1дегей Аденовирусты инфекцияны патогенезі, салыстырмалы диагностикасын млімет жинатаыз, таптастырыыз
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
13.Науқас Д., 26 жаста, АИВ-инфекциясы диагнозы 5 жыл бұрын қойылған. Жыныстық өмір - 15 жастан (жыныстық қатынастар, әдетте, қорғаныссыз), 5 жыл бүрын көктамырға есірткі қабылдаған. Объективті: қолтықасты және шап лимфа түйіндері 2-3 см-ге үлкейген, қозғалмалы, ауырусезімсіз. Ауыз қуысының шырышты қабатында нүктелі ақ түсті жабындылар анықталады. Тегіс терінің эпидермофитиясы, гепатомегалия. Иммунды статус: СД 4-380 1 мкл-де, вирусты жүктеме 70.000 копия/мл. Cұрақтар: Сіздің болжам диагнозыңыз және сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? Диагнозды дәлелдеу үшін қандай қосымша зерттеулер жүргізу қажет, сүйенетін негіздерді айқындаңыз. Осы науқастағы қандай аурулармен салыстырмалы диагностика жасау қажет, сүйенетін негіздерді айқындаңыз? Емдік-профилактикалық шаралар жоспарын таптастырыңыз ? Жауаптар: Болжам диагноз: АИТВ Диагностикалық критерийлері: -Шағымдар, эпидемиологиялық анамнез; -Физикалық тексеріп қарау; -Зертханалық зерттеулер: Жалпы қанның анализі, Жалпы зәр анализі, Қанның биохимиялық анализі; -Серологиялық қан анализі: • АИТВ-ға иммунохроматографиялық (иммуноферменттік) анализ (ИХА / ИФА) • АИТВ-ның диагнозын растау үшін иммундық блотинг (ИБ); • CD4 лимфоциттерінің саны (абсолютті және пайыздық деңгей) – ауырлық дәрежесін бағалау үшін кем дегенде 7 күн аралығымен екі еселенген өлшеу; • құрамында Абакавир бар AРT сызбаларын тағайындау алдында HLA-В * 5701 аллелін тасымалдауына тестілеу жүргізу; - АИТВ РНҚ-ның полимеразды тізбекті реакциясы: • қанда АИТВ РНҚ табу, вирустық жүктемені анықтау; • АРТ тиімсіз болған жағдайда АИТВ төзімділігін генотиптік зерттеу; • anti-HCV-ға оң ИХА/ИФТ болған жағдайда СГВ РНҚ-ға сапалы ПТР; • HBsAg-ға оң ИХА/ИФТ болған жағдайда ВГВ ДНҚ-ға сапалы ПТР. 3. Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
4. Дәрі-дәрмексіз емдеу: · Режим, диета: жеке жүйелер мен ағзалардың зақымдалуына байланысты. Дәрі-дәрмекпен емдеу: AРT-ны аурудың клиникалық кезеңіне қарамастан, СД4 жасаушларының кез келген саны болған жағдайда, АИТВ-инфекциясы бар пациенттерде, соның ішінде басрлық АИТВ-инфекцияланған жүкті әйелдерде бастау керек. Басым тәртіпте АРТ АИТВ-инфекциясының 3-4 кезеңіндегі барлық пациенттерге немесе ≤ 350 кл/мкл СД4+лимфоциттер саны бар пациенттерге тағайындалады. Этиотропты терапия: КТНИ: · абакавир (ABC) 300мг таблетка; 300 мг тәулігіне 2 рет; · зидовудин (ZDV немесе AZT) 100 мг капсула, 300мг таблетка; 300мг тәулігіне 2 рет ; · ламивудин (3TC) 100мг таблетка, 150 мг таблетка; 150 мг тәулігіне 2 рет; · тенофовир (TDF) 300 мг таблетка; 300мг тәулігіне 1 рет . Первичная профилактика: карантинизация донорской крови, универсальные меры предосторожности при проведении медицинских и немедицинских манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, безопасное половое поведение, исключение использования общих шприцев и общих емкостей при совместном внутривенном употреблении наркотических средств, осуществление комплекса мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку. 5. 14.Науқас Е. 25 жаста, Шымкент облысының ауылда тұрады, бұрын ешқандай аурумен ауырмаған. Аудандық ауруханаға 20 шілде күні ауруының 3-ші күнінде әлсіздікке, қызуының көтерілуіне, мұрнынан қан ағуға, бас ауруына шағымданып түскен. Кеше мұрнынан көп мөлшерде қан аққан. Объективті: дене температурасы 38,1 градус. Жағдайы ауыр. Бозғылт, әлсіз. Терісі бозғылт, көп мөлшерде петехиямен жабылған. Қабылдау бөлімінде «кофе қоюы» тәріздес құсық және қара сұйық нәжіс болған. Жүрек тондары анық, тахикардия минутына 120 рет, пульсі жеңіл тарылады, АҚ – 85/50 мм сын. бағ. Өкпесінде везикулярлы тыныс, іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыр және көкбауыры ұлғаймаған. Зәр шығаруы қалыпты. Менигеальды симптомдары жоқ. Cұрақтар: 1. Сіздің болжам диагнозыңыз және сүйенетін негіздерді айқындаңыз ? Қырым–Конго геморрагиялық қызбасы (ҚКГҚ) , ауыр дәрежелі.Диагнозды негіздеу: әлсіздікке, қызуының көтерілуіне, мұрнынан қан ағуға, бас ауруына, мұрнынан көп мөлшерде қан аққан, дене температурасы 38,1 градус, бозғылт, әлсіз,терісі бозғылт, көп мөлшерде петехиямен жабылған, «кофе қоюы» тәріздес құсық және қара сұйық нәжіс, тахикардия минутына 120 рет, пульсі жеңіл тарылады, АҚ – 85/50 мм сын. бағ. 2. Осы науқастағы қандай аурулармен салыстырмалы диагностика жасау қажет, мәлімет жинақтаңыз ? Острые инфекционные заболевания (в первый период): грипп, сепсис, сыпной тиф и другие риккетсиозы, менингококцемия; геморрагические лихорадки (омская, лихорадка с почечным синдромом), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа); геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); злокачественные болезни крови. 4. Емдік-профилактикалық шаралар жоспарын таптастырыңыз ? Емдәм: №4 емдәм. Бапталған тамақтану: • қан кетулер кезеңінде сұйық, салқын тағам ішіп-жеу керек (езбе-сорпа, кисель); • ет асылған сорпалар, шырындар қарсы көрсетілген (қан кету тоқтағаннан кейін рационға енгізеді); • сауығу кезеңінде ақуызға бай өнімдерді тұтыну көрсетілген. Режим: өршу кезеңінде қатаң төсектік режим. Дәрі-дәрмекпен емдеу [2,3,4]: Этиотроптық терапия • ҚКГҚ-на күдіктенгенде – Дүниежүзілік Денсаулық сақтау ұйымының ұсынымдарына сәйкес, дереу рибавиринмен емдеу басталсын [6]; • рибавиринмен ем ауру басталған күннен бастап алғашқы 5 күнде (ең жоғарғы вирустық жүктеме кезеңі) неғұрлым тиімді болады; • препаратты алғаш қабылдау бір рет 2000 мг-ды (10 капсула) құрайды, кейін 4 күн бойына әр 6 сағат сайын 1000 мг, содан соң 5 күн бойына әрбір 6 сағат сайын 500 мг-нан; • емнің ұзақтығы 10 тәуліктен көп емес; • препаратты алып тастаудың критерийлері клиникалық көрінулердің регрессиясы, зертханалық көрсеткіштердің және температуралық реакцияның қалыпты мәндері болып табылады. • рибавириннің уақтылы тағайындалуы (сырқаттың алғашқы 5 күні) ауру ағымы мен нәтижесінің жағымды нұсқасын анықтайды. • Жүкті әйелдер мен рибавиринге анықталған қарсы көрсетімдері бар тұлғаларды емдеу кезінде тік ішектік суппозиторийлер түріндегі интерферон альфа 2b препаратын таңдау препараты деп санау қажет. Препаратты 12 сағаттық аралықпен 1 млн. МЕ мөлшерінде тәулігіне 2 рет тағайындайды терапияның ұзақтығы – 10 күнге дейін. • Вирусқа қарсы терапиямен бір уақытта, мүмкіндігінше ерте мерзімінде 100-300 мл (1-2 емдік мөлшер) иммундалған қан плазмасының реконвалесценттері енгізілсін. ҚКГҚ базистік терапиясы [2]: ҚКГҚ геморрагия алдындағы кезеңіндегі емдеу тактикасы. Айналатын қан көлемі (АҚК) мен су-тұз теңгерімін (СТТ) түзету: • кристаллоидтар (0,9% натрий хлориді ерітіндісі, Рингер ерітіндісі, Трисоль және т.б.) және калий мен инсулин препараттарын 1:1 арақатынасымен қоса отырып 5-10% глюкозаланған ерітінділердің инфузиялары; • инфузиялық терапияның көлемі орташа алғанда 30-50 мл/кг/тәулік мөлшерін құрайды; • инфузиялық терапия тиімділігінің критерийлері – гематокриттің 36-38%-ға дейін төмендеуі, гемодинамикалық көрсеткіштердің (тамыр соғуы, АҚ, ОВҚ) және сағат сайын несеп шығарудың қалыптануы; • декстрандар қарсы көрсетілген. Толықтырушы ем: гипопротеинемия кезінде: • альбумин 20% - 200-300 мл, вена ішіне. гипокоагуляция кезінде: • жаңадан мұздатылған плазма (ЖМП) 15 мл/кг мөлшерінде вена ішіне тамшылы түрде. Гемостатикалық терапия: • этамзилат 0,25 г-нан 12,5% ерітіндінің 6 сағаттан кейін, бұлшықет ішіне/вена ішіне; • менадион натрийі бисульфиты 1% - 3 мл тәулігіне 2 рет бұлшықет ішіне (мөлшері ПТИ, ПУ көрсеткіштерін ескере отырып анықталады). Нутритивтік қолдау (ішек арқылы қоректендіру мүмкін болмаған жағдайда): парентералды тамақтану • аминоплазмаль 10% Е, күніне 20 мл/кг-ға дейін, сағатына 1 мл/кг-ға дейінгі енгізу жылдамдығымен; • нутрифлекс липид эмульсия, күніне 40 мл/кг, сағатына 2,5 мл/кг-ға дейінгі жылдамдықпен. Ыстықты түсіретін терапия: • парацетамол 0,5 г, ең жоғарғы бір реттік мөлшері 1г, тәуліктік ең жоғарғы мөлшері - 4г. Қабынуға қарсы, стероидты емес дәрілер немесе анальгетиктер тобының басқа да препараттары қан кетуді туындатуы мүмкін. Анамнезде асқазан мен ұлтабардың ойықжаралық ауруы болған кезде – сутекті помпа бөгеуіштері немесе Н2-гистаминдік рецепторлардың тежеуіштері: • омепразол 40 мг бір рет ішке, вена ішіне; • фамотидин тәулігіне 40 мгв ішке, вена ішіне. ҚКГҚ геморрагиялық кезеңіндегі емдеу тактикасы. Гемостатикалық терапия: • этамзилат 12,5% ерітінді, 2-4 мл вена ішіне; 1,0 г тәуліктік мөлшерінде, 4-6 сағат аралығымен. Толықтырушы ем: • ЖМП (тәуліктік көлемі 3 л-ге дейін) ЖМП бірінші инфузиясы 15-20 мл/кг көлемінде, сорғалатып; Қайталап құю – әсері болмаған кезде, сол көлемде, 4-8 сағаттан кейін [7]. ЖМП құю тиімділігінің критерийлері: қан кетудің тоқталуы. АҚК толықтыру (қан кету көлеміне қарай): • адам қанының компоненттерімен, • пентакрахмалдарды тәулігіне 15-20 мл/кг мөлшерінде қолайлы санаталатын енгізумен көлемді-орнын басатын плазмаалмастырғыштармен (коллоидтармен), • кристаллоидтармен (оның ішінде натрий хлориді 10% 4 мл/кг сорғалатып); • декстроза және декстрана препараттары (полиглюкин, реополиглюкин) қарсы көрсетілген. Қан компоненттері [7]: • тромбоциттер концентраты (тромбоциттер деңгейі 100х10 9 /л-ден төмендеген кезінде): ТК 1 мөлшері пациенттің 10 кг салмағына. Трансфузиядан кейін 24 сағаттан соң тромбоциттер саны 20·109 /л сыни деңгейінен асуы немесе трансфузия алдындағы деңгейінен жоғары болуы тиіс. ТК құю тиімділігінің критерийлері: кенеттен болатын өздігінен қанаудың тоқталуы, теріде және көрінетін сілемейлі қабықтарда жаңа геморрагиялардың болмауы, қан кету уақытының азаюы. • криопреципитат (1,1 г/л-ден төмен гипофибриногенемия дамитын ТТІҰ-синдромының III сатысы кезінде, қан ұюы мен фибриногеннің VIII факторын түзету мақсатымен): КП 1 мөлшеруі науқастың 10 кг салмағына. Антипротеазды терапия (50% және одан көп көлемдегі қан кету, ТТІҰ-синдромының ІІІ сатысы зертханалық расталған кезінде): • апротинин 500 000 – 1000000 КИЕ/тәу дейінгі мөлшерде, болюсті. Ерте инотропты қолдау: • добутаминмен минутына 1-5 мкг/кг мөлшерінде. Әсері болмаған кезде - жүрек гликозидтері (дигоксин 0,25-0,5г вена ішіне) Бактерияға қарсы терапия (бактериялық асқынулар дамыған кезде) III-IV буындағы жартылай синтетикалық пенициллиндер, цефалоспориндер (қоздырғыштың сезімталдығын ескере отырып): • оксациллин 4-12 г/тәу 4-6 енгізу • ампициллин 2-6 г/тәу 4 енгізу • цефотаксим 3-8 г/тәу 2-3 енгізу • цефтриаксон 1-2 г/тәу 1 енгізу • цефтазидим 2-4 г/тәу 2 енгізу Телімді (спецификалық) терапия (ауыр ағымы кезінде және тромбоциттердің 50·10 9 /л-ден төмен деңгейі кезінде): • адами қалыпты иммуноглобулин, венаішілік қолдану үшін 0,4 – 1.0 г/салмақ кг, 1 - 5 дней күн бойына күнделікті. Препаратты тек қан кету тоқтағаннан кейін және ТТІҰ-синдромы тоқтатылғаннан кейін енгізуге кеңес беріледі. Тері жабыны мен сілемейлі қабықтарды қосымша жарақаттауға алып келуі және қан кетудің дамуы мен ауқымды гематомалардың қалыптасуы қаупін ушықтыруы мүмкін, негізсіз тағайындалатын медициналық манипуляцияларды (эндоскопия, пункция, жатыр қуысын қыру және т.б.) алып тастау керек. Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: жүргізілмейді. Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: Негізгі дәрілік заттар тізбесі Вирусқа қарсы препараттар: • Рибавирин - капсулалар 0,1 г; 0,2 г; • адами рекомбинантты альфа 2b интерферон – тік ішектік суппозиторийлер 1 млн МЕ. 5. Клиникалық жазылудан соң науқасқа қандай ұсыныстар жасайсыз, сүйенетін негіздерді айқындаңыз? Профилактика: ҚКГҚ-мен ауыратындарды, инфекция көзін, тетігін және жұқтыруға жағдай жасайтын шарттарды уақтылы анықтау; • ҚКГҚ уақтылы зертханалық диагностикасын жүзеге асыру; • ҚКГҚ-мен сырқаттанғандарға емдік көмек көрсету және зертханалық зерттеулер жүргізу кезінде стационарларда санитариялық қағидалардың сақталуын эпидемиялық қадағалауды күшейту; • табиғи биотоптарда болу кезінде, ауыл шаруашылық жануарларына күтім жасау кезінде ҚКГҚ жұқтыру қаупін болдырмау мақсатымен халық арасында гигиеналық жүріс-тұрыс дағдыларын қалыптастыру; • ауыл шаруашылық жануарлары мен табиғи биотоптарды акарицидтік өңдеулерді жүргізу жолымен инфекция тасымалдаушылармен күресу. |