ДЕРМА ЭКЗАМЕН ЖАЗБАША. 1. Эпидермис рылымы
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
30. Аяқ басы микозы (этиологиясы, патогенезі, клиникасы) Аяқ басы микозы- T.rubrum және T. Interdigitale пен шақырылатын ауру. Біріншісі – табан терісі мен тырнақтарды, башпайларды және тері жамылғысының басқа да аймақтарын, екіншісі – тек қана тері мен тырнақ пластинкаларын зақымдайды. T. Rubrum-мен шақырылатын микоз башпайлардың қыртысының терісінен бастап, табан терісін де зақымдайды. дұрыс таңдалмаған аяқ киім, қажалу, баздану, жасқа сәйкес терінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері, тердің химизмі, тердің pН-нің сілтілікке ауысуы болып табылады. Аяқ басы эпидермофитиясының дамуына эндогенді факторлардан орталық және шеткі нерв және эндокрин жүйелерінің функциясының бұзылуы, әртүрлі ангиопатиялар, акроцианоз және басқада аяқтардың тамырлық аппаратының бұзылуы, терінің ихтиозформды түрімен зақымдалуы, гиповитаминоздар алып келеді. Аяқ басы микозының клиникалық көріністерінің әртүрлілігіне байланысты сквамозды, интертригинозды, дисгидротикалық түрлерін ажыратады. Сквамозды түрі .Аяқ ойығының терісі аздап гиперемияланған аймағында айқын емес қабыршақтану байқалады. Қабыршақтану аз ғана немесе үлкен аймақты алып жатуы мүмкін. Кей жағдайда науқастарда тұрақты емес және аздаған қышу болады. Интертригинозды түрі . Процесс жиі 4–5-ші, сиректеу 3–4-ші башпайлардың қыртыстарының арасынан бастап дамиды. Башпайлардың арасында жарылулар пайда болып, айналасында эпидермистің мүйізгекті қабыты түлейді. Сулану, әртүрлі қарқынды қышу, кейде ауырсыну пайда болады Дисгидротикалық түрі диаметрі 2 мм-ден 6-8 мм-ге дейінгі көпіршіктердің болуымен сипатталады. Көпіршіктер қосылып көп камералы көпіршіктер түзеді. Субъективті қышу және ауырсыну байқалады. 30. Аяқ басы микозы (этиологиясы, патогенезі, клиникасы) «Аяқ басы микозы» термині жиі тырнақ пластинкаларының зақымдануы микоздың әртүрлі қоздырғыштарымен (Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, T. tonsurans, T. violaceum, плесневые грибы, реже – Epidermophyton floccosum) шақырылатын табанның саңырауқұлақ ауруларын біріктіреді. «Аяқ басы эпидермофитиясы» термині тек қана Epidermophyton floccosum мен шақырылатын микозға қолданылады. Олардың клиникалық ұқсастығын ескере отырып, аяқ басы микоздарын суреттеуді бірге бере отырып, әртүрлі этиологиялық түрлерінің ағымдық ерекшеліктерін ерекше көрсеткіміз келді. Аяқ басы микозы – әлемнің барлық мемлекеттерінде кездесетін өте кең тараған ауру. Халық арасында кейбір топтар (жүзушілер, монша жұмысшылары, спортшылар, цех жұмысшылары, шахтерлер және т.б.) ауру пайызы жоғары, әртүрлі авторлардың мәліметтері бойынша 60-80%. Қала тұрғындарына қарағанда, ауыл тұрғындарында сирек кездеседі. Салыстырмалы түрде балалар сирек ауырады (зерттелген 15 жасқа дейінгі балалардың 3,9%). Бірақ, 16-18 жас аралығында аурушаңдық 17,3% жетеді. Ауру жұқпалы және сау адамдарға ауру адамдардан моншаларда, бассейндерде, жаяжайларда инфицияланған кілемдерден, төсеніштерден, шылапшындардан, отырғыштардан жұғады. Ауру қолданған аяқ киім, шұлықтардан жұғады, сондықтан бір ортақ аяқ киім кию қауіпті. Мицелий жіптері және саңырауқұлақтардың споралары көп мөлшерде аурулар көбінесе «жоғалтатын» эпидермистің мүйізді қабатының қабыршақтарында орналасады. Спортшыларда аяқ басы микозымен жиі ауруының дәлелі ретінде, шетел әдебиеттерінде бұл ауруды «атлет аяғы» деп те атайды. Саңырауқұлақтардың сапрофиттелген түрінен патогенді жағдайға аусуына табандардың тершеңділігі, жалпақ табан, башпайлардың арасындағы қыртыстардың тығыз болуы, дұрыс таңдалмаған аяқ киім, қажалу, баздану, жасқа сәйкес терінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері, тердің химизмі, тердің pН-нің сілтілікке ауысуы болып табылады. Аяқ басы эпидермофитиясының дамуына эндогенді факторлардан орталық және шеткі нерв және эндокрин жүйелерінің функциясының бұзылуы, әртүрлі ангиопатиялар, акроцианоз және басқада аяқтардың тамырлық аппаратының бұзылуы, терінің ихтиозформды түрімен зақымдалуы, гиповитаминоздар алып келеді. Сонымен қатар табан терісінің механикалық және химиялық жарақаттануының, жағымсыз метеорологиялық жағдайдың, қоршаған ортаның жоғары температурасының маңызы бар. Саңырауқұлақтардың веруленттілігіне және патогенділігіне мән беру қажет. Клиникасы және ағымы. Аяқ басы микозының негізгі қоздырғыштары T.rubrum және T. interdigitale. Біріншісі – табан терісі мен тырнақтарды, башпайларды және тері жамылғысының басқа да аймақтарын, екіншісі – тек қана тері мен тырнақ пластинкаларын зақымдайды. T. Rubrum-мен шақырылатын микоз башпайлардың қыртысының терісінен бастап, табан терісін де зақымдайды. Аяқ басы микозының клиникалық көріністерінің әртүрлілігіне байланысты сквамозды, интертригинозды, дисгидротикалық түрлерін ажыратады. Сквамозды түрі (45-сурет, а). Аяқ ойығының терісі аздап гиперемияланған аймағында айқын емес қабыршақтану байқалады. Қабыршақтану аз ғана немесе үлкен аймақты алыпжатуы мүмкін. Кей жағдайда науқастарда тұрақты емес және аздаған қышу болады. Аурудың бұл түрі науқастарға білінбейді, сондықтан эпидемиологиялық тұрғыдан қауіпті. Процесстің өршу кезінде сквамозды түрі дисгидротикалыққа және, керісінше, дисгидротикалық түрі сквамозды болып аяқталуы мүмкін. Бастапқыда ауру барлық жағдайда бір жақты болады да, кейіннен екінші аяқ басында зақымдауы мүмкін. Интертригинозды түрі (45-сурет, б). Аяқ басы микозының жиі кездесетін клиникалық түрі болып табылады. Өздігінен дамуы мүмкін, бірақ жиі айқын емес сквамозды түрінен дамиды.Процесс жиі 4–5-ші, сиректеу 3–4-ші башпайлардың қыртыстарының арасынан бастап дамиды. Кейде ауру басқа да башпайлардың арасына және бүгілген беткейіне, аяқ басының сыртқы жағына жайылады. Башпайлардың арасында жарылулар пайда болып, айналасында эпидермистің мүйізгекті қабыты түлейді. Сулану, әртүрлі қарқынды қышу, кейде ауырсыну пайда болады. Процесс өте жиі ұзақ өтеді, қыс мезгілінде азайып және жылдың жылы мезгілінде өршиді. Интертригинозды түрінде мүйізгекті қабатының болбырлануы стрептококкты инфекцияның енуіне және тромбофлебиттің, созылмалы рецидивті балтыр тілмесінің дамуына алып келеді. Дисгидротикалық түрі (45-сурет, в) жедел ағымды жәнетабан күмбезі аймығында диаметрі 2 мм-ден 6-8 мм-ге дейінгі көпіршіктердің болуымен сипатталады. Көпіршіктер қосылып,көп камералы көпіршіктер түзеді. Процесстің интертригинозды түрі патологиялық ошақ түзе отырып, аяқ басының сыртқы және ішкі бүйір беткейіне жайылады. Субъективті қышу және ауырсыну байқалады. Инфекция қосылған кезде көпіршіктердің құрамы лайлы болады, оларды ашқанда ірің бөлінеді, лимфангит және лимфаденит дамуы мүмкін. Қабыну реакциясының азаюына қарай, эпителизацияланған және зақымдалған ошақ сквамоздыға айналады. Әдетте, процесс бір жақты болады. Бұл форма ұзақ, торпидті ағымды болып келеді, рецидивке және асқынуға бейім, әсіресе көктем және жаз айларында кездеседі. T. interdigitale-мен шақырылатын табан микозында руброфитиямен клиникалық көрінісі ұқсас, бірақ саңырауқұлақтың аллергизациялау қабілетіне байланысты ауру қабыну көріністерімен бірге жүреді, экземаға ұқсас келеді (46- сурет). Гиперкератикалық формасы– аяқ басының күмбезінде құрғақ тегіс папулалар, шамалы лихенифицирленген нуммулярлы қызылдау, қызыл-сары қатпарлар байқалады. Бөртпенің беті, әсіресе ортасында, әртүлі қалыңдықтағы сұр-ақшыл, шекарасы айқын қабыршақтың қосарлануымен жабылған. Шетінде сылынған эпидермистің жиегі, бірең-сараң көпіршіктер байқалады. Бөртпелер серпигинирлеуші диффузды, табанды түгел, табанның үстінгі бетін және қапталын қамтитын үлкен мөлшерлі ошақ құрайды. Түлейтін аймақтармен қатар бетінде жарық бар, сары түсті, шектелген немесе диффузды типтес гиперкератотикалық құрылымдар кездеседі (45-сурет, г). Субъективті терінің құрғауы, орташа қышу, кейде ауырсыну байқалады. Гиперкератотикалық формасы жиі сквамоздысымен қосарланады (сквамозды-гиперкератотикалық).Жедел аяқ басы микозы жалпы әлсіздікпен, бастың ауруымен, қызбамен, шап лимфаденитімен және микидтердің (фитидтер) пайда болуымен – екіншілік жайылған аллергиялық бөртпелермен білінеді. Ауру 1 -2 айға созылады және салыстырмалы түрде емделеді, бірақ рецидивтер болуы мүмкін.Онихомикоз (тырнақтардың зақымдалуы). Бастапқы өзгерістері тырнақ жиектерінде сары дақ, сызықтар түрінде түзіледі. Кейін гипертрофиялық түрінде пластинкасы түгел қалыңдайды, сары түсті, жеңіл қабыршақтанып, сынады, ал астында мүйізгекті массаның жиналуы (тырнақ астылық гиперкератоз) байқалады. Атрофиялық түрінде тырнақтар жиектерінен бастап зақымдалады, тырнақ ұясы ашылады және құрғақ және болбыр мүйізгекті массалармен жабылады. Кейбір жағдайда пластинка жұқарады және тырнақ ұясынан ажырайды (онихолизис). Жиі аяқ басының 1 және 5 башпайларының тырнақ пластинкалары зақымдалады. Башпайлардың тырнақтары T.rubrum-мен зақымдалғанда процесске қатысады. T. interdigitale әдетте аяқ басының 3–4-ші башпай аралық қыртысты, табан беткейін, аяқ басының бүйір беткейлерін зақымдайды. Аяқ басының 4–5-ші башпайлары жиі нормотрофты түрімен 25-30% науқастарда зақымдалады. Тырнақ пластинкасының конфигурациясы көпке дейін өзгермейді, бірақ сызықтар немесе сары түсті дақтар пайда болады. Онихомикоз, саңырауқұлақпен шақырылады, әдетте әртүрлі себептермен шақырылатын ониходистрофияның фонында дамитын екіншілік болып келеді. Тырнақ пластинкасының түсі жасыл, сары, қара, қоңыр болуы мүмкін. Ресейлік микологтар онихомикозды 3 түрге бөледі: нормотрофиялық, гипертрофиялық, онихолитикалық (атрофиялық) (47-сурет, 48-сурет а-в). Диагностикасында терінің, тырнақтардың зақымдалуының клиникалық көрінісін ескереді. Саңырауқұлақтың түрлерінидентификациялау үшін микроскопиялық және культуральды зерттеулер жүргізіледі. Ажырату диагнозын тырнақтың жарақаттық зақымдалуымен, псориазбен, экземамен, қызыл тегіс теміреткімен, Рейтер ауруымен, онихопатиялармен; аяқ-қол бастарында байқалса – экземамен, туа болған гиперкератозбен жүргізіеді. Емі. Шамалы білінетін түрі.Кез-келген дәрілер түрін қолдануға болады: құрамында экзодерил, ламизил, кетоконазол(низорал), циклопирокс (батрафен), бифоназол, нафтифин, фунготербин, залаин бар ертінділер, спрейлер, кремдер, жақпамайлар. Препараттарды күніне 1 рет тазалап, кептірілген теріге жағады, емдеу ұзақтығы орта есеппен 2 апта құрайды. Ертінділерді, кремді және жақпамайларды кекзектестіріп қолдануға болады. Изоконазол, эконазол, циклопирокс, ундацилен қышқылы, миконазол сияқты антимотикалық дәрілерді клиникалық көріністері жойылып кеткенше күніне 2 рет қолданады, содан соң емді 1-2 аптаға жалғастырады, бірақ оларды күніне 1 рет қолданады. Сквамозды-гиперкератотикалық түрі. Мүйізделген қабаттарды жою үшін табанға 5, 10 немесе 15% салицил вазелинін тәуілігіне 1 -2 рет (түнге май сормайтын қағаз астына) мүйізді масса толық жойылып кеткенше қолданады. Ариевич бойынша сылып алу тиімдірек: ауруханада 2 тәуілік бойына табанға (үйде емделсе 4-5 күн қатарынан түнде жасайды) жылытқыш астына құрамында 12 г салицил қышқылы, 6 г сүт қышықылы және 100 г дейін вазелин бар жақпамайды жағады. 7 күн бойна таңертең және кешке табанға жағатын сүтті- салицилді коллодий (сүт және салицил қышқылдары – 10 граммнан, 100 граммға дейін колодий) ыңғайлы, содан кейін түнге қарай жылытқыш астына 5% салицил вазелинын, ертеңгісін аяғына сабынды-содалы ванна жасайды; сылынған эпидермисті пемзамен қырып тастайды. Одан әрі жоғарыда көрсетілген антимикотикалық кремдерге, жақпамайларға ауысады. Интертригинозды түрінде – спрей ламизил, травокорт, мырышты паста қолданылады. Баздану, мацерация жойлып, жарықтар эпителизацияланғаннан кейін, әдетте, сыртқы әсерлі саңырауқұлаққа қарсы дәрілер (экзодерил, ламизил, циклопирокс- батрафен және басқалар) қолданады. Аяқ басы терісінде жедел қабыну көріністерінде (дисгидротикалық түрі, жедел түрі) экземадегідей жүргізеді. Гипосенсибилизациялық ем ретінде келесілердің бірін қолданады: кальций хлориді (10%), натрий тиосульфаты (30%) көктамырға, кальций глюконаты (10%) бұлшықетке; антигистаминді препараттар (хлоропирамин – супрастин, мебгидролин – диазолин, кетотифен – задитен, цетиризин, лоратадин, дезлоратадин және бесқалар). Сыртқа қолданылатын дәрілік заттардан бор қышқылы (2%), резорцинол (2%), күміс нитраты (0,25%), 0,01% мирамистин және басқалар қолданады; бактериальды инфекциялар қосарлағанда 1: 6000 калий пермманганат ертіндісімен, содамен (200 мл қайнаған суға 1 ас қасық сода салады) ванна жасайды. Қабықтарды алып тастап, көпіршіктерді стерильді қайшымен жарып, зақымдалған ошақтарды метилен көгінің сулы немесе бриаллиант көгінің (1%) ертіндісімен өңдейді. Содан соң нафталанмен 3-5% АСД қолданады. Ламизил спреясын қолдануға болады. Саңырауқұлаққа қабынуға қарсы және (немесе) антибактериальды әсері бар басқа да дәрілерден қолдану тиімді деп есептеледі: травокорт, травоген, пимафукорт, 1% экзодерил кремі, 1% ламизил кремі, банеоцин (ұнтақ, жақпамай) және басқалар. Онихомикоздың емі.Этиотропты ем (жергілікті, жүйелі, қосарланған) – тырнақтардың сакырауқұлақтық инфекциясының бірден-бір тиімді әдісі. Жергілікті емі. Топикалық антимикотиктер, жүйелі дәрілердіқолданғанда байқалатындай, жүйелі айналымға сорылмайтын болғандықтан, оның басымдылығы жағымсыз және токсикалық әсерінің болмауында. Жергілікті ем көрсеткіштері: - орташа тырнақастылық гиперкератоз; - бір немесе екі тырнақтың зақымдалуы. Жергілікті емнің кемістігі препаратты тырнақ пластинкасы бетіне жаққанда, ол тырнақ ұсында және (немесе) матриксінде орналасқан саңырауқұлаққа кезкелген уақытта жете бермейді. Соңғы жағдайда жергілікті дәрілермен емдеу тиімсіз, ал зақымдалған жерге дәріні жеткузу үшін, тырнақ пластинкаларын кератолитикалық пластырь көмегімен бұзу немесе механикалықжолмен алып тастау керек. Тырнақтарды алып тастау және емдеуге арналған арнайы жиынтық бар – бифоназол – микоспор.Оның ішінде, дерматофиттерге, өңезделгендерде (плесеньге), ащытқы тәрізді саңырауқұлақтарға кең әсерлігімен ерекшелінетін, активті заттарды бифоназол, имидазол қосымшалары құрайды. Жиынтыққа 1% жақпамай тюбикте 10,0 мл дозатормен, суға берік пластырьлер және қырғыш кіреді. Жақпамай кератолитикалық әсер етеді (10-15 күнге созылады). Содан соң 4-6 апта бойына 1% бифоназол кремін жағады. Ең тімді және ыңғайлы дәрілік заттарға, әсіресе онихомикозды емдеуде, батрафен, аморолфин (лоцерил) лактары жатады. Оларды тырнақты алып тастамай-ақ немесе жартылай істеп те, пайдалануға болады. Жүйелі ем. Емдеу тәжірибесіне замануи антимикотиктерді енгізу нәтижесінде онихомикоздарды емдеуде үлкен жетістіктерге жету мүмкін болды. Таңдамалы дәрілер болып, тербинафин, итраконазол, флуконазол есептеледі. Жүйелік ем көрсеткіштері: - тырнақ ұясының тотальды зақымдануы; - матрикстің процесске араласуы; - тырнақтың айтарлықтай өзгеруі (гиперкератоз, онихолизис); - 2-3 тырнақтан артық зақымдалуы; - жергілікті емнің тиімсіздігі. Жүйелі емнің тиімділігі 1% ағымының ерекшеліктерімен, клиникалық-этиологиялық көрсетпелерімен, онихомикоздың емінің жекеленген жобасының сәйкестігімен, қосарланған аурулардың (қант диабеті, көк тамырлардың варикозды кеңеюі, облитерирленген эндоартериит және басқалар) емінің тиімділігімен анықталады. Жүйелі антимикотиктерден онихомикозды емдеуде жиі тербинафин (ламизил), итраконазол (орунгал), сирек – флуконазол (дифлюкан) және олардың дженериктері қолданылады. Емдеу ұзақтығында әртүрлі тырнақтардың өсу ьжылдамдығы және олардың өсуінің жасына байланыстылығы маңызды болып келеді. Қосарланған емдекөбіне жергілікті және жүйелі емді қатар жүргізеді, бұл жүйелі дәрілердің дозасын төмендетуге, емдеу мерзімін қысқартуға, яғни жағымсыз әсерелерін азайтуға жағдай жасайды (4-кесте, 5-кесте). Сонымен қатар, жүелі ем аяқталғаннан кейін жергілікті ем қолдану онихомикоздың қайталануының алдын алады. Жиі қолданылатын комбинация жүйелі антимикотикті құралжабдықтық педикюр пайдаланумен қосарлау және одан әрі циклопирокс (батрафен), аморолфин (лоцерил) лактары немесе экзодерилдің 1% ертіндісі қолданылады. Кеңес беру.Науқасқа аяқ киімін күніне 10 ретке дейін жиі келесі препараттармен (борозин ұнтақ-пудра, 10% формалин ертіндісі, биглюконаттың хлоргексидин 0,5% ертіндісі, миконазол спрей-пудрасы (дактарин)) тазалау керектігін түсіндіру. Бассейннемесе моншаға шомылғаннан кейін клотримазол 1% ертінідісіннемесе ұнтағын пайдалану керек (ертіндімен аяқ басының бармақтарының арасын және табанын сүртеді, ұнтақты осы аймақтарға себеді). 31. Мерездің екінші кезеңі. Жалпы сипаттамасы. Жіктелуі. Мерездің екіншілік кезеңі ауру жұққаннан соң орташа 10 аптадан кейін дамиды. Мерездік бөртпелер терінің және кілегей қабаттың кез келген бөлігінде орналасады.екіншілік мерездің бастапқы сатысында бөртпелер симметриялы және көптеп орналасуымен ерекшеледі. Бұл кезеңді екіншілік балғын мерез деп атайды. Екіншілік сифилидтер жалпы клиникалық көріністермен көрінеді: 1) біртіндеп, бәсең, білінбейтін ағыммен жүреді,яғни науқас субъективті белгілерді сезбейді; 2) терінің және кілегей қабаттың кез келген жерінде орналасады; 3) жедел қабыну белгілері болмайды; 4)бөртпелер анық дөңгелек немесе сопақша пішінді; 4) морфологиялық элементтердің шынайы және жалған полиморфизмі; 5) екіншілік сифилидтер негізінен қызғылт түсті болады. Тек бастапқыда ашық қызғылт түстіболады; кейін бұлыңғыр түске ауысады 6) сифилидтер шектеліп орналасады. 7) сифилидтер пайда болу кезеңінде дене қызуының жоғарылауы байқалмайды. 8) жоғары залалдылық байқалады, әсіресе эрозивті түрлерінде; 9) специфиялық терапиядан екіншілік сифилидтердің тез жазылуы байқалады Папулезді сифилид – екіншілік мерездің розеола тәрізді жиі байқалатын көріністерінің бірі. Розеола жиі екіншілік жаңа мерездің, ал папулезді сифилид – екіншілік қайталамалы мерездің көрінісі болып табылады. Жіктелуі: Балғын екіншілік мерез- біріншілік мерезден кейін дамиды және көп мөлшерде таралған ұсақ полиморфты бөртпемен көрінедіҰзақтығы 2-4 ай. Жасырын екіншілік мерез-клиникалық көріністердің жоғалуымен,бірақ серологиялық реакциялардың оң нәтиже беруімен сипатталады.Ұзақтығы 3 айдан артық. Рецидивті екіншілік мерез- жасырын кезеңдермен мерездің қайталануы |