терапия 2.1Ішектен улы заттарды шығару Энтеросорбция: 1.целлюлоза заттары: микроцеллюлоза (МКЦ) 3- 4 таб күніне 3 рет, полипефан. Лигносорб, ваулен және т.б, 2.ПВП туындылары: энтеродез (энтеросорб) 100 мл-дан 5 г күніне 3 рет. 2.2 Улы заттарды бүйрек арқылы шығару. 1.Тәулігіне 2-3 л-дей қосымша сұйықтықты (жемістердің және жидектердің шырыны, минералды су түрінде) пероралды енгізу. 2.Гемодилюция: кристаллоидтардың 3 бөлігі, коллоидтардың 1 бөлігі (диуретиктер мен гормондарды қолдану). 2.3 Тері арқылы улы заттарды шығару 1.Терінің күтімі және жылулық (микорциркуляциялық жақсарту, тердің және майдың бөлінуі). 2.4 Тіндік гипоксияға және липидтердің тотығуына жол бермеу 1.Антиоксиданттар (эссенциале, Е витамині,С витамині, рутин). 2.Антигипоксанттар макроэргтардың алдын алушылар (С цитохромдары, цито-мак, рибоксин және т.б). 2.5 Детоксикацияның экстрокорпоральды әдістері Плазмалық алмасу, гемоксигенациямен және плазмосорбциямен бірге плазмафрез, гемосорбция және т.б. 3.Бауырдың белок синтездуші қызметін және оның регенерация процестерін Корригерлейтін терапия. 1.Белокты ас қоспалары (энпиттер, «Протеин» және т.б). 2.Синтетикалық аминоқышқылдарының ерітінділері (полиамин, альвезин, мориамин, аминофузин және т.б). 3.Белокты заттар (тамыр ішіне): альбумин, пр 4.Поливитаминдер және микроэлементтер 5.Калий заттары 6.Анаболиктер (стероидтер емес және стероидты) 4.Некротиздеуді және Фиброзирленуді тежеу. 1.Протеиназалардың ингибиторлары (контрикал, гордокс және т.б). 2.Калий заттары 3.ГБО 4.Гормондар 5.Холестаз көріністеріне жол бермеу 1. 10 мг/кг/ тәулігіне дозасында урсодезоксихоль қышқылының препараты (урофальк) немесе хено және тауродезоксихоль қышқылдары (хенофальк, таурофальк). 2.Өт қышқылдарының адсорбенттері (холестирамин, билигнин) немесе энтеросорбенттер (полифепан және т.б) 3. Өттік криздің пайда болуынан кейінгидорхолеретиктер және т.б өт айдаушы заттар, тюбаждар. 6.Гемостаз коррекциясы Коагулогрмма көрсеткіштеріне сәйкес. Стратегия Тактика 7.Антивирусты терапия 7.1 Вирусқа қарсы заттар 1.Рибаверин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге)- құрамында РНҚ бар глюкокортикостероидтар. Сандиммун (циклоспорин А) басқа иммунодепрессанттар. 2. Фульминантты гепатиттың иммунотолерантты типінде – интерферон 10 млн/тәул вирусқа қарсы препараттармен бірге. 3.Гепатиттің прогредиентті ағымында – 3-4 апта интерферон (бірінші 3 күн 3 млн ЕД/ тәул, содан кейін әрбір күннен кейін) вирусқа қарсы препараттармен бірге. 4.Гепатиттің созылмалы ағымында – интерферон индукторлары (неовир, циклоферон және т.б.) вирусқа қарсы препараттармен бірге. 5. Гепатиттің созылмалы ағымында және иммунограмманың көрсеткіштері және интерферонды статустың болуында – иммунокорригирлеуші заттарды қолдану. 6. Полиспецификалық тамыр ішілік иммуноглобулиндер 0,4- 0,8 г/кг мөлшерінде. 9.Биокорригирлеуші терапия Биопрепараттар жіне ішектің ph-ын өзгертетін заттар: бифидум және лактобактериялар, энтерол-250, лактулоза. 5. Клиникалық жазылудан соң науқасқа қандай ұсыныстар жасайсыз, сүйенетін негіздерді айқындаңыз? 5. Науқас 37 жаста, ауруханаға 25 мамырда түскен, басының ауруы, аяқ-қолдарының ауырғандығына, тәбетінің болмауына шағымданады. Өзі таулы аймақта, іле ауданында мамырдың басынан дала жағдайында тұрған, мамырдың 17 күні мойын аймағынан жабысқан кенені жұлып алған. 22 мамырда кенеттен ауырған, дене қызуы 39С, аяқ-қолдарының қақсап әлсіреп, басы ауырып, сол жақ қолтық астында ауырғандық, 23 пен 24 мамырда дене қызуы 38-39 С болып түрған, денесінде бөртпе пайда болған. Объективті: дене қызуы 39 С, жалпы жағдайы орташа ауырлықта, активтілігі орташа, тифозды статусы жоқ. Көкірек, мойын, бет, баста және алақанда, қолтық астының терісінде ірі көпіршікті-күлдіреуік бөртпелер бар. Кей жерлерінде геморрагиялық бөртпелерге айналған. Кене жарақаттаған жерде – инфильтрат көлемі 1-1,5 см., қара қызғылт қабыршықпен қапталған, қызарған. Лимфа бездері үлғайған, сезімтал. Пульсі минутына 80 рет, ырғақты, толықтығы қаеағаттанарлық. АҚ – 100/70 мм.сын. бас. Жүрек тоны айқын, таза. Өкпеле везикулярлы тыныс. Тіл таза, ылғалды. Іш кеппеген жұмсақ, ауырмайды. Бауыр мен талақ ешпауға келеді. Дәреті мен несебі қалыпты. Дене қызуы 38-39 С. С 7 күн шамасында бір деңгейде болды. Cұрақтар: Сіздің болжам диагнозыңыз және сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? Конго-қырым қанды гемморагиялық қызбасы, орташа дәрежелі ауырлықта. 1-ден 12 күнге дейін, орташа 7-8 күнге созылатын қызба; • бастың айқын (қатты) ауыруы; • күрт әлсіреу; • лоқсу; • құсу; • тәбеттің болмауы; • ұйқының бұзылуы; • дененің сынғандай болып ауыруы; • бұлшықеттік ауырсынулар; • қызылиектің қанауы; • сілемейлі қабықтардағы геморрагиялық энантема; • нүктелік (петехиалды) бөртпелер; • қан кету (мұрыннан, өкпеден, асқазан-ішектен, жатырдан); • 2-3 күн бойына дәреттің патологиялық қоспаларсыз, сұйық болуы; • құрсақтағы (іштегі) ауырсынулар. 2. Осы науқастағы қандай аурулармен салыстырмалы диагностика жасау қажет, мәлімет жинақтаңыз ? Острые инфекционные заболевания (в первый период): грипп, сепсис, сыпной тиф и другие риккетсиозы, менингококцемия; геморрагические лихорадки (омская, лихорадка с почечным синдромом), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа); геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); злокачественные болезни крови. 3. Емдік-профилактикалық шаралар жоспарын таптастырыңыз ? Емдәм: №4 емдәм. Бапталған тамақтану: • қан кетулер кезеңінде сұйық, салқын тағам ішіп-жеу керек (езбе-сорпа, кисель); • ет асылған сорпалар, шырындар қарсы көрсетілген (қан кету тоқтағаннан кейін рационға енгізеді); • сауығу кезеңінде ақуызға бай өнімдерді тұтыну көрсетілген. Режим: өршу кезеңінде қатаң төсектік режим. Дәрі-дәрмекпен емдеу [2,3,4]: Этиотроптық терапия • ҚКГҚ-на күдіктенгенде – Дүниежүзілік Денсаулық сақтау ұйымының ұсынымдарына сәйкес, дереу рибавиринмен емдеу басталсын [6]; • рибавиринмен ем ауру басталған күннен бастап алғашқы 5 күнде (ең жоғарғы вирустық жүктеме кезеңі) неғұрлым тиімді болады; • препаратты алғаш қабылдау бір рет 2000 мг-ды (10 капсула) құрайды, кейін 4 күн бойына әр 6 сағат сайын 1000 мг, содан соң 5 күн бойына әрбір 6 сағат сайын 500 мг-нан; • емнің ұзақтығы 10 тәуліктен көп емес; • препаратты алып тастаудың критерийлері клиникалық көрінулердің регрессиясы, зертханалық көрсеткіштердің және температуралық реакцияның қалыпты мәндері болып табылады. • рибавириннің уақтылы тағайындалуы (сырқаттың алғашқы 5 күні) ауру ағымы мен нәтижесінің жағымды нұсқасын анықтайды. • Жүкті әйелдер мен рибавиринге анықталған қарсы көрсетімдері бар тұлғаларды емдеу кезінде тік ішектік суппозиторийлер түріндегі интерферон альфа 2b препаратын таңдау препараты деп санау қажет. Препаратты 12 сағаттық аралықпен 1 млн. МЕ мөлшерінде тәулігіне 2 рет тағайындайды терапияның ұзақтығы – 10 күнге дейін. • Вирусқа қарсы терапиямен бір уақытта, мүмкіндігінше ерте мерзімінде 100-300 мл (1-2 емдік мөлшер) иммундалған қан плазмасының реконвалесценттері енгізілсін. ҚКГҚ базистік терапиясы [2]: ҚКГҚ геморрагия алдындағы кезеңіндегі емдеу тактикасы. Айналатын қан көлемі (АҚК) мен су-тұз теңгерімін (СТТ) түзету: • кристаллоидтар (0,9% натрий хлориді ерітіндісі, Рингер ерітіндісі, Трисоль және т.б.) және калий мен инсулин препараттарын 1:1 арақатынасымен қоса отырып 5-10% глюкозаланған ерітінділердің инфузиялары; • инфузиялық терапияның көлемі орташа алғанда 30-50 мл/кг/тәулік мөлшерін құрайды; • инфузиялық терапия тиімділігінің критерийлері – гематокриттің 36-38%-ға дейін төмендеуі, гемодинамикалық көрсеткіштердің (тамыр соғуы, АҚ, ОВҚ) және сағат сайын несеп шығарудың қалыптануы; • декстрандар қарсы көрсетілген. Толықтырушы ем: гипопротеинемия кезінде: • альбумин 20% - 200-300 мл, вена ішіне. гипокоагуляция кезінде: • жаңадан мұздатылған плазма (ЖМП) 15 мл/кг мөлшерінде вена ішіне тамшылы түрде. Гемостатикалық терапия: • этамзилат 0,25 г-нан 12,5% ерітіндінің 6 сағаттан кейін, бұлшықет ішіне/вена ішіне; • менадион натрийі бисульфиты 1% - 3 мл тәулігіне 2 рет бұлшықет ішіне (мөлшері ПТИ, ПУ көрсеткіштерін ескере отырып анықталады). Нутритивтік қолдау (ішек арқылы қоректендіру мүмкін болмаған жағдайда): парентералды тамақтану • аминоплазмаль 10% Е, күніне 20 мл/кг-ға дейін, сағатына 1 мл/кг-ға дейінгі енгізу жылдамдығымен; • нутрифлекс липид эмульсия, күніне 40 мл/кг, сағатына 2,5 мл/кг-ға дейінгі жылдамдықпен. Ыстықты түсіретін терапия: • парацетамол 0,5 г, ең жоғарғы бір реттік мөлшері 1г, тәуліктік ең жоғарғы мөлшері - 4г. Қабынуға қарсы, стероидты емес дәрілер немесе анальгетиктер тобының басқа да препараттары қан кетуді туындатуы мүмкін. Анамнезде асқазан мен ұлтабардың ойықжаралық ауруы болған кезде – сутекті помпа бөгеуіштері немесе Н2-гистаминдік рецепторлардың тежеуіштері: • омепразол 40 мг бір рет ішке, вена ішіне; • фамотидин тәулігіне 40 мгв ішке, вена ішіне. ҚКГҚ геморрагиялық кезеңіндегі емдеу тактикасы. Гемостатикалық терапия: • этамзилат 12,5% ерітінді, 2-4 мл вена ішіне; 1,0 г тәуліктік мөлшерінде, 4-6 сағат аралығымен. |