Экзамен зубное протезиовоание. 1. Эстетика в ортопедической стоматологии. Взаимосвязь типов резцов с другими пропорциями телами человека
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
51. Расстановка искусственных зубов с использованием индивидуального артикулятора. Принципы конструирования зубных протезов в артикуляторах. При постановке искусственных зубов по индивидуальным параметрам пациента важным моментом является разметка гипсовых моделей челюстей. Так как в зависимости от наличия и выраженности тех анатомических образований, которые послужат ориентирами, будет зависеть выбор размера, формы зубов и дальнейшая их расстановка в протезе. На верхней челюсти необходимо отметить межзубной сосочек и небный шов, которые в дальнейшем послужат ориентирами для срединной линии. На гребне альвеолярного отростка отмечаем прямые линии, вестибулярную и две дистальные, в точке пересечения которых устанавливаем клыки. При этом медиальные и дистальные поверхности клыков условно располагаются на соответствующих линиях. Эти прямые также служат примерными ориентирами при постановке фронтальной и боковых групп зубов. Отмечаем на модели бугры верхних челюстей и слепые ямки, с помощью которых в дальнейшем определяется индивидуальный размер зубов пациента. На гипсовой модели нижней челюсти размечаем ретромолярный бугорок, который делим на три равные части для последующей ориентации протетической плоскости между верхней и средней третью. Разметка гребня альвеолярного отростка на нижней челюсти проводится аналогично модели верхней челюсти. Затем гипсуем модели в артикулятор по предварительно зарегистрированному центральному соотношению челюстей. Важным моментом в индивидуальной постановке зубов является расположение протетической плоскости во фронтальном отделе на середине расстояния между самыми глубокими точками преддверия полости рта, а в дистальных отделах по ретромолярному бугорку. Далее следует подбор цвета и формы искусственных зубов по форме лица пациента (овальное, прямоугольное, треугольное) и принадлежности к определенному полу. Поскольку зубы у мужчин имеют более острые края и крупный размер, а у женщин - сглаженные углы и меньший размер. Затем определяется размер будущих зубов путем измерения на гипсовой модели верхней челюсти расстояния от слепой ямки до резцового сосочка. Четвертая часть этой величины будет равна вертикальному размеру зубов центральных резцов верхней челюсти. Постановку начинаем с центральных резцов верхней челюсти, которые ориентируем, в первую очередь на центральную линию. Расставляем латеральные резцы и клыки верхней челюсти, представляющие наибольшие трудности, так как находятся на стыке фронтальной и боковой групп зубов. Затем устанавливаются клыки на нижней челюсти, рвущий бугор которых располагается между дистальным углом режущего края латерального резца и рвущим бугром клыка верхней челюсти. Далее переходим к постановке боковой группы зубов, которые продольными фиссурами устанавливаются по линии Паунда от бугра нижнего клыка до середины альвеолярного отростка в ретромолярной области. Производим расстановку боковых зубов в плотном окклюзионном контакте с антагонистами. И, в последнюю очередь, производится постановка резцов нижней челюсти, которые упираются в условно проведенную линию, разделяющую нижнюю и среднюю трети верхних резцов. Проверка качества постановки зубов по индивидуальным параметрам производится как визуальной оценкой непосредственно в артикуляторе и в полости рта пациента, так и с помощью различных фонетических проб, которые позволяют еще более индивидуализировать протез для пациента. 52.Проверка конструкции съемных пластиночных протезов. Ошибки, возникающие при определении центрального соотношения челюстей Проверка конструкции съемного пластиночного протеза складывается из: 1)Осмотра рабочих моделей челюстей, на которых будут изготавливать базисы протеза Также в конце проверки конструкции протеза на модели уточняются границы протезного ложа. Подлежат покрытию изоляционной фольгой небный торус, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка 2)Проверки постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе : - оценивают цвет, форму и размер зубов, их расположение по отношению к центру альвеолярного гребня ( боковые зубы в/ч и н/ч и передние н/ч – строго посередине, передние зубы в/ч – их 2/3 лежит кнаружи от средней линии, 1/3- кнутри) - оценивают величину резцового перекрытия (не допускается перекрытие нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм) - не допускается большого перекрытия нижних щечных бугров одноименными верхними - проверяют окклюзионные контакты боковых зубов (с вестибулярной и небной сторон).Если постановка зубов сделана в артикуляторе то проверяют также в передней и боковой окклюзиях. 3)Проверки воскового базиса протеза в полости рта: - контролируют правильность определения межальвеолярной высоты (анатомо-физиологический метод)и окклюзии : А)Если межальвеолярная высота повышена : * С нижнего воскового базиса удаляют зубы. На него накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию ( метод применяется если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и их окклюзионная плоскость не нарушена) * Вновь фиксируют центральное соотношение челюстей , используя ранее приготовленные восковые базисы (метод применяют при неправильном расчете высоты верхнего прикусного валика) Б) Если межальвеолярная высота понижена: * Полоску размягченного воска накладывают на нижней зубной ряд и просят больного сомкнуть зубы до установления нужной межальвеолярной высоты Ошибки при определении центрального соотношения : 1)Прикусными валиками была зафиксирована передняя окклюзия – привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать н/ч вперед При смыкании зубов в положении ЦО в контакт вступают лишь боковые зубы, между резцами – щель, высота нижнего отдела лица завышена на молярах. Как исправить: с нижнего воскового базиса удаляются жевательные зубы, изготавливается новый прикусной валик и заново определяется межальвеолярная высота и ЦО 2)Прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзий При смыкании зубов в положении ЦО возникает перекрестный прикус, центральные линии зубных рядов не совпадают Как исправить: с нижнего воскового базиса удаляются жевательные зубы, изготавливается новый прикусной валик и заново определяется межальвеолярная высота и ЦО 3)Нарушение контактов искусственных зубов – при опрокидывании прикусного валика Щели между боковыми зубами с одной или двух сторон Как исправить: на сторону, где обнаружена щель, помещают разогретую пластинку воска и просят сомкнуть зубы 53. Правила припасовки и наложения съемных пластиночных протезов при полном отсутствии зубов. Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно осматривают. При этом на поверхности базиса, обращенной к слизистой оболочке, могут быть выявлены острые края, выступы, шероховатости. После устранения перечисленных погрешностей протезы промывают водой и вводят в полость рта. Спиртом и эфиром протезы обрабатывать нельзя, так как при этом на них образуются микротрещины. Обычно протезы легко накладываются на челюсти, исключение составляют случаи, когда верхнечелюстные бугры имеют грушевидную форму, а на нижней челюсти в ретроальвеолярной области имеются поднутрения. В таких случаях при припасовке протеза на верхнюю челюсть срезают часть искусственной десны с одной стороны протеза (до наиболее выступающей части бугра). На нижнюю челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, а затем опуская вниз и смещая вперед. Бывают случаи, когда имеется низко опущенный верхнечелюстной бугор, контактирующий с задним краем базиса нижнего протеза. Контактируя между собой, базисы протезов препятствуют смыканию зубных рядов в центральной окклюзии. Такие участки базиса приходится истончать в точке контакта, а иногда и вообще укорачивать дистальный край базиса протеза для нижней челюсти. Рвотный рефлекс. На этапе наложения протеза иногда выясняют, что у больного повышенный рвотный рефлекс, хотя наличие его было отмечено еще в момент получения оттиска. Рвотный рефлекс может возникать вследствие раздражающего действия верхнего пластиночного протеза при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу в области линии «А», толстом заднем крае протеза, который может ощущаться спинкой языка, или из-за чрезмерной длины его заднего края. В этих случаях необходимо несколько укоротить край протеза, уменьшить его толщину, создав по краю плавный переход «на нет», или же достичь хорошего замыкания заднего клапана. С этой целью полоску размягченного воска накладывают на протез по линии «А», после чего больному предлагают сомкнуть челюсти в положении центральной окклюзии. В лаборатории воск заменяют пластмассой. Однако иногда в указанных случаях этих манипуляций бывает недостаточно, и тогда необходимо провести хорошую психотерапевтическую подготовку больного, указывая, что эти явления обязательно пройдут. Можно выполнить несколько дополнительных мнимых укорочений заднего края протеза, после чего больные обычно отмечают облегчение. В действительности же укорачивать протез нельзя, так как может разомкнуться задний клапан и протез будет плохо фиксироваться. Выраженный рвотный рефлекс снимают путем смазывания слизистой оболочки в области линии «А» и спинки языка 2% раствором дикаина, а также назначая пипольфен внутрь (драже по 25 мг). 54.Правила проведения коррекции протезов. Перебазировка. Показания. Способы проведения перебазировки. Адаптация больного к зубным протезам. Реакция тканей протезного ложа на съемные протезы. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ Коррекция протеза — это проводимые на контрольных осмотрах механические точечные или плоскостные исправления контуров базиса съемного протеза в местах повреждения контуров базиса съемного протеза в местах повреждения слизистой оболочки протезного ложа. Артикуляционная коррекция: * протезы вводятся в ротовую полость; * проверяется плотность, с которой смыкаются зубные ряды; * вставляется артикуляционная бумага между рядами зубов; * стоматолог предлагает постучать зубами пациенту и смещать нижнюю челюсть в сторону и вперед; * точки, которые окрасились на бугорках зубов ошлифовываются фрезой. Коррекция базиса: * протезы снимаются; * участки гиперемированной слизистой оболочки обозначаются специальным химическим карандашом; * протезы вводятся в ротовую полость; * стоматолог предлагает пациенту произвести несколько жевательных движений и затем снимает протезы; * Места, которые окрашиваются, заглаживаются резиновым кругом. Коррекцию окклюзии (устранение преждевременных контактов) проводят, используя пасты или бумагу для коррекции окклюзии. Пришлифовывание делается осторожно, с сохранением высоты нижнего отдела лица. Особое внимание уделяется тем участка протезного ложа, где имеются экзостозы, подвижная слизистая оболочка, болтающийся альвеолярный гребень, высокое прикрепление тяжей, уздечек. Операция по перебазировке рекомендована пациентам, у которых имеются жалобы на плохую фиксацию своего зубного протеза. Цель данной стоматологической манипуляции – откорректировать базис так, чтобы он был максимально приспособлен к давлению, которое оказывается на него во время жевания или речи. Также задача перебазировки – установить корректное прилегание и соотношение верхней и нижней челюстей в момент их смыкания. Показания: 1.Любой видимый дефект на изделии – показание для его перебазировки. 2.Некачественно проведённая процедура снятия и изготовления оттисков, которая влечёт за собой ненадёжную фиксацию съёмного импланта в ротовой полости. 3.Изменённая форма альвеолярного отростка. 4.Изменения (даже незначительные) высоты лица в его нижней трети. Способы перебазировки: Клинический способ Этот метод перебазировки можно использовать непосредственно в стоматологическом кабинете. Он базируется на следующих этапах: Проверка прикуса, центральной окклюзии и движения челюстей. Также определяются зоны излишнего давления базиса на подлежащие ткани. Оценка соответствия протеза рельефу челюстей. Осмотр длины краев и степени их объема. Если они слишком длинные, то их укорачивают. Короткие же наращивают с помощью быстротвердеющей пластмассы. После оценки всех параметров на внутренней поверхности искусственных зубов снимается небольшой слой пластмассы. Оптимальная толщина – 1 мм. На краях протеза и его внешней стороне снимают только самый верхний слой, который был заполирован. Для этого используется карборундовая головка. Чтобы пластмасса не прилипла к искусственным зубам, на них наносят слой вазелина. Им же изолируют и слизистую оболочку полости рта. Далее замешивают пластмассу. На стадии «тянущихся нитей» пластмассу накладывают на всю поверхность конструкции равномерным слоем. Через 10-15 секунд протез вводят в ротовую полость и прижимают к челюсти. Пациента просят сомкнуть зубы в привычном положении. Далее моделируются края активными и пассивными движениями. Через 1-1,5 часа протез выводится из полости рта и помещается в горячую воду. В ней происходит окончательная полимеризация пластмассы. В конце врач проверяет, насколько хорошо отразился рельеф слизистой оболочки. Все излишки удаляются фрезами, а вставные зубы полируется. Проведение процедуры в лаборатории После оценки состояния протезных элементов и их расположения в полости рта врач делает уточняющий оттиск, который затем отправляется зубному технику. У кого варикоз, прочтите - пока не удалили! Это навсегда избавит от варикоза за 2 дня и... Читать далее Этапы: подготовка поверхности вставной конструкции происходит в условиях клиники по той же методике, затем снимается верхний слой пластмассы толщиной 1 мм; протез с оттиском помещается в кювету и заполняется гипсом; затем слепочный материал убирается, а получившийся промежуток заполняется пластмассой; далее пластмасса полимеризуется; излишки материала удаляются, а поверхность изделия полируется. Плюсы лабораторного метода: отсутствие соприкосновения мономера со слизистой оболочкой полости рта; полное слияние нового слоя материала со старым; совершенная эстетика полученной конструкции. Недостатки: есть риск ухудшения качества изделия из-за технических ошибок, которые могут быть допущены на каком-либо этапе его изготовления; пациенту необходимо ждать 2-3 дня. Адаптация тканей протезного ложа Следует различать три фазы адаптации к зубному протезу. Первая фаза—фаза раздражения—наблюдается в день сдачи протеза; сюда же можно отнести время подготовки полости рта для протезирования (препарирование зубов и т. п.). Эта фаза характеризуется фиксированием внимания больного на используемом для протеза препарированном зубе (зубах) или на протезе как инородном теле. Раздражение выражено в виде: а) повышенной саливации, б) резко измененной дикции и фонации, в) появлении шепелявости, г) потери или уменьшения жевательной мощности, д) напряженного состояния губ и щек, е) появления рвотного рефлекса. Вторая фаза — фаза частичного торможения — наступает в период от 1-го до 5-го дня после получения протеза. Характерные особенности этой фазы: а), саливация приходит к норме; б) дикция и фонация восстанавливаются в) напряженное состояние мягких тканей исчезает г) рвотный 'рефлекс (если он имелся) угасает, д) жевательная мощность начинает восстанавливаться (быстрее или медленнее в зависимости от конструкции протеза). Третья фаза — фаза полного торможения — наступает в период от 5-го до 33-го дня после получения протеза. Характерные особенности этого периода: а) человек не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, не может оставаться без него, б) наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановленной окклюзии, в) функциональная мощность максимально восстановлена. Реакция тканей протезного ложа на съемные протезы. При изучении реакции тканей протезного ложа прежде всего обращает насебя внимание воспаление слизистойоболочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы, по-видимому,возникают вторично. Воспаление, вызванное съемными протезами, многиеавторы называют протетическимистома- титами. Этот термин отражает основное содержание реакции протезноголожа - воспаление ипричину его - протез. Классификация протезных стоматитов: 1.Протетические стоматиты различной этиологии (без травмы). А. Очаговые (острые или хронические) а) катаральные •>'?• б) язвенные в) с гиперплазией Б. Разлитые (острые или хронические) а) катаральные б) язвенные в) с гиперплазией 2.Травматические стоматиты А. Острые а) катаральные б) язвенные (декупитальная язва) Б. Хронические а) катаральные б) язвенные (декупитальная язва) Травматические протетические стоматиты. При несоответствии ба- зиса, кламмеровпротеза границам и поверхности протезного ложавоз- никают травматические стоматиты. Чаще всего они обнаруживаются по границе протезного ложа и причиной их является травма краем базиса.Клиническая картина может быть самой разнообразной. При легкой травме развивается катаральное воспаление. В случаеглубокого несоответствия протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случаеязва стано-вится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия,иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым,кровото-чащим, иногда покрыто фибринозным налетом. При исследовании биоп-сийного материала обнаруживается хроническое воспаление с явлениями гиперкератоза и погружного роста эпителия. После устранениятравмы язва заживает, оставляя после себярубец, деформирующий переходную складку изатрудняющий впоследующем создание замыкающего клапана. Маргинальные протетические пародонтиты. Ктравматическим сто- матитам следует отнести и протезныегингивиты (маргинальныепротети- ческие пародонтиты). Локализация их зависит от вида протеза. При пользо- вании пластиночными протезами процесс отмечается в десне всех зубов, ккоторым прилегает базис. У больных с дуговыми протезами область по-ражения минимальна- гингивит развивается лишь у зубов, пограничных сдефектом зубного ряда. При несъемных протезах гингивит возникает вокруг края искусственной коронки. В патогенезе маргинальных протетических пародонтитов выделяют острую и хроническую травму. Острая травма обусловлена недостатками протезов: длиннымикраями коронки, кламмером, выступами протеза,за- ходящими в межзубные промежутки. Хроническая травма,наоборот, свя- зана с конструкцией протеза и относится к побочномудействию его. Токсические стоматиты. Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные. Первые, чаще всего, называются акри- ловыми, таккак причиной ихвозникновения является избытокмономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер являетсяметиловым эфиром метакриловой кислоты. Авсе эфиры,как известно, обладают раздражающим действием на слизистуюоболочку полостирта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом "Парниковый эффект". Этотфеномен является следствием по-бочного действия съемного пластмассового протеза, в виде нарушениятерморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Механизм этогоявления заключается в следующем. Базисныематериалы акрилового рядаобладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом уста-навливается более высокая температура, чем в полости рта, близкая ктемпературе тела человека. Возникает как бы термостат, в котором соз-даются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры.Токсины, высвобождаемые бактериями и являются причиной воспаления слизистойоболочки. Клинически эффект проявляется разлитой илиочаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на "парниковый" эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта,слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия. "Парниковыйэффект" связан с физическими свойствами материалапротеза. Эффект медицинской кровососной банки. Названный эффект возникает как следствие побочного действия верхнего полного съемногопротеза. Механизм этогоявления заключается в следующем.При наличии замыкающегоклапана покраю протеза, смещение последнего во времяфункции, увеличивает пространствомежду базисом и слизистойоболоч- кой протезного ложа.Поскольку доступ воздуха под базис закрыткла- паном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум), подобное тому, что образуется подмедицинской кровососной банкой.Вакуум вызывает расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и, естественно, гиперемию ее. Чем выраженнеевакуум, тем сильнее проявляется опи- санныйэффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние капилляров, в частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от состояния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний. Клинический эффект проявляется разлитым воспалением слизистойоболочки твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом |