ДЕРМА ЭКЗАМЕН ЖАЗБАША. 1. Эпидермис рылымы
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
Интертригинозды түрінде – спрей ламизил, травокорт, мырышты паста қолданылады. Баздану, мацерация жойлып, жарықтар эпителизацияланғаннан кейін, әдетте, сыртқы әсерлі саңырауқұлаққа қарсы дәрілер (экзодерил, ламизил, циклопирокс-батрафен және басқалар) қолданады. Аяқ басы терісінде жедел қабыну көріністерінде (дисгидротикалық түрі, жедел түрі) экземадегідей жүргізеді. Гипосенсибилизациялық ем ретінде келесілердің бірін қолданады: кальций хлориді (10%), натрий тиосульфаты (30%) көктамырға,кальций глюконаты (10%) бұлшықетке; антигистаминді препараттар (хлоропирамин – супрастин, мебгидролин – диазолин, кетотифен – задитен, цетиризин, лоратадин, дезлоратадин және бесқалар). Сыртқа қолданылатын дәрілік заттардан бор қышқылы (2%), резорцинол (2%), күміс нитраты (0,25%), 0,01% мирамистин және басқалар қолданады; бактериальды инфекциялар қосарлағанда 1: 6000 калий пермманганат ертіндісімен, содамен (200 мл қайнаған суға 1 ас қасық сода салады) ванна жасайды. Қабықтарды алып тастап, көпіршіктерді стерильді қайшымен жарып, зақымдалған ошақтарды метилен көгінің сулы немесе бриаллиант көгінің (1%) ертіндісімен өңдейді. Содан соң нафталанмен 3-5% АСД қолданады. Ламизил спреясын қолдануға болады. Саңырауқұлаққа қабынуға қарсы және (немесе) антибактериальды әсері бар басқа да дәрілерден қолдану тиімді деп есептеледі: травокорт, травоген, пимафукорт, 1% экзодерил кремі, 1% ламизил кремі, банеоцин (ұнтақ, жақпамай) және басқалар. Онихомикоздың емі. Этиотропты ем (жергілікті, жүйелі, қосарланған) – тырнақтардың сакырауқұлақтық инфекциясының бірден-бір тиімді әдісі. Жергілікті емі. Топикалық антимикотиктер, жүйелі дәрілерді қолданғанда байқалатындай, жүйелі айналымға сорылмайтын болғандықтан, оның басымдылығы жағымсыз және токсикалық әсерінің болмауында. Жергілікті ем көрсеткіштері: - орташа тырнақастылық гиперкератоз; - бір немесе екі тырнақтың зақымдалуы. Жергілікті емнің кемістігі препаратты тырнақ пластинкасы бетіне жаққанда, ол тырнақ ұсында және (немесе) матриксінде орналасқан саңырауқұлаққа кезкелген уақытта жете бермейді. Соңғы жағдайда жергілікті дәрілермен емдеу тиімсіз, ал зақымдалған жерге дәріні жеткузу үшін, тырнақ пластинкаларын кератолитикалық пластырь көмегімен бұзу немесе механикалық жолмен алып тастау керек. Тырнақтарды алып тастау және емдеуге арналған арнайы жиынтық бар – бифоназол – микоспор. Оның ішінде, дерматофиттерге, өңезделгендерде (плесеньге), ащытқы тәрізді саңырауқұлақтарға кең әсерлігімен ерекшелінетін, активті заттарды бифоназол, имидазол қосымшалары құрайды. Жиынтыққа 1% жақпамай тюбикте 10,0 мл дозатормен, суға берік пластырьлер және қырғыш кіреді. Жақпамай кератолитикалық әсер етеді (10-15 күнге созылады). Содан соң 4-6 апта бойына 1% бифоназол кремін жағады. Ең тімді және ыңғайлы дәрілік заттарға, әсіресе онихомикозды емдеуде, батрафен, аморолфин (лоцерил) лактары жатады. Оларды тырнақты алып тастамай-ақ немесе жартылай істеп те, пайдалануға болады. Жүйелі ем. Емдеу тәжірибесіне замануи антимикотиктерді енгізу нәтижесінде онихомикоздарды емдеуде үлкен жетістіктерге жету мүмкін болды. Таңдамалы дәрілер болып, тербинафин, итраконазол, флуконазол есептеледі. Жүйелік ем көрсеткіштері: - тырнақ ұясының тотальды зақымдануы; - матрикстің процесске араласуы; - тырнақтың айтарлықтай өзгеруі (гиперкератоз, онихолизис); - 2-3 тырнақтан артық зақымдалуы; - жергілікті емнің тиімсіздігі. Жүйелі емнің тиімділігі 1% ағымының ерекшеліктерімен, клиникалық-этиологиялық көрсетпелерімен, онихомикоздың емінің жекеленген жобасының сәйкестігімен, қосарланған аурулардың (қант диабеті, көк тамырлардың варикозды кеңеюі, облитерирленген эндоартериит және басқалар) емінің тиімділігімен анықталады. Жүйелі антимикотиктерден онихомикозды емдеуде жиі тербинафин (ламизил), итраконазол (орунгал), сирек – флуконазол (дифлюкан) және олардың дженериктері қолданылады. Емдеу ұзақтығында әртүрлі тырнақтардың өсу ьжылдамдығы және олардың өсуінің жасына байланыстылығы маңызды болып келеді. Қосарланған емде көбіне жергілікті және жүйелі емді қатар жүргізеді, бұл жүйелі дәрілердің дозасын төмендетуге, емдеу 43.мерездің екінші кезеңінің жалпы сипаттамасы. Мерездің екіншілік кезеңі ауру жұққаннан соң орташа 10 аптадан кейін дамиды және екіншілік сифилидтердің пайда болуынан 7-10 күн бұрын продромальді көріністерден басталады. Жиі ол әйелдерде немесе әлсіреген науқастарда болады және уақыт бойынша бозғылт трепонемалардың қанмен таралу кезеңімен сәйкес келеді. Әлсіздік, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі, адинамия, бас ауыруы, бұлшықеттегі, сүйектегі, буындардағы ауырсыну (ауырсынудың түнде күшеюі мерезге тән), дене қызуының жоғарылауы болады (37,5-38оС,сирек 39-40оС дейін). Жиі мұндай жағдайды тұмаумен шатастырады, бұл өз кезегінде мерез диагностикасын қиындатады. Бұл кезеңде қанда лейкоцитоз, анемия болады. Негізінен, мерездің екінші кезеңінің клиникалық белгілері пайда болғаннан соң, науқастардың бәрінде бірдей бола бермейтін продромальді көріністер жоғалады. Екіншілік мерезде көптүрлі морфологиялық элементтер тері мен көзге көрінетін кілегей қабаттарда орналасады; аз мөлшерде ішкі мүшелердегі, нерв жүйесіндегі, тірек-қимыл жүйесіндегі және т.б. өзгерістер болады. Ем жасалмаса ауру бірнеше жылдын ішінді қайталанады. Бөртпелердің аралығында оң серологиялық реакциялар негізінде екіншілік жасырын мерез диагнозы қойылады. Екінішілік мерездегі сифилидтердің ортақ белгілері болады: Сирек кездесетін жаралар бар, қатерлі мерезді санамағанда, барлық элементтер көбіне тіндерді бұзбайды, тыртық қалдырмайды; көбіне жалпы жағдайының бұзылуынсыз өздігінен 2-3 айдан соң кетеді. Бөрпелер көбіне еш субъективті сезімдерсіз өтеді. Тек бастың шашты бөлігі мен ірі қатпарлардағы бөртпелер қышыну сезімін шақырады. Элементтерде жедел қабынудың белгілері болмайды, олар мыс тәріздес қызыл, қою қызыл түсті болады, артынша оның түсі қошқылданып, «іш пыстырарлық» түске ауысады, бұл екіншілік мерездің ағымын суреттейді. Бөртпелер дөңгелек пішінді, сау теріден ажыратылады, перифериялық өсуге және қосылуға бейім, осыған байланысты фокусты орналасады, бір-бірінен шекара арқылы бөлінеді. Бөртпелерге полиморфизм тән. Екіншілік мерезде жиі бірнеше сифилид бірден шығады, бұл нағыз полиморфизмді тудырады, ал сифилидтердің ұстама тәрізді пайда болуы эволюциялық немесе жалған полиморфизмді тудырады. Сифилидтер мерезге қарсы емнің нәтижесінде тез жазылады. Элементтер құрамында көптеген бозғылт трепонемалар бар, сол себепті олар ауру жұқтыруы мүмкін. Серологиялық реакциялар екіншілік жаңа мерезбен ауыратындардың барлығында дерлік және екіншілік қайталамалы мерездің 96-98% оң болады, көбіне науқастардың қаның РИФ көмегімен зерттегенде оң нәтиже береді. Бозғылт трепонемалардың иммобилизациясының реакциясы (БТИР) екіншілік жаңа мерезбен ауыратындардың жартысында (60-80% иммобилизация) және 80-100% екіншілік қайталамалы мерезбен аурытындарда (90-100% иммобилизация) оң нәтиже береді. Екіншілік қайталамалы мерездің 50% көрінісі менингиттің клиникалық көріністерінсіз (жасырын, латентті деп аталатын мерездік менингит) жұлын сұйықтығындағы патологиялық өзгерістермен жүреді. (Сифилидтер тамыр дақтарынан (розеола), түйіндерден (папула) және сирек жағдайда көпіршік (везикула) пен іріңдіктер (пустула) тұрады. Сонымен қоса екіншілік мерезге пигментті сифилид (мерездік лейкодерма) пен шаштың мерездік түсуін (алопеция) жатқызады. Екіншілік жаңа мерезде сифилидтер анағұрлым кішірек, көп мөлшерде, анағұрлым ашық түсті, симметриялы түрде негізінен дене терісінде орналасады, қосылуға және топтасуға бейімділігі жоқ және қабыршақтанбайды. Науқастардың 22-30%-нан қатты шанкрдың қалдығы мен регионарлы лимфаденитті табуға болады. Онымен қоса, полисклераденит (ұлғайған, тығызэластикалық консистенциялы қозғалмалы ауырсынусыз қолтықасты, жақасты, мойын, кубитальді лимфа түйіндері және т.б.) айқын болады. Полиаденит екіншілік жаңа мерездің 88-90% кездеседі. Екіншілік қайталамалы мерезде бөртпе элементтері ірілеу, аз мөлшерде, симметриялы емес, топтасуға бейім (фигура, гүлалқа, доға және т.б. түрінде), бозғылт түсті. Олар көбіне тітіркендірілетін аралықта, шап қатпарында, жыныс мүшелерінің кілегей қабатында, ауыз кілегей қабатында және т.б. орналасады. Егер екіншілік жаңа мерезде 55-60% науқаста мономорфты розеолезді бөртпе болса, екіншілік қайталамалы мерезде олар сирек кездеседі (шамамен 25% науқаста), жиі (22% жағдайда) мономорфты папулезді бөртпелер болады. Дақты сифилид (мерездік розеола) – екіншілік жаңа мерездегі ең жиі болатын терінің зақымдалуы. Розеолалар басында қызғылт түсті, артынша бозғылт-қызғылт түстіге айналатын, жиектері тегіс емес, дөңгелек пішінді, диаметрі 1 см дейінгі, өзара қосылмайтын беті тегіс, шетке қарай өсуге бейім емес және қоршаған тіндерден жоғары көтерілмейтін дақтар болып табылады. Розеолалар біртіндеп пайда болады, күніне 10-12 элементтен шығады, және 7-10 күннің ішінде толық дамиды, бұл олардың түстерінің әр түрлі қарқындылығын түсіндіреді. Розеоланың үстінен басқан кезде, ол немесе жоқ болып кетеді, немесе бозғылттанады, саусақты жібергеннен соң қайта шығады. Ұзақ уақыт шығып тұрған розеоланың үстінен басқан кезде қызғылттың орнында сарғыш бояу қалады, ол эритроциттердің ыдырауы мен гемосидериннің жинақталуымен түсіндіріледі. Ұзақ уақыт шығып тұрған розеолалар қою сары түске айналады. Розеолалар көбіне дене мен аяқ-қолда кездеседі. Бет, білек және өкше терісі сирек зақымдалады. Розеолалар субъективті сезіммен жүрмейді. Шамамен емдеусіз 3-4 апта өткен соң розеолалар өздігінен кетеді. Екіншілік жаңа мерезде розеолалар ретсіз, бірақ симметриялы және фокусты орналасады. Екіншілік қайталамалы мерезде екіншілік жаңа мерезбен салыстырғанда, розеолалар аз мөлшерде шығады, терінің жекелеген бөліктерінде доға, сақина, жартылай доға түрінде топтасып орналасады. Қайталамалы розеолалардың көлемі жаңа розеолаларға қарағанда үлкендеу, ал олардың түсі көкшіл тартады. Екіншілік жаңа мерезбен ауыратын науқастарға пенициллиннің алғашқы инъекциясынан асқыну реакциясы болады (Герксгеймер-Яриш-Лукашевич реакциясы), ол мерездік элементтер аймағында ісінудің күшеюі мен дене қызуының көтерілуімен жүреді. Осыған байланысты розеолалар қызғылт-қызыл түске енеді және анық көрінеді. Сонымен қоса асқыну реакциясында розеолалар емге дейін шықпаған дене бөлігіне шығуы мүмкін. 44. Түйіншекті мерез. Ажырату диагностикасы.Папулезді сифилид – екіншілік мерездің розеола тәрізді жиі байқалатын көріністерінің бірі. Розеола жиі екіншілік жаңа мерездің, ал папулезді сифилид – екіншілік қайталамалы мерездің көрінісі болып табылады. Ірі папулезді, лентикулярлы, ұсақ папулезді, милиарлы сифилидтерді ажыратады. Лентикулярлы папулезді сифилид мерездік папулалардың ең жиі кездесетін түрі. Бұл сифилид тығыз эластикалық консистенциялы, дөңгеленген, шектелген, жартылай дөңгелек пішінді, диаметрі 0,3-0,5 см болатын элемент. Папулалар перифериялық өсу мен қосылуға бейім емес. Папулалар түсі алғашында қызғылт түсті, артынша мыс тәріздес – қызыл немесе көкшіл-қызылға (ветчина – шошқаның сүрлеген еті – тәрізді) айналады (143-сурет). Папулалар беті алғашқы күндері тегіс, жылтыр, артынша қабыршақтана бастайды. Папулалардың қабыршақтануы ортасында басталып шеттеріне қарағанда ерте бітеді де, папулалардың Биеттің «жаға тәрізді» (144-сурет) қабыршақтануы түріндегі папулалардың шеткі қабыршақтануы болады. Түйіннің орталығына сүйір зондпен басқан кезде ауырсыну сезімі болады (Ядассон симптомы). Папулезді сифилидтер теріде бірден пайда болмайды, біртіндеп 10-14 күннің ішінде шығып болады, одан соң 6-8 апта бойы тұрады, сол себепті бір ғана науқаста әр даму сатысындағы папулаларды көруге болады. Папулалар жарылғаннан соң олардың орнында ұзақ уақытқа пигментация қалады. Екіншілік жаңа мерезде папулалар дене мен аяқ-қолдарының терісінде, кейде бетте және бастың шашты бөлігінде болады Екіншілік қайталамалы мерезбен ауыратын науқастарда папулалар аз мөлшерде, сақина, гүл алқасы, доға, жартылй доға тәрізді топтасуға бейім және жыныс мүшелері айналасында, көтеншек аймағында, ауыз, алақан, табан терісінде орналасады. Екіншілік папулезді сифилидтердің мынадай формаларын ажыратады: псориаз тәрізді, тиын тәрізді, себореялық, алақан мен табан, ылғалданған, жалпақ кондиломалар және т.б. Себореялық папулезді сифилид терінің тер бездеріне бай жерлеріне шығады, бетінде, әсіресе бастың шашты бөлігімен шекаралас аймақта (Шолпан (Венера) тәжі), мұрын-ерін, мұрын-ұрт және иек асты қатпарларында, бастың шашты бөлігінде майлы себорея көріністері бар адамдарда жиі байқалады Папулалар сарғыш немесе сұрғылт-сарғыш майлы қабыршақтармен жабылған. Псориаз тәрізді папулезді сифилидте папулалардың беткейінде көп мөлшердегі ақшыл-күмісті түстес пластинкалы қабыршақтар болады, сол себепті бұл элементтер псориатикалық бөртпелерге ұқсас келеді. Тиынтәрізді (нуммулярлы) папулезді сифилид диаметрі 1-2 см дейін болатын дөңгелек папулалар, жартылай шар тәрізді беткейімен, қоңырлау немесе қызыл түсті. Негізінен қайталамалы мерезде дамиды. Бұл кезде жекелеген бөртпелер байқалады, олар көбіне топталады. Алақан мен табанның папулезді мерезінде папулалар алғашында терінің бетінен шығып тұрмайды және шектелген қызғылт-күлгін немесе сарғыш дақ түрінде болады, олардың негізінде тығыз инфильтрация болады. Артынша бұл элементтердің ортасында тығыз қиын алынатын қабыршақтар байқалады. Элементтің шетінде ғана қабыршақтар болмайды. Кейбір уақыттан соң папуланың орталық бөлігіндегі мүйізді қабат жарықшақтанып, папула қабыршақтана бастайды да біртіндеп Биеттің «жағалығын» түзеді. Алақан мен табандағы мұндай папулалар жаңа да болуы мүмкін, бірақ жиі қайталамалы екіншілік мерез кезінде болады. Мерездің «жасы ұлғайған сайын» бөртпелердің ассиметриялылығы арыта түседі, алақан мен табанды қоса, олардың сақина, доға түрінде топнануы, ірі фестонды құрылымды бляшкаларға бірігуі, кейде айқын қабыршақтану, жарықшақтанудың болуы кеш қайталамалы мерезде болады. Кейде папула беткейіндегі қабыршақтану айқын болғаны сондай, онда мүйізгекті қатпары қалындау түзіледі. Дегенмен олар әрқашан шектелген іркілісті-қызыл түсті ашық емес түсті қоршаумен қоршалып жатады. Суланған папулезді сифилид лентикулярлы папулалар тер көп бөлінетін және қажалуға көп ұшырайтын жерлерде дамиды (жыныс мүшелері, анальді аймақ, шап-сан, бөксеаралығы, қолтықасты қатпары, аяқтың башпайаралық қатпары, әйелдердегі сүт бездерінің астындағы тері және т.б.). Сонымен қоса, папуланың беткейінен мүйізді қабықтың мацерациясы мен ажырауы болады, соның нәтижесінде дұрыс дөңгелек пішінді суланған эрозия түзіледі. Эрозивті папулалардың серозды бөлінісінде бозғылт трепонемалардың көп мөлшері болады. Ұзақ уақытты тітіркендіру нәтижесінде суланған папулалар ұлғайып, іріфестонды шекттері бар қатпарларға қосылады. Екіншілік инфекция қосылған жағдайда эрозивті папула ойық жараға айналады. Элементтердің қоршап жатқан сау теріден бөлек орналасуы, эрозияның қоршаған беткейден жоғары орналасуы мен әлсіз білінетін субъективті белгілер (қышыну, күйдіру) диагноз қоюға мүмкіндік береді. Жалпақ кондиломалар (вегетирлеуші папулалар) үлкен жыныс еріндері мен оған жақын жатқан теріде, көтен аймағында, бөксеаралық және шап-сан қатпарында, қолтық асты шұнқырында, башпайаралықта, кіндік аймағында, ұмада, шап-ұма қатпарында, еркек жыныс мүшесінің түбінде орналасқан эрозиялық папулалардан түзіледі. Бұл папулалар ұзақ уақытты тітркендіру әсерінен вегетирленеді, олардың беткейі төмпешікті, тегіс емес, серозды немесе серозды жабысқақ қақпен қапталады, оның құрамында бозғылт трепонемалар көп мөлшерде болады. Вегетирлеуші папулалар немесе жалпақ кондиломалар ұлғаюға бейім және үлкен көлемдерге жетуі мүмкін. Жалпақ кондиломалар негізінен екіншілік қайталамалы мерезге тән және кей сатыларда аурудың кеш кезеңінің жалғыз көрінісі болуы мүмкін. Милиарлы папулезді сифилид өте сирек кездеседі. Негізінен адам денесінің бетінде топталған қою қызыл немесе мыс тәріздес – қызыл түсті, конус тәрізді, көлемі бидай немесе арпа дәні тәрізді, тығыз папулалар түзіледі. Бөртпелер сақина, доға, бляшкалар түзеді, олардың шеттері тісті, ал беткейі ұсақ түйіршікті болады. Түйіндер май-шаш фолликулаларының саңылауларының маңында орналасады. Жекелеген папулалардың беткейінде қабыршақ немесе мүйізді тікенектер болады. Милиарлы папулалар кейде бозғылт және ұсақ болғаны сондай, милиарлы сифилид кейде қаз терісіне ұқсас келеді. Көп мөлшердегі милиарлы сифилид мерездің ауыр ағымы туралы ақпарат береді. Ажырату диагностикасы. Лентикулярлы сифилид жалпақ қызыл теміреткімен, парапсориазбен және қабыршақты теміреткімен ұқсас келеді. Дегенмен жалпақ қызыл теміреткіде папулезді сифилидпен салыстырғанда жалпақ, жылтыр, полигональді, ортасында кіндік тәрізді ойығы бар ливидті түсті папулалар түзіледі. Біркелкі емес гранулез себебінен папуланың беткейінде ақшыл-сұрғылт түсті торша (Уикхем торы) дамиды. Көбіне поцесс қатты қышынумен өтеді. Клиникалық жағынан парапсориаздың тамшытәрізді түрін мерездік папулалардан ажырату қиын, бірақ парапсориазда тек өзіне ғана тән симптомдар үшітігі болады. Бөртпелерді қырғанда жасырын қабыршақтану анықталады, «қабықша» симптомы (Л.Н. Машкиллейсон), яғни түлеу коллоидты жұқалтыр тәріздес және папуланың айналасында геморрагиялар болады. Сонымен қатар, парапсориазда бөртпелер мерездік түйіндермен салыстырғанда аз инфильтратқа ие және ауыз кілегейіне сирек шығады. Қабыршақты теміреткі псориазформды папулезді сифилидтен стеаринді дақ феноменымен, псориатикалық жұқалтырмен және нүктелі қансыраумен, шетке қарай өсумен және қатпарлар түзумен қосылуға бейімділігімен, жиі рецидивті созылмалы ағымымен ерекшеленеді. Сонымен қатар псориатикалық бөртпелерге қызғылт түс тән. Жалпақ кондиломалар сүйірұшты кондиломалармен, ал көтеншек аймағында орналасса – геморроидальді түйіндерге ұқсас келеді. Сүйірұшты кондиломалар жалпақ кондиломалардан жіңішке аяғы бар түрлі-түсті орамжапырақты еске түсіретін бөліктік құрылымымен ерекшеленеді. Сүйірұшты кондиломалар жұмсақ консистенциялы, сонымен қоса аяғының негізінде де, әр түрлі көлемді, диаметрі 1 см немесе одан да көп, түсі қалыпты тері түстес немесе қызғылт-қызыл түсті, кейде аздап қансырап тұрады. Сүйірұшты кондиломалар жыныс мүшелері мен көтеншектің айналасында орналасатындықтан, олардың беті базданған және эрозияланған болады. Бүкіл негізімен теріде орналасатын жалпақ кондиломалармен салыстырғанда, геморроидальді түйінде бір беткейі болсын тік ішек кілегей қабатымен жабылған болады. Бұған қоса, геморроидальді түйін жұмсақ консистенциялы болады, жиі қансырайды және онда тығыз эластикалық инфильтрат болмайды. Геморройдың ұзақ болуын және геморроидальді түйіндердің үстінен мерездік папулалардың даму мүмкін екенің ескерген жөн. Милиарлы сифилид терінің лихеноидты туберкулезімен ұқсас келеді. Мерездік папулалармен салыстырғанда, туберкулез элементтері жұмсақ консистенциялы, сарғыш-қызыл түсті, топтасуға бейім, бөртпелердің бетінде қабыршақтар түзіледі, процесс негізінен балалық шақта басталады, туберкулин реакциялары оң, мерездің басқа да белгілері жоқ және мерезге жасалған серологиялық реакциялар теріс болады. Осы белгілердің барлығы дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді. Папулезді мерездің ажырату диагностикасында науқастарды мерезге серологиялық зерттеу маңызды орын алады. |