Экзамен зубное протезиовоание. 1. Эстетика в ортопедической стоматологии. Взаимосвязь типов резцов с другими пропорциями телами человека
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Требования для установки имплантатов: • оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2; • ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм; • количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм; • для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм; • расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм; • мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. В зависимости от сроков после удаления зубов выделяют: 1. Немедленную имплантацию (введение имплантатов осуществляется непосредственно после удаления зубов). 2. Отсроченную имплантацию (промежуток времени между удалением зубов и введением имплантатов составляет в среднем 4 недели). 3. Отдаленную имплантацию (осуществляется в поздние сроки после удаления зубов). 34.Методы ортопедического лечения с применением имплантатов. Показания и противопоказания к имплантации Показания: 1)Дефект зубного ряда при отсутствии одного и интактных остальных зубов 2)Дефекты зубного ряда 1 и 2 классов по Кеннеди 3)Дефекты зубного ряда 3 и 4 классов при наличии интактных зубов, ограничивающих дефект 4)Полное отсутствие зубов как на одной так и на обеих челюстях 5)Повышенная чувствительность тканей к базису протеза Противопоказания Абсолютные: 1)Отсутствие анатомических условий для установки имплантата и изготовления протеза 2)Хронические болезни (ревматизм, коллагенозы, туберкулез) 3)Заболевания крови 4)Заболевания периферической и центральной нервной системы 5)Аутоиммунные заболевания (в т.ч. врожденные иммунодефицитные состояния), опухоли иммунной системы 6)Психические заболевания 7)Беременность и период лактации 8)Проведенная лучевая и химиотерапия в последние 10 лет по поводу онкологии Относительные 1)Недостаточный объем кости альвеолярного гребня 2)Недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата 3)Пародонтит 4)Аномалии прикуса 5)Заболевания ВНЧС 6)Метаболические остеопатии 7)Предраковые заболевания полости рта 8)Сахарный диабет 9)Ксеростомия 10)Неудовлетворительная гигиена полости рта 11)Злоупотребление алкоголем, курение, наркомания 35.Материалы для имплантации. Характер взаимодействия материалов с окружающими тканями. Виды интеграции имплантатов По материалу имплантаты бывают:  1) Биотолерантные: нержавеющая сталь, хромокобальтовый сплав (почти не применяются т.к. они окружаются в организме толстой фиброзной капсулой имплант подвижен)2)Биоинертные: титан, никелид титана, цирконий, золото, корундовая керамика (Al2O3), стеклоуглерод 3)Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п. Поверхность имплантата делается шероховатой (обработка пескоструем) что повышает ее площадь контакта с окружающей тканью, создает условия для прорастания костных клеток в микровпадины, повышает адгезию и поверхностную пористость специально наносимых биоактивных покрытий импланта. Наличие большого количества пор приводит к возрастанию величины удельной поверхности, способствует адсорбции увеличенного количества адгезивных белков, ускоряет миграционные клеточные механизмы и транспортные биохимические системы, создавая оптимальные условия для образования новой костной ткани. В современных дентальных имплантатах встречаются несколько основных типов обработки поверхностей: – титан-плазменное напыление (TPS); – напыление гидроксиапатита (НА); – травление поверхности различными кислотами; – пескоструйная обработка; – собственно титан (технический чистый или сплав), обработанный поспециальной технологии («machined»). Типы взаимодействия между материалом и костной тканью
Виды интеграции имплантатов: — остеоинтеграция - непосредственный контакт кости с поверхностью имплантата (костный анкилоз) — фиброинтеграция - образование на поверхности имплантата волокнистой соединительной ткани —фиброостеоинтеграция - опосредованный контакт, когда между костной тканью и поверхностью имплантата образуется прослойка соединительной ткани, состоящая преимущественно из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани. Не обеспечивает надежной фиксации имплантата и определяет возможность его отторжения. С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости: 1 - кость с нормальным потенциалом заживления 2 - кость со средним потенциалом заживления 3 - кость с низким потенциалом заживления 36.Типы имплантации. Показания и противопоказания к проведению различных видов операции дентальной имплантации. Клинические и лабораторные этапы протезирования на имплантатах. Типы имплантации: 1)Внутрислизистая (инсерт) - кнопочной формы имплантаты располагаются в слизистой оболочке 2)Подслизистая - под СО переходной складки вводят магнит, а магнит противоположного полюса располагается в базисе съемного протеза. 3)Субпериостальная (поднадкостничная) - представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. Применяется при невозможности провести внутрикостную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти. 4)Внутрикостно-поднадкостничная - применяют в переднем отделе челюстей при отсутствии одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях в тех местах, где имеется запас костной ткани и необходима максимальная устойчивость имплантата при всех движениях нижней челюсти. 5)Эндодонто-эндооссальная - проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта. 6) Эндооссальная (внутрикостная) - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата. Внутрикостные имплантаты могут быть неразборными (одноэтапными) или разборными (двухэтапными) – состоит из головки, шейки, формирователя десневой манжеты, винта-заглушки, тела 7) Чрескостная - применяют при резкой атрофии нижней челюсти, внутрикостная часть проходит через толщу челюсти в подборочном межментальном отделе и закрепляется на базальном крае челюсти. Одноэтапная дентальная имплантация( за один врачебный прием)
Двухэтапная дентальная имплантация
Этапы установки имплантатов Одноэтапная имплантация 1 этап – подготовительный: 1)обследование пациента (КТ обязательно!); 2)постановки диагноза; 3)планирование лечения : - выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации и пожеланий пациента; - выбор системы имплантатов, их количества и размеров; 2 этап – снятие оттисков ,изготовление диагностических гипсовых моделей и хирургического шаблона (представляет собой пластиночный протез, на котором устанавливаются направляющие гильзы и уточняется положение имплантатов) 3 этап – обезболивание и закрепление хирургического шаблона; 4 этап - разрез слизистой, сверление с рентгенографическим контролем; 5 этап- введение импланта (шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в полость рта).Через 2 нед происходят заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплантата. На 2-4 сутки после вживления имплантата, на него может быть установлена ортопедическая конструкция ( имплантация с немедленной нагрузкой - Immediate Load) Двух этапная имплантация 1-4 этап – см.выше 5 этап- внутрикостная часть устанавливается таким образом, чтобы шейка оказывалась ниже десны. Отверстие закрывается заглушкой, а шейка – заранее отслоенным слизисто-надкостничным лоскутом. Остеоинтеграция длится на нижней челюсти - 3 месяца, на верхней – около 5 месяцев. 6 этап- слизистую оболочку надрезают, заглушку вывертывают и ставят формирователь десневой манжетки (на 14 дней) 7 этап – на месте формирователя десны закрепляют головку имплантата с помощью резьбового соединение Клинико-лабораторные этапы протезирования металлокерамическими зубными протезами с опорой на двухэтапные имплантаты 1 этап - снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом. Используются стандартная или индивидуальная ложка с отверстием для трансферов Трансферы (оттискные головки)- специальные детали, которые закрепляются на имплантах для переноса их положения из ПР на техническую модель 1)Открытая ложка Трансферы для этого метода имеют длинные фиксирующие винты, которые выходят через отверстия после наложения ложки. После отверждения оттискного материала фиксирующие винты выкручиваются и оттиск выводится из ПР. При этом трансферы остаются в оттиске 2)Закрытая ложка (если устанавливается 1-2 импланта) После выведения оттиска трансферы остаются прикрученными к имплантатам. Их снимают и устанавливают в оттиск
2 этап –в лаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой композиции 3 этап - отливка металлического каркаса. 4 этап - припасовка металлического каркаса. 5 этап - определение цвета зубов. 6 этап - технология фарфорового покрытия. 7 этап - проверка металлокерамической реставрации 8 этап - глазурование керамического покрытия. 9 этап - фиксация металлокерамического покрытия на СИЦ-цементах или специальных временных цементах для фиксации на имплантатах 37(=39).Показания и противопоказания к проведению различных видов операции дентальной имплантации Одноэтапная дентальная имплантация
Двухэтапная дентальная имплантация
38. Ошибки и осложнения при протезировании на имплантатах  Мукозит- воспаление СО в области зубного имплантата без признаков утраты кости (клинические признаки как у гингивита) Периимплантит - воспалительное заболевание мягких тканей в области имплантатов, сопровождающееся резорбцией кости (клинические признаки как у пародонтита)    40.Клиника полной потери зубов. Анатомо-топографические особенности строение беззубых челюстей. Клинические проявления полной потери зубов: 1)Снижение высоты нижней трети лица (старческое лицо) 2)Образуется сильно запавший рот и резко выступающий подбородок (старческая прогения) 3)Деформируется грушевидное отверстие 4)Опускается передняя носовая ость, что влечет за собой опущение кончика носа 5)Опускаются углы рта, щеки становятся дряблыми (атрофия жевательных мышц) 6)Резко выделяется носогубная и подбородочная складки 7)Речь становится шепелявой, маловнятной 8)Может развиться синдром Костена , проявляющийся болями в ушах и голове, невозможностью широко открыть рот, головокружением. Может привести к глухоте. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей:  1)Атрофия альвеолярного отростка в/ч (больше с щечной стороны) и н/ч (больше с язычной стороны) прогеническое соотношение челюстей2)Уменьшаются бугры в/ч ( в них вплетается крылочелюстная складка) 3)Увеличивается угол н/ч (становится более тупым) 4)Уздечка верхней губы, а также переходные складки оказываются очень близко расположенными к вершине альвеолярного гребня 5) С внутренней стороны к телу н/ч прикрепляются подбородочно-язычные мышцы, которые при значительной атрофии могут близко располагаться к вершине альвеолярного гребня 6)Твердое небо становится плоским 7)Имеется хорошо выраженный небный шов (торус) 8)Головка суставного отростка н/ч смещается со ската суставного бугорка кверху и кзади. 9) Суставная ямка становится более плоской, суставной бугорок атрофируется 10)Исчезают контрфорсы и нарушается расположение костных трабекул в альвеолярном отростке 11)Иногда встречаются костные выступа – экзостозы (чаще на н/ч в области премоляров с язычной стороны) 12)За счет интенсивной атрофии костной основы альвеолярного отростка образуется «болтающийся гребень» слизистой оболочки Классификация СО по Суппле: 1 тип – плотная, умеренно податливая СО с хорошо выраженным подслизистым слоем 2 тип – атрофичная тонкая, бледная СО с атрофированным подслизистым слоем (плохо податливая) 3 тип –рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная СО ( чрезмерно податливая) 4 тип - свободно подвижная на АО, складчатая СО с наличием тяжей (петушиный гребень). Классификация по Люнду: 1 - область сагиттального шва - срединная фиброзная зона плотно сращена с надкостницей и податливость минимальна. 2 - область альвеолярного отростка - переферичная фиброзная зона - подслизистый слой незначительный и податливость незначительна. 3 - область поперечных складок - передний отдел твердого неба - жировая зона податливость средней степени. 4 - задняя треть твердого неба - железистая зона мощный слой небных желез - податливость максимальная. 41. Морфофункциональные изменения твердых и мягких тканей при полной потере зубов. Классификация беззубых челюстей. Изменения в зубочелюстной системе беззубых больных выражаются в: 1) потере фиксированной межальвеолярной высоты; 2) атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки; 3) развитии «старческой прогении»; 4) снижении функции височно-нижнечелюстных суставов; 5) нарушении внешнего вида больного; 6) нарушении функции жевания и речи Потеря фиксированной межальвеолярной высоты. Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности мышц: в течение 3-х месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической активности жевательных мышц. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстройстве импульсации, идущей из ЦНС. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из ЦНС стимулируется раздражениями, поступающими из периодонта. При потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает, и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. Атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки. Альвеолярные отростки после удаления зуба: дно лунки удаленного зуба заполняется новой костной тканью, а свободные края атрофируются. После заживления раны преобладают процессы атрофии, т.к. происходит выпадением функции жевания. Атрофия альвеолярных отростков - процесс необратимый. Протезирование усугубляет его, т.к. кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которое исходит от базиса протеза. А неправильное протезирование еще больше способствует атрофии. Атрофические процессы протекают индивидуально и обусловлены также: возрастом больного, наличием общих и местных заболеваний. Чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Закономерности при атрофии челюстных костей. При полном отсутствии зубов на верхней челюсти в большей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Кроме того, было замечено, что твердое небо уплощается, альвеолярные отростки исчезают. Меньше подвержены атрофии верхнечелюстные альвеолярные бугры и торус. На нижней челюсти атрофия альвеолярных отростков неравномерна. В области фронтальных зубов атрофия больше выражена с язычной стороны, поэтому альвеолярный отросток в этом месте превращается в острый гребень; в области жевательных зубов наблюдается горизонтальная атрофия. Внутренние косые линии истончаются и иногда при глубокой атрофии имеют острый край. В подбородочной области с внутренней стороны может появиться подбородочный торус. Помимо атрофии костной ткани меняется положение переходной складки. С вестибулярной стороны свод складки уплощается, и при глубоко зашедшей атрофии переходная складка оказывается в одной плоскости с протезным ложем, а места прикрепления мышц и уздечек приближаются к центру альвеолярного гребня. При этом резко уменьшается площадь протезного поля, что ухудшает фиксацию протеза. Развитие старческой прогении. Термином «старческая прогения» обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей. Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, передние зубы верхней челюсти в ортогнатии вместе с альвеолярными отростками имеют вестибулярный наклон. Боковые зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями - внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) будет меньше дуги, проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (зубной дуги). Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими коронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга - более узкая, чем альвеолярная. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, а нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей. Следовательно, атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается щечная сторона альвеолярного отростка, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней. Старческая прогения характеризуется изменением челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на жевательной эффективности. Утрата зубов не всегда связана с возрастом, т.к. выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у пожилых лиц. С этой точки зрения термин «старческая прогения» следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. Изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Процессы атрофии как результат сниженной функции в связи с потерей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и элементы, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки в ямке. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, передние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости. При полной потере зубов различают функциональные и морфологические изменения жевательных мышц. Прежде всего, из-за уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофируются. Изменение внешнего вида больного. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утраченной последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Угол нижней челюсти становится более тупым, подбородок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта, кончик носа и даже наружные края век. Вследствие потери опоры на передних зубах круговая мышца рта сокращается, и губы западают. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лица приобретает старческое выражение. Нарушение функции жевания и речи. Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка, но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение. Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь становится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность. Полная потеря зубов представляет собой такое патологическое состояние, диагноз которого может быть поставлен легко. Главная трудность при этом заключается в выявлении типа беззубой челюсти, определении состояния слизистой оболочки протезного ложа, степени нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и др. Эта часть диагноза является самой трудной и ответственной и играет важную роль в осуществлении протезирования и достижении хорошего функционального результата. Только тщательное обследование больного позволит врачу составить наиболее полное представление о сложности клинической картины. Учитывая ее, можно с наименьшей затратой сил решить задачу протезирования, избежав при этом грубых ошибок. 42.Диагностика, план и задачи ортопедического лечения больных с полной потерей зубов. Особенности обследования и заполнения истории болезни при полной потере зубов. Подготовка полости рта больного к протезированию (общая специальная, психотерапевтическая) План ортопедического лечения составляют после обследования больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматривает характер специальной подготовки полости рта больного (предварительное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необходимость специальной подготовки больного определяют особенностями клинической картины данного заболевания. Задачи протезирования - не только восстановление утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. 1) Сбор анамнеза. а) Жалобы разбираемой группы больных обусловлены полным отсутствием у них зубов, в связи с этим они жалуются на нарушение внешнего вида, функций жевания и речи, невозможность пользования старыми протезами. Некоторые больные могут жаловаться на патологические изменения в ВНЧС. б) Анамнез заболевания. В первую очередь выясняются причины потери зубов, из которых наиболее частыми являются осложнения кариеса и заболевания пародонта, реже – травмы, опухоли, адентия, пороки развития зубочелюстной системы. Знание причин потери зубов позволяет врачу представить себе особенности структуры тканей протезного ложа у больного, в первую очередь его костной основы, предвидеть прогноз дальнейшего развития атрофических процессов в них. Существуют данные о том, что при заболеваниях пародонта, процессы, происходящие в костной ткани, не прекращаются полностью с потерей зубов. Это является серьёзным основанием для постановки таких больных на диспансерное наблюдение и сокращения сроков к их повторному протезированию. Необходимо выяснить у больных давность потери зубов. Чем больший срок прошёл с момента удаления зубов, тем более значительные морфологические и функциональные изменения можно ожидать в их зубочелюстной системе. Нарушения жевания при полном отсутствии зубов вызывают значительные изменения формы и структуры органов зубочелюстной системы, которые сформировались у человека в течение его жизни. Отсутствие стимуляции трофики костной ткани, обычно имеющей место со стороны периодонта зубов, у больных с полным отсутствием последних усугубляет и ускоряет атрофию тканей протезного ложа. Возрастные атрофические процессы в них, понижение тонуса жевательной и мимической мускулатуры вызывают у больных возникновение старческой прогении, облика старческого лица. При обследовании важно также установить, пользовались ли больные раньше съёмными протезами, как часто протезировались, выяснить характер привыкания их к протезам. Интересна оценка больными своих протезов с позиций восстановления жевания, речи, эстетики внешнего вида, т.к. иногда приходится при конструировании новых протезов учитывать особенности конструкции старых.. В первую очередь необходимо оценить имеющиеся у него старые протезы: качество фиксации и особенности их конструкции. Возможно удастся выяснить удлинённые или укороченные границы протезов, увеличенную или сниженную межальвеолярную высоту, невыверенные соотношения искусственных зубных рядов при различных видах окклюзии. Всё это может отрицательно сказаться на адаптации больных к протезам. Большое значение на этом этапе обследования, определяющее в значительной степени исход ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов, имеет определение особенностей их темперамента: сангвинический, флегматический, холерический и меланхолический. в) Общее состояние больного. При обследовании больных важным является выяснение у них заболеваний, которые могут влиять на успех протезирования. Например, при сахарном диабете у больных изменяется секреция слюны, что влияет на адгезию полных протезов: при низкой саливации, при уменьшении вязкости слюны фиксация полных протезов ухудшается. Следует также учесть, что у больных диабетом, заболеваниями крови легко ранима слизистая оболочка, а заживление ран происходит очень медленно. Наблюдаются изменения слизистой оболочки полости рта и у больных, перенесших грипп и ОРЗ. Необходимо выяснить наличие у больных аллергических заболеваний, которые могут вызвать у них патологические реакции на вещества, входящие в состав оттискных и конструкционных материалов. При выяснении у больных гормональных нарушений при эндокринных заболеваниях врач должен знать об обычной для них усиленной атрофии костной ткани протезного ложа, сухости во рту и др. 2) Внешний осмотр больных. При внешнем осмотре больных оценивают их конституцию, форму лица (квадратная, коническая, овоидная) и его частей, цвет кожи, волос и глаз, т.к. всё это приходится учитывать при подборе оттенков и фасонов искусственных зубов. Резкая выраженность носогубных и подбородочной складок на лице больных говорит об уменьшении у них межальвеолярного расстояния и соответственно нижней части лица. Выявляют наличие патологических образований на лице: рубцы, свищевые ходы, заеды в углах рта, трещины губ и др. В связи с отсутствием у больных нормального жевания, выпадения трофической функции периодонта зубов у них ускоряется атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Кончик носа у них опускается, верхнее веко уплощается, нависает над наружным углом глаза. Щёки у больных отвисают, становятся дряблыми, в височной области появляются разбегающиеся морщинки, получившие название «утиная лапка». Обнаружение выраженной старческой прогении у больных говорит или о давних сроках потери зубов и далеко зашедшей атрофии челюстей при имевшемся у них ортогнатическом прикусе, или имевшейся у них зубочелюстной аномалии - мезиальном прикусе. При ортогнатическом прикусе старческая прогения возникает, во-первых, вследствие особенностей положения зубов: на верхней челюсти они наклонены кнаружи а на нижней – кнутри, вследствие чего с потерей зубов верхняя губа западает больше нижней. Во-вторых, образованию старческой прогении способствуют особенности атрофии костной ткани: на верхней челюсти она больше выражена на вестибулярной поверхности, а на нижней, в переднем отделе - с язычной стороны, а в боковых отделах она имеет вертикальное направление. Вследствие чего, альвеолярная дуга нижней челюсти становится как бы шире альвеолярной дуги верхней. При нижнечелюстной прогнатии, имевшей место у больного до потери зубов, старческая прогения ещё больше выражена. В тоже время при верхней прогнатии с потерей зубов, если она выражена незначительно, наблюдается благоприятное соотношение беззубых челюстей, при резко выраженной же таковой прогнатическое соотношение челюстей может сохраниться. При внешнем осмотре больных проводится оценка ВНЧС, в котором в связи со снижением функции происходят процессы атрофии. Суставная ямка уплощается, атрофируется суставной бугорок, головка нижней челюсти приобретает большую свободу движений. Форма её также изменяется, приближается к цилиндрической. Вследствие отсутствия зубов, выпадения защитной роли моляров нижняя челюсть приближается к верхней, головка нижней челюсти сдавливает внутрисуставной диск, возникает функциональная перегрузка суставных поверхностей, что может привести к развитию деформирующего артроза. Движения в суставе при открывании рта прекращают быть комбинированными, а становятся нередко абсолютно шарнирными. Вследствие уплощения суставных поверхностей передние и боковые движения нижней челюсти совершаются так, что альвеолярные гребни челюстей находятся почти в одной горизонтальной плоскости. При внешнем осмотре состояние ВНЧС главным образом оценивается по характеру движений нижней челюсти, степени открывания рта. Пальпацию сустава проводят наложением пальцев на кожу, спереди от козелка ушной раковины или введением пальцев в наружный слуховой проход. Большое значение здесь следует отдать функциональным двигательным пробам, при помощи которых могут быть выявлены смещения нижней челюсти, возникающие при этом функциональные и морфологические отклонения от нормы в мышцах и ВНЧСуставах. Функциональные пробы позволяют выявить мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС, характеризующуюся ограничением открывания рта, щёлканьем, крепитацией в суставах, асимметрией положения и движения головок нижней челюсти, изменением тонуса жевательных мышц. С помощью функциональных проб можно определить соотношение челюстей у больных до потери зубов, величину вертикального и горизонтального перекрытия передних зубов, оптимальную для каждого больного межальвеолярную высоту и величину межокклюзионного промежутка при функциональном покое нижней челюсти. Завершается внешний осмотр больных пальпацией жевательных мышц и региональных лимфатических узлов. Если больные давно потеряли зубы, и особенно если не пользовались съёмными протезами, у них нередко развивается атония жевательной и мимической мускулатуры. Мышцы уменьшаются в объёме, становятся дряблыми, у них происходит значительное снижение биоэлектрической активности. Таким больным трудно контролировать положение протезов во время функции, они не прикладывают необходимые усилия для пережёвывания пищи, жевательная эффективность у них при пользовании протезами очень низкая. У больных с нормальным тонусом жевательной и мимической мускулатуры скорее вырабатывается координация движений во время жевания и речи, они развивают достаточную силу для пережёвывания пищи, жевательная эффективность при пользовании протезами у них достаточно высокая. Внимательная оценка состояния региональных лимфатических узлов необходима для исключения у больных скрытых инфекционных заболеваний. При внешнем осмотре изучается мимика больных, особенности их речевой артикуляции и произношения отдельных звуков. Желательно провести анализ фотографий больных до потери зубов (в фас и профиль) в покое и при улыбке, что позволит объективно оценить степень морфологических изменений их лица, определить степень обнажения зубов во время мимики, их положение, форму и размер. 3) Обследование полости рта. Обращают внимание на: 1) степень открывания рта, 2) вид соотношения челюстей, 3) характер (равномерная и неравномерная) и степень (слабо выраженная, средней выраженности, значительно выраженная) атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части – нижней, 4) состояние слизистой оболочки губ, щёк, язык, твёрдого и мягкого нёба, глотки (её цвет, уровень саливации, наличие видимых патологических изменений), её подвижность и податливость в различных отделах протезного ложа, 5) определяют положение анатомических образований, являющихся ориентирами для определения границ протезов. Проводят пальпацию поверхности протезного ложа с целью выявления рельефа его костной основы, обнаружения скрытых слизистой корней, острых выступов, патологических образований. 4) Параклинические методы обследования. Рентгенологическое обследование челюстей проводят при подозрении на наличие скрытых корней, патологических образований (секвестров, кист, злокачественных опухолей и др.). При рентгенологическом исследовании можно оценить состояние костной основы протезного ложа, установить прогноз устойчивости кости к атрофическим процессам в зависимости от её структуры. ОСОБЕННОСТИ: Опрос: начинается с паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, домашний адрес), также указываются место работы и профессия. Эти графы могут быть заполнены работником регистратуры (при ее наличии). Полные сведения необходимы, так как приобретенная патология может быть связана с родом деятельности исследуемого. Возраст и пол пациента с полным отсутствием зубов влияют на выбор цвета и формы искусственных зубов, а также на способ их постановки. От половой принадлежности зависит и форма зубов. Жалобы: Пациенты с полным отсутствием зубов, как правило, предъявляют жалобы на нарушение функции жевания, речи, эстетики, боли в области височно-нижнечелюстного сустава. Со слов больного эти жалобы звучат в виде повседневной, бытовой речи. |