1дегей Аденовирусты инфекцияны патогенезі, салыстырмалы диагностикасын млімет жинатаыз, таптастырыыз
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Cұрақтар: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз және сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? Конго-қырым қанды гемморагиялық қызбасы, орташа дәрежелі ауырлықта. 2. Диагнозды дәлелдеу үшін қандай қосымша зерттеулер жүргізу қажет, сүйенетін негіздерді айқындаңыз. Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау : • қан тобын анықтау; • резус-факторды анықтау; • жалпы қан анализі; • жалпы несеп анализі; • коагулограмма; • қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ); • ішек ішіндегі қан кетуді анықтау мақсатымен нәжісті жасырын қанға талдау; • ИФА әдісімен вирустың антигенін (Ag), IgM, IgG антиденелерін анықтау; • ПТР әдісімен ҚКГҚ вирусының РНҚ анықтау; • иммуногистохимиялық әдіспен патологоанатомиялық материалдағы вирустың антигенін анықтау. Қанды (сарысуды) ҚКГҚ-на зертханалық тестілеу алгоритмі [3]: • 1-үлгі емдеуге жатқызу кезінде алынады және ПТР, Ag ИФА ( сырқаттың алғашқы 5 күнінде) және IgM1 ИФА-де тестіленеді; • 2-үлгі бірінші үлгіден бес күннен кейін алынады және ПТР, IgM2 және IgG1 ИФА-де тестіленеді (нәтижелердің сенім түсіндірілуі үшін IgG-ге үлгілерді иммундық плазма енгізілгенге дейін алған дұрыс); • 3-үлгі екінші үлгіден бес күннен кейін алынады және IgM3 ИФА және IgG2 ИФА-де тест жасалады. Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау: • бүйректі, құрсақ қуысы мен кіші жамбас ағзаларын УДЗ; • ЭКГ; • кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы (кеуде қуысына қан жиналуды (гемотораксты), өкпенің қабынуын (пневмония) диагностикалау мақсатымен); • геморрагиялық тип бойынша МҚЖБ-на күдіктенген кезде мидың КТ. Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық іс-шаралар: • шағымдар мен анамнезді жинау; • физикалық зерттеп-қарау. Зертханалық зерттеулер: Телімді (спецификалық) емес зертханалық диагностика [1,2,4] Жалпы қан анализі: • айқын лейкопения, таяқшалы ядролыларға дейін солға қарай нейтрофилді жылжумен лимфоцитоз, тромбоцитопения, бірқалыпты қаназдық, жоғары ЭШЖ; Жалпы несеп анализі: • бастапқы кезеңінде: шамалы альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия; • өршу кезеңінде — гематурия. Коагулограмма: • Гиперкоагуляция кезінде: тромбиндік уақыттың 10–15 с-қа дейін және қанның ұю уақытының қысқаруы; қан плазмасындағы фибриногеннің 4,5–8 г/л дейін жоғарылауы, протромбинді индекстің 100–120%-ға дейін ұлғаюы. • Гипокоагуляция кезінде: тромбиндік уақыттың 25–50 с қа дейін, қанның ұю уақытының ұзаруы; қан плазмасындағы фибриногеннің 1–2 г/л дейін төмендеуі, протромбинді индекстің 30–60%- ға дейін төмендеуі). Қанның биохимиялық талдауы: • қан сарысуындағы жалпы ақуыз құрамының азаюы (ағыл-тегіл (профуздық) қан кетулер кезінде), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, АлТ және АсТ белсенділігінің артуы. Нәжісті жасырын қанға талдау: • ішекішілік қан кету кезінде оң. Телімді (спецификалық) зертханалық диагностика [3]: • өршу кезеңінде ПТР әдісімен ҚКГҚ вирусының РНК, ИФА әдісімен вирустың антигенін немесе IgM антиденесін анықтау; • сауығу сатысында немесе бірнеше өткен айлар бойына өткен, жақында бастан өткерген ауру кезінде: антиденелердің айқындау (IgM + IgG); • кейінгі екі жылда бастан өткерген инфекциялар кезінде: IgG жоғары титрлар (теріс IgM кезінде); • екі жылдан көп уақыт бұрын бастына өткерген, ертеректегі инфекция кезінде: IgG титрларының болуы (теріс IgM кезінде). ҚКГҚ жағдайын стандартты анықтау критерийлері [3]: Болжалды жағдай ҚКГҚ бойынша эндемиялы аумақта тұрып жатқан немесе болып келген, дене қызуының көтерілуімен жіті басталған ауру бойынша қаралған кез келген пациент және онда келесі клиникалық белгілердің кемінде біреуінің болуы байқалады: • бастың қатты ауыруы, • бұлшықеттік ауырсынулар, • лоқсу немесе құсу, • құрсақтағы ауырсынулар немесе диарея, • бұраудың оң симптомы, және, ауру басталғанға дейінгі 14 күндік кезеңде эпиданамнезде төменде келтірілген ҚКГҚ дамуының қауіп факторларының біреуінің болуы байқалған: • кене шағу немесе онымен жанасу, • жануарларға күтім жасау (жаю, сауу және т.б), • иттерді қоса алғанда, үй шаруашылығында хайуанаттардың болуы, • жануарларды бөлшектеу, сою, тасымалдау және сату кезінде олардың қанымен, терісімен, тіндерімен жанасу, • қан кетумен ауыратын адаммен байланыс жасау, • ашық аумақта болу (адқапта, табиғатта демалу және т.б), • зертханада адамдардың немесе жануарлардың қанымен, тіндерімен немесе кенелермен жұмыс істеу. 3. Осы науқастағы қандай аурулармен салыстырмалы диагностика жасау қажет, сүйенетін негіздерді айқындаңыз? Острые инфекционные заболевания (в первый период): грипп, сепсис, сыпной тиф и другие риккетсиозы, менингококцемия; геморрагические лихорадки (омская, лихорадка с почечным синдромом), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа); геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); злокачественные болезни крови. 4. Емдік-профилактикалық шаралар жоспарын таптастырыңыз ? Емдәм: №4 емдәм. Бапталған тамақтану: • қан кетулер кезеңінде сұйық, салқын тағам ішіп-жеу керек (езбе-сорпа, кисель); • ет асылған сорпалар, шырындар қарсы көрсетілген (қан кету тоқтағаннан кейін рационға енгізеді); • сауығу кезеңінде ақуызға бай өнімдерді тұтыну көрсетілген. Режим: өршу кезеңінде қатаң төсектік режим. Дәрі-дәрмекпен емдеу [2,3,4]: Этиотроптық терапия • ҚКГҚ-на күдіктенгенде – Дүниежүзілік Денсаулық сақтау ұйымының ұсынымдарына сәйкес, дереу рибавиринмен емдеу басталсын [6]; • рибавиринмен ем ауру басталған күннен бастап алғашқы 5 күнде (ең жоғарғы вирустық жүктеме кезеңі) неғұрлым тиімді болады; • препаратты алғаш қабылдау бір рет 2000 мг-ды (10 капсула) құрайды, кейін 4 күн бойына әр 6 сағат сайын 1000 мг, содан соң 5 күн бойына әрбір 6 сағат сайын 500 мг-нан; • емнің ұзақтығы 10 тәуліктен көп емес; • препаратты алып тастаудың критерийлері клиникалық көрінулердің регрессиясы, зертханалық көрсеткіштердің және температуралық реакцияның қалыпты мәндері болып табылады. • рибавириннің уақтылы тағайындалуы (сырқаттың алғашқы 5 күні) ауру ағымы мен нәтижесінің жағымды нұсқасын анықтайды. • Жүкті әйелдер мен рибавиринге анықталған қарсы көрсетімдері бар тұлғаларды емдеу кезінде тік ішектік суппозиторийлер түріндегі интерферон альфа 2b препаратын таңдау препараты деп санау қажет. Препаратты 12 сағаттық аралықпен 1 млн. МЕ мөлшерінде тәулігіне 2 рет тағайындайды терапияның ұзақтығы – 10 күнге дейін. • Вирусқа қарсы терапиямен бір уақытта, мүмкіндігінше ерте мерзімінде 100-300 мл (1-2 емдік мөлшер) иммундалған қан плазмасының реконвалесценттері енгізілсін. ҚКГҚ базистік терапиясы [2]: ҚКГҚ геморрагия алдындағы кезеңіндегі емдеу тактикасы. Айналатын қан көлемі (АҚК) мен су-тұз теңгерімін (СТТ) түзету: • кристаллоидтар (0,9% натрий хлориді ерітіндісі, Рингер ерітіндісі, Трисоль және т.б.) және калий мен инсулин препараттарын 1:1 арақатынасымен қоса отырып 5-10% глюкозаланған ерітінділердің инфузиялары; • инфузиялық терапияның көлемі орташа алғанда 30-50 мл/кг/тәулік мөлшерін құрайды; • инфузиялық терапия тиімділігінің критерийлері – гематокриттің 36-38%-ға дейін төмендеуі, гемодинамикалық көрсеткіштердің (тамыр соғуы, АҚ, ОВҚ) және сағат сайын несеп шығарудың қалыптануы; • декстрандар қарсы көрсетілген. Толықтырушы ем: гипопротеинемия кезінде: • альбумин 20% - 200-300 мл, вена ішіне. гипокоагуляция кезінде: • жаңадан мұздатылған плазма (ЖМП) 15 мл/кг мөлшерінде вена ішіне тамшылы түрде. Гемостатикалық терапия: • этамзилат 0,25 г-нан 12,5% ерітіндінің 6 сағаттан кейін, бұлшықет ішіне/вена ішіне; • менадион натрийі бисульфиты 1% - 3 мл тәулігіне 2 рет бұлшықет ішіне (мөлшері ПТИ, ПУ көрсеткіштерін ескере отырып анықталады). Нутритивтік қолдау (ішек арқылы қоректендіру мүмкін болмаған жағдайда): парентералды тамақтану • аминоплазмаль 10% Е, күніне 20 мл/кг-ға дейін, сағатына 1 мл/кг-ға дейінгі енгізу жылдамдығымен; • нутрифлекс липид эмульсия, күніне 40 мл/кг, сағатына 2,5 мл/кг-ға дейінгі жылдамдықпен. Ыстықты түсіретін терапия: • парацетамол 0,5 г, ең жоғарғы бір реттік мөлшері 1г, тәуліктік ең жоғарғы мөлшері - 4г. Қабынуға қарсы, стероидты емес дәрілер немесе анальгетиктер тобының басқа да препараттары қан кетуді туындатуы мүмкін. Анамнезде асқазан мен ұлтабардың ойықжаралық ауруы болған кезде – сутекті помпа бөгеуіштері немесе Н2-гистаминдік рецепторлардың тежеуіштері: • омепразол 40 мг бір рет ішке, вена ішіне; • фамотидин тәулігіне 40 мгв ішке, вена ішіне. ҚКГҚ геморрагиялық кезеңіндегі емдеу тактикасы. Гемостатикалық терапия: • этамзилат 12,5% ерітінді, 2-4 мл вена ішіне; 1,0 г тәуліктік мөлшерінде, 4-6 сағат аралығымен. Толықтырушы ем: • ЖМП (тәуліктік көлемі 3 л-ге дейін) ЖМП бірінші инфузиясы 15-20 мл/кг көлемінде, сорғалатып; Қайталап құю – әсері болмаған кезде, сол көлемде, 4-8 сағаттан кейін [7]. ЖМП құю тиімділігінің критерийлері: қан кетудің тоқталуы. АҚК толықтыру (қан кету көлеміне қарай): • адам қанының компоненттерімен, • пентакрахмалдарды тәулігіне 15-20 мл/кг мөлшерінде қолайлы санаталатын енгізумен көлемді-орнын басатын плазмаалмастырғыштармен (коллоидтармен), • кристаллоидтармен (оның ішінде натрий хлориді 10% 4 мл/кг сорғалатып); • декстроза және декстрана препараттары (полиглюкин, реополиглюкин) қарсы көрсетілген. Қан компоненттері [7]: • тромбоциттер концентраты (тромбоциттер деңгейі 100х10 9 /л-ден төмендеген кезінде): ТК 1 мөлшері пациенттің 10 кг салмағына. Трансфузиядан кейін 24 сағаттан соң тромбоциттер саны 20·109 /л сыни деңгейінен асуы немесе трансфузия алдындағы деңгейінен жоғары болуы тиіс. ТК құю тиімділігінің критерийлері: кенеттен болатын өздігінен қанаудың тоқталуы, теріде және көрінетін сілемейлі қабықтарда жаңа геморрагиялардың болмауы, қан кету уақытының азаюы. • криопреципитат (1,1 г/л-ден төмен гипофибриногенемия дамитын ТТІҰ-синдромының III сатысы кезінде, қан ұюы мен фибриногеннің VIII факторын түзету мақсатымен): КП 1 мөлшеруі науқастың 10 кг салмағына. Антипротеазды терапия (50% және одан көп көлемдегі қан кету, ТТІҰ-синдромының ІІІ сатысы зертханалық расталған кезінде): • апротинин 500 000 – 1000000 КИЕ/тәу дейінгі мөлшерде, болюсті. Ерте инотропты қолдау: • добутаминмен минутына 1-5 мкг/кг мөлшерінде. Әсері болмаған кезде - жүрек гликозидтері (дигоксин 0,25-0,5г вена ішіне) Бактерияға қарсы терапия (бактериялық асқынулар дамыған кезде) III-IV буындағы жартылай синтетикалық пенициллиндер, цефалоспориндер (қоздырғыштың сезімталдығын ескере отырып): • оксациллин 4-12 г/тәу 4-6 енгізу • ампициллин 2-6 г/тәу 4 енгізу • цефотаксим 3-8 г/тәу 2-3 енгізу • цефтриаксон 1-2 г/тәу 1 енгізу • цефтазидим 2-4 г/тәу 2 енгізу Телімді (спецификалық) терапия (ауыр ағымы кезінде және тромбоциттердің 50·10 9 /л-ден төмен деңгейі кезінде): • адами қалыпты иммуноглобулин, венаішілік қолдану үшін 0,4 – 1.0 г/салмақ кг, 1 - 5 дней күн бойына күнделікті. Препаратты тек қан кету тоқтағаннан кейін және ТТІҰ-синдромы тоқтатылғаннан кейін енгізуге кеңес беріледі. Тері жабыны мен сілемейлі қабықтарды қосымша жарақаттауға алып келуі және қан кетудің дамуы мен ауқымды гематомалардың қалыптасуы қаупін ушықтыруы мүмкін, негізсіз тағайындалатын медициналық манипуляцияларды (эндоскопия, пункция, жатыр қуысын қыру және т.б.) алып тастау керек. Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: жүргізілмейді. Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: Негізгі дәрілік заттар тізбесі Вирусқа қарсы препараттар: • Рибавирин - капсулалар 0,1 г; 0,2 г; • адами рекомбинантты альфа 2b интерферон – тік ішектік суппозиторийлер 1 млн МЕ. 5. Клиникалық жазылудан соң науқасқа қандай ұсыныстар жасайсыз, сүйенетін негіздерді айқындаңыз? Профилактика: ҚКГҚ-мен ауыратындарды, инфекция көзін, тетігін және жұқтыруға жағдай жасайтын шарттарды уақтылы анықтау; • ҚКГҚ уақтылы зертханалық диагностикасын жүзеге асыру; • ҚКГҚ-мен сырқаттанғандарға емдік көмек көрсету және зертханалық зерттеулер жүргізу кезінде стационарларда санитариялық қағидалардың сақталуын эпидемиялық қадағалауды күшейту; • табиғи биотоптарда болу кезінде, ауыл шаруашылық жануарларына күтім жасау кезінде ҚКГҚ жұқтыру қаупін болдырмау мақсатымен халық арасында гигиеналық жүріс-тұрыс дағдыларын қалыптастыру; • ауыл шаруашылық жануарлары мен табиғи биотоптарды акарицидтік өңдеулерді жүргізу жолымен инфекция тасымалдаушылармен күресу. Ауруханаішілк инфекция жұқтыруды профилактикалау және бақылау • ҚКГҚ-ның болжалды, ықтимал немесе расталған жағдайы бар пациенттерді бокста оқшаулау және ауруханаішілік бақылау шараларын күшейту; • боксқа қолжетімділігі бар және пациентпен байланыс жасайтын медициналық және медициналық емес персоналдың санын қысқарту; • науқастың шығарылымдарын, науқас тұтынған көрпе-төсекті, киімді, бір рет қолданылатын медициналық құрал-саймандарды жою алдында залалсыздандыру және автоклавтау (ҚР Үкіметінің 17.01.2012 жылғы № 87 қаулысымен бекітілген «Денсаулық сақтау нысандарына қойылатына санитариялық-эпидемиологиялық талаптар» санитариялық қағидаларына сәйкес). • палатадағы беткейлерді құрамында хлоры бар ерітінділермен дезинфекциялау. • науқаспен жанасатын персоналдың жеке қорғаныш құралдарын пайдалануы. Жеке қорғаныш құралдарына (ЖҚҚ) ұсынымдар [3] ЖҚҚ пайдалануы тиіс тұлғалар санаты: • ҚКГҚ-на күдігі (ықтимал және расталған жағдайлары) бар пациенттерге кұтім жасауды қамтамасыз ететін дәрігерлер, орта және кіші медициналық персонал, • оқшауланған бөлмені тазалауға, инфекция жұқтырған заттар мен құрал-жабдықтарды өңдеуге, заттарды жууға, сондай-ақ инфекция жұқтырған қалдықтарды жинау мен жоюға тартылған бүкіл қосымша персонал, • пациенттердің анализдерін зерттеуге немесе зертханалық құрал-жабдықтарды тазалу мен дезинфекциялауға қатыстырылған бүкіл зертхана персоналы, • жерлеу тобы, • ҚКГҚ-мен ауырған пациенттермен тікелей байланыс жасаған отбасы мүшелері. Медицина ұйымының оқшауланған бөлігінде тағылуы (киілуі) тиіс ЖҚҚ тізбесі: • қорғаныштық хирургиялық костюм немесе пижама, жұқа қолғаптар (киімнің ішкі қабаты); • халат (ұзын жеңдері мен манжеттері бар, хирургиялық немесе бір реттік халат), резеңке аяқ киім немесе пластик бахилалар, екі қабат киімнің үстінен пластик алжапқыш, жұқа немесе қалың қолғаптардың екінші жұбы (киімнің сыртқы қабаты); • тиімділігі жоғары ауа фильтрі (N95) немесе басқа да биологиялық қауіпсіз бетперде (немесе хирургиялық бетперде), мақтадан жасалған бас киім, таза көзәйнектер немесе терлемейтін қорғаныш көзәйнектері; • бетке қорғаныш қалқаны (зертханада манипуляциялар өткізу кезінде, сондай-ақ клиницистерге СDC аурудың геморрагиялық кезеңінде науқаспен жанасу кезінде) [8]. 7.Науқас 40 жаста, ауруының 3-ші күні ауруханаға іш ауруына, қызбаға, іш өту мен бас ауруына шағымданып түсті. Ауруды бөлме температурасында 1 тәулік сақталған қуырылған үйрек жегеннен 12 сағаттан соң дамыған. Объективті: Дене қызуы 390С, жалпы жағдайы қанағаттанарлық, науқас беймаз, тері тургоры төмендеген, іш кебіңкі, эпигастрий және оң жақ мықын аймағы ауырады, ішектердің спазмы жоқ. Бауыр және көкбауыры ұлғаймаған. Нәжісі қаралды, ол сұйық, жаман иісті, кілегей араласқан жасыл түсті. |