Экзамен зубное протезиовоание. 1. Эстетика в ортопедической стоматологии. Взаимосвязь типов резцов с другими пропорциями телами человека
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Раздел «Перенесенные и сопутствующие заболевания» заполняет врач также со слов больного, указываются хронические заболевания, влияющие на выбор материалов протезов, конструкции и этапов лечения. При опросе пациента с полной утратой зубов необходимо обратить внимание на следующее: • его профессиональную деятельность (поскольку у людей, работа которых ранее была связана с производством полимеров, может быть непереносимость базисных пластмасс); • общесоматический статус пациента — наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, патологии эндокринной системы, нефропатии, желудочно-кишечного тракта, инфекционных болезней (при бронхиальной астме нельзя использовать оттискные материалы, имеющие отдушки; перебазирование съемных протезов в полости рта быстротвердевающей пластмассой у таких больных небезопасно). «Развитие настоящего заболевания». У больного с полным отсутствием зубов необходимо выяснить причины, приведшие к данной патологии. Как правило, это удаление зубов вследствие осложнений пародонтита, кариеса, травмы и т.д. В нашей стране распространенность кариеса у взрослого населения в возрасте 35 лет и старше составляет 98–99 %. Показатели развития осложненного кариеса также значительны — удаление зубов по этому поводу в возрастной группе старше 35–44 лет составляет 5,5 %, а в следующей возрастной группе — 17 %. В структуре стоматологической помощи обращаемость больных с пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченого кариеса, составляет 28–30 %. Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта. Распространенность признаков поражения пародонта в возрастной группе 35–44 лет составляет 86 %, а по данным других исследователей, — 98 %. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к утрате зубов. В свою очередь, отсутствие ортопедического лечения при полном отсутствии зубов обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава, а также усугубление болезни других органов и систем организма. Прежде чем приступить к получению анатомических оттисков, врач должен спросить пациента о том, когда был удален последний зуб (требуется некоторое время для формирования костной ткани), пользовался ли он ранее съемными пластиночными протезами срок их эксплуатации, и что его не устраивает в старых протезах (+если съемному протезу 3–4 года, то рекомендуется изготовить новый). Объясняется это тем, что процесс резорбции костной ткани под базисом неуклонно ведет к ухудшению условий для фиксации и стабилизации протеза. Изменяется и его внешний вид — пластмассовые зубы стираются и темнеют. Пациенты предъявляют жалобы на плохую фиксацию протеза, затрудненное разжевывание пищи, наличие болевых ощущений при жевании, частые поломки ортопедической конструкции. Положительным моментом при повторном протезировании является психологическая подготовленность пациента. Адаптация к протезу у таких больных завершается намного быстрее. Диагностика: полного отсутствия зубов производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагностический процесс направлен на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть: наличие корней зубов, покрытых слизистой оболочкой, экзостозы, опухолеподобные заболевания, воспалительные процессы, заболевания слизистой оболочки рта и др. Внешний осмотр начинается уже во время беседы врача и пациента. При этом определяются состояние контуров лица, его форма, характер движения нижней челюсти, степень открывания рта, щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, наличие патологических элементов на кожных покровах и т.д. Особое внимание следует уделить измерению высоты нижнего отдела лица, внешние признаки которого выражаются в увеличении носогубных и подбородочных складок, опущении углов рта и кончика носа, укорочении верхней губы, запа-дении губ и щек, старческом выражении лица. Если при разговоре слышен стук искусственных зубов, то это свидетельствует о повышении высоты нижнего отдела лица при нерациональном протезировании. Носогубные и подбородочная складки в этом случае будут выражены слабо. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей, изучением движений головок нижней челюсти при открытом и закрытом рте. Осмотр рта проводится с помощью стоматологического зеркала. При этом необходимо обратить внимание на характер соотношения челюстей. Иногда студенты или даже врачи, заполняющие историю болезни, пишут: «Мезиальный прикус». Это неверно, ведь при полной утрате зубов прикуса не существует, и в данном случае целесообразно использовать словосочетание «соотношение челюстей». При проведении визуального осмотра и пальпации альвеолярных отростка и части челюстей определяется класс атрофии костной ткани и слизистой оболочки. Принято использовать классификации Дойникова, Шрёдера, Келлера и Суппле. На какие же анатомические образования беззубых челюстей следует обратить внимание? На верхней челюсти это альвеолярный отросток (форма, степень атрофии, наличие экзостозов, выраженность верхнечелюстных бугров), свод твердого нёба (высота, наличие торуса), месторасположение уздечки верхней губы и тяжей, граница твердого и мягкого нёба (топография, скат мягкого нёба). На нижней челюсти — альвеолярная часть (степень атрофии, выраженность внутренних косых линий, болезненность или отсутствие ее при пальпации ретромолярных бугров, наличие экзостозов, подъязычных костных разрастаний, топография уздечек нижней губы и языка, тяжей слизистой оболочки). Заполнение зубной формулы пациента с полным отсутствием зубов обычно не вызывает затруднений — напротив каждого порядкового номера зуба пишется буква «О» (отсутствует). При этом указывается дата осмотра, чтобы впоследствии проследить в динамике развитие патологического процесса атрофии тканей протезного ложа. В графе «Состояние слизистой оболочки полости рта» следует описать ее цвет, степень атрофии (по Суппле), податливость и подвижность, наличие видимых патологических процессов (петехии, свищи, эрозии, язвы и т.д.). Данные рентгеновского исследования могут быть необходимы для контроля состояния челюстных костей, обнаружения ретенированных зубов, остатков неудаленных корней зубов. При необходимости выполняют рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов. На основании данных проведенного обследования врач ставит окончательный диагноз. При формулировании диагноза необходимо сначала выделить основные морфологические изменения зубочелюстной системы. Например, «полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, 1-я степень по Дойни-кову (или 1-й класс по Шрёдеру), 1-й класс по Келлеру, 1-й класс по Суппле». Затем указываются осложнения. Например, «мезиальное соотношение челюстей». Соединяя две части, получаем следующий диагноз: «полное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, 1-я степень по Дойникову, 1-й класс по Келлеру, 1-й класс по Суппле, осложненное резким прогеническим соотношением челюстей». На основании диагноза составляют план лечения, который подробно записывают в историю болезни. При полном отсутствии зубов пациентам изготавливают съемные пластиночные протезы. В графе «План лечения» доктор должен записать следующее: «Показано изготовление съемных пластиночных протезов полного зубного ряда на верхнюю и нижнюю челюсти» и заверить своей разборчивой подписью. Особенности планируемой ортопедической конструкции отмечают в истории болезни и доводят до сведения больного. Для исключения возникновения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом целесообразно сделать следующую запись: «С планом лечения ознакомлен(а) и согласен(на)». Желательно, чтобы это было написано рукой самого больного и стояла его подпись. Если для протезирования пациента с полным отсутствием зубов требуется терапевтическая (например, лечение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта) или хирургическая (например, удаление экзостозов) подготовка, то это также указывается в плане лечения. В графе «Дневник» подробно описывают клинические этапы протезирования с указанием даты посещения и даты следующей явки на прием. После каждого клинического этапа врач обязан поставить свою подпись. Графа «Эпикриз» заполняется следующим образом: «(ФИО пациента) обратился(лась) в клинику ортопедической стоматологии 01.02.07 с жалобами на отсутствие зубов и нарушение эстетики. На основании результатов обследования был поставлен диагноз: «полное отсутствие зубов на верхней челюсти, 1-я степень по Дойникову, 1-й класс по Суппле. Изготовлен съемный пластиночный протез полного зубного ряда на верхнюю челюсть. Функция жевания, речи и эстетическая норма восстановлены». Протезы следует чистить зубной щеткой с порошком или зубной пастой в проточной воде комнатной температуры после еды и на ночь. Недопустимо кипятить протезы и мыть их горячей водой, поскольку базис может деформироваться и стать непригодным для дальнейшего использования. У пациента, впервые пользующегося съемными протезами, наблюдаются расстройства речи и вкуса, затруднения при жевании. При условии постоянного пользования протезами все явления проходят. Если протезами не пользоваться в течение продолжительного времени, то они могут прийти в негодность, так как рельеф слизистой оболочки может измениться. Съемные протезы в первые недели могут создать дискомфорт или даже причинять боль, для устранения которой необходимо обратиться к врачу. Недопустимы попытки пациента самому исправить протез. Первые 3–4 сут протезы рекомендуется носить постоянно, снимать лишь для гигиенических процедур. В дальнейшем на ночь следует снимать протезы и хранить в сосуде со специальным раствором, который можно купить в аптеке. При загрязнении съемных протезов необходимо дезинфицировать протезы антисептиками, дезодорантами, проводить чистку щетками, пастами и специальными средствами. Наиболее удобными и доступными средствами для обработки съемных пластиночных протезов служат антисептические растворимые таблетки, применение которых при уходе за съемными зубными протезами позволяет существенно улучшить гигиену. Данное мероприятие является не только профилактическим, но и лечебным мероприятием при протезных стоматитах и воспалительных реакциях со стороны тканей протезного ложа. При жалобах больных на состояние ВНЧС необходимо провести рентгенологические исследования с целью определения его состояния, дифференцирования дисфункциональных синдромов с деформирующим артрозом. Подготовка полости рта к протезированию (предварительное лечение) предусматривает проведение оздоровительных мероприятий, направленных на устранение патологических изменений в зубочелюстной системе, которые препятствуют восстановлению ее целостности с помощью различного рода протезов. В частности, в это время проводят следующие мероприятия. 1.Общеоздоровительные (санация полости рта): –удаление зубных отложений; –лечение кариеса зубов и его осложнений; –удаление корней и зубов, не подлежащих протезированию; –лечение заболеваний слизистой полости рта. 2.Специальные (осуществляют по строгим показаниям с целью облегчения проведения необходимых для протезирования процедур): –терапевтические — депульпирование интактных зубов; –хирургические — удаление зубов, препятствующих установлению протезов; устранение рубцов, тяжей, экзостозов; пластика, имплантация, исправление формы альвеолярного отростка, углубление преддверия полости рта, устранение микростомии; –ортодонтические — устранение деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Кроме того, больного психологически готовят к соответствующему протезированию: Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной причиной является ожидание боли, навеянное неприятными воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. Естественно, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а так же при первом или повторном обращении за ортопедической помощью. По клиническим проявлениям можно выделить 3 степени выраженности тревоги, а именно: низкую, среднюю и выраженную. При средней степени эмоционального напряжении за 45-60 минут до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из ниже перечисленных транквилизаторов: фенибут (0.25), мебикар (0.3), тазипам (0.001), элениум (0.01), диазепам (0.005-0.01) или феназепам (0.0005-0.001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных транквилизаторов (исключая фенибут и мебикар) можно в комбинации с ними использовать психостимулятор Сиднокарб (0.0015), ноотропный препарат пирацитам (0.1) или актопротектор Бемитил (0.5). Для купирования выраженной тревоги больным назначаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или фенозепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейролептика галоперидола (0.00075-0.0015) или антидепрессанта амитриптилина (0.006-0.0125). +Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно проводится с осторожностью. 43.Фиксация полных съемных протезов . Механические, биомеханические, физические, биофизические методы фиксации полных съемных протезов. Особенности фиксации протезов на беззубых верхней и нижней челюсти. Механические методы включают использование ретенционных пунктов, пелотов и десневых кламмеров, применение различных пружин. 1. Отталкивающие пружины. 2. Утяжеление протеза на нижнюю челюсть. Биомеханические методы фиксации полных съёмных протезов – фиксация при помощи поднадкостничных и внутрикостных имплантатов, а также хирургическая пластика альвеолярных отростков с целью создания условия анатомической 1. Анатомическая ретенция. 2. Имплантаты. 3. Десневые кламмера. 4. Пелоты. 5. Использование подъязычного пространства. Физические методы подразумевают использование физических явлений в качестве укрепления протеза на беззубной челюсти . 1. Адгезия - это процесс взаимодействия одного материала с другими на одной поверхности соприкосновения 2. Когезия - это называется силой сцепления внутри материала 3. Капиллярность. 4. Адгезивные препараты (кремы, порошки, гели). 5. Использование магнитов. 6. Использование разряженного пространства (одно- и многоячеистые камеры, диски Рауэ) Биофизическим методом фиксации протезов на беззубой нижней челюсти понимают использование физических законов и анатомических особенностей границ протезного ложа Создание клапанной зоны - разряженного пространства под всем базисом. Клапанная зона – зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии «А», дна полости рта с краем протеза в момент создания кругового замыкающего клапана. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать переходную складку на 1 -2 мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом, и протез будет фиксироваться за счет разницы давления . Особенности: Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка , его форма , рельеф , крутизна вестибулярного ската , выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти , глубина твердого неба , наличие торуса , выраженность челюстно – подъязычных и косых линий , подъязычного торуса . Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток , чем шире он , тем площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства . 44.Анатомические предпосылки к построению границ полных съемных протезов. Снятие анатомических оттисков . Большое значение имеет высота альвеолярного отростка , его форма , рельеф , крутизна вестибулярного ската , выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти , глубина твердого неба , наличие торуса , выраженность челюстно – подъязычных и косых линий ,подъязычного торуса . Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток , чем шире он , тем площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства . Граница протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны проходит по самой высокой точке свода переходной складки, обходя губную уздечку и щечные тяжи. Дистальной границей протез перекрывает верхнечелюстные альвеолярные бугры, освобождая при этом крылочелюстную складку и заходя за линию «А» на 2-3 мм. Граница протеза на нижней челюсти с вестибулярной стороны проходит по переходной складке, захватывая ее самую глубокую точку, обходя губную уздечку и щечно-альвеолярные тяжи. Дистальная граница перекрывает нижнечелюстные альвеолярные бугорки. В подъязычной области она проходит по переходной складке, не доходя до прикрепления челюстно-подъязычной мышцы, освобождая слюнную железу и уздечку языка. Снятие анатомических оттисков : Для получения анатомических оттисков применяют специальные металлические или пластмассовые ложки для верхней и для нижней челюсти. Ложка состоит из тела и ручки. В теле верхней ложки различают ложе для отпечатка зубов или альвеолярных отростков, ложе для отпечатка небного свода и наружный борт. Нижняя ложка отличается от верхней тем, что вместо ложа для отпечатка небного свода она имеет вырезку для языка, ограниченную внутренним бортом. Борта ложки служат для удерживания оттискной массы, а ручка способствует правильной фиксации ложки в полости рта. Оттискные ложки бывают различной формы и размеров. Если для оттиска применяются эластические массы, то ложка должна быть перфорированной. 45.Назначения и способы изготовления индивидуальных ложек . Методика припасовка индивидуальных ложек с использованием проб Гербста . Для получения функционального оттиска в стоматологии применяется индивидуальная ложка, которая изготавливается по анатомическому слепку. Индивидуальная ложка максимально соответствует протезному ложу и позволяет проводить функциональные пробы, поэтому оттиск более точно отображает его. Существует четыре основных способа изготовления индивидуальных ложек: 1.Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы; 2.Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования; 3.Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита; 4.3D печать Пробы : Первая проба: глотание и широкое открывание рта. Если ложка сбрасывается уже при глотании, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии . Затем просят пациента медленно открывать рот. Если ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр . Вторая проба: провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии. Третья проба: дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки . При движении языка влево исправление может потребоваться справа, при движении языка вправо — с левой стороны. Четвертая проба: высунуть язык по направлению к кончику носа. Исправление края ложки делается у язычной уздечки вогнуто, но не в виде канавки . Пятая проба: активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками 46) Методы получения функциональных оттисков у пациентов при полной потере зубов. Слепочные материалы, применяемые для получения функциональных оттисков. Различают три вида функциональных оттисков - компрессионные, разгружающие и дифференцированные. • Компрессионные оттиски следует применять в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой истонченной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасывающей протез при разговоре и открывании рта. Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы. Из группы термопластичных материалов очень хорошие результаты дает Радафоль и подобные ему материалы на основе канифоли. Эти материалы также двух степеней эластичности: для границ индивидуальных ложек - менее пластичный и более пластичный и текучий - для всей поверхности. Можно также использовать силиконовые массы с низкой степенью текучести. • Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны людям, чья работа тесно связана с речью. В этих обстоятельствах важно учесть, что жевательное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно, жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к ее атрофии. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые - аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые) и ограничено - цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы. • Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза и, следовательно, весь протез в целом не сбрасываются во время функции речи и хорошо взаимодействуют с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления. Иными словами, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой - разгружать минимальным давлением оттискного материала, т.е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух различных материалов, обладающих различными степенями текучести. Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный двухслойными силиконовой или альгинатной массами. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, затем - механическое удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки, и наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой. Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются способ с использованием индивидуальной ложки в чистом виде и применение ложек базисов с прикусными валиками. В первом случае давление на оттискную массу и индивидуальную ложку передается непосредственно пальцами рук врача, во втором - усилием жевательных мышц. Внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную. Эта область чрезвычайно важна в плане обеспечения кругового замыкающего клапана и, как следствие, степени удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повторить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу. Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных движений масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются подвижными тканями полости рта. Следует уяснить необходимость некоторого предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса протеза. При работе с оттискными массами врачу необходимо знать их возможности для компенсации укорочения границ ложки. Очень хорошие результаты формирования границ и поверхности индивидуальной ложки нижней челюсти дают термопластичные материалы на основе канифоли. |