Экзамен зубное протезиовоание. 1. Эстетика в ортопедической стоматологии. Взаимосвязь типов резцов с другими пропорциями телами человека
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Фотографический метод определения высоты нижнего отдела лица Известно, что неточности при определении высоты нижнего отдела лица ведут к осложнениям, а стандартный подход к попытке решить эту задачу не дает должных результатов. Следовательно, необходим индивидуальный подход к определению этого размера у каждого пациента с учетом возрастных изменений и вида прикуса. Имея фотографии больного и исследуя высоту нижнего отдела лица в разные периоды его жизни, можно прослеживать изменения этого процесса в динамике, а также прогнозировать возможные изменения в зубочелюстной системе, отражая их в реальных конструкциях съемных протезов. Способ определения высоты нижнего отдела лица основан на измерении расстояния между центрами зрачков как у пациента, так и его межзрачкового расстояния на фотографии, сделанной ранее, в период фиксированного прикуса. Для этого производят замеры расстояния между центрами зрачков на фотографии и у пациента. Затем определяется расстояние между подносовой и подбородочной точками на фотоснимке пациента (рис. 4-15). Из полученных данных составляется пропорция, в которой межзрачковое расстояние относится к высоте нижнего отдела лица на фотограмме как межзрачковое расстояние пациента к искомой высоте нижнего отдела лица. Следовательно, искомую высоту нижнего отдела лица пациента можно рассчитать по формуле: где Х - искомая высота нижнего отдела лица пациента; A - межзрачковое расстояние на фотографии; В - межзрачковое расстояние пациента; А1 - высота нижнего отдела лица на фотографии. Этот метод может быть достаточно эффективным, поскольку во многих современных клиниках имеются электронные карты обследования пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, а введение еще одного раздела в карту обследования и получение цифровой фотографии займет немного времени. Естественно, для этого необходимо получить согласие пациента. Ортопедическая стоматология насчитывает в своем арсенале большое количество методов определения центрального соотношения челюстей, но все они не могут дать достаточно точных и стабильных результатов. Основываясь на большом клиническом опыте, авторы учебника рекомендуют использовать несколько методов, перепроверяя один другим. 48.Биомеханика движений нижней челюсти. Закономерности артикуляции и окклюзии зубных рядов. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау. Вне- и внутриротовая запись движений нижней челюсти. Артикуляционная пятерка Ганау. В основе биомеханики нижней челюсти лежат объективные закономерности движения материальных тел. Без знания характера движений нижней челюсти в норме невозможно выявить нарушения в деятельности мышц, суставов, смыкании зубов и состоянии пародонта. Законы биомеханики нижней челюсти должны учитываться в первую очередь при конструировании аппаратов, воспроизводящих ее движения, — артикуляторов, необходимых для изготовления протезов. В ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют жевательные движения нижней челюсти. Они осуществляются при оптимальном взаимодействии нервно-мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов и зубов, контролируемом центральной нервной системой. Нервно-мышечный аппарат обеспечивает рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти. Например, при жевании движения нижней челюсти находятся под влиянием условных и безусловных рефлексов. Двигательные центры коры головного мозга получают сенсорную информацию с помощью периферических нервных рецепторов периодонта, мышечных волокон, височно-нижнечелюстных суставов, связок и слизистой оболочки. В мозговые центры через афферентные нейроны поступает информация о величине давления, испытываемого пародонтом и височно-ниж-нечелюстными суставами, скорости и силе сокращения мышц, степени растяжения мышц и связок, консистенции, форме и вкусе разжевываемого пищевого продукта. Эта информация оценивается и сопоставляется на уровне сознания и через эфферентные двигательные нейроны и двигательные окончания в мышцах вызывает их двигательную активность. Нижняя челюсть перемещается в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверзальном (вправо и влево). При разобщенных зубных рядах движения нижней челюсти контролируются суставами и проприорецепторным нервно-мышечным аппаратом. При соприкосновении зубов движения нижней челюсти направляются главным образом их жевательными поверхностями, а суставы выполняют более пассивную роль Нижняя челюсть может перемещаться по отношению к неподвижной верхней, так как имеется подвижное сочленение — височнонижнечелюстные суставы (правый и левый). Нижняя челюсть приводится в движение благодаря сокращениям жевательных мышц, которые обеспечивают опускание ее, выдвижение, поднятие и смещение в стороны и в исходное положение. Сокращение определенной группы мышц ведет к смещению нижней челюсти по отношению к верхней в одном из направлений — вниз, вверх, вперед, назад, вправо, влево. Сочетанное сокращение групп мышц обеспечивает сложное пространственное перемещение нижней челюсти во время артикуляции (речь, мимика) и приема пищи. Под термином «артикуляция» понимают всевозможные пространственные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при участии жевательной мускулатуры. В речевой артикуляции принимают участие еще мимические мышцы и язык. Термин «окклюзия» определяет пространственное смещение нижней челюсти при обязательном сохранении характерных контактов между зубными рядами верхней и нижней челюстей. Окклюзионные движения нижней челюсти являются частным случаем артикуляции с меньшей амплитудой перемещения Вне функции жевания и артикуляции нижняя челюсть находится в положении физиологического покоя, когда зубной ряд нижней челюсти отстоит от зубного ряда верхней челюсти и между ними образуется промежуток в 2—3 мм. При этом положении нижней челюсти все жевательные и мимические мышцы расслаблены, их тонус находится в состоянии физиологического покоя. Положение нижней челюсти в состоянии физиологического покоя является исходным для всех как артикуляционных, так и окклюзионных движений. Это положение зависит лишь от тонуса мускулатуры и сохраняется при многих заболеваниях зубочелюстной системы, в том числе при отсутствии всех зубов. Для врача это положение служит одним из антропометрических ориентиров, позволяющих проводить диагностику заболеваний зубочелюстной системы, отправным пунктом для всех восстановительных мероприятий и оценки правильности проведенного лечения. Положение нижней челюсти в состоянии физиологического покоя помогает определить вертикальный размер нижнего отдела лица— расстояние от точки, расположенной у нижнего края перегородки носа, до точки на нижнем краю мягких тканей подбородка. В начале жевания обязательно происходит глотание слюны, при этом сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть и смещение ее кзади, а зубные ряды смыкаются в центральной окклюзии. Такое смещение челюсти обусловливает уменьшение вертикального размера нижнего отдела лица на 2—3 мм (точка на подбородке приближается к точке под перегородкой носа на эти 2—3 мм). Этот размер при данном положении нижней челюсти или соотношении зубных рядов в центральной окклюзии называют окклюзионной высотой, а при потере зубов — высотой центрального соотношения челюстей. Определение окклюзионной высоты, выяснение (вычисление) разницы между размером нижнего отдела лица и размером при положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя позволяет установить имеющиеся отклонения от нормы и, что очень важно, определить правильное положение нижнем челюсти в искомом (необходимом) центральном соотношении ее с неподвижной верхней. Законы артикуляции Бонвиля-Ганау. Искусственные зубы в протезах на беззубые челюсти устанавливаются согласно законам артикуляции (Бонвиля-Ганау), т.е. при постановке зубов сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые создаются путем разного касания или уровня бугров жевательных зубов по отношению к протетической (окклюзионной) плоскости, что обеспечивает при боковом смещении нижней челюсти смыкание зубов на рабочей стороне одноименными буграми, на балансирующей - разноименными. Закон Бонвиля: 1. 1. Расстояние между серединой суставных головок височно-нижнечелюстного сустава каждой стороны и точкой касания режущих поверхностей центральных нижних резцов равно 10 см (колеблется в самых незначительных пределах), такое же расстояние - между обеими суставными головками. Получается равносторонний треугольник со сторонами в 10 см. 2. Глубина резцового перекрытия не произвольна или случайна, а зависит от высоты бугров моляров и премоляров, положения этих зубов в челюстной дуге и кривизны всей зубной дуги. Высота бугров постепенно уменьшается от премоляров к молярам. 3. Резцы «руководят» всеми движениями нижней челюсти по направлению к верхней. Если верхние резцы не перекрывают нижние, то моляры и премоляры не имеют значительно развитых бугров; если же бугры имеются, то они стираются на протяжении более или менее продолжительного времени. 4. Во время жевания при боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне происходит смыкание одноименных бугров, на балансирующей - разноименных. 2. 5. Линия смыкания жевательных зубов искривляется в сагиттальной плоскости. 6. Наружные поверхности фронтальных зубов располагаются по окружности, а боковых - по прямой. Законы Ганау. 3. Ганау полагал, что для достижения функциональной полноценности протеза важно обеспечить гармонию между пятью факторами: 4. 1) наклоном суставных головок; 5. 2) степенью выраженности сагиттальной кривой; 6. 3) окклюзионной плоскостью протеза; 7. 4) углом наклона резцов; 8. 5) высотой бугров и углами скатов бугров зубов. 49. Аппараты, воспроизводящие движение нижней челюсти. Типы артикуляторов. Конструирование зубных рядов в протезах осуществляется в специальных аппаратах, воспроизводящих движения нижней челюсти. Аппараты, с помощью которых можно воспроизвести только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта), называются окклюдаторами. Аппараты, позволяющие воспроизвести всевозможные движения нижней челюсти (открывание, закрывание, движения в передне-заднем и боковых направлениях), называются артикуляторами. Окклюдаторы состоят из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100-110° и имитирует угол и ветвь нижней челюсти. В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту. Верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт, упирающийся в площадку на нижней раме. Окклюдатор применяют для проверки изготовленной ортопедической конструкции. Артикуляторы применяются для: * - выбора метода окклюзионной корекции; * - диагностического сошлифовывания зубов; * - определения наличия супраконтактов на зубах; * - современной и всесторонней диагностики окклюзии; * - планирования всех видов стоматологического лечения; * - лабораторных технических этапов изготовления сьемных и несьемных конструкций протезов Артикулятор имеет 3 или 4 точки опоры : 2 области суставов и одну-две на резцовой площадке . В трёхосевых артикуляторах расстояние между каждым «суставом» и остриём указателя средней линии равно 10 см , что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой . Виды артикуляторов: В зависимости от того, насколько точно артикулятор позволяет настроить суставные и резцовые пути, он может относиться к одному из трех видов. * Среднеанатомические артикуляторы У среднеанатомического артикулятора суставные и резцовые углы полностью фиксированные. Такие артикуляторы обычно применяются, если нужно произвести протезирование полностью беззубой челюсти. * Полурегулируемые артикуляторы Механизмы этих артикуляторов можно настраивать либо по средним данным, либо по углам, полученным у пациента при помощи других приборов. * Полностью регулируемые артикуляторы Чтобы настроить такой артикулятор, нужны аксио-графические или пантографические записи траектории движения нижней челюсти. Обычно такие сложные артикуляторы применяют, если необходима полная реконструкция окклюзии. Впрочем, из-за сложности настройки даже в этом случае на практике нередко применяют полурегулируемые артикуляторы. 50.Конструирование зубных рядов в протезах при полной потере зубов. Выбор метода постановки зубов. Основные и вспомогательные материалы, применяемые при изготовлении съемных пластиночных протезов. Постановка искусственных зубных рядов производится в основном при помощи следующих способов: 1) в шарнирном окклюдаторе по стеклу; 2) в шарнирном окклюдаторе по сферическим поверхностям; 3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям; 4) в артикуляторах типа «Гнатомат» после внутриротовой :записи движений нижней челюсти. Модели, зафиксированные в положении центральной окклюзии при помощи базисов с окклюзионными валиками, передаются зубному технику для загипсовки в оклюдатор или артикулятор. Независимо от метода определения центрального соотношения челюстей постановку искусственных рядов необходимо проводить на новых восковых базисах с постановочными валиками. Базисы с окклюзионными валиками, на которых определялось центральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до окончания работы; в случае нахождения ошибки всегда можно определить, по чьей вине она была допущена – по вине врача или техника. Загипсовав модели в окклюдатор (артикулятор), приступают к подбору искусственных зубов, ориентируясь на линии косметического центра, клыков и улыбки, а также к выбору метода постановки. Кроме общих правил вышеуказанных манипуляций, необходимо учитывать и эстетические факторы, с помощью которых в процессе конструирования протезов искусственным зубам придают более естественный вид. Эстетический критерий для постановки искусственных зубов известен под названием «триада Нельсона». Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствует форме лица. ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО ГИЗИ Воснову самой распространенной, так называемой анатомической постановки зубов по Гизи, положено конструирование зубных рядов соответственно горизонтальной окклюзионнои плоскости или плоскости ориентации. Применение данной постановки зубов показано: при ортогнатическом соотношении зубных рядов, при незначительной степени атрофии альвеолярных отростков и благоприятных межчелюстных соотношениях, при возможности легко определить центральное соотношение челюстей, при преобладании вертикальных движений нижней челюсти, что определяется особенностями строения височно-нижнечелюстногосустава (глубокая суставная впадина и удлиненный суставной отросток на томограмме). Известно несколько вариантов, или модификаций, анатомической постановки зубов по Гизи. Согласно первому варианту, все искусственные зубы верхней челюсти устанавливаются в пределах протетической плоскости параллельно носоушной линии (линия Кампера), проходящей на 2 мм ниже края верхней губы. С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти Гизи была предложена вторая, так называемая ступенчатая постановка. Она заключалась в том, что с учетом искривления альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении изменяли наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Третья модификация постановки искусственных зубов по Гизи заключается в установлении боковых зубов по так называемой уравнительной плоскости. Эта плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной и к плоскости альвеолярного отростка. Особенности этой постановки состоят в следующем: первый премоляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с поставленными верхними зубами. Поскольку клыки находятся на повороте, в месте перехода передней части зубной дуги в боковые, их ставят без контакта с антагонистами. ПОСТАНОВКА, ШРЕДЕРУ Сегментообразное оформление каждой отдельной жевательной поверхности — это принцип постановки, который предусматривает создание минисегментов для жевательной группы с различными углами установки отдельных зубов и радиусами сегментов, основываясь на теории мыщелка Гербера. Гербер разработал зубы кондилообразной формы, у которых жевательные поверхности сформированы таким образом, что каждая пара зубов-антагонис-тов представляет собой минисегмент, где фиссура нижнего зуба представлена в виде выраженной жевательной канавки, а одноименный верхний моляр — выраженным нёбным бугром. Шредер в 1939 г. рекомендовал вышлифовывать искусственные зубы канавками. общие требования к материалу: * Отсутствие воздействия на слизистую оболочку полости рта и организм в целом; * Эстетичность; * Высокая прочность, низкая истираемость; * Сохранность формы при использовании; * Легкость в уходе; * Отсутствие неприятного вкуса и запаха; * Должен подвергаться починке; * Должен быть технологичным. Пластиночные протезы состоят из базиса ( основы) и искусственных зубов. Также при частичном отсутствии зубов присутствуют опорно-удерживающие элементы ( кламмера). Базис изготавливают из: Акриловых пластмасс Пластмассы — это полимеры, представляющие большую группу высокомолекулярных соединений, получаемых химическим путем из природных материалов или химическим синтезом из низкомолекулярных соединений. Одним из свойств полимеров является их высокая технологичность, способность при нагревании и давление формоваться и устойчиво сохранять приданную им форму, что и объясняет их широкое использование в ортопедической стоматологии. Пластмассы изготавливаются из порошка и жидкости. Преимущества: * Доступная стоимость; * Простая технология изготовления ( возможны различные комбинации цвета и размера); * Небольшие сроки изготовления протеза; * Легкость в уходе. Недостатки: * При длительном использовании конструкции материал начинает выделять особые вещества, которые могут вызвать местную аллергическую реакцию; * Акриловые пластмассы являются пористыми соединениями. При низкой гигиене полости рта и некачественном уходе за протезом происходит его обсеменение микроорганизмами, что способствует снижению местного иммунитета. А это может послужить причиной развития воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта; * Вероятность травмирования мягких тканей полости рта. Нейлона Нейлоновые съемные протезы Нейлон представляет собой эластичный материал. Достоинства: * Гипоаллергенность; * Высокая эстетика (полная имитация естественных зубов и десны); * При частичном отсутствии зубов опорные не подвергаются обработке; * Гибкость материала обеспечивает короткий срок адаптации, а также оказывает наименьшее механическое воздействие на мягкие ткани полости рта; * Простой уход; * При бережном использовании достаточно долго служат. Не смотря на существенные положительные качества, протезы из нейлона имеют свои недостатки: * Фиксирующие элементы не передают нагрузку на сохранные зубы. В результате слизистая оболочка принимает на себя жевательную нагрузку, что приводит к постепенному поражению пародонта и к дальнейшему воспалительному процессу; * Отсутствие жесткого каркаса приводит к тому, что жевательное давление распределяется неравномерно. В последствии это приводит к атрофии костной ткани челюстей; * По технологическим причинам протез из нейлона не подвергается полировке. Такая конструкция впитывает и сохраняет посторонние запахи; * Необходима частая коррекция; * Высокая стоимость. Материал для базиса подбирается, основываясь на индивидуальные особенности организма и состояние полости рта. Искусственные зубы Пластиночные протезы Для пластиночных протезов искусственные зубы изготавливаются из пластмассы. Различают фронтальные (передние) и жевательные (коренные) группы, выпускаются комплектами в гарнитурах. Зубы из пластмассы по внешнему виду очень схожи с эмалью естественных зубов. При изготовлении можно варьировать с цветом и оттенком. Искусственные зубы прочно соединены с базисом за счет однородности материала ( их соединение происходит при полимеризации пластмассы основы). Также они легко поддаются корректировке как техником в лаборатории, так и врачом при сдаче протеза. Гарнитуры выпускаются несколькими фасонами и оттенками, возможно множество комбинаций. За счет этого можно гармонично подобрать и изготовить протезсоответственно индивидуальным параметрам лица. С течением времени технология изготовления искусственных зубов прогрессировала. Фирма «Heraeus Kulzer» предложила изготавливать акриловые искусственные зубы инъекционно-компрессионным методом (постоянное инъецирование материала во время полимеризации для компенсации его усадки с последующим уплотнением материала до гомогенного состояния). Благодаря этому они невероятно прочны. Украинская фирма «Стома» выпускает искусственные зубы в виде гарнитуров Эстедент, Эстедент-02. Они имеют следующие положительные свойства: имитация анатомической формы, цвета зуба; высокие показатели прочности; флюоресцирующий эффект ( как при естественном, так и искусственном освещении). Эстедент-Д используется при протезировании детей в период временного и сменного прикуса. Искусственные зубы «Executive» («Dentsply» ,США) имеют пять различимых зон оттенков, что позволят максимально точно имитировать естественные зубы. Также в нашей стране нашли применение гарнитуры «Мегастар» (Великобритания), «Ivoclar» (Лихтенштейн) и др. При подборе искусственных зубов учитывается не только цвет естественных зубов (если они есть), но и форма лица, конституция пациента. Благодаря широкому выбору искусственных зубов по цвету и форме возможен индивидуальный подход в каждом клиническом случае. Кламмеры Бюгельный протез на кламмерах При частичном отсутствии зубов одним из способов фиксации протеза в полости рта является наличие кламмеров. Обычно их изготавливают из металла. Они плотно охватывают зуб, могут служить лишь как удерживающий элемент, а также выступать в качестве опоры, то есть передавать жевательное давление на зуб. Заметны при разговоре и улыбке. Кламмера из эластичного материала (нейлоновые протезы) могут выполнять лишь удерживающую функцию. Прекрасная эстетика, но ненадежны, могут деформироваться и ломаться. |